INDIKATOR AREA PRIORITAS

NO UNIT / INSTALASI STANDARD

Kepatuhan Clinical Pathway: Angka 5 CP sudah

implementas
1 kepatuhan DPJP dalam
Instalasi Rawat Inap i dan sudah
menggunakan Clinical Pathway dievaluasi
untuk memberikan asuhan klinis

2 Waktu tunggu pelayanan radiologi ≤ 3 jam??

Instalasi Radiologi
(WTPR) CT Scan ???

3 Waktu tunggu Radiasi Cito pada hari

Unit Radioterapi ≤ 3x24 jam
kerja.

4 Respon time / Waktu tunggu

Instalasi Rawat Jalan ≤30 menit
pelayanan poli onkologi

5 Emergency respon time kasus

IGD < 180 mnt
onkologi

6 Waktu tunggu operasi elektif IBS < 48 jam

Presentase angka kejadian

7 extravasasi dengan pemberian Instalasi Rawat Inap ≤ 5%
kemoterapi melalui intravena

INDIKATOR NASIONAL UNIT STANDARD

Kepatuhan identifikasi pasien : Instalasi Rawat Inap,

Instalasi Farmasi, Unit
1 Angka Kepatuhan dalam melakukan
Hemodialisa, Instalasi 100%
identifikasi pasien secara verbal dan Rawat Jalan, IGD, I. Rehab.
visual Medis, I. Gizi, I. Radiologi,
Unit Radioterapi, I.
Laboratorium, IBS, I. BEC,
Klinik Mutiara
 Kepatuhan identifikasi pasien : Instalasi Rawat Inap,
Instalasi Farmasi, Unit
1 Angka Kepatuhan dalam melakukan
Hemodialisa, Instalasi 100%
identifikasi pasien secara verbal dan Rawat Jalan, IGD, I. Rehab.
visual Medis, I. Gizi, I. Radiologi,
Unit Radioterapi, I.
Laboratorium, IBS, I. BEC,
Klinik Mutiara
Emergency respon time (EMT) :
2 IGD ≤120 menit
Waktu yang dibutuhkan pasien dari
IGD untuk tindakan operasi CITO

3 Waktu tunggu rawat jalan Instalasi Rawat Jalan < 60 menit

Penundaan operasi elektif:

4 Tidak terjadinya penundaan operasi IBS 100%
elektif

5 Kepatuhan jam visite dokter : Angka

Instalasi Rawat Inap 100%
kepatuhan jam visite DPJP

Waktu lapor hasil tes kritis

laboratorium :
6 Waktu lapor hasil tes kritis Instalasi Rawat Inap < 30 menit
laborat yang harus diterima oleh
DPJP
Kepatuhan penggunaan FORNAS :

7 Angka kesesuaian penulisan resep Instalasi Farmasi 100%

oleh DPJP dengan Formularium
Nasional untuk pasien JKN (BPJS )
Kepatuhan cuci tangan :
8 Angka kepatuhan hand hygiene Semua Unit Kerja 100%
dengan langkah 5 moment

Kepatuhan upaya pencegahan risiko

cedera akibat pasien jatuh:
9 Angka kepatuhan Instalasi Rawat Inap 100%
dalam melakukan assesmen awal
risiko jatuh

10 Kepuasan pasien dan keluarga Humas 80%

11 Kecepatan respon terhadap komplain Humas

11 Kecepatan respon terhadap komplain Humas

INDIKATOR SKP UNIT STANDARD

6
 PENCAPAIAN TAHUN 2018
N/D
Juli Agustus September Oktober November Desember
NUMERATOR
DENUMERATOR

PROSENTASE

NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR

PROSENTASE

NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR

PROSENTASE

N/D
Juli Agustus September Oktober November Desember
NUMERATOR
DENUMERATOR
 PROSENTASE

NUMERATOR
DENUMERATOR

PROSENTASE

NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR

PROSENTASE

NUMERATOR
DENUMERATOR

PROSENTASE

NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR

PROSENTASE

NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR

PROSENTASE

N/D
Juli Agustus September Oktober November Desember
NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
DENUMERATOR
PROSENTASE
average 3 bulan 13.26%
 INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
INSTALASI /UNIT / BIDANG / BAGIAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

