Rumah Sakit Ibu dan Anak Dian

Jl. Raya Cibogo Hilir, Kec. Plered

Jawa Barat – Indonesia

No : 01/INT/TIM-PMKP/RSIA/I/2023

Perihal : Undangan

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Puji syukur atas kehadiran Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan kesempatan
kepada kami untuk mempererat tali persaudaraan. Semoga senantiasa dilindungi Tuhan Yang
Maha Esa dalam setiap aktifitas yang dilakukan.

Sehubungan dengan telah terlaksananya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien selama 3 bulan pada periode triwulan I tahun 2023 (Januari-Maret) serta pelaporan hasil
survey budaya keselamatan pasien, maka kami Tim PMKP akan melakukan pelaporan kegiatan
capaian triwulan. Yang akan dilaksanakan pada:

Tanggal Acara Waktu Narasumber Tempat

31 Maret 2023 Pelaporan Hasil 13.00 s/d Selesai Tim PMKP Ruang Direks
Capaian
Triwulan I

Mengingat akan pentingnya kegiatan ini, diharapkan agar seluruh undangan dapat hadir dalam
kegiatan ini

Demikianundangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih

Wassalamu`alaikum Wr,Wb.
Purwakarta,
Ketua tim PMKP RSIA Dian

(Dr.Moch Aji Triwibowo)

 Rumah Sakit Ibu dan Anak Dian

Jl. Raya Cibogo Hilir, Kec. Plered

Jawa Barat – Indonesia

Daftar Nama Undangan

No Nama Unit

1 dr. Karin Rosalina Putri, MM Direktur RSIA Dian

2 dr. Rangga Satria Pamungkas Representatif Rumah Sakit

3 dr. Moch Aji Triwibowo Ketua Tim PMKP

4 Risa Noor Hestiya, A.Md.Keb Ketua Ruangan Rawat Inap

5 Yeyet Suliawati, A.Md.Keb Kepala bagian umum & keuangan

6 Nita Santiana R, A.Md.Keb Kepala penunjang medis

7 Nydia Puspitasari, A.Md.Keb Humas & promkes

8 Anisa Tri Wulandari, A.Md.Keb Kepala Ruangan Rawat Jalan

9 Risa Noor Hestiya, A.Md.Keb Sekertaris Tim PMKP

10 Tantri Larasati, A.Md.Keb Tim PMKP

 Rumah Sakit Ibu dan Anak Dian

Jl. Raya Cibogo Hilir, Kec. Plered

Jawa Barat – Indonesia

LAPORAN TIM PMKP

CAPAIAN INDIKATOR MUTU ( yang telah tercapai)

Indikator Rata-rata capaian Target Capaian TW I

Angka kejadian pasien 100.00% 100% 100.00%
drop out
Assesment Pra Bedah 100.00% 100% 100.00%
Kecepatan pelayanan 96,87% 80% 100.00%
ambulance
Kecepatan respon 100.00% 100% 100.00%
complain
Kelengkapan berkas 100.00% 80% 100.00%
pembayaran
Kematian Bayi 10,20% <20% 3.58%
Kepatuhan Penggunaan 1,74% <3% 0,96%
FORNAS
Kepatuhan Telaah Obat 100,00% 100% 100.00%
Kepatuhan Telaah 4.80 menit < 5 Menit 4.29 Menit
Resep

CAPAIAN INDIKTOR MUTU (yang telah tercapai)

Indikator Rata-rata capaian Target Capaian TW3

Ketepatan pemberian 0.20% <5 % 0,63%
Diet
Ketepatan Waktu 100.00% 80% 61,75%
Distribusi Linen
Bersih
Ketetapan Waktu 0.00% <2,5% 0%
Sterelisasi Steam
Penundaan Operasi 100.00% 100% 100%
Elektif
Waktu lapor hasil tes 0.00% <5% 0%
cito laboratorium
Waktu lapor hasil tes 100.00% 100% 100%
kritis laboratorium
Waktu tanggap SC 100% 100% 88,05%
emergency
Turn Over Karyawan 11.86 menit <30 menit 37.39%

CAPAIAN INDIKATOR MUTU

(Yang belum tercapai)

No Indikator Mutu Target Rata Selisih Capaian

TW I
1 Kelengkapan pengisian form 100% 0,00% 100,00% 0%
resume medis (Ringkasan
Pulang Pasien Ranap)
2 Kepuasan terhadap pelayanan 100% 6,60% 93,59% 6,76%
teknik
3 Waktu tunggu hasil ekspertise 100% 72,53% 27,01% -
thorax
4 Angka keterlambatan <20% 41,27% 21,27 44.27%
kedatangan dokter spesialis
5 Waktu tunggu rawat jalan 80% 17,33% 17,33% 91,38%
6 Kepatuhan pengkajian Miscore >80% 15,93% 15,93% 57,28%
7 Waktu tunggu pelayanan >80% 15,87% 15,67% 44,01%
pendaftaran pasien rawat jalan
8 Kepatuhan menggunakan APD <5% 18,97% 13,97% 12,67%
9 Angka kejadian pasien Rujuk 0% 12.54% 12,50% 14%

10 Kepatuhan prosedur pemberian >85% 73,06% 11,94% -

intruksi verbal(lisan/via telpon)
dengan prinsip tulbakon dari
petugas rawat inap kepada
DPJP ditandatangani dalam
waktu 24 jam
11 Kepatuhan Diklat 100% 87,47% 11,72% 84,12%

