Panduaan Kamus Indikator Mutu 2021

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam
Arafah Rembang Tentang Pemberlakuan

Indikator Mutu dan Indikator Kunci untuk Area
Klinis, Area Manajemen dan Area Sasaran
Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit Islam
Aarafah Rembang Nomer B-1/432/VI/2018
PROFIL/ KAMUS INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH REMBANG
INDIKATOR MUTU WAJIB 12 INDIKATOR

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK) 4 INDIKATOR
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM) 2 INDIKATOR
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) 6 INDIKATOR
TOTAL INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT ISLAM
24 INDIKATOR
ARAFAH REMBANG
1. INDIKATOR MUTU WAJIB

NO INDIKATOR STANDAR RUANG
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 % Ruang Rawat Inap,
Farmasi,
Laboratorium, IBS
2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap 100 % Instalasi Gawat
Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit). Darurat
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit Poli Rawat Jalan

4. Penundaan Operasi Elektif (<2 hari) <5% Ruang Rawat Inap
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis > 80% Ruang Rawat Inap
(sebelum jam 14.00)
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium 100 % Laboratorium
(<30 menit)
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional >80 % Farmasi
8. Kepatuhan Cuci Tangan > 85 % PPI
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera 100 % Ruang Rawat Inap,
Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap Instalasi Gawat
Darurat, Poli Rawat
Jalan
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway > 80 % Ruang Rawat Inap
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga > 85 % Case Manajer/ Humas
12. Kecepatan respon Terhadap Komplain > 75 % Case Manajer/ Humas
2. INDIKATOR AREA KLINIS

NO AREA INDIKATOR INDIKATOR STANDAR RUANG
1. Asesmen pasien Prosentase kelengkapan 100 % Instalasi
assessment awal medis rawat Rekam Medis
inap pasien rencana operasi
oleh DPJP
2. Prosedur bedah Kesesuaian diagnose medis 100% Instalasi
pre dan post operasi Rekam Medis
3. Anestesi dan Pelaksanaan asesmen pra > 90% Instalasi Bedah
penggunaan sedasi anestesi sebelum operasi Sentral
4. Ketersediaan, isi, dan Kelengkapan pengisian 100% Instalasi
penggunaan catatan laporan operasi Rekam Medis
medic
3. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

BAG/
NO AREA INDIKATOR INDIKATOR MUTU STANDAR
BIDANG
1. Manajemen Ketepatan waktu genset 100% Unit Sarana
penggunaan sumber mengcover kejadian listrik Prasarana
daya mati ≤ 5 menit
2. Manajemen keuangan Kejadian over cost pada < 80 % Kabag
pasien operasi Keuangan dan
Akuntansi
4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR BAG/
NO KESELAMATAN INDIKATOR STANDAR BIDANG
PASIEN
1. Ketepatan Kejadian pasien tidak 0% Instalasi Bedah
identifikasi pasien terpasang gelang identitas di Sentral
ruang operasi
2. Peningkatan Pelaksanaan verifikasi hasil ≥ 80 % Instalasi
komunikasi efektif konsultasi anestesi via telfon Rekam Medis
3. Peningkatan Kejadian insiden keselamatan 0% Instalasi Bedah
keamanan obat yang pasien selama sedasi Sentral
perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat Kejadian penandaan lokasi 100% Instalasi Bedah
lokasi, tepat operasi sebelum masuk ruang Sentral
prosedur, tepat operasi
pasien operasi
5. Pengurangan risiko Angka Kejadian Infeksi Luka 0% PPI
infeksi terkait Operasi
pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko Kejadian terpasangnya gelang > 90% Ruang Rawat
pasien jatuh resiko jatuh pada pasien post Inap
general anestesi
INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

2
NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU JUMLAH KETERANGAN

AREA KLINIS
1 IGD Emergency Respon Time 1 Kepala Ruang
(Waktu Tanggap Pelayanan IGD
Gawatdarurat ≤ 5 menit)
2 POLIKLINIK Waktu Tunggu Rawat Jalan 1 Kepala Ruang
Poliklinik
3 INSTALASI Kejadian terpasangnya gelang 1 Kepala Ruang
RAWAT INAP resiko jatuh pada pasien post Rawat Inap
general anestesi
4 INSTALASI Kejadian pasien tidak terpasang 4 Kepala Ruang
BEDAH SENTRAL gelang identitas di ruang operasi Bedah
Kejadian insiden keselamatan
pasien selama sedasi
Kejadian penandaan lokasi
operasi sebelum masuk ruang
operasi
Pelaksanaan asesmen pra
anestesi sebelum operasi
5 LABORATORIUM Waktu Lapor Hasil Tes Kritis 1 Kepala Ruang
laboratorium (<30 menit) Laboratorium
6 RADIOLOGI Waktu tunggu hasil pelayanan 1 Kepala Ruang
thorax foto Radiologi
7 FARMASI Kepatuhan Penggunaan 1 Kepala Instalasi
Formularium Nasional Farmasi
8 GIZI Ketepatan waktu pemberian 1 Kepala Instalasi
makan pasien rawat inap Gizi
9 REKAM MEDIS Pelaksanaan verifikasi hasil 4 Kepala Ruang

konsultasi anestesi via telfon Rekam Medis
Prosentase kelengkapan
assessment awal medis rawat
inap pasien rencana operasi oleh
DPJP
Kesesuaian diagnose medis pre
dan post operasi
Kelengkapan pengisian laporan
operasi
10 PPI Kepatuhan Cuci Tangan 4 Ketua Komite PPI
Angka Kejadian Infeksi Luka
Operasi
Infeksi Saluran Kemih
Angka Pasien Dengan Dekubitus
11 Hemodialisa Angka kejadian mesin rusak 1 Kepala Ruang
Hemodialisa
AREA MANAJERIAL
1 Keuangan Kejadian over cost pada pasien 1 Kabag Keuangan
3
operasi dan Akuntansi
2 Linen Ketepatan waktu pengiriman 1 Kepala Unit
linen Linen
3 Driver Kesiapan ambulan dalam 1 Kepala Unit
persiapan rujuk Driver
4 Satpam Respon time pelaporan 1 Kepala Unit
kehilangan Satpam
5 Cleaning Service Respon time pembersihan 1 Kepala Unit
dekontaminasi tumpahan/ cairan Cleaning Service
infeksius
6 CSSD Waktu tunggu ketersediaan linen 1 Kepala Unit

steril ruang operasi CSSD
7 Kerohanian Pendampingan talqin pasien 1 Kepala Unit

sakaratul maut oleh petugas Kerohanian
kerohanian
4
PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit)

