Hasil Capaian Indikator Mutu

Periode April Mei 2022

RS Indriati Boyolali
 1. Laporan Program Peningkatan Mutu Prioritas
SC CITO < 30 Menit dari kamar bersalin

Kode Indikator Target Capaian

April Mei
Indikator Area Klinis
IAK 1 Respon time bidan < 10
100%
menit pada kasus Sc cito 80 % 87%

IAK 2 Respon Time hasil

pemeriksaan darah rutin 80 % 83%
≥ 85%
(DR) < 15 menit pada
kasus SC Cito
IAK 3 Pemberian premedikasi
profilaksis sebelum 100% 100 % 100 %
dilakukan SC cito
IAK 4 Angka Keterlambatan SC 13 % 11 %
0%
Cito > 30 menit
Indikator tujuan strategi Rumah Sakit
Kepuasan Pasien SC 85 % 70 % 80 %
IS-RS 1
Cito
Indikator terkait perbaikan sistem
Follow up patients (IP) > 85% 100 % 100%
via phone by Head Nurse
IPS 2
2x24 hours after
discharge
Indikator Manajemen Risiko
Kelengkapan berkas RM 100 % 100%
IMR 3 100%
dalam 2x24 jam
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
ISKP 1 Ketepatan identifikasi 100% 100 % 100%
pasien SC Cito
ISKP 2 Kepatuhan prosedur 90% 100 % 100 %
komunikasi dengan
prinsip TBK pada pasien
SC Cito
ISKP 3 Kepatuhan pemberian 100% 87 % 96 %
label obat LASA pada
pasien SC cito
ISKP 4 Prosedur pelaksanaan 100% 100 % 100%
SSC pada pasien SC
Cito
ISKP 5 Kelayakan set instrumen 75% 87 % 89%
SC Cito
ISKP 6 Kelengkapan pengkajian 100% 100 % 100%
risiko jatuh
 2. Laporan Indikator Mutu Nasional

Kode Indikator Target Capaian

April Mei
INM 1 Kepatuhan Kebersihan 74 % 79 %
≥85%
Tangan
INM 2 Kepatuhan Penggunaan 90 % 89 %
100 %
APD
INM 3 Kepatuhan Identifikasi 100 % 100 %
100 %
Pasien
INM 4 Waktu Tanggap Operasi SC 100 % 100 %
≥80 %
Emergency
Waktu tunggu rawat jalan ≤ ≥80 % 75 % 80 %
INM 5
60 Menit
INM 6 Penundaan Operasi Elektif <5 % 0% 0%
INM 7 Kepatuhan Visit Dokter ≥80 % 64 % 85 %
INM 8 Pelaporan Hasil Kritis 100 % 100 % 100 %
Laboraturium
INM 9 Kepatuhan Menggunakan ≥80 % 64 % 84%
Formularium Nasional
INM 10 Kepatuhan terhadap alur ≥ 80 % 64 % 84%
klinis ( clinical pathway)
INM 11 Kepatuhan upaya 100 % 100 % 100 %
pencegahan risiko pasien
jatuh
INM 12 Kecepatan waktu tanggap ≥ 80 % 100 % 100%
complain
INM 13 Kepuasan Pasien >76,7 % 86 % 86%
 3. Laporan Indikator Mutu Unit