12 Kepuasan Pasien dan 100% 89,38% 10,62% 100%

Pelanggan
13 Kepatuhan Cuci Tangan 80% 70.13% 9.87% 100%

14 Kepatuhan Identifikasi pasien < 30 menit 36.36 menit 6,36 menit -

(rawat inap)
15 Kepatuhan pemberian label 80% 72.25% 7,75% 70,82%
high alert oleh logistik farmasi
16 Keterlambatan Waktu 100% 97,30% 4,17% 96,69%
Penanganan Kerusakan
Hardware/Jaringan
17 Kepatuhan identifikasi Pasien 100% 98.43% 2,70% 100%
(Pelayanan Rawat Jalan)
18 Kepatuhan monitoring fasilitas 80% 78,30% 1,70% -
rumah sakit
19 Kepatuhan identifikasi pasien ( 100% 99,41% 0,52% 98,24%
rawat inap)
20 Ketepatan pemberian obat 100% 99,67% 0,33% 91,57%
21 Kepatuhan indentifikasi pasien 100% 99,76% 0,24% 94,93%
( pelayanan rawat jalan)
 Indikator Mutu Target Rata Selisih
Kebutuhan assessment resiko 100% 0,00% 100,00%
jatuh pasien rawat jalan

Kegiatan belum berjalan

1. Pasien merasa malu saat diberikan kalung resiko jatuh

2. Saat jam pelayanan sibuk (poliklinik) security kesulitan untuk memberikan kalung resiko
jatuh
3. Pembuatan label (tanda) resiko jatuh untuk dpasangkan dipasangkan di kursi roda

Indikator Mutu Target Rata Selisih

Kelengkapan pengisian form 100% 6,60% 93,59%
resume medis (ringkasan pulang
pasien ranap)

no Dokter Rata – Rata

1 Dr. Tati ernawati 20,38%
2 Dr. Asep Aziz 15,43%
3 Dr. Tommy 0,03%

Kriteria dalam rekam medis ( resume medis )

No Item Lengkap Tidak lengkap Kosong

Ttd pasien / keluarga ( resume ) 10,76% 2,66% 86,58%
Keterangan waktu dan ruang perawatan 21,42% 1,79% 76,79%
(resume)
Kriteria pemulangan pasien ( resume ) 23,45% 2,05% 74,52%
Intruksi tindak lanjut/ penjelasan DPJP 24,73% 2,42% 72.85%
( resume )
 Kondisi kesehatan pasien ( resume ) 25,67% 2.47% 71,85%
Reaksi obat ( resume ) 27,14% 5,27% 67,59%
Terapi pulang ( resume ) 33,42% 2,36% 62,62%
Komorditas ( resume) 35,86% 1,71% 60,43%
Tindakan/prosedur/operasi ( resume ) 35,86% 1,71% 60,43%
Ringkasan riwayat kesehatan ( resume) 42,25% 1,58% 56,17%
Terapi / pengobatan selama dirumah 52,72% 1,29% 65,72%
( resume )
Ket pasien saat pulang ( resume ) 27,96% 28,43% 45,98%
Kondisi pulang ( resume ) 60,10% 0,62% 43,61%
Cara pulang ( resume ) 63,16% 0,66% 36,32%
Pemeriksaan fisik ( resume ) 70,93% 0,06% 29,03%
Diagnose ( resume ) 71,06% 0,72% 28,22%
Ttd dpjp ( resume ) 73,36% 0,64% 37,01%
Indikasi rawat inap ( resume ) 99,95% 0,00% 26,64%
Identitas pasien ( Rmk ) 99,95% 0,00% 0,05%

KRITERIA PEMULANGAN INTRUKSI TINDAK KONDISI KESEHATAN

PASIEN ( RESUME ) LANJUT / PENJELASAN PASIEN ( RESUME )
DPJP ( RESUME )

Dr. Asep Aziz 2.78% Dr. Asep Aziz 2,78% Dr. Asep Aziz 2,78%
Dr. Tati 3.55% Dr. Tati 3,55% Dr. Tati 3.55%
Dr. Tommy 7.93% Dr. Tommy 7,05% Dr. Tommy 6,10%

 Adanya penurunan capaian dari triwulan sebelumnya (6.67% ), (-)

 Item dengan hasil terendah perlu dubantu oleh petugas ruangan ( ttd pasien/
keluarga dan keterangan waktu dan ruanagan )
 Perlu adanya kesepakatan terkait pengisian rekam medis ( contoh : bila tidak ada
kegiatan dalam item harus di isi dengan tanda “-“
Indicator mutu Target Rata Selisih
Keterlambatan kedatangan dokter < 20% 41,27% 21,27%
spesialis

Angka capaian menurun dari triwulan sebelumna ( 44,27% ). (+)

Keterangan :
 Angka persentase keterlambatan dihitung saat dokter terlambat > 30 menit
setelah jam praktek dokter yang di sepakati mulai
 Target maksimal persentase keterlambatan dokter > 30 menit berasarkan
jumlah hari kerja / praktik adalah 20 % setiap bulannya

Persentase keterlambatan ( Hari )