Judul Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan
Gawatdarurat ≤ 5 menit)
Dimensi Mutu Efisien, efektivitas, keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan dalam
waktu kurang dari 5 menit
Definisi Operasional Kecepatan penanganan pasien true emergency yang dilayani
sejak pasien datang dan diterima oleh petugas triase sampai
mendapat pelayanan dokter ≤ 5 menit)
Frekuensi Pengumpulan Tiap 1 bulan
Data
Periode Analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien true emergency yang ditangani ≤ 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien true emergency
Sumber Data Register Gawat Darurat
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Ruang Gawat Darurat
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT JALAN
1. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja
Tujuan
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Definisi Operasional Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Frekuensi Tiap 1 bulan
PengumpulanData
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Register Rawat Jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Jalan
5
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP
1. Kejadian terpasangnya gelang resiko jatuh pada pasien post general anestesi
Judul Kejadian terpasangnya gelang resiko jatuh pada pasien post
general anestesi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui angka kepatuhan petugas dalam melakukan
pemasangan gelang risiko jatuh pada pasien post general
anestesi
Definisi Operasional Penilaian ulang risiko jatuh pada semua pasien rawat inap
termasuk pasien post general anestesi
Data
Numerator Penilaian ulang risiko jatuh pada semua pasien rawat inap
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Sensus harian

Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rawat Inap
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU INSTALASI BEDAH SENTRAL
1. Kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas di ruang operasi

Judul Kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas di ruang
operasi
Tujuan Untuk mengetahui angka kejadian KTD selama sedasi
anestesi
Definisi Operasional Kejadian KTD selama sedasi adalah kejadian insiden
keselamatan pasien yang terjadi selama pasien dilakukan
anestesi
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian KTD pada pasien selama sedasi anestesi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan sedasi anestesi
Sumber Data Rekam medis
Standar 0%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul Data
2. Kejadian insiden keselamatan pasien selama sedasi

Judul Kejadian insiden keselamatan pasien selama sedasi
6
Tujuan Tergambarnya kejadian insiden keselamatan pasien selama
dilakukan tindakan sedasi
Definisi Operasional Kejadian insiden keselamatan pasien meliputi kejadian nyaris
cidera, kejadian tidak cidera, kejadian tidak diharapkan
maupun sentinel
Numerator Kejadian insiden keselamatan pasien selama sedasi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan sedasi
Sumber Data Sensus Harian
Standar 100%
Pengumpul Data
3. Kejadian penandaan lokasi operasi sebelum masuk ruang operasi

Judul Kejadian penandaan lokasi operasi sebelum masuk ruang
operasi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi tepat lokasi operasi
dengan tertib penandaan lokasi operasi
Definisi Operasional Kegiatan penandaan lokasi operasi pada pasien yang akan
dilakukan tindakan pembedahan dilaksanakan sebelum
operasi
Numerator Jumlah penandaan lokasi operasi
Denominator Jumlah tindakan/operasi
Sumber Data Rekam medis, catatan register Instalasi Bedah Sentral
Standar 100%
Pengumpul Data
4. Pelaksanaan asesmen pra anestesi sebelum operasi

Judul Pelaksanaan asesmen pra anestesi sebelum operasi
Tujuan Untuk mengkaji kondisi pasien serta untuk menentukan
teknik anastesi yang tepat, yang akan dilaksanakan kepada
pasien
Definisi Operasional Pelaksanaan pengkajian pasien sebelum tindakan anastesi
baik regional anastesi maupun general anastesi yang
dilakukan sebelum pasien dikirim ke kamar operasi
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asessment pre anastesi
sebelum mendapatkan tindakan anastesi baik regional
anastesi maupun general anastesi di kamar operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang tidak emergensi yang dilakukan tindakan
anastesi di kamar operasi dalam satu bulan
7
Standar 100%
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU INSTALASI LABORATORIUM
1. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca
oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <
30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU INSTALASI RADIOLOGI
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan thorax foto
Definisi Operasional Pelayanan thorax foto adalah pelayanan pemeriksaan rhontgen
8
foto polos pada thorax pasien. Waktu tunggu hasil pelayanan
radiologi untuk pemeriksaan thorax foto adalah tenggang
waktu mulai pasien dilakukan perekaman rontgen sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekpertisi. Waktu ≤
180menit
Data
Numerator Jumlah pasien yang menunggu hasil pelayanan thorax foto
dengan waktu ≤ 180 menit
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa thorax foto yang disurvey dalam
bulan tersebut
Sumber Data Buku Laporan foto radiologi
Standar 80 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU INSTALASI FARMASI
1. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dimensi Mutu Efisiensi, keselamatan, efektivitas, kesinambungan
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai
dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional. Disebut
patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Data
Numerator Jumlah resep yang patuh dengan formularium nasional.
Denominator Jumlah seluruh resep
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Standar ≥80%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU INSTALASI GIZI
1. Ketidaktepatan Waktu Pemberian Makan Pasien Rawat Inap

Judul Ketidaktepatan waktu pemberian makan pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas pelayanan gizi pasien rawat inap
Tujuan Penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang
sudah ditentukan
Definisi Operasional Ketidaktepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan (jadwal pemberian
9
makan pasien pagi pukul 06.30, extra pukul 09.00, siang pukul
11.00, extra sore pukul 15.00, malam pukul 17.00 WIB)
Data
Numerator Jumlah pemberian makan yang tidak sesuai dengan jadwal
Denominator Jumlah seluruh waktu pemberian makanan
Sumber Data Buku Ekspedisi Makanan
Standar <10%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi
INDIKATOR MUTU INSTALASI REKAM MEDIS
1. Pelaksanaan verifikasi hasil konsultasi anestesi via telfon