STANDARD

PERINATOLOGY
Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan pola ketenagaan, berdasarkan 100%
penghitungan WISN
Tidak terjadinya infeksi nosokomial 100%
Kematian pasien lebih dari atau sama
dengan 48 jam. ≤ 0.24 %
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking pada pasien yang akan 100%
dilaksanakan tindakan operasi.
Tidak terjadinya kesalahan pemberian 100%
obat
Angka kejadian dekubitus grade II/lebih 0%
akibat perawatan di rs.
Penggunaan darah dan produk darah :
tidak terjadinya penyulit dalam 100%
pemberian tranfusi.
Pencegahan dan pengendalian infeksi
surveilans dan pelaporan : angka 100%
kejadian ILI di RS
Kepatuhan terhadap Clinical pathway
5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan jam visite dokter 100%
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kepatuhan cuci tangan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
INSTALASI REHABILITASI MEDIK
Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan pola ketenagaan Berdasarkan 100%
penghitungan WISN
Kelengkapan catatan medic (status 100%
pasien Rehab. Medik)
 Kejadian Drop Out pasien terhadap
pelayanan Rehabilitasi Medik yang ≤ 50 %
direncanakan
Pasien stroke ischemic dan hemoragic
yg telah di kaji untuk mendapatkan 100%
pelayanan Rehabilitasi Medik
Kepatuhan terhadap Clinical pathway

5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan jam visite dokter 100%
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
INSTALASI REKAM MEDIK
Pemenuhan tenaga sesuai dengan pola
ketenagaan berdasarkan penghitungan 100%
WISN
Waktu penyediaan DRM RJ (respon time)
≤ 10 Mnt

Kelengkapan general Consent setelah 100%

mendapatkan informasi yang jelas.
Kelengkapan pengisian RM 1x24 jam 100%
setelah selesai pelayanan
Kepatuhan cuci tangan
INSTALASI GIZI pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan pola ketenagakerjaan 100%
(perhitungan WISN)
ketepatan waktu dalam pemberian
≥90%
makan ke pasien
sisa makan pasien ≤20%
Ketepatan diet 100%
Kepatuhan terhadap Clinical pathway
5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan cuci tangan
INSTALASI RADIOLOGI
Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan pola ketenagaan. Berdasarkan 100%
penghitungan WISN
 INSTALASI RADIOLOGI

Angka pengulangan pemeriksaan

≤2%
radiologi
Ekspertise hasil pemeriksaan radiologi 100 %
dilakukan oleh
Dr.Spesialis
Radiologi
Kerusakan Foto ≤2%
Waktu tunggu pelayanan radiologi
≤ 3 jam
(WTPR)
Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
UNIT RADIOTERAPHY
Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan (WISN)
Kelengkapan catatan medic (status 100%
pasien Radioterapi)
Waktu tunggu Radiasi Cito pada hari
≤ 3x24 jam
kerja.
Angka kesalahan dalam pemberian
dosis Radiasi ≤3%

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
INSTALASI FARMASI Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan
pola ketenagakerjaan (Berdasarkan perhitungan 100%
WISN)
Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 30 menit
Tidak adanya kesalahan pemberian Obat 0 kejadian
Kesesuaian penulisan resep sesuai formularium 100%
RSKS
Ketersediaan Obat Kemoterapi 100%
Kepatuhan terhadap Clinical pathway
5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan penggunaan Formularium 100%
nasional (FORNAS)
Kepatuhan cuci tangan
INSTALASI LABORATORIUM PK Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan (WISN)
INSTALASI LABORATORIUM PK