No Nama Dokter Triwulan I Triwulan II

1 Dr, Asep Aziz 100,00% 98,41%
2 Dr. Tati 100,00% 54,27%
3 Dr. Tommy 61.95% 42,60%

Rata - Rata waktu keterlambatan

No Nama Dokter Triwulan I Triwulan II

1 Dr, Asep Aziz 122,46 83,33
2 Dr. Tati 110,86 54,60
3 Dr. Tommy 104,83 36,31

Rata - Rata waktu pelayanan

No Nama Dokter Rata – Rata ( Menit )
1 Dr, Asep Aziz Sp. A 158,15
2 Dr. Tati Sp. A 153,00
3 Dr. Tommy Sp.OG 128,00

Indikator mutu Target rata Selisih

Waktu tunggu rawat jalan > 80 % 64,07% 15,93%

 Rata – rata waktu tunggu rawat jalan 60,2 menit. Target capaian standar pelayanan
minimal (SPM) adalah >60 menit.
 Capaian indicator waktu tunggu rawat jalan berjalan seiring dengan hasil capaian
keterlambatan dokter
 Beberapa pasien menunggu lebih awal
 Adanya peningkatan capaian dari triwulan sebelumnya (57,28%) (+)

Indicator mutu Target Rata Selisih

Kepatuhan prosedur pemberian intruksi 100% 87,47% 11,729 %
( lisan/via telpon) dengan prinsip tulbakon
dari petugas rawat inap kepada dpjp
ditandatangani dalam waktu 23 jam

Oktober November desember Rata – rata Target

PONEK 93,75% 90,62% 92,18% 92,18% 100,00%
Safir 100,00% 96,87% 100,00% 98,96% 100,00%
Ganet 100,00% 100,00% 100,00% 100.00% 100.00%
Kyanit 59,38% 55,93% 60,93% 58,75% 100,00%
LAPORAN INSIDEN

N Tanggal Insiden Jenis grading Unit terkait kronologis

O insiden
1 20/11/2023 Jatuh dari KTC Hijau Rawat inap Pasien sedang tidur terjatuh
bad tempat dari tempat tidur, pasien tidak
tidur terpasang pengaman di tempat
tidur karna keluarga lupa dan
tertidur
 Rumah Sakit Ibu dan Anak Dian
Jl. Raya Cibogo Hilir, Kec. Plered
Kab. Purwakarta 41162
Jawa Barat – Indonesia

ABSENSI

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Kegiatan :

No Nama Unit TTD

1 dr. Karin Rosalina Putri, MM Direktur RSIA Dian

2 dr. Rangga Satria Pamungkas Representatif Rumah

Sakit

3 dr. Moch Aji Triwibowo Ketua Tim PMKP

4 Risa Noor Hestiya, A.Md.Keb Ketua Ruangan Rawat

Inap

5 Yeyet Suliawati, A.Md.Keb Kepala bagian umum &

keuangan
6 Nita Santiana R, A.Md.Keb Kepala penunjang medis

7 Nydia Puspitasari, A.Md.Keb Humas & promkes

8 Anisa Tri Wulandari, Kepala Ruangan Rawat

A.Md.Keb Jalan
9 Risa Noor Hestiya, A.Md.Keb Sekertaris Tim PMKP

10 Tantri Larasati, A.Md.Keb Tim PMKP

LEMBAR NOTULEN

Hari/tempat : Rabu, 11 maret 2023

Waktu :13.00
Tempat : Ruang Direksi
Kegiatan : Laporan tim PMKP TW I tahun 2023
No Uraian Masalah
1 Keterlibatan dokter spesialis dalam meningkatkan pengisian rekam medic
2 Kurangnya kepatuhankaryawan dalam melaksanakanselama melakukan pelayanan
3 Masih kurangnya kesadaran karyawan akan pentingnya mengikuti kegiatan diklat
4 Perlu ditambahkan jumlah kegiatan dikat yang dilaksanakan di RSIA Dian
5 Angka terjadinya flebitis tertinggi masih terjadi diruangan perawatan anak
6 Kesalahan pemberian diet terjadi karena diagnose yang dituliskan dikartu diet tidak
lengkap
 LAPORAN
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN TRIWULAN I

RSIA DIAN
Jl. Raya Cibogohilir, Kec. Plered
Kab. Purwakarta 41162
Jawa Barat - Indonesia
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Visi Rumah Sakit Ibu dan Anak Dian adalah Menjadi Rumah Sakit swasta tipe C
terbaik di Purwakarta dalam hal pelayanan dan kunjungan Sehingga untuk dapat
mewujudkan visi tersebut RSIA menetapkan misi-misi sebagai berikut:
1. Menjadikan Rumah Ibu dan Anak Dian sebagai pusat pelayanan pasien yang
mengutamakan kenyamanan pasien sehingga pasien merasa di rumah.
2. Memberikan pendidikan kepada karyawan untuk mempunyai jiwa yang melayani,
empati, ikhlas, jujur, amanah dan profesional
3. Menjadikan rumah sakit merupakan pilihan pertama pasien untuk berobat di
Purwakarta
Maka dari itu perlu adanya pelayanan yang mengutamakan mutu, keselamatan dan
kepuasan pasien yang dilaksanakan di setiap instansi untuk mengukur kinerja pelayanan
yang ada di RS DIAN dan sebagai menajemen kontrol untuk mendukung pengambilan
keputusan, sehingga mutu pelayanan yang ada di RSIA DIAN dapat dinilai untuk
selanjutnya dapat di evaluasi demi peningkatan perbaikan RSIA DIAN.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSIA DIAN pada bulan Januari
2023 menetapkan indikator Rumah Sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari keputusan menteri kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2023 Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit yang
mengklasifikasikan Indikator mutu yang harus dilaksanakan di Rumah Sakit Sebagai
berikut, Indikator Nasional Mutu, Indikator Mutu Prioritas Unit dan Indikator Mutu
Prioritas Rumah Sakit yang terdiri dari indikator mutu terkait 6 sasarın keselamatan
pasien, Pelayanan klinis prioritas, tujuan strategis rumah sakit, perbaikan sistem,
manajemen risiko dan pendidikan/penelitian klinis (yang tidak dapat diselenggarakan di
RS DIAN
 Laporan triwulan I tahun 2023 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi/unit kerja selama bulan Januari-
Maret 2023.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSIA
DIAN.
2. Tujuan khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu di RSIA DIAN melalui pemantauan Indikator
mutu yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP tahun 2023 di tiap-tiap
unit dan instalasi terkait
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c. Didapatkannya rekomendasi dari governing body/dewan pengawas (PT. Dian
Nurfadillah) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSIA DIAN.
 BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Bulan Januari-Maret 2023

