PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG Jalan Rumah Sakit No. 1 Telp. (0263) 261026 (Hunting) Fax. (0263) 284277 Cianjur 43216 e-mail: rsudkabcjr@gmail.com RAHASIA, TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM ] LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP ) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG CIANJUR DATA PASIEN a. Nama andi. Svhandy, b. NORM 24 2672....... ce. Umurt Ruangan : | CU. 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun > 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun — 15 tahun [_] > 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun — 65 tahun > 65 tahun d. — Jenis kelamin [7 Laketaki L Perempuan e. Penanggung biaya pasien Pribadi [1] Asuransi Swasta BPJS Perusahaan* (_] SkT™. JAMKESDA f ‘Tanggal Masuk RS RINCIAN KEJADIAN a. Tanggal dan Waktu Insiden: 8.34 b. Insiden: Salah..mengambil. obet.. 4. Jenis insiden* : (V Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss) (CZ KejadianTidak Cedera/KTC (No Harm) (7 KejadianTidak Diharapkan/KTD (Adverse Event) Kejadian Potensial Cedera (KPC) ( kejadian Sentinel (Sentinel Event)‘Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* (71 Karyawan : Pasien 1 Petugas lainnya Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain ...... Insiden terjadi pada* : Pasien Lainain penyiapen..obat......... . {sebutkan) Insjden menyangkut pasien : (7 Pasien rawat inap Pasien rawat jalan L Pasien IGD. L Lain-tain (sebutkan) ‘Tempat Insiden Rang. _ (sebutkan) (Tempat pasien berada) Insjden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ‘Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya (_] Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya [_] Anastesi dan Subspesialisasinya ( Kult & Ketamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya (_] Jiwa dan Subspesialisasinya Lain-tain (sebutkan) Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab Depo Farmasi...1GD __ (Sebutkan) Akibat InsidenTerhadap Pasient : Kematian Cederal irreversibel/Cedera Berat Cedera ReversibeliCedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cederaTipdakan yang dilpkukan segera sotplah kejadian, dan hasiiny Seer, dige NSeN.LESEP Tindakan dilakukan oleh” : Tim :terdiri dari: ... Dokter Perawat Petugas lainnya petugas farmasi h kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain 2* Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ? 20 Range ter : erage. taken, Kerena. 009... SMCS, Pembuat Laporan_| : Angpfaeni..WWlandan] Penerima Laporan_| EE Paraf tak nvaei.2020..__| Tal terima Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) BIRU HWJAU KUNING MERAH NB. * = pilih satu jawabanLEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA. Tnsiden 2 Saab margombil ober Jenis insiden F Kelatien Myers Cdora, Akibatinsiden/Dampak =: 4idsk ado taderu Frekuensi 2 suring tend Bands Risiko : hiw Penyebab Langsung cath mengambil bed }Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden : Rebgas —mengemsil Ambrebiol gyn, Sehoranyy — Demperidtan syanp tempt — pengiinponn, = Uselan penambshr, — trnega telenty —leerenry Loaaling Lua. sudo gg? Sous tips