Tidak adanya kejadian tertukar 100%

specimen pemeriksaan
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%
pemeriksaan laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan 100%
laboratorium Patologi klinik
Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
UNIT LAB PA Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
100%
dengan pola ketenagaan.
Pengulangan proses pengolahan
< 10 %
spesimen
Waktu tunggu pemeriksaan (sesuai
90%
TAT)
Tidak terjadinya kesalahan dalam
100%
pengetikan hasil
Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
INSTALASI RAWAT JALAN Pemenuhan tenaga sesuai dengan pola
ketenagaan berdasarkan penghitungan 100%
WISN
Waktu tunggu rawat jalan < 30 mnt
Pencatatan dan pelaporan TB Paru di
100%
Rumah Sakit

Respon time pelayanan poli onkologi

Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Waktu tunggu rawat jalan
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
INSTALASI GAWAT DARURAT Pemenuhan tenaga sesuai dengan pola
ketenagaan berdasarkan penghitungan 100%
WISN
Waktu tanggap pelayanan < 5 menit 100%
kematian pasien di IGD £ 8 jam £ 2 per seribu
Penggunaan aspilet pada pasien AMI 100%
Emergency respon time kasus onkologi < 180 mnt
 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Emergency respon time (EMT)
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kepatuhan cuci tangan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
INSTALASI BEDAH SENTRAL Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan pola ketenagaan ≤ 2 hari

Kejadian kematian yg terjadi di atas meja ≤ 1%

operasi pd saat operasi berlangsung yg
diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun
tindakan bedah
Tidak ada kejadian dimana pasien di 100%
operasi pd salah sisi
Tidak ada kejadian di mana pasien operasi 100%
pd orang yg salah

Tidak ada kejadian pasien mengalami

tindakan operasi yg tidak sesuai dg yg 100%
direncanakan

Tidak ada kejadian tertinggalnya benda

asing seperti kapas, gunting, peralatan 100%
operasi dlm tubuh pasien akibat suatu
pembedahan

Komplikasi anastesi antara lain karena

overdosis reaksi anastesi dan salah 100%
penempatan endotracheal tube
Tidak ada kejadian kematian di meja 100%
operasi
Waktu tunggu operasi elektif < 48 jam
Kepatuhan identifikasi pasien 100%
penundaan operasi elektif
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
ICU Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan.
Tidak terjadinya Infeksi nosokomial 100%
Tidak adanya pasien yang kembali ke
ruang perawatan ICU/ICCU/PICU/NICU <3%
< 72 jam
Pasien meninggal < 24 jam <20% per bulan
 Kepatuhan terhadap Clinical pathway
5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan jam visite dokter 100%
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kepatuhan cuci tangan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
SDM
kebutuhan tenaga sesuai dengan pola
ketenagaan Berdasarkan penghitungan 100%
WISN
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100%
pangkat
Tingkat Kepuasan Karyawan >80%
SPI Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan pola ketenagaan 100%

Pengawasan di instalasi / bidang / unit /

bagian yang diawasi dalam satu tahun 100%

Laporan kinerja SPI kepada Direktur Utama

100%

INSTALASI DIKLAT Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%

dengan pola ketenagaan
Pelaksanaan rencana pengembangan 100%
SDM
Karyawan mendapat pelatihan minimal 100%
20 jam pertahun
MARKETING Pemenuhan kebutuhan tenaga 100%
Ketepatan jadwal kunjungan 80%
Meningkatnya jumlah kunjungan setiap
bulannya 100%

Jumlah kerjasama baru dengan mitra 80%

pengguna jasa kesehatan
HUMAS Response time penanganan keluhan
pelanggan di Humas tidak lebih dari 30 70%
menit

Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%

dengan pola ketenagaan
 Ketepatan dan kecepatan pembaharuan
informasi di bagian Humas sesuai jadwal yg
ditetapkan ( Brosur, jadwal Poli, 70%
Poster, banner )

Kepuasan pasien dan keluarga

Kecepatan respon terhadap komplain

PKRS Pelaksana Kegiatan melaksanakan

penyuluhan kesehatan didalam RS. 100%

Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%

dengan pola ketenagaan
Terlaksana penyuluhan didalam dan di
luar RS. Ken Saras 100%

TIM PPI Angka Infeksi Nosokomial Phlebitis, ISK,

VAP, ILO, HAP ≤5‰

Angka ISK ≤5‰

Angka VAP ≤5‰
Angka ILO ≤5%
Angka HAP ≤5%
jumlah anggota TIM PPI yang terlatih
100%