A. Kegiatan pokok
Seperti yang telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu triwulan I
tahun 2023 yang dilaporkan adalah periode bulan Januari-Maret 2023. Adapun indikator
mutu yang dipantau Adalah sebagai berikut:
1. 13 Indikator Wajib Nasional
a. Kepatuhan Indentifikasi Pasien
b. Waktu tanggap SC Emergency ≤ menit
c. Waktu tunggu rawat jalan
d. Penundaan operasi elektif
e. Ketepatan jam visite dokter spesialis
f. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
g. Kepatuhan penggunaan formularium nasional untuk pasien profider BPJS
h. Kepatuhan cuci tangan
i. Kepatuhan upaya pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
j. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
k. Kepuasan pasien dan keluarga
l. Kecepatan respon terhadap komplain
m. Kepatuhan penggunaan APD
2. Indikator Muta Prioritas Rumah Sakit
a. Kepatuhan identifikasi rawat jalan
b. Kepatatuhan Prosedur Pemberian Instruksi Verbal(Lisan/Via Telp) Dengan
Prinsip Tulbakon Dari Petugas Rawat Inap Kepada Dpjp Ditandatangani Dalam
Waktu 24 Jam
c. Kepatuhan pemberian label high alert oleh logistik farmasi.
d. Kepatuhan pelaksanaan kegiatan site marking
e. Kepatuhan cuci tangan
 f. Kepatuhan Assesmen Risiko Jatuh Pasien Rawat Jalan
g. Kepuasan pasien dan pelanggan
h. Kepatuhan pelaksanaan miss score pasien hemodialisa
i. Waktu tunggu pelayanan pasien rawat jalan
j. Kepatuhan monitoring Fasilitas Rumah Sakit
3. Indikator Mutu Prioritas Unit
a. Instalasi Farmasi Rumah Sakit
- Kepatuhan Telaah Obat
- Kepatuhan Telaah Resep
b. Laboratorium
- Waktu lapor hasil tes cito laboratorium
c. Radiologi
- Waktu tunggu hasil expertise thorax
d. Gizi
- Ketepatan pemberian diet
e. Billing
- Kelengkapan berkas penagihan pasien jaminan asuransi swasta
f. IT
- Keterlambatan waktu penanganan kerusakan jaringan
g. Keuangan
- Kelengkapan berkas pembayaran
h. Administrasi
- Waktu tunggu pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan
i. Rekam medis
- Kelengkapan pengisisan formulir resume medis (Ringkasan Pulang Pasien Rawat
Inap) dalam waktu 24 jam.
j. Human Capital
- Turn Over karyawan
- Kepatuhan diklat
k. Laundry
- Ketepatan waktu distribusi linen
l. GA/teknik
- Kepuasan terhadap pelayanan Teknik
m. Kamar Jenazah
- Kepuasan menggunakan APD
n. Ambulance
- Kecepatan pelayanan ambulance
o. Humas/Marketing
- Kecepatan respon komplain
p. Instalasi Rawat Jalan
- Waktu Tunggu rawat jalan
- Angka keterlambatan jam praktek rawat jalan dokter Spesialis
q. Instalasi Gawat Darurat
- Emergency respon time
- Angka kejadian pasien rujuk
r. PONEK
- Kejadian kematian bayi
- Waktu tanggap SC Emergency
- Pelaksanaan kegiatan IMD pada bayi baru lahir di RS DIAN
s. Rawat Inap
- Kepatuhan assesmen risiko jatuh
- Kepatuhan Prosedur Pemberian Instruksi Verbal (Lisan/Via Telp) Dengan Prinsip
Tulbakon Dari Petugas Rawat Inap Kepada Dpjp Ditandatangani Dalam Waktu
24 Jam
t. ICU
- Kepatuhan Prosedur Pemberian Instruksi Verbal (Lisan Via Telp) Dengan Prinsip
Tulbakon Dari Petugas Rawat Inap Kepada Dpjp Ditandatangani Dalam Waktu
24 Jam
u. Instalasi Bedah Sentral
- Penundaan operasi elektif >2 jam
- Ketepatan waktu sterilisasi steam
v. Tim PPI
 - Angka kejadian flebhitis
- Angka kejadian ILO/IDO
- Angka kejadian ISK
B. Kegiatan yang dilakukan
1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan
2. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
3. Melakukan penyampaian hasil indikator mutu kepada masing-masing bagian/unit
4. Melakukan perbandingan dengan Rumah Sakit lainnya
5. Menyusun laporan hasil indikator mutu