Judul Pelaksanaan verifikasi hasil konsultasi anestesi via telfon
Dimensi Mutu Efektivitas, keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendistribusian rekam
medis rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
medis untuk pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
dihitung sejak pasien mendaftar sampai rekam medis
diserahkan oleh instalasi rekam medis ke poli spesialis
Data
Numerator Waktu penyediaan dokumen rekam medis poli spesialis yang
tepat waktu (≤ 10 menit)
Denominator Jumlah pasien poli spesialis
Sumber Data Buku permintaan rekam medis
Standar > 80%
Penanggung Jawab Kepala Ruang Rekam Medis
Pengumpul Data
2. Prosentase kelengkapan assessment awal medis rawat inap pasien rencana operasi oleh DPJP
Judul Prosentase kelengkapan assessment awal medis rawat inap
pasien rencana operasi oleh DPJP
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan
Tujuan Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien dengan melihat
prosentase kelengkapan assessment awal medis rawat inap
Definisi Operasional Prosentase kelengkapan assessment awal medis rawat inap
pasien rencana operasi oleh DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pasien) saat awal masuk di rawat inap
Numerator Jumlah pasien rencana operasi yang assessment awal medis
rawat inapnya lengkap
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang dioperasi
10
Standar 95%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medis
Pengumpul Data
3. Kesesuaian diagnose medis pre dan post operasi

Judul Kesesuaian diagnose medis pre dan post operasi
Dimensi Mutu Keselamata pasien
Tujuan Untuk mengetahui angka kesesuaian diagnose pre dan post
operasi
Definisi Operasional Sesuainya diagnose medis sebelum dan sesudah pasien
dilakukan operasi
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan yang
tidak sesuai diagnose pre dan post pembedahan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
Standar 100%
Pengumpul Data
4. Kelengkapan pengisian laporan operasi

Judul Kelengkapan pengisian laporan operasi
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan DPJP ( Dokter Penanggung Jawab
Pasien ) dalam pengisian laporan operasi secara lengkap
Definisi Operasional Laporan operasi merupakan salah satu berkas rekam medis
yang menggambarkan identitas pasien yang dioperasi, waktu
operasi, diagnosis pre dan post operasi dan prosedur operasi
Numerator Jumlah Laporan operasi yang diisi yang lengkap dalam satu
bulan
Denominator Jumlah Laporan operasi dalam satu bulan
Standar 100%
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1. Kepatuhan Cuci Tangan
Judul Kepatuhan Cuci Tangan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan, focus pada pasien
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat
11
mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang
tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan
air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis
alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian

kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai

WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang

bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service).
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Peluang kebersihan tangan
Sumber Data Data dari PPI
Standar ≥ 85%
Penanggung Jawab Komite PPI
12
Pengumpul Data
2. Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi

Judul Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan cuci tangan seluruh karyawan RSI
Arafah Rembang
Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan berguna untuk melindungi tenaga
kesehatan di semua unit pelayanan Rumah Sakit Islam Arafah
Rembang
Data
Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi
Standar 100%
Penanggung Jawab Ketua Komite PPI
Pengumpul Data
3. Infeksi Saluran Kemih

Judul Infeksi saluran kemih
Dimensi Mutu Efektifitas dan keamanan dari asuhan keperawatan pada
pasien rawat inap yang dipasang kateter.
Tujuan Terseianya data pencatatan dan pelaporan infeksi saluran
kemih di rumah sakit
Definisi Operasional Infeksi saluran kemih yang terjadi setelah pemasangan urine
kateter ≥ 2 x 24 jam (48 jam). Memiliki minimal 1 dari
tanda-tanda/ gejala berikut dengan tidak ada penyebab lain:
demam > 380 C, disuria, nyeri suprapubis, atau tanpa
keluhan tersebut dengan hasil kulutur urine positif ≥ 105
CFU/ml dengan jenis kuman tidak lebih dati 2 spesies
mikroorgranisme.
Data
Numerator Jumlah kasus ISK
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap per seribu
pemasangan kateter urin menetap.
Sumber Data Rekam medik
Standar 0%
Pengumpul Data
4. Angka Pasien Dengan Dekubitus

Judul Angka pasien dengan dekubitus
Dimensi Mutu Efektifitas asuhan keperawatan
13
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan HAIs di rumah
sakit.
Definisi Operasional Suatu daerah yang jaringan cutaneousnya mengalami
kerusakan diakibatkan oleh tekanan yang terus menerus
pada pasien non ambulatory yang tidak dilakukan alih
posisi.
Data
Numerator Jumlah kasus dekubitus pasien non ambulatory (tirah
baring) dalam periode waktu tertentu.
Denominator Jumlah lama seluruh pasien non ambulatory (tirah baring)
dalam periode waktu yang sama.
Sumber Data Rekam medik
Standar 0%
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU UNIT HEMODIALISA
1. Angka kejadian mesin rusak

Judul Angka kejadian mesin rusak
Dimensi Mutu Efektivitas, keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya seberapa sering kejadian mesin rusak di unit
hemodialisa
Definisi Operasional Kejadian mesin rusak adalah dimana mesin HD tidak dapat
digunakan untuk pelayanan pasien HD
Data
Numerator Jumlah mesin yang rusak
Denominator Jumlah mesin keseluruhan
Sumber Data Buku Laporan Unit Hemodialisa
Standar < 20%
Penanggung Jawab Kepala Ruang Hemodialisa
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU UNIT KEUANGAN DAN AKUTANSI
1. Kejadian over cost pada pasien operasi