Angka kejadian ILI di RS ≤5%

Kepatuhan pemakaian APD 100%
Angka kepatuhan hand Higiene dengan 100%
metode 6 langkah
TIM K3 Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan
Pendokumentasian setiap kejadian KAK 100%
dan PAK di RS Ken Saras
Laporan KAK dan PAK dilaporkan ke 100%
Dinas Kesehatan Kab. Semarang
LAUNDRY Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan pola ketenagaan 100%

Ketersediaan Linen terpenuhi di semua

unit 100%

Ketersediaan pelayanan Laundry 100%

Ketersediaan fasilitas dan peralatan 100%
pelayanan laundry
Pengelolan linen sesuai standar dari 100%
pemilahan sampai pendistribusian

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk 100%

ruang rawat inap dan ruang pelayanan
 Hasil cucian yang berkualitas dari 100%
kebersihan dan standar yang lain
berperan dlm pencegahan & pengendalian 100%
infeksi
terdokumentasi semua kegiatan 100%
pengelolaan linen rumah sakit
Tersedianya lingkungan kerja/ruang
yang memenuhi standar keamanan dan 100%
kesehatan
SANITASI Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
100%
dengan pola ketenagaan
Pegelolaan air bersih, pengendalian vektor , 100%
dan pengolahan limbah medis
Pelayanan dalam kualitas air dan limbah
serta pengendalian vector sesuai dengan 100%
standar
Kepuasan user dan kualitas sesuai baku 100%
mutu
TEHNIK MEDIS Perbaikan dan Maintenance Peralatan 100%
Medis
Alat medis diperbaiki dan terpelihara 100%
sebaik mungkin
Optimalisasi pemakaian dan umur 100%
Peralatan Medis
RUMAH TANGGA Waktu cepat tanggap terhadap 100%
panggilan
Jumlah Permintaan Hantaran Pasien 100%
Rujukan dan Hantaran Jenazah
Pemenuhan tenaga sesuai pola 100%
ketenagaan
PEMELIHARAAN SARANA Pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan pola Ketenagaan 100%
berdasar WISN
Ketepatan waktu pemeliharaan
sarana sesuai jadwal Pemeliharaan 100%

Penyelesaian perbaikan sarana

tidak lebih dari 1 Bulan 100%

ISIM Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai

dengan pola ketenagaan 100%
 ISIM

Pelaksanaan trouble shooting &

tindakan pencegahan terhadap potensi 100%
kerusakan perangkat

trouble dapat terselesaikan, diberikan

solusi lain apabila menemui kebuntuan
& kerusakan perangkat lebih minim 100%

KASIR terpenuhinya kebutuhan tenaga sesuai 100%

dengan pola ketenagaan
Kecepatan dan ketelitian dalam 95%
administrasi pasien

Kesesuaian antara tindakan yang

dilakukan dengan biaya perawatan 95%
pasien.
LITBANG Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan
Kajian selesai tepat waktu 100%
Rekomendasi hasil kajian untuk tindak 100%
lanjut
KOMITE MEDIS Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan
Pengumpulan clinical privilege /
Rancangan Kewenangan Klinis (RKK) 100%
tepat waktu
Rekomendasi penerbitan clinical
appointment/ Surat Penugasan Klinis 100%
(SPK)
SEKRETARIAT Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan

Lalu-lintas dan distribusi informasi ke

segala pihak baik internal maupun
100%
eksternal. Seperti penyampaian informasi
fax/email hasil laboratorium dan surat
jaminan dari asuransi

Dokumentasi organisasi yang berguna bagi 100%

kelancaraan pelaksanaan fungsi manajemen
Lancarnya tugas-tugas administrasi
kesekretariatan serta tepatnya penyampaian 100%
informasi.
KOMITE KEPERAWATAN Pelaksanaan proses asuhan keperawatan
secara komprehensif sesuai dengan PPK 100%
Keperawatan
KOMITE KEPERAWATAN