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan laporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing bagian/mit
dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh
penanggungjawab indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan secara
berkesinambungan.
3. Melakukan tabulasi data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan setiap
bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dilakukan oleh petugas pengumpul data kemudian dilakukan rekapitulasi
dan analisa oleh penanggungjawab Mutu. Hasil analis tersebut kemudian dilaporkan ke
tim PMKP.
Data basil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu dan
dikumpulkan di Tim PMKP dengan dilengkapi laporan tindak lanjut program dengan
teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai standar yang ditetapkan atau setiap
dimakan suatu permasalahan di setiap instansi kerja dan ditembuskan kepada sub Komite
Peningkatan Mutu setiap bulan selambat lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
 Hasil pengolahan dan analina data dangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.
 BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Pemantuan Indikator Mutu

1. Indikator Wajib Nasional
Pencapaian
No Indikator OKT Nov Des Rata-rata Target
1 Kepatuhan Identifikasi 99,52% 99.43% 99,61% 99,52 100%
Pasien (100%)
2 Waktu tanggap SC 100% 100% 100% 100% 80%
Emergency
3 Waktu tunggu rawat jaaln 57,04% 71.10% 52,34% 64.07% >80%
(aspek manajemen)
4 Penundaan Operasi Elektif 0% 0% 0% 0% <5%
5 Kepatuhan Jam Visite 100% 100% 100% 100% >80%
Dokter
6 Waktu Lapor Hasil Tes 100% 100% 100% 100% 100%
Kritis Laboratorium
7 Kepatuhan Menggunakan 100% 96,87% 93,75% 97% >80%
Formularium Nasional
8 Kepatuhan Cuci Tangan 73,32% 68,56% 77.29% 73,06% >80%
9 Kepatuhan Upaya 100% 100% 100% 100% 100%
pencegahan Risiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh
10 Kepatuhan terhadap 100% 64.07% 77.29% 73,32% 80%
Clinical Pathway
11 Kepuasan Pasien dan 73,06% 73,06% 73,06% 73,06% 80%
Keluarga
12 Kecepatan respon terhadap 100% 100% 100% 100% >75%
complain
13 Kepatuhan Menggunakan 72,27% 72,27% 72,27% 72,27% >80%
APD

2. Indikator Mutu Prioritas RS

Pencapaian Rata-
No Standar Indikator okt nov des rata Target
1 SKP 1 Kepatuhan Identifikasi 99,72% 99,72% 100% 99,76% 100 %
Pasien (Rawat Jalan)
2 SKP 2 Kepatuhan prosedur 88,28% 85,% 88,28% 87,24% 100 %
pemberian instruksi
verbal (lisan/via
telepon) dengan prinsip
TULBAKON dari
petugas Rawat Inap
Kepada DPJP
ditandatangani dalam
waktu 24 jam
3 SKP 3 Kepatuhan pemberian 0 0 0 0 0
label obat high alert
oleh farmasi (angka
kejadian nyaris cedera
tidak terpasangnya
label high alert)
4 SKP 4 Kepatuhanssesmen Pra 85,78% 86,88,% 1005 85,87% 100 %
bedah
5 SKP 5 Kepatuhan Tangan 73,32% 68,56% 77,86% 73,06% >80%
Cuci
6 SKP 6 KepatuhanPelaksanaan 85,78% 88,28% 88,28% 87,24% 100 %
Screening Risiko jatuh
rawat jalan
7 Pelayanan Kepatuhan pelaksanaan 0% 0% 0% 0% 100 %
klinik miss score hemodialisa
prioritas pasien
8 Tujuan Kepuasan pasien dan 72,21% 72,21% 72,21% 72,21% >80%
strategis pelanggan
RS
9 Perbaikan Waktu pelayanan rawat - - - - <3,5
Sistem jalan jam
10 Manajemen Kepatuhan monitoring 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Resiko fasilitas RS

