1.

Indikator Mutu Nasional

No Judul Indikator Standar Area Penanggung Jawab

Komite PPI, dan
Tim Keselamatan
1. Kepatuhan Cuci Tangan > 85% Instalasi Rawat Inap
Pasien Rumah
Sakit
Kepatuhan Penggunaan Alat
2. 100 % Instalasi Rawat Inap Komite PPI
Pelindung Diri (APD)
Tim Keselamatan
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 % Instalasi Rawat Inap Pasien Rumah
Sakit
Waktu Tanggap Operasi
Kepala Bidang
4. Seksio Sesarea Emergensi < > 80% Instalasi Bedah Sentral
Medis
30 Menit
Waktu Tunggu Rawat Jalan < Kepala Bidang
5. > 80% Instalasi Rawat Jalan
60 Menit Keperawatan
Penundaan Operasi Elektif Kepala Bidang
6. < 5% Instalasi Bedah Sentral
Lebih Dari 1 Jam Medis
Kepatuhan Jam Visite Dokter
Kepala Bidang
7. Spesialis Sesuai Jam Kerja > 80% Instalasi Rawat Inap
Medis
(06.00 WIB s/d 14. 00 WIB)
Kepala Bidang
Pelaporan Hasil Kritis
8. 100 % Instalasi Laboratorium Penunjang Medis
Laboratorium ≤ 30 Menit
dan Non Medis
Kepala Bidang
Kepatuhan Penggunaan
9. > 80% Instalasi Farmasi Penunjang Medis
Formularium Nasional
dan Non Medis
10 Kepatuhan Terhadap Alur Tim Clinical
> 80% Instalasi Rawat Inap
. Klinis (Clinical Pathway) Pathway
Tim Keselamatan
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan
100 % Seluruh Area Pelayanan Pasien Rumah
. Risiko Pasien Jatuh
Sakit
12 Kecepatan Waktu Tanggap
80 % Seluruh Area Pelayanan Bagian Umum
. Komplain
13 > 76,61% Bagian Pendidikan
Kepuasan Pasien Seluruh Area Pelayanan
. dan Penelitian
2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Judul Indikator Standar Area Penanggung Jawab

Tim Keselamatan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 % Instalasi Rawat Inap Pasien Rumah
Sakit
Kepatuhan DPJP Tim Keselamatan
2. Memperivikasi Intruksi 100 % Instalasi Rawat Inap Pasien Rumah
Dalam TULBAKON Sakit
Tim Keselamatan
Pelabelan Higt Alert Dan
3. 100 % Instalasi Farmasi Pasien Rumah
LASA Pada Obat Higt Alert
Sakit
Pemberian Tanda Pada Tim Keselamatan
4. Lokasi Operasi Di Pasien 100 % Instalasi Bedah Sentral Pasien Rumah
Yang Akan Operasi Sakit

Komite PPI, dan

Tim Keselamatan
5. Kepatuhan Cuci Tangan > 85% Instalasi Rawat Inap
Pasien Rumah
Sakit

Kepatuhan Upaya Tim Keselamatan

6. Pencegahan Risiko Pasien 100 % Seluruh Area Pelayanan Pasien Rumah
Jatuh Sakit
3. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit

No Judul Indikator Standar Area Penanggung Jawab

Presentase Kejadian Instalasi Rawat Inap
Kepala Instalasi
1. Ekstravasai Pada Pasien 100 % (Ruang Pelayanan
Rawat Inap
Kemoterapi Kemoterapi)
Kepatuhan Terhadap Alur
Klinis (Clinical Pathway) Instalasi Rawat Inap
Carcinoma Mammae Dengan Tim Clinical
2. > 80% (Ruang Pelayanan
Kemoterapi Siklus Pertama Pathway
Dengan Obat Doksorubisin Kemoterapi)
dan Siklofosamid
Ketersediaan Obat Kepala Bidang
3. Kemoterapi Sesuai Dengan 100% Instalasi Farmasi Penunjang Medis
Formularium Obat dan Non Medis
Kepala Bidang
Kejadian Kesalahan 0% Instalasi Farmasi Penunjang Medis
4.
Dispensing Obat Kemoterapi
dan Non Medis
4. Indikator Mutu Prioritas Unit