Peningkatan mutu asuhan keperawatan

100%

RUANG TOPAZ
Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan pola ketenagaan, berdasarkan 100%
penghitungan WISN
Tidak terjadinya infeksi nosokomial 100%
Kematian pasien lebih dari atau sama
dengan 48 jam. ≤ 0.24 %
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking pada pasien yang akan 100%
dilaksanakan tindakan operasi.
Tidak terjadinya kesalahan pemberian 100%
obat
Angka kejadian dekubitus grade II/lebih 0%
akibat perawatan di rs.
Penggunaan darah dan produk darah :
tidak terjadinya penyulit dalam 100%
pemberian tranfusi.
Pencegahan dan pengendalian infeksi
surveilans dan pelaporan : angka 100%
kejadian ILI di RS
Kepatuhan terhadap Clinical pathway
5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan jam visite dokter 100%
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kepatuhan cuci tangan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
RUANG DIAMOND A Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan
Tidak terjadinya penyulit dalam 100%
pemberian reaksi tranfusi
Kematian pasien lebih dari atau sama 100%
dengan 48 jam.
Angka tidak terjadinya ILI di RS 100%
Kepatuhan terhadap Clinical pathway
5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi
 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Kepatuhan jam visite dokter 100%
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kepatuhan cuci tangan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
RUANG DIAMOND B
Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan pola ketenagaan, berdasarkan 100%
penghitungan WISN
Tidak terjadinya infeksi nosokomial 100%
Kematian pasien lebih dari atau sama
≤ 0.24 %
dengan 48 jam.
Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site
Marking pada pasien yang akan 100%
dilaksanakan tindakan operasi
Tidak terjadinya kesalahan pemberian 100%
obat

Angka tidak adanya kejadian dekubitus 100%

Grd II / lebih akibat perawatan di RS
Penggunaan darah dan produk darah :
tidak terjadinya penyulit dalam 100%
pemberian transfuse
Pencegahan dan pengendalian infeksi
surveilans dan pelaporan : angka 100%
kejadian ILI di RS
Kepatuhan terhadap Clinical pathway
5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan jam visite dokter 100%
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kepatuhan cuci tangan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
RUANG OPAL A Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan.
Tidak terjadinya penyulit dalam 100%
pemberian reaksi tranfusi.
RUANG OPAL A

Kematian pasien lebih dari atau sama

0,24 %
dengan 48 jam.
Angka tidak terjadinya ILI di RS 100%
Kepatuhan terhadap Clinical pathway
5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan jam visite dokter 100%
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kepatuhan cuci tangan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
RUANG OPAL B Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan.
Tidak terjadinya penyulit dalam 100%
pemberian reaksi tranfusi.
Kematian pasien lebih dari atau sama
0,24 %
dengan 48 jam.
Angka tidak terjadinya ILI di RS 100%
Kepatuhan terhadap Clinical pathway
5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

Kepatuhan jam visite dokter 100%
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kepatuhan cuci tangan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
RUANG EMERALD Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan
Tidak terjadinya penyulit dalam 100%
pemberian reaksi tranfusi
Kematian pasien lebih dari atau sama
0%
dengan 48 jam.
Angka terjadinya ILI di RS 0%
Kepatuhan terhadap Clinical pathway
5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi
 Presentasee angka kejadian extravasasi
dengan pemberian kemoterapi melalui ≤ 5%
intravena
Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Kepatuhan jam visite dokter 100%
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kepatuhan cuci tangan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
KEUANGAN Ketepatan waktu penyusunan laporan
keuangan 100%

ROI (Return Of Investment) 10%

INSTALASI BEC Ketersediaan dokter spesialis >80%
Ketersediaan dan kualitas obat 100%
Kesalahan pengambilan darah 0%
Kesalahan penyimpanan obat <10%
Waktu tunggu pasien <60menit
Kesalahan pemberian obat <10%

100%
Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
TIM PONEK Pelayanan operasi SC Cito ≤ 30 MENIT ≤ 30menit
Pelayanan IMD ( Inisiasi Menyusui Dini )
100%