3. Indikator Mutu Prioritas Unit

Pencapaian Rata-
No Unit Indikator Okt9 nov des rata Target
1 HC Angka Turn Over 2,12% 2,42% 0,68 1,74% <3%
karyawan %
Kepatuhan 64,75% 69,00% 83% 72,25 80%
Kehadiran Diklat %
2 IT Keterlambatan 12,68% 15,63% 9,33 12,54 0%
Waktu % %
Penanganan
Kerusakan
Hardware/Jaringa
n
3 HD Kepatuhan 0% 0% 0% 0% 100%
Pelaksanaan miss
score pasien
hemodialisa
4 PONEK Kematian Bayi 0% 0% 0% 0% <2,5%
 (Tourmaline) Waktu tanggap 100% 100% 100 100% 80%
SC emergency %
5 Kyanit Pelaksanaan 53,12% 66,66% 91% 72,25 80%
Kegiatan IMD %
pada bayi baru
lahir di RS DIAN
ASI Eksklusif 45,31% 69% 78% 64,13 80%
pada bayi yang %
lahir di RS DIAN
6 Gizi Ketetapan 100% 99,00% 100 99,67 100%
pemberian Diet % %
7 Laundry Ketetapan Waktu
Distribusi Linen
Bersih
8 IGD Emergency 4,69% 3,79% 3,65 4,09% <5
Respon Time menit menit % menit menit
meni
t
Angka Kejadian 19,97% 17,47% 19,97 18,97 <5%
pasien Rujuk % %
9 IBS Penundaan 0% 0% 0% 0% <5%
Operasi Elektif >2
jam
Kepatuhan 100% 100% 100 100% 100%
Assesmen pra %
bedah
Ketetapan Waktu 100% 100% 100 100% 100%
Sterelisasi Steam %
11 Laboratorium Waktu tunggu 100% 100% 100 100% 100%
hasil expertise %
throax (24 jam)
12 Radiologi Waktu tunggu 89,00% 99,00% 63,00 89,00 90%
hasil expertise % %
thorax (24 jam)
13 Rawat Jalan Waktu tunggu 78,30% 71% 53.6 64,07 >08%
rawat jalan % %
Angka 40,27% 41,34% 42,21 41,27 40,27
keterlambatan jam % % %
praktek rawat
jalan dokter
Spesialis
14 Rekam Medis Kelengkapan 82,00% 82,40% 85,80 82,00 100%
pengisian form % %
resume medis
(Ringkasan
Pulang Pasien
Ranap)
15 Keuangan Kelengkapan 100% 100% 100 100% 100%
berkas %
pembayaran
16 PPI Angka kejadian 0% 0% 0% 0% <2%
IDO/ILO
Angka kejadian 0% 1.3% 1,3% 0,93% <1 %
flebhitas
Angka kejadian 0% 0% 0% 0% <4.5%
ISK
17 GA (teknik) Kepuasan 78,30% 78,30% 78,30 78,30 60%
terhadap % %
pelayanan teknik
18 Rawat Inap Kepatuhan 100% 100% 100 100% 100%
(Safir) Assesmen ulang %
Risiko Jatuh
 (RawaT Inap)
Kepatuhan 100% 80,70% 100 90.60 100%
Prosedur % %
Pemberian
Instruksi
Verbal(Lisan/Via
Telp) Dengan
Prinsip Tulbakon
Dari Petugas
Rawat Inap
Kepada Dpjp
Ditandatangani
Dalam Waktu 24
Jam
19 Rawat Inap Kepatuhan 100% 100% 100 100% 100%
(Garnet) Assesmen ulang %
Risiko Jatuh
(Rawat Inap)
Kepatuhan 100% 100% 100 100% 100%
Prosedur %
Pemberian
Instruksi
Verbal(Lisan/Via
Telp) Dengan
Prinsip Tulbakon
Dari Petugas
Rawat Inap
Kepada Dpjp
Ditandatangani
Dalam Waktu 24
Jam
20 Kamar Jenazah Kepatuhan
Penggunaan APD
21 Casemix Ketetapan waktu 100% 100% 100 100% 100%
pengiriman berkas %
Rawat Inap dan
Rawat Jalan Ke
BPJS
22 Rawat Inap Kepatuhan 100% 100% 100 100% 100%
(Mutiara) Assesment ualng %
Risiko Jatuh
(Rawat inap)
Kepatuhan 100% 100% 100 100% 100%
Prosedur %
Pemberian
Instruksi
Verbal(Lisan/Via
Telp) Dengan
Prinsip Tulbakon
Dari Petugas
Rawat Inap
Kepada Dpjp
Ditandatangani
Dalam Waktu 24
Jam
23 Billing Kelengkapan 100% 100% 100 100% 100%
Berkas Penagihan %
Asuransi
24 Administrasi Waktu tunggu 52,6 45,28 33,58 4,91 <30
pelayanan menit menit meni menit meni
pendaftaran t
pasien rawat jalan
25 Ambulance Kecepatan 13 12,5 10,1 11,28 <30
pelayanan menit menit meni menit menit
ambulance t
26 Rehab Medis Angka kejadian 0% 0,31% 0,30 0,20% <5%
pasien drop out %
27 Humas/ Kecepatan respon 100% 100% 100 100% 100%
Marketing complain %

Pencapaian
No Indikator okt Nov Des
1 Kejadian Reaksi Transfusi
2 Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat
3 Kesalahan pengobatan yang signifikan
4 Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi
5 KTD atau pola kejadian tidak diharapkan
selama sedasi procedural tanpa memandang
cara pemberian
6 KTD atau pola kejadian tidak diharapkan
selama sedasi procedural tanpa memandang
cara pemberian
7 KTD akibat kesalahan identifikasi pasien
8 Kejadian lain (infeksi perawatan atau wabah
penyakit menular)

B. Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya

1. Root Cause Ananalysis (RCA)
Tidak adanya palaporan insiden dengan grade kuning, merah maupun kejadian
sentinel yang terjadi sehingga belum adanya kegiatan RCA pada triwulan I tahun
2023 ini.
 2. Audit Medis di Komite Medik
Belum pernah dilaksanakannya audit medis oleh Komite Medik.