Judul Kejadian over cost pada pasien operasi
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Prosentase yang menunjukkan besarnya kemampuan rumah
sakit menutup biaya dengan penghasilan yang diperoleh
14
Data
Numerator Jumlah pasien operasi dengan overcost biaya
Denominator Total semua pasien operasi
Sumber Data Unit Kasir
Standar < 80%
Penanggung Jawab Kabag Keuangan dan Akuntansi
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU UNIT LINEN
1. Ketepatan waktu pengiriman linen

Judul Ketepatan waktu pengiriman linen
Dimensi Mutu Efektivitas (ketepatan waktu)
Tujuan Pengiriman Linen dapat berjalan sesuai dengan waktu yang
disepakati dan tidak tertunda-tunda
Definisi Operasional Ketepatan waktu pengiriman linen disesuakan dengan jadwal
pengiriman dan barang yang disetorkan ke linen. Jadwal harian
pukul 15.30
Data
Numerator Jumlah unit yang dikirim linen tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh unit yang dikirim linen
Sumber Data Data dari unit Linen
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala unit Linen
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU UNIT DRIVER
1. Kesiapan ambulan dalam persiapan rujuk

Judul Kesiapan ambulan dalam persiapan rujuk
Dimensi Mutu Efektivitas (ketepatan waktu), keselamatan pasien
Tujuan Bertujuan agar proses rujuk pasien dapat berjalan dengan baik
dan lancar
Definisi Operasional Kesiapan ambulan adalah tersedianya mobil ambulan beserta
perlengkapannya dalam merujuk pasien
15
Data
Numerator Angka kesiapan ambulan dalam merujuk pasien
Denominator Jumlah seluruh rujukan yang menggunakan ambulance
Sumber Data Data dari unit Driver
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala unit Driver
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU UNIT SATPAM
1. Respon time pelaporan kehilangan

Judul Respon time pelaporan kehilangan
Tujuan Bertujuan agar proses pelaporan kehilangan dapat ditangani
dengan sigap
Definisi Operasional Pelaporan kehilangan adalah suatu laporan mengenai adanya
barang yang hilang di lingkungan Rumah Sakit. Respon time
pelaporan kehilangan dalam waktu ≤5 menit.

Data
Numerator Jumlah laporan kehilangan yang ditangani dalam waktu ≤5
menit
Denominator Jumlah seluruh laporan kehilangan
Sumber Data Data dari unit satpam
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala unit satpam
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU UNIT CLEANING SERVICE
1. Respon time Pembersihan Dekontaminasi Tumpahan/ Cairan Infeksius

Judul Respon time Pembersihan Dekontaminasi Tumpahan/ Cairan
Infeksius
Tujuan Bertujuan agar proses pembersihan dekontaminasi cairan
infeksius dilakukan dengan cepat
Definisi Operasional Pembersihan dekontaminasi cairan infeksius dilakukan jika
ada tumpahan atau cairan infeksius. Respon time pembersihan
dekontaminasi cairan infeksius dalam waktu ≤5 menit.
16
Data
Numerator Jumlah pembersihan dekontaminasi cairan infeksius dalam

waktu ≤5 menit
Denominator Jumlah seluruh laporan cairan infeksius yang tumpah
Sumber Data Data dari unit Cleaning Service
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala unit Cleaning Service
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU UNIT CSSD

1. Waktu tunggu ketersediaan linen steril ruang operasi
Judul Waktu tunggu ketersediaan linen steril ruang operasi
Dimensi Mutu Efisien,

Efektivitas (ketepatan waktu)
Keselamatan pasien
Tujuan Bertujuan agar tergambarnya kemampuan unit CSSD dalam
mencukupi kebutuhan linen steril di ruang operasi Rumah
Sakit
Definisi Operasional Ketersediaan linen steril ruang operasi adalah tersedianya
linen steril yang digunakan untuk operasi terdiri dari jas
operasi, duk sedang, duk lubang besar, duk lubang kecil,
handuk cuci tangan. Waktu sterilisasi linen berlangsung
selama ≤120 menit.
Data
Numerator Jumlah sterilisasi linen tepat waktu (≤120 menit)
Denominator Jumlah sterilisasi linen

Sumber Data Data dari unit CSSD
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala unit CSSD
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU UNIT KEROHANIAN

1. Pendampingan talqin pasien sakaratul maut oleh petugas kerohanian
Judul Pendampingan talqin pasien sakaratul maut oleh petugas

kerohanian
Dimensi Mutu Fokus pada pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan islami dengan mendampingi talqin
pasien sakaratul maut
Definisi Operasional Pendampingan talqin pasien sakaratul maut adalah upaya
17
pelayanan rumah sakit secara islami mengantarkan pasien
pada akhir hayatnya. Pendampingan ini dilakukan saat
perawat mengetahui jika pasien sudah mengalami kondisi
sakaratul maut dan melaporkan kepada petugas kerohanian.
Petugas kerohanian mengedukasi keluarga dan memdampingi
talqin pasien sakaratul maut.
Data
Numerator Jumlah pendampingan talqin pada pasien sakaratul maut oleh

petugas kerohanian
Denominator Jumlah pasien yang mengalami sakaratul maut
Sumber Data Data dari unit Kerohanian
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala unit Kerohanian
Pengumpul Data
INDIKATOR MUTU UNIT SARANA PRASARANA