Kejadian kematian ibu karena Persalinan

0%

Kepatuhan cuci tangan

INSTALASI RAWAT BERSALIN
Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan pola ketenagaan,berdasarkan 100%
penghitungan WISN
Pertolongan persalinan melalui SC
Kematian ibu karena :
Perdarahan ≤1 % ≤1 %
Preeklamsi ≤30 %, ≤30 %
Sepsis ≤0,2 % ≤0,2 %
Kepatuhan terhadap Clinical pathway
5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi

Kepatuhan identifikasi pasien 100%

 Kepatuhan jam visite dokter 100%
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Kepatuhan cuci tangan

Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
BIDANG HUKUM Penyelesaian MOU tepat waktu 100%
Adanya kontinuitas kerjasama dengan
PIHAK KETIGA yang sudah terjalin. 100%

Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%

dengan pola ketenagaan
BIDANG PENGADAAN Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
dengan pola ketenagaan berdasarkan 100%
kebutuhan WISN
Ketepatan waktu ketersediaan obat 100%
barang datang tepat waktu sesuai 100%
dengan perencanaan belanja
kebutuhan pelayanan terpenuhi 100%
UNIT HEMODIALISA Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan.
Tidak terjadinya Infeksi nosokomial 100%
Tidak ada kejadian kematian saat
tindakan HD
Kecepatan penanganan antrian
pelayanan HD < 45 menit
Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
TIM DOTS JumlahAnggota Tim DOTS yang 100%
terlatih
Terlaksananya kegiatan Pencatatan dan 100%
Pelaporan TB di RS
Pelacakan kasus Mangkir 100%
Adanya kasus Konversi TB BTA (+) 100%
menjadi BTA (-)
Pemanfaatan ruang pojok DOTS untuk
pemberian Edukasi Pasien dan PMO 100%
(Pengawan Penenlan Obat)
Pemanfaatan tempat pembuangan dahak
bagi pasien suspek TB untukmengambil 100%
sample dahak
Kepatuhan cuci tangan
ISS (Instalasi Sterilisasi Sentral)
Laboratorium Mikrobiologi
Pembangunan dan Pemeliharaan
Prasarana
Bidang keperawatan
Produk ISS terjamin kualitas sterilisasi 100%
Hasil pelayanan sterilisasi autoclave steam 100%
dalam waktu 12 jam
Ketersediaan linen operasi 10 paket per 100%
hari
Tatalaksana monitoring uji kelayakan 100%
instrumen
Kepatuhan cuci tangan
Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai 100%
dengan pola ketenagaan
Pengambilan sampel kuman spesifik
lebih sedikit dibandingkan kuman 100%
kontaminan
Pengulangan inokulasi kuman 80%
(subkultur)
Kepatuhan cuci tangan
Pemenuhan Kebutuhan Tenaga Sesuai
100%
Dengan Pola Ketenagaan
Renovasi dan Perawatan Fisik 100%
Bangunan RS
Renovasi dan Perawatan Fisik 100%
Bangunan RS Sesuai Dengan Standar
Kepuasan User dan Kualitas Sesuai 100%
penyusunan pola ketenagaan dan
pemenuhan tenaga, bidang keperawatan 100%
sesuai dengan penghitungan yang
standart.
terlaksananya Asuhan Keperawatan
yang Profesional di area pelayanan
keperawatan Rumah Sakit Ken Saras 100%
secara Holistik, dan berkesinambungan
dengan sistem dokumentasi
keperawatan yang dapat dipertanggung
jawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan yang
paripurna mulai dari pengkajian sampai 100%
dengan evaluasi
terlaksananya Asuhan keperawatan
yang komporehensif di Rumah Sakit 100%
Ken Saras
Ketepatan pemberian obat per oaral 100%
pada pasien IRNA
Tidak terjadinya Infeksi luka infuse 100%
 Respon time pasien IGD kurang dari 5 100%
menit
Kepatuhan terhadap Clinical pathway
5 CP sudah
implementasi dan
sudah dievaluasi