3. Insiden
Insiden yang dilaporkan pada periode ini adalah :

Tanggal Jenis Insiden Unit Terkait

Insiden
20/11/202 KTD Jatuh dari tempat tidur Rawat Anak
3

C.Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya

Capaian Rata-rata
No Indikator Mutu OKT NOV DES Capaian Target
1 Kepatuhan Telaah Obat 100% 100% 100% 100% 100%
2 Kepatuhan Telaah Resep 100% 100% 100% 100% 100%
3 Kepatuhan Penggunaan 100% 100% 100% 100% 100%
FORNAS
4 Waktu lapor hasil tes kritis 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium
5 Waktu lapor hasil tes cito 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium
6 Kelengkapan berkas 100% 100% 100% 100% 100%
pembayaran
7 Turn Over Karyawan 2,12% 2.45% 0,63% 1,74% <3%
8 Kecepatan respon complain 100% 100% 100% 100% 100%
9 Angka kejadian pasien drop 87,76% 67,54% 87,65% 86,78% 100%
out rehabilitasi medic
10 Kematian Bayi 0% 0% 0% 0% <3%
11 Kepatuhan pengisian berkas 100% 100% 100% 100% 100%
IC ulangan
 BAB IV

PEMBAHASAN

1. Analisis Pencapaian Indikator Mutu

1. Dari data capaian indikator mutu yang belum memenuhi target diatas, dapat kita
urutkan capaian indikator dari yang paling jauh mencapai target adalah sebagai
berikut :
No Indikator Mutu
1 Kelengkapan pengisian form
resume media (Ringakasan
Pulang Pasien Ranap)
2 Pelaksanan kegiatan ASI
Ekslusif pada bayi lahir di
RSIA DIAN
3 Pelaksanaan kegiatan IMD
pada bayi baru lahir di RSIA
DIAN
4 Kecepatan pelayanan
ambulance
5 Angka keterlambatan
kedatangan dokter spesialis
Analisa
- Dokter tidak melengkapi pengisian berkas resume
media
- Beberapa ibu mengeluhkan bahwa ASI nya tidak keluar
banyak untuk dapat bsia diperah pada minggu-minggu
pertama
- Pengetahuan akan ASI eskklusif yang masih kurang
dari ibu dan keluarga
- Tidak seluruh proses persalinan dengan section
caesarea dilakukan proses IMD setelah persalinan
- Keterlambatan terjadi bila terdapat 2 permintaan
pelayanan ambulance pada waktu yang bersamaan
- Kesadaran dokter akan ketetapan waktu kehadiran
pelayanan rawat jalan
- Jadwal praktek dokter yang tertera terlalu awal (pagi)
sehingga belum ada pasien saat jam praktek. (dokter
dengan se)
- Jadwal yang tertera terlalu dekat dengan jadwal praktik
dokter di tempat lain
- Pendaftaran jadwal praktik dipanjangkan agar kuota
pelayanan BPJS dapat banyak
6 Waktu tunggu rawat jalan
7 Waktu tanggap SC Emergency -
8 Kepatuhan Prosedur
Pemberian Instruksi
Verbal(Lisan/Via Telp)
Dengan Prinsip Tulbakon Dari
Petugas Rawat Inap Kepada
Dpjp Ditandatangani Dalam
Waktu 24 Jam
9 Keterlambatan Waktu
Penanganan Kerusakan
Hardware/Jaringan
10 Kepatuhan Aessment Risiko
Jatuh (Rawat Inap)
11 Kepatuhan Diklat
12 Ketetapan waktu distribusi
linen bersih
13 Ketetapan pemberian diet
14 Angka Kejadian pasien
- Angka waktu tunggu rawat jalan berbanding lurus
dengan angka keterlambatan dokter saat pelayanan
rawat jalan
Keterlambatan tejadi saat petuhas ruang operasi tida
stand by (diluar jam jaga)
- Pengisian lebih dari 24 jam:
a. Petugas lupa mengingatkan
b. Dokter tidak melakukan pengecekan
c. Dokter tidak visite dalam 24jam berikutnya
- Kerusakan lebih banyak terjadi pada hardware (70,16)
dari kejadian keterlambatan
- Kurangnya pemahaman karyawan akan waktu
pelaksanaan assessment ulang risiko jatuh menjadi
salah saru factor tidak terlaksananya assessment ualng
risiko jatuh di lapangan
- Kesadaran karyawan terhadap kehadiran undangan
kegiatan diklat belum baik
- Kurangnya perhatian/peringatan akan karyawan yang
tidak mau mengikuti
- Ketidaksesuaian jumlah mesin dan petugas menjadi
factor utama terjadinya keterlambaran pendistribusian
linen ke unit pelayanan
- Perawat salah menliskan diagnose pasien/tidak
melengkapi diagnose
- Ahli gizi tidak melakukan double cek
- Keterbatasan fasilitas menjadi penyumbang terbanyak
 dirujuk angka kejadian pasien rujuk
15 Kepuasan Pasien dan - Fasilitas dan pelayanan menjadi factor utama dalam
Pelanggan kepuasan pasien dan pelanggan slam berada di RSIA
DIAN
16 Kepatuhan Identifikasi Pasien - Masih adanya petugas yang menggunakan pertanyaan
(Pelayanan Rawat Jalan) terbuka saat melakukan identifikasi pasien (budaya)
- Pelaksanaan kegiatan identifikasi pasien yang benar
belum menjadi budaya dalam keseharian petugas.
17 Kelengkapan Berkas - Tidak tercantumnya dengan jelas kebutuhan berkas
Penagihan yang diperlukan dari setiap item nya
18 Kepatuhan Identifikasi pasien - Pelaksanaan kegiatan identifikasi pasien yang benar
(Rawat Inap) belum menjadi dalam keseharian petugas
19 Kepuasan terhadap pelayanan - Kerusakan terus berulang pada hal yang sama (Karena
teknik tidak dikerjakan sesuai ahlinya) sehingga menurunkan
kepuasan