No Judul Indikator Standar Area Penanggung Jawab

Kelengkapan Asessmen Awal Kepala Bidang
1. 100 % Instalasi Rawat Inap
Keperawatan 1x24 Jam Keperawatan
Kelengkapan Asessmen Awal Kepala Bidang
2. 100 % Instalasi Rawat Inap
Medis 1x24 Jam Keperawatan
Kelengkapan Asessmen Medis Kepala Bidang
3. Pada Berkas Rekam Medis 100 % Instalasi Rawat Jalan
Keperawatan
Rawat Jalan
Kelengkapan Asessmen Kepala Bidang
4. Keperawatan Pada Berkas 100 % Instalasi Rawat Jalan
Keperawatan
Rekam Medis Rawat Jalan
Kejadian Tertukarnya Dializer
re-use Pada Tindakan Kepala Bidang
5. Hemodialysis Pada Pasien 0% Instalasi Rawat Jalan
Keperawatan
Yang Dilakukan Tindakan
Hemodialisa
Kesesuaian Diagnosis medik Kepala Bidang
6. pre dan post operasi pada 100 % Instalasi Bedah Sentral
Medis
pasien yang dilakukan operasi
Pelaksanaan surgical safety Kepala Bidang
7. check list pada pasien yang 100 % Instalasi Bedah Sentral
Medis
akan dilakukan operasi
Pelaksanaan asessmen pra Kepala Bidang
8. bedah pada pasien yang akan 100 % Instalasi Bedah Sentral
Medis
dilakukan operasi
Pelaksanaan asesmen pra Instalasi Anestesiologi Kepala Bidang
9. 100 %
sedasi dan pra anestesi dan Terapi Intensif Medis
Proses Monitoring Status Instalasi Anestesiologi Kepala Bidang
10. Fisiologis Pasien Selama 100 %
dan Terapi Intensif Medis
anestesi
Proses monitoring pasien Instalasi Anestesiologi Kepala Bidang
11. selama pemulihan sedasi 100 %
dan Terapi Intensif Medis
anestesi
Angka kejadian tindakan Instalasi Anestesiologi Kepala Bidang
12. konversi pada pasien yang 0%
dan Terapi Intensif Medis
dilakukan tindakan anastesi
Angka kejadian readmisi < 72 Instalasi Anestesiologi Kepala Bidang
13. <3%
jam dan Terapi Intensif Medis
Pemberi pelayanan intensif
sesuai kompetensi ( perawat Instalasi Anestesiologi Kepala Bidang
14. 100 %
minimal D3 dengan sertifikat dan Terapi Intensif Medis
ICU dan HCU)
 Kepala Bidang
15. Kematian pasien < 6 jam <2‰ Instalasi Gawat Darurat
Medis
Pemberian pelayanan kegawat Kepala Bidang
16. daruratan yang bersertifikat 100 % Instalasi Gawat Darurat
Medis
yang masih berlaku
Kecepatan Memberikan
Pelayanan Ambulance/Kereta Instalasi Pelayanan Kepala Bidang
17. 100 %
Jenazah di Rumah Sakit < 230 Ambulans Medis
Menit
Instalasi Kedokteran
Waktu Tanggap Pelayanan Kepala Bidang
18. 100 % Forensik dan
Pemulasaraan Jenazah < 2 Jam Medis
Medikolegal
Waktu tunggu hasil pelayanan Kepala Bidang
19. laboratorium kimia analyzer < 100 % Instalasi Laboratorium Penunjang Medis
140 menit dan Non Medis
Waktu tunggu hasil pelayanan Kepala Bidang
20. hematology analyzer < 30 100 % Instalasi Laboratorium Penunjang Medis
menit bila tidak ada koreksi. dan Non Medis
Waktu Tunggu Hasil
Pelayanan Pemeriksaan Kepala Bidang
21. Thorak Foto Pada Pasien 100 % Instalasi Radiologi Penunjang Medis
Rawat Inap < 180 Menit Pada dan Non Medis
Jam Kerja
Waktu tunggu hasil pelayanan Kepala Bidang
22. CT Scan < 3 Jam pada pasien 100 % Instalasi Radiologi Penunjang Medis
stroke dan Non Medis
Kepala Bidang
Kejadian kegagalan pelayanan <2% Instalasi Radiologi Penunjang Medis
23.
rontgen
dan Non Medis
Kepala Bidang
Tidak ada kejadian kesalahan 0% Instalasi Farmasi Penunjang Medis
24.
penggunaan obat
dan Non Medis
Waktu tunggu pelayanan resep Kepala Bidang
25. rawat jalan : obat jadi < 30 100 % Instalasi Farmasi Penunjang Medis
menit dan Non Medis
Waktu tunggu pelayanan resep Kepala Bidang
26. rawat jalan : obat racik < 60 100 % Instalasi Farmasi Penunjang Medis
menit dan Non Medis
Kepala Bidang
Kejadian reaksi transfusi < 0,01 % Instalasi Bank Darah Penunjang Medis
27.
darah
dan Non Medis
28. Kelengkapan identifikasi pada 100 % Instalasi Bank Darah Kepala Bidang
 Penunjang Medis
formulir permintaan darah
dan Non Medis
Kepala Bidang
Kebutuhan darah bagi setiap 100 % Instalasi Bank Darah Penunjang Medis
29.
pelayanan transfusi
dan Non Medis
Angka kejadian drop out Kepala Bidang
Instalasi Rehabilitasi