1. Ketepatan waktu genset mengcover kejadian listrik mati ≤ 5 menit
Judul Ketepatan waktu genset mengcover kejadian listrik mati
≤ 5 menit
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Tujuan Mencegah terjadinya tenggang waktu yang lama
padasaat mesin genset mensuplai listrik bila terjadi
pemutusan listrik dari PLN (Perusahaan Listrik Negara)
DefinisiOperasional Waktu yang dibutuhkan sumber listrik cadangan (genset)
dalam mensuplai listrik bila terjadi pemutusan atau
gangguan listrik dari PLN (Perusahaan Listrik Negara)
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah kejadian genset mengcover kejadian listrik PLN
(Perusahaan Listrik Negara) mati ≤5 menit dalam satu
bulan
Denominator Jumlah kejadian listrik PLN (Perusahaan Listrik Negara)
mati dalam bulan yang sama
Standar 100%
Kriteria Inklusi Semua kejadian mati listrik
Eksklusi Keadaan bencana
Formula N/D x 100 %
Sumber Data Unit Sarana dan Prasarana
Frekuensi pengumpulan data Harian bila ada kejadian
Metode Pengumpulan Data Sensus harian bila ada kejadian
Sampel Semua kejadian mati listrik
Jelaskan Pengumpulan Data dan Data dari Kepala Unit Sarana Prasarana disampaikan ke
Analisisnya Komite PMKP kemudian divalidasi, dianalisis tiap 3
bulan dengan PDSA. Laporan dibuat kemudian
disampaikan ke Direktur Rumah Sakit, Direktur Rumah
18
Sakit melaporkan ke Yayasan untuk dimintakan feedback
Nama alat audit atau nama file Sensus harian
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Unit Sarana Prasarana
PROFIL INDIKATOR MUTU WAJIB
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
pemikiran
19
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan V
5. Fokus kepada pasien V
6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan
Operasional minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk
identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas
pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan

menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi
darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome
V Proses & Outcome
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
- Eksklusi
Formula N/D x 100%

Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Concurrent
Pengumpulan
20
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan kaidah –
kaidah statistik.
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan
Jawab
2. Waktu Tanggap Pelayanan

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5
menit).
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
2. Efektifitas V
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan V
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambunga
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat
darurat.
Definisi Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan
Operasional mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Jenis Indikator
V Proses & Outcome
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

(pembilang) pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
(penyebut) mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Target 100 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat darurat;
- Eksklusi situasi bencana (disaster)/musibah massal.
Formula Numerator .
(menit)
Denominator X 100%
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Pengumpulan Retrospektif dengan menggunakan sampel
Data
Sampel Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS) maka diambil total
21
populasi.
Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka besaran sample
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
Data ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time
Pengambilan Data Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas V
3. Aksesibilitas v
4. Keselamatan
6. Kesinambungan V
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan
Operasional petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien
kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator
V Proses & Outcome
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
Formula Numerator .
(menit)
Denominator
Sumber data Formulir pengambilan data rawat jalan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Cara Pengumpulan Sensus harian
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis
Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistic
Rencana Analisis Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
22
Data waktu ke waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Data Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
Dasar pemikiran
2. Efektifitas V
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan
operasi
Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
Operasional direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis Indikator
v Prosesv& Outcome
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target Pencapaian <5%
2 hari
Kriteria: - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang dilakukan
tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan bronkoskopi elektif
Penundaan atas indikasi medis
- Eksklusi
Formula Numerator . X 100%
(menit)
Denominator
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Pertiga bulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
23
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.
Rencana Analisis Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Data
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada bulan
Pengambilan Data berjalan.
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004 Tentang
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
V
4. Efektifitas
6. Aksesibilitas V
8. Keselamatan
10. Fokus kepada V

pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu

melakukan visitasi kepada pasien rawat inap
Definisi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan
Operasional dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1. pasien baru masuk
2. batasan pukul 14.00
3. hari libur
4. RS. Swasta
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses&Outcome V
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi - Semua pasien rawat Inap
- Eksklusi -
Formula N/D X 100 %
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Retrospektif
24
Pengumpulan
Data
Sampel Seluruh Pasien Rawat Inap
Rencana Analisis Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan Medik
Data
Instrumen Formulir Indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Pengambilan
Data
Penanggung Kepala Bidang Pelayanan Medik
Jawab
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
Dasar pemikiran
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan V
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
Operasional untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar
hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium
sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
V Proses v& Outcome
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
(penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
25
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Numerator/Denumerator X 100%
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Pengumpulan Sensus harian
Data
Sampel Total populasi
Rencana Analisis grafik garis
Data
Instrumen Formulir sensus harian
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Direktur/bidang pelayanan

Kepala Instalasi Laboratorium
7.A. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas V
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan V
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar
yang ditetapkan secara nasional.
Definisi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter

Operasional meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Jenis Indikator
V Proses & Outcome v
Numerator JumlahR/ yang patuh dengan formularium nasional.

(pembilang)
Denominator Jumlah seluruhR/
(penyebut)
Target Pencapaian ≥80%
Kriteria:
26
- Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan oleh
- Eksklusi pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
mendapatkan persetujuan dari Direktur.
-Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Data
Sampel Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran sample disesuaikan
Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
Data -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar
SMF.
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Pengambilan Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
8. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
Dasar pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi V
2. Efektivitas V
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan V
6. Kesinambungan
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan
pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
Operasional membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan
tangan.
27
Lima indikasi kebersihan tangan:
7. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
8. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
9. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
10.Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
11.Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
12.Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

7. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
8. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
9. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
10.Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
11.Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
12.Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan

(dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
Jenis Indikator
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Target ≥ 85%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%
Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Sampel Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar
Rencana Analisis -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
28
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan V
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh
pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Jenis Indikator
Numerator (pembilang) Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
-Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati
fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
29
Data
Sampel Sampling
Rencana Analisis Data Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan
antar unit
Instrumen Pengambilan 1. formulir sensus harian
Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Tim Mutu RS
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi V
2. Efektifitas V
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan V
6. Kesinambungan V
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga
dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan
klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
Operasional DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang
memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan kriteria 5clinical pathways

(pembilang)
Denominator Jumlah totalkasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang
(penyebut) ditetapkan.
30
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
- Eksklusi Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Pengumpulan data secara retrospektif
Data
Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)
Rencana Analisis -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Data -Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.Kepuasan
pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan,
Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran
31
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang
angka*Tidak Puas* sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat
Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per
semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome ProsesV & Outcome
Numerator Hasil Penilaian IKM

(pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%, atau ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS
pengumpulan data 3 BulanSetiap 6 bulan
Periode analisis Per semester (6 bulan) sekali
3 Bulan Setiap 6 bulan
Cara Pengumpulan Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu
Data kuesioner
Survei
Sampel Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar
Minimal sampel 50
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner
Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit yang
disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
32
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Jawab Pejabat Penanggung Jawab Pelayanan
Unit Pelayanan Pelanggan
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Indikator Kecepatan respon Terhadap Komplain
Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Efektifitas V
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam
Operasional menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah
diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses
V & Outcome
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
(penyebut)
Target Pencapaian > 75%
33
Kriteria: - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Frekuensi > 75%
pengumpulan data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Cara Pengumpulan Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan media
Data massa
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana Analisis 1.PDSA
Data
Instrumen 1.Kotak Saran
Pengambilan Data 2.Survei kepuasan pelanggan
3.Form pengaduan/keluhan
Laporan komplain
Penanggung Jawab Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas
PROFIL INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS
1. Asesmen Pasien : Prosentase kelengkapan assessment awal medis rawat inap pasien rencana
operasi oleh DPJP
Judul Prosentase kelengkapan assessment awal medis rawat inap
Dasar Pemikiran UU praktek kedokteran No 28 tahun 2008
UU Rekam Medik No 269 tahun 2008
Dimensi mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan
Tujuan Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien dengan melihat
prosentase kelengkapan assessment awal medis rawat inap
Definisi Operasional Prosentase kelengkapan assessment awal medis rawat inap
pasien rencana operasi oleh DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pasien) saat awal masuk di rawat inap
Jenis Indikator Outcome
Numerator Jumlah pasien rencana operasi yang assessment awal medis
rawat inapnya lengkap
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang dioperasi
Kriteria Inklusi Semua Pasien yang dioperasi
Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rawat Inap
Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Metode Pengumpulan Data Sensus harian
Sampel Semua Pasien yang dioperasi
Jelaskan Pengumpulan Data Data dari masing-masing Kepala Instalasi Rekam Medis
34
dan Analisisnya disampaikan ke Komite PMKP kemudian divalidasi,
dianalisis tiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat
kemudian disampaikan ke Direktur Rumah Sakit, Direktur
Rumah Sakit melaporkan ke Yayasan untuk dimintakan
feedback
Nama alat audit atau nama a. Formulir A (Sensus Harian Indikator Mutu)
file b. Formulir B (Laporan Bulanan dari Instalasi/ Bagian ke
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
Pengumpulan Data
2. Prosedur Bedah : Kesesuaian diagnose medis pre dan post operasi

Judul Kesesuaian diagnose medis pre dan post operasi
Tujuan Untuk mengetahui angka kesesuaian diagnose pre dan post
operasi
Definisi Operasional Sesuainya diagnose medis sebelum dan sesudah pasien
dilakukan operasi
Jenis Indikator Outcome
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan yang
tidak sesuai diagnose pre dan post pembedahan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dioperasi
eksklusi
Formula N/D x 100%
Sampel Semua pasien yang dioperasi
Jelaskan Pengumpulan Data Data dari Instalasi Rekam Medis disampaikan ke Komite
dan Analisisnya PMKP kemudian divalidasi, dianalisis tiap 3 bulan dengan
PDSA. Laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur
Rumah Sakit, Direktur Rumah Sakit melaporkan ke Yayasan
untuk dimintakan feedback
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien )
Pengumpul Data
3. Anestesi dan Penggunaan Sedasi : Pelaksanaan assessment pra Anastesi sebelum operasi
Indikator Pelaksanaan assessment pra Anastesi sebelum operasi
Tujuan Indikator Untuk mengkaji kondisi pasien serta untuk menentukan
teknik anastesi yang tepat, yang akan dilaksanakan kepada
pasien
35
Definisi Operasional Pelaksanaan pengkajian pasien sebelum tindakan anastesi
baik regional anastesi maupun general anastesi yang
dilakukan sebelum pasien dikirim ke kamar operasi
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asessment pre anastesi
sebelum mendapatkan tindakan anastesi baik regional
anastesi maupun general anastesi di kamar operasi dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah pasien yang tidak emergensi yang dilakukan tindakan
anastesi di kamar operasi dalam satu bulan
Kriteria Inklusi Semua pasien yang mendapat anestesi sedasi sebelum
dioperasi
Eksklusi Pasien operasi dengan anestesi lokal
Formula N/D x 100%
Sumber Data Instalasi Rekam Medis
Sampel Semua pasien yang mendapat anestesi sedasi
Jelaskan Pengumpulan Data Data dari Instalasi Rawat Inap disampaikan ke Komite
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
4. Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Catatan Medik: Kelengkapan pengisian laporan operasi
Judul Kelengkapan pengisian laporan operasi
UU Rekam Medik No 269 tahun 2008
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan DPJP ( Dokter Penanggung Jawab
Pasien ) dalam pengisian laporan operasi secara lengkap
Definisi Operasional Laporan operasi merupakan salah satu berkas rekam medis
yang menggambarkan identitas pasien yang dioperasi, waktu
operasi, diagnosis pre dan post operasi dan prosedur operasi
Jenis Indikator Output
Numerator Jumlah Laporan operasi yang diisi yang lengkap dalam satu
bulan
Denominator Jumlah Laporan operasi dalam satu bulan
Target 100%
Kriteria Inklusi Semua Laporan Operasi pasien
Eksklusi
Formula N/D x 100 %
Sumber Data Rekam Medik
36
Frekuensi Pengumpulan DataTiap 1 bulan
Metode Pengumpulan Data Sensus bulanan
Sampel Semua Laporan operasi
Jelaskan Pengumpulan Data Data dari Instalasi Rekam Medik disampaikan ke Komite
dan Analisisnya PMKP, dianalisis tiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat
kemudian disampaikan ke Direktur Rumah Sakit, Direktur
Rumah Sakit melaporkan ke Yayasan untuk dimintakan
feedback
Pengumpul Data