Logistik Tuntutan pelayanan efisisensi waktu,

tenaga maupun beaya. < 2 menit / item
Input data serta proses penerimaan /
pengambilan barang < 2 menit / item
< 5 menit /
Surat penerimaan / pengeluaran barang dokumen
Pemulasaran Jenazah Pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
100%
dengan polaketenagaan.
Angka pengulangan pelayanan ≤2%
Ekspertise hasil pemeriksaan 100 %
dilakukandibaw
ah supervisi Dr.
Spesialis
Kerusakan bahan dan alat ≤2%
Tim MCU Meningkatnya jumlah kunjungan MCU
100%
setiap bulan
Laporan tim MCU ke Direksi setiap
100%
minimal 3 bulan sekali
Akuntansi Ketepatan waktu Penyusunan Laporan
Keuangan 85%

ROI 20%
Account receivable turnover 13.75
Average Colection Period 26 Hari
Perhitungan Expenses dan Inventory 100%
(Stock)RS
Terealisasi Laporan Permormance masing- 90%
masing departement
Klinik Mutiara Keberhasilan pemberian konseling 100%
Kepatuhan terapi 100%
Kepatuhan identifikasi pasien 100%
Kepatuhan cuci tangan
Kepatuhan upaya pencegahan risiko 100%
cedera akibat pasien jatuh
KERJA

Pencapaian tahun 2018

Juli Agustus September Oktober November Desember

KETERANGAN

merah : area prioritas RS

kuning : mutu klinis

hijau : standar nas 12 indikator

 INDIKATOR STANDARD N/D PEN
UNIT
Juli
Rawat Inap, 5 CP sudah NUMERATOR
Farmasi, Gizi, Kepatuhan terhadap Clinical implementas DENUMERATOR
Rehab. Medis, pathway i dan sudah
keperawatan dievaluasi PROSENTASE
NUMERATOR
Waktu tunggu pelayanan DENUMERATOR
Instalasi Radiologi ≤ 3 jam
radiologi (WTPR)
PROSENTASE
NUMERATOR
Waktu tunggu Radiasi Cito
Instalasi Radioterapi ≤ 3x24 jam DENUMERATOR
pada hari kerja.
PROSENTASE
NUMERATOR
Instalasi Rawat Respon time pelayanan poli DENUMERATOR
Jalan onkologi
PROSENTASE
NUMERATOR
Emergency respon time kasus DENUMERATOR
IGD < 180 mnt
onkologi
PROSENTASE
NUMERATOR
IBS Waktu tunggu operasi elektif < 48 jam DENUMERATOR
PROSENTASE
Presentasee angka kejadian NUMERATOR
Rawat Inap extravasasi dengan pemberian ≤ 5% DENUMERATOR
kemoterapi melalui intravena PROSENTASE

Medis, Gizi, Radiologi, NUMERATOR

Radioterapi,
Laboratorium, IBS, BEC, Kepatuhan identifikasi pasien 100% DENUMERATOR
Klinik Mutiara PROSENTASE
NUMERATOR
IGD Emergency respon time (EMT) DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
Instalasi rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
IBS penundaan operasi elektif DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
Rawat Inap Kepatuhan jam visite dokter 100% DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
Waktu lapor hasil tes kritis DENUMERATOR
Rawat Inap
laboratorium
PROSENTASE
NUMERATOR
Kepatuhan penggunaan 100% DENUMERATOR
Farmasi
Formularium nasional (FORNAS)
PROSENTASE
 NUMERATOR
Semua Unit Kerja Kepatuhan cuci tangan DENUMERATOR
PROSENTASE
Medis, Radiologi, NUMERATOR
Radioterapi, Kepatuhan upaya pencegahan
Laboratorium, IBS, BEC, risiko cedera akibat pasien jatuh 100% DENUMERATOR
Klinik Mutiara PROSENTASE
NUMERATOR
Humas Kepuasan pasien dan keluarga DENUMERATOR
PROSENTASE
NUMERATOR
Kecepatan respon terhadap DENUMERATOR
Humas
komplain
PROSENTASE
 PENCAPAIAN TAHUN 2018
Agustus September Oktober NovemberDesember