30. terhadap pelayanan < 50 % Penunjang Medis
Medik
rehabilitasi medik dan Non Medis
Kepala Bidang
Angka kejadian kesalahan Instalasi Rehabilitasi
31. 0% Penunjang Medis
tindakan rehabilitasi medik Medik
dan Non Medis
Angka Presentase hasil Kepala Bidang
Instalasi Patalogi
32. pemeriksaan histopatologi 0% Penunjang Medis
Anatomi
yang tidak diambil pasien dan Non Medis
Ketepatan waktu asessmen Kepala Bidang
gizi awal pada pasien di 100 % Instalasi Gizi Penunjang Medis
33.
instalasi rawat inap < 2x24
jam dan Non Medis
Ketepatan waktu pemberian Kepala Bidang
34. makan pasien di instalasi 100 % Instalasi Gizi Penunjang Medis
rawat inap dan Non Medis
Angka presentase sisa Kepala Bidang
35. makanan pasien di instalasi < 20 % Instalasi Gizi Penunjang Medis
rawat inap dan Non Medis
Kepala Bidang
Ketepatan pemberian diet 100 % Instalasi Gizi Penunjang Medis
36.
pasien di instalasi rawat inap
dan Non Medis
Kepala Bidang
Waktu tunggu pelayanan Instalasi Sterilisasi
37. 90 % Penunjang Medis
sterilisasi steam < 4jam Sentral
dan Non Medis
Kelengkapan pengembalian Kepala Bidang
alat instrumen kotor dari Instalasi Sterilisasi
38. 100 % Penunjang Medis
instalasi rawat inap, IGD, ICU Sentral
dan HCU dan Non Medis
Kepala Bidang
Ketepatan waktu pengambilan Instalasi Keamanan
39. 100 % Penunjang Medis
limbah B3 oleh pihak ke tiga Keselamatan Kerja RS
dan Non Medis
Kepala Bidang
Pemeriksaan baku mutu air Instalasi Keamanan
40. 100 % Penunjang Medis
bersih Keselamatan Kerja RS
dan Non Medis
41. Angka kehilangan linen 0% Instalasi Laundry & Alat Kepala Bidang
 Penunjang Medis
Tenun
dan Non Medis
Kepala Bidang
Kecepatan waktu menanggapi Instalasi Pemeliharaan
42. 100 % Penunjang Medis
kerusakan alat < 15 menit Sarana Rumah Sakit
dan Non Medis
Kepala Bagian
Keterbacaan tulisan dokter Perencanaan dan
43. pada status rekam medis 100 % Instalasi Rekam Medis Sistem Informasi
pasien di instalasi rawat inap Manajemen Rumah
Sakit
Kepala Bagian
Kelengkapan isi rekam medis Perencanaan dan
44. pasien di instalasi rawat inap 95 % Instalasi Rekam Medis Sistem Informasi
2x24 Manajemen Rumah
Sakit
Ketepatan pengembalian Kepala Bagian
rekam medis pasien dari Perencanaan dan
45. instalasi rawat inap ke 95 % Instalasi Rekam Medis Sistem Informasi
instalasi rekam medis 2x24 Manajemen Rumah
jam setelah pasien pulang Sakit
Kepala Bagian
Kecepatan Petugas Dalam Instalasi Sistem Perencanaan dan
46. Menanggapi Permasalah 100 % Informasi Manajemen Sistem Informasi
Internet < 30 Menit Rumah Sakit Manajemen Rumah
Sakit
Kepatuhan PPA Dalam Bidang
Memberikan Edukasi Pada Instalasi Promosi Pengembangan
47. 100 %
Pasien Dan Dicatat Pada Kesehatan Mutu dan
Rekam Medis Pasien Pemasaran
Ketersediaan Barang Habis
Pakai Berupa Alat Listrik Instalasi Penatausahaan Kepala Bagian
48. 100 %
Lampu PLC Untuk Kebutuhan Aset dan Pergudangan Umum
Ruangan
Instalasi Kebersihan,
Angka Kebersihan Ruangan Kepala Bagian
49. 100 % Pertamanan dan
Di Instalasi Rawat Inap Umum
Keamanan
50. Infeksi Daerah Operasi (IDO) <2% Instalasi Rawat Inap, Komite PPI
51. Infeksi Saluran Kemih (ISK) < 4,7 ‰ Instalasi Rawat Jalan,
52. Kejadian Phlebitis <1‰ Instalasi Bedah Sentral,
53. Ventilator Associated < 5,8 ‰ Instalasi Anestesi dan
Peneumonia (VAP) Terapi Intensif, Instalasi
 Gawat Darurat
Kepala Bidang
Pemantauan Fungsi Peralatan 90 % Instalasi Elektromedik Penunjang Medis
54.
Medis
dan Non Medis
Respon Time Menanggapi Kepala Bidang
55. Keluhan Kerusakan Alat < 15 100 % Instalasi Elektromedik Penunjang Medis
menit dan Non Medis
Kepala Bidang
Terkalibrasinya Semua Alat 80 % Instalasi Elektromedik Penunjang Medis
56.
Medis Tepat Waktu
dan Non Medis
Angka Kejadian Kehilangan Instalasi Keamanan dan Kepala Bagian
57. 0%
Barang Ketertiban Umum
Kegiatan Failure Mode And Tim Keselamatan
Effect Analysis (FMEA) 1 Tim Keselamatan Pasien
58. Pasien Rumah
Dilaksanakan dan Dokumen Rumah Sakit
Ditindaklanjuti Sakit