AREA MANAJERIAL
1. Manajemen Penggunaan Sumber Daya : Ketepatan waktu genset mengcover kejadian listrik
mati ≤ 5 menit
Judul Ketepatan waktu genset mengcover kejadian listrik mati
≤ 5 menit
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan
Tujuan Mencegah terjadinya tenggang waktu yang lama
padasaat mesin genset mensuplai listrik bila terjadi
pemutusan listrik dari PLN (Perusahaan Listrik Negara)
DefinisiOperasional Waktu yang dibutuhkan sumber listrik cadangan (genset)
dalam mensuplai listrik bila terjadi pemutusan atau
gangguan listrik dari PLN (Perusahaan Listrik Negara)
Numerator Jumlah kejadian genset mengcover kejadian listrik PLN
(Perusahaan Listrik Negara) mati ≤5 menit dalam satu
bulan
Denominator Jumlah kejadian listrik PLN (Perusahaan Listrik Negara)
mati dalam bulan yang sama
Standar 100%
Kriteria Inklusi Semua kejadian mati listrik
Eksklusi Keadaan bencana
Formula N/D x 100 %
Sumber Data Unit Sarana dan Prasarana
Frekuensi pengumpulan data Harian bila ada kejadian
Metode Pengumpulan Data Sensus harian bila ada kejadian
Sampel Semua kejadian mati listrik
Jelaskan Pengumpulan Data dan Data dari Kepala Unit Sarana Prasarana disampaikan ke
Analisisnya Komite PMKP kemudian divalidasi, dianalisis tiap 3
bulan dengan PDSA. Laporan dibuat kemudian
disampaikan ke Direktur Rumah Sakit, Direktur Rumah
37
Sakit melaporkan ke Yayasan untuk dimintakan feedback
Nama alat audit atau nama file Sensus harian
Penanggung Jawab Pengumpul Data Kepala Unit Sarana Prasarana
2. Manajemen Keuangan : Kejadian over cost pada pasien operasi

Judul Kejadian over cost pada pasien operasi
Dasar Pemikiran
DimensiMutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Prosentase yang menunjukkan besarnya kemampuan rumah
sakit menutup biaya dengan penghasilan yang diperoleh
Tipe Indikator Output
Numerator Jumlah pasien operasi dengan overcost biaya
Denominator Total semua pasien operasi
Standar < 80%
Kriteria Inklusi Pasien dilakukan tindakan operasi
Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber Data Unit Kasir
PeriodeAnalisis Tiap 3 bulan
Metode Pengumpulan Data Dengan Sensus Harian yang diisi oleh Kasir
Sampel Semua pasien dengan tindakan operasi
Jelaskan Pengumpulan Data Data dari Kabag Keuangan dan Akuntansi disampaikan ke
dan Analisisnya Komite PMKP, dianalisis tiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan
dibuat kemudian disampaikan ke Direktur Rumah Sakit,
Direktur Rumah Sakit melaporkan ke Yayasan untuk
dimintakan feedback
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien )
Penanggung Jawab Kabag Akuntansi dan Keuangan
Pengumpul Data

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan Identifikasi Pasien : Kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas di ruang
operasi
Judul Kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas di ruang
operasi
Dasar Pemikiran
38
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Terpenuhinya pemasangan gelang identitas pasien yang
dilakukan tindakan operasi
Definisi Operasional Suatu mekanisme pemasangan gelang identitas pasien

Numerator Jumlah pasien yang tidak terpasang gelang identitas pasien di
IBS
Target Capaian 0%
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dilakukan tindakan operasi
Eksklusi
Formula N/D x 100%
Sumber Data Survei sampling rawat inap
Data
Metode Pengumpulan Data Sampling
Sampel Semua pasien yang dilakukan tindakan operasi
Jelaskan Pengumpulan Data Data dari Kepala Instalasi Bedah Sentral disampaikan ke
dan Analisisnya Komite PMKP kemudian divalidasi, dianalisis tiap 3 bulan
dengan PDSA. Laporan dibuat kemudian disampaikan ke
Direktur Rumah Sakit, Direktur Rumah Sakit melaporkan ke
Yayasan untuk dimintakan feedback
Pengumpul Data
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif : Pelaksanaan verifikasi hasil konsultasi anestesi via
telfon
Judul Pelaksanaan verifikasi hasil konsultasi anestesi via telfon
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan, efisiensi, kontinuitas
Tujuan Tergambarnya verifikasi hasil konsultasi via telpon
Definisi Operasional Proses kepatuhan verifikasi dengan pengisian tulis, baca,
konfirmasi (TBAK) 1 x 24 jam oleh DPJP dengan
membubuhkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan di dalam
stempel verifikasi
Jenis Indikator Output
Numerator Jumlah verifikasi dengan pengisian tulis, baca, konfirmasi
(TBK) oleh DPJP
Denominator Jumlah seluruh konsultasi via telf dengan TBK
Kriteria Inklusi Semua konsultasi anestesi via telf
Eksklusi Konsultasi langsung
Formula N/D x 100%
39
Data
Metode Pengumpulan Data Survei Harian
Sampel Semua konsultasi anestesi via telfon
Jelaskan Pengumpulan Data Data dari Kabid Keperawatan ke Komite PMKP kemudian
dan Analisisnya divalidasi, dianalisis tiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan
dibuat kemudian disampaikan ke Direktur Rumah Sakit,
Direktur Rumah Sakit melaporkan ke Yayasan untuk
dimintakan feedback
Penanggung Jawab Kabid Keperawatan
Pengumpul Data
3. Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai: Kejadian insiden keselamatan pasien
selama sedasi
Judul Kejadian insiden keselamatan pasien selama sedasi
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kejadian insiden keselamatan pasien selama
dilakukan tindakan sedasi
Definisi Operasional Kejadian insiden keselamatan pasien meliputi kejadian nyaris
cidera, kejadian tidak cidera, kejadian tidak diharapkan
maupun sentinel
Numerator Kejadian insiden keselamatan pasien selama sedasi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan sedasi
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dilakukan sedasi
Eksklusi Pasien dengan anestesi local
Formula N/D x 100%
Sumber Data Sensus Harian
Data
Sampel Semua pasien yang dilakukan sedasi
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatamn Pasien)
Penanggung Jawab Ka Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
40
4. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi: Kejadian penandaan lokasi
operasi sebelum masuk ruang operasi
Judul Kejadian penandaan lokasi operasi sebelum masuk ruang
operasi
Dasar Pemikiran
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi tepat lokasi operasi
dengan tertib penandaan lokasi operasi
Definisi Operasional Kegiatan penandaan lokasi operasi pada pasien yang akan
dilakukan tindakan pembedahan dilaksanakan sebelum
operasi
Jenis Indikator Keselamatan pasien
Numerator Jumlah penandaan lokasi operasi
Denominator Jumlah tindakan/operasi
Target 100%
Kriteria Inklusi Semua tindakan/operasi
Eksklusi Tindakan diluar IBS
Formula N/D x 100%
Sumber Data Rekam medis, catatan register Instalasi Bedah Sentral
Data
Sampel Seluruh pasien yang dioperasi
Pengumpul Data
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan: Angka Kejadian Infeksi Luka
Operasi
Judul Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan cuci tangan seluruh karyawan RSI
Arafah Rembang
Definisi Operasional Kepatuhan cuci tangan berguna untuk melindungi tenaga
kesehatan di semua unit pelayanan Rumah Sakit Islam Arafah
Rembang
Jenis Indikator Input
Numerator Jumlah kejadian infeksi luka operasi
Kriteria Inklusi Semua pasien operasi
41
Eksklusi Infeksi luka operasi yang terjadi di rumah
Formula N/D x 100%
Data
Metode Pengumpulan Data Survei
Sampel Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi
Jelaskan Pengumpulan Data Data dari Ketua Komite PPI disampaikan ke Komite PMKP
dan Analisisnya kemudian divalidasi, dianalisis tiap 3 bulan dengan PDSA.
Laporan dibuat kemudian disampaikan ke Direktur Rumah
Sakit, Direktur Rumah Sakit melaporkan ke Yayasan untuk
dimintakan feedback
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien))
Pengumpul Data
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh : Kejadian terpasangnya gelang resiko jatuh pada pasien post
general anestesi
Judul Kejadian terpasangnya gelang resiko jatuh pada pasien post
general anestesi
Dasar Pemikiran
Tujuan Mengetahui angka kepatuhan petugas dalam melakukan