PENANGGUNG April Mei

NO KODE RUANGAN INDIKATOR TARGET
JAWAB
1 IGD Respon time pemindahan pasien dari IGD ke rawat inap <180 menit 100% Koordinator IGD 98 % 93%
IMU 1
IGD Kelengkapan Pengisian Formulir Rujukan ke Fasilitas Kesehatan (Rumah 100% Koordinator IGD 89% 100%
2 IMU 2
Sakit Lain)
3 IMU 3 Rajal Kelengkapan pengisian asesmen awal keperawatan < 30 menit pada pasien 100% Koordinator rawat 100% 95%
obgyn di rawat jalan Jalan
4 IMU 4 Rawat Inap Infus Blong 0 % 100% Koordinator Ranap 80 % 100 %
5 IMU 5 Rawat Inap Angka Kejadian Phlebitis < 1 ‰ 100% Koordinator Ranap 100% 100%
6 IMU 6 Rawat Inap Angka Kejadian decubitus di RS ≤ 1,5‰ 100% Koordinator Ranap 100% 100%
7 IMU 7 ICU Kepatuhan perawat untuk melakukan oral hygiene kepasien 85 % Koordinator ICU 100% 100%
8 IMU 8 Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 140 menit 90% Koordinator Lab 83 % 88%
9 IMU 9 Laboratorium Respon time pelayanan darah CITO ≤ 120 menit 90% Koordinator Lab 56% 67%
10 IMU 10 Laboratorium Kejadian reaksi transfusi 0% Koordinator Lab 0% O%
IMU 11 Radiologi Pelaporan nilai kritis radiologi dalam waktu 30 menit ke DPJP 100% Koordinator 50% 40%
11
Radiologi
IMU 12 Radiologi Respon time pembacaan foto rontgen < 120 menit 85% Koordinator 77% 83%
12
Radiologi
IMU 13 Farmasi Waktu tunggu Penyerahan Obat Racik ≤ 40 menit 100% Koordinator 80% 82%
13
Farmasi
Ketepatan pengembalian dokumen rekam medis rawat inap 2 x 24 jam 62% 64%
14 IMU 14 Rekam Medis 100% koordinator RM
setelah selesai rawat inap
15 IMU 15 Rekam Medis Respontime pelayanan pendaftaran rawat jalan < 10 menit 100% koordinator RM 90% 92%
Bidang Bidang 81 % 75%
16 IMU 16 Keakuratan dokumentasi form SBAR untuk handover 80%
keperawatan keperawatan
 IMU 17 Logistik Kesesuaian jumlah stock barang dikartu stock dengan stock fisik 100% Ka.Bag Logistik 42% 45%
17
IMU 18 Keuangan Ketepatan waktu Pemberian informasi dan penyelesaian tagihan pasien 90% Koordinator 100% 100%
18
rawat inap ≤ 2 jam Keuangan
19 IMU 19 IPSRS Menurunkan temuan puntung rokok di area RS ≤ setiap bulan 100% Ka.Inst IPRS 100% 58%
20 IMU 20 IPSRS Kepatuhan Pemeliharaan APAR di RS 100% Ka.Inst IPRS 100% 100%
21 IMU 21 IPSRS Peralatan medis yang dilakukan pemeliharaan tepat waktu sesuai dengan 100% Ka.Inst IPRS 100% 100%
jadwal
22 IMU 22 IPSRS Kepatuhan membersihkan kamar mandi di lingkungan RS 90% Ka.Inst IPRS 96% 100%
23 IMU 23 IPSRS Genset menyala setelah listrik PLN padam ≤ 10 detik 100% 100% Ka.Inst IPRS 100% 100%
24 IMU 24 Kesling Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan 100% Staf Kesling 100% 100%
25 IMU 25 Kesling Baku mutu limbah cair sesuai aturan BOD <30mg/l, COD <80mg/l, TTS 100% Staf Kesling 83% 100%
<30mg/l, PH 6-9
26 IMU 26 Fisioterapi Kejadian blister pada pasien yang mendapatkan layanan fisioterapi 0% Koodinator 100% 100%
dengan modalitas heating Fisioterapi
27 Fisioterapi Koodinator 100% 100%
IMU 27 Waktu tunggu pelayanan fisioterapi < 30 menit 100% Fisioterapi
28 IMU 28 TI Angka kerusakan printer tidak lebih dari 4% 4% Koodinator TI 2% 2%
29 LSE Ketepatan Perpanjangan Perjanjian Kerjasama Eksternal ≤ 14 hari sebelum 100% 100%
IMU 29 Masa Berlaku Berakhir 100% Koodinator LSE
30 IMU 30 LSE Kepatuhan tenaga kesehatan dalam pembuatan SIP 100% Koodinator LSE 13% 7%
31 IMU 31 LSE Ketepatan laporan proker TW dari masing masing unit kerja < tanggal 20 33% -
setiap bulannya 100% Koodinator LSE
32 IMU 32 Maternity Kejadian kematian Ibu karena persalinan (pre eklampsia, perdarahan, sepsis Koodinator 100% 100%
≤ 0,2 %) 0% Maternity
33 IMU 33 Maternity Respon Time Sectio Caesaria (SC) dalam kasus PONEK ≤ 30 menit Koodinator 100% 100%
100% Maternity
34 Angka kematian Bayi Koodinator 100% 100%
IMU 34 Maternity 0% Maternity
35 IMU 35 GIZI Sisa makanan pasien ≤ 20 % Koodinator Gizi 42% 28%
36 IMU 36 PPI Angka kejadian ISK 4,7 ‰ Koordinator PPI 0% 0%
37 IMU 37 PPI Angka kejadian IADP 3,5 ‰ Koordinator PPI 0% 0%
38 IMU 38 PPI Angka kejadian VAP 5,8 ‰ Koordinator PPI 0% 0%
39 IMU 39 PPI Angka kejadian IDO 2% Koordinator PPI 0% 0%
40 Laporan keuangan setiap bulan harus dilaporkan selesai maksimal 2% 0%
IMU 40 FA tgl 20 bulan berikutnya < 2% Koordinator FA
41 IMU 41 IBS Kelengkapan laporan operasi < 100 % Koordinator IBS 100% 100%
42 IMU 42 IBS Tidak dilakukannya penandaan operasi 85% Koordinator IBS 83% 85%
 4. Laporan Program Peningkatan Mutu PPI

Kode Indikator Target Capaian

April Mei
IMU Angka Kejadian ISK 4,7 0 0
IMU Angka kejadian IADP 3,5 0 0
IMU Angka kejadian VAP 5,8 0 0
IMU Angka kejadian IDO 2% 0% 0%

5. Indikator Pemantauan K3

Kode Indikator Target Capaian

April Mei
IMU Menurunkan temuan
putung rokok di area
RS ≤10% setiap bulan 100% 100% 58%
(IPSRS)

6. Indikator Mutu Kontrak

a. Indikator Mutu Klinis

Kode Indikator Target Capaian
April Mei
IMU Respon time pelayanan
darah CITO ≤ 120 menit 100%
56% 67%

b. Indikator Mutu Non Klinis

Kode Indikator Target Capaian

April Mei
IMU Kepatuhan
membersihkan kamar
100%
mandi di lingkungan RS 96% 96%