pemasangan gelang risiko jatuh pada pasien post general
anestesi
Definisi Operasional Penilaian ulang risiko jatuh pada semua pasien rawat inap
Numerator Jumlah pasien yang terpasang gelang risiko jatuh pada pasien
post general anestesi
Denominator Jumlah seluruh pasien post general anestesi
Target Pencapaian 100 % 100%

Kriteria Inklusi Seluruh pasien post general anestesi
Eksklusi Pasien dengan Spinal anestesi atau local anestesi
Formula N/D x 100%
Sumber Data Sensus harian
Frekuensi Pengumpulan Harian

Data
Sampel Semua pasien post general anestesi
42
Jelaskan Pengumpulan Data Data dari Ka-Ru Instalasi Rawat Inap disampaikan ke Komite
Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja)
Penanggung Jawab Kepala Ruang Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
Ditetapkan di : Rembang
Tanggal : 8 Juni 2019
Direktur RSI Arafah Rembang
Dr. H. Nowohadi Tjitrosuwito, Sp.PD

NIK : 9.000.010110
43

Panduaan Kamus Indikator Mutu 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduaan Kamus Indikator Mutu 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam

Arafah Rembang Tentang Pemberlakuan

PROFIL/ KAMUS INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU WAJIB 12 INDIKATOR

1. INDIKATOR MUTU WAJIB

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit Poli Rawat Jalan

2. INDIKATOR AREA KLINIS

3. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

NO UNIT KERJA INDIKATOR MUTU JUMLAH KETERANGAN

9 REKAM MEDIS Pelaksanaan verifikasi hasil 4 Kepala Ruang

6 CSSD Waktu tunggu ketersediaan linen 1 Kepala Unit

7 Kerohanian Pendampingan talqin pasien 1 Kepala Unit

INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit)

INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT JALAN

1. Waktu Tunggu Rawat Jalan

INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT INAP

Sumber Data Sensus harian

INDIKATOR MUTU INSTALASI BEDAH SENTRAL

1. Kejadian pasien tidak terpasang gelang identitas di ruang operasi

2. Kejadian insiden keselamatan pasien selama sedasi

3. Kejadian penandaan lokasi operasi sebelum masuk ruang operasi

4. Pelaksanaan asesmen pra anestesi sebelum operasi

INDIKATOR MUTU INSTALASI LABORATORIUM

1. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Dimensi Mutu Keselamatan pasien

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

INDIKATOR MUTU INSTALASI RADIOLOGI

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

INDIKATOR MUTU INSTALASI FARMASI

1. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

INDIKATOR MUTU INSTALASI GIZI

1. Ketidaktepatan Waktu Pemberian Makan Pasien Rawat Inap

INDIKATOR MUTU INSTALASI REKAM MEDIS

1. Pelaksanaan verifikasi hasil konsultasi anestesi via telfon

3. Kesesuaian diagnose medis pre dan post operasi

4. Kelengkapan pengisian laporan operasi

INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian

Lima indikasi kebersihan tangan:

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang

2. Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi

3. Infeksi Saluran Kemih

4. Angka Pasien Dengan Dekubitus

INDIKATOR MUTU UNIT HEMODIALISA

1. Angka kejadian mesin rusak

INDIKATOR MUTU UNIT KEUANGAN DAN AKUTANSI

1. Kejadian over cost pada pasien operasi

INDIKATOR MUTU UNIT LINEN

1. Ketepatan waktu pengiriman linen

INDIKATOR MUTU UNIT DRIVER

1. Kesiapan ambulan dalam persiapan rujuk

INDIKATOR MUTU UNIT SATPAM

1. Respon time pelaporan kehilangan

Frekuensi Pengumpulan Tiap 1 bulan

INDIKATOR MUTU UNIT CLEANING SERVICE

1. Respon time Pembersihan Dekontaminasi Tumpahan/ Cairan Infeksius

Numerator Jumlah pembersihan dekontaminasi cairan infeksius dalam

INDIKATOR MUTU UNIT CSSD