2. Rekomendasi
1. Sistem
- Indikator mutu Prioritas Unit yang perlu belum mencapai target harus dievaluasi
dengan PDSA. Berkoordinasi dengan unit-unit pelayanan yang indikator mutu
prioritasnya belum mencapai target
- Perlu adanya evaluasi terkait konstruksi bangunan di RSIA Dian dengan ahli
konsultan rumah sakit.
- Perlu dilibatkannya Tim PPI dalam sctiap pembangunan/ renovasi yang terjadi di
RS untuk menindaklanjuti terkait manajemen kontrol risiko.
- Perlu adanya evaluasi terkait keamanan fasilitas rumah sakit yang berisiko
menyebabkan kebakaran. Berkoordinasi dengan tim manajemen risiko
- Perlunya pertimbangan terkait adanya evaluasi klinis/medis terkait kematian yang
terjadi đi RSIA Dian. Berkoordinasi dengan komite medik dan Yanmed.
- Perlunya meningkatkan kemampuan analisa masalah (pencarian akar masalah)
bila terjadi suatu insiden atau kejadian agar tidak berulang.
 - Indikator mutu prioritas RS yang belum mencapai target harus dievaluasi dengan
PDSA oleh tim PMKP
- Indikator mutu prioritas RS yang belum berjalan harus mulai dapat berjalan di
periode triwulan selanjutnya dengan cara menerapkan indikator mutu yang akan
menjadi mutu pelayanan prioritas
- Indikator mutu prioritas RS (SKP) te rkait tepat lokasi, tepat pasien dan tepat
prosedur operasi dipertimbangkan untuk dilakukan perubahan indikator mutu
ndyadi "Kepatuhan Assesmen Pra Bedah". Berkoordinasi dengan IBS
- Perlunya perhatian khusus terkait kesadaran karyawan dalam pengisian berkas
rekam medis. Berkoordinasi dengan komite keperawatan.
- Perlunya perhatian khusus terkait kesadaran karyawan dalam menghadiri kegiatan
diklat yang diselenggarakan oleh rumah sakit. Berkoordinasi dengan HC dan tim
dikiat.
- Perlunya ada MCU karyawan sesuai dengan risiko kerja yang ada dilapangan
Berkoordinasi dengan bagian tim PPI dan HC
- Penerapan kegiatan 5R di unit-unit pelayanan
2. Sasaran Kesalamatan Pasien
a. Pebaikan yang memerlukan ahli khusus dan biaya yang besar
- Perbaikan dan perhitungan terkait gedung depan (ATM/IGD, IGD lantai?,
Gamet)
- Lantai tidak rata/mengembung.
- Perbaikan atau penambahan toilet umum
- Perbaikan atap lobi/poli
- Perlu adanya ruangan untuk penyimpanan alat2 cleaning service
- Perlu adanya ruangan khusus untuk gudang penyimpanan
- Pemindahan/penambahan ruang pemeriksaan poli untuk spesialis mata dan
jiwa.
- Pengadaan poli dots yang scsuai dengan peraturan.
- Banyaknya atap-atnp yang sudah berjamur dikarenakan kebocoran atau
rembesan air
b. Perbaikan yang memerlukan biaya perbaikan
 - Pemasangan hand trail
- Pemasangan kunci untuk rvangan poli
- Pemasangan handle pintu di HD (pertimbangkan untuk penggantian Pintu ->
sudah terlalu banyak lubang di pintu)
- Perbaikan pemasangan pintu ruang poli jiwa.
c. Perbaikan yang memerlukan perhatian vendor
- Maintanance AC (Fungsi dan Kebersihan)
- Perlunya perhatian terhadap cairan pembersih untuk dacrah yang terkena air
(yang menjadi kuning)
- Fasilitas umum yang tidak terbersihkan (debu yang menumpuk)
- Perlunya perhatian terkait monitoring alat medis

BAB V

PENUTUP

Demikian laporan capaian indikator mutu Triwulan I Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSIA DIAN periode periode Januari-Maret 2023 disampaikan dengan
harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan perbaikan untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di RSIA DIAN.

Mengetahui, Purwakarta, 28 Nov 2023

Ketua Tim PMKP Direktur RSIA DIAN

(nama) (nama)

Direktur PT. RSIA DIAN

(nama)

Rumah Sakit Ibu dan Anak Dian

Jl. Raya Cibogo Hilir, Kec. Plered
 Kab. Purwakarta 41162
Jawa Barat – Indonesia

REKOMENDASI PELAPORAN TRIWULAN I TAHUN 2023

1. Sistem
 - Perlu adanya evaluasi terkait konstruksi bangunan di RSIA Dian dengan ahli
konsultan rumah sakit.
- Perlu dilibatkannya Tim PPI dalam sctiap pembangunan/ renovasi yang terjadi di
RS untuk menindaklanjuti terkait manajemen kontrol risiko.
- Perlu adanya evaluasi terkait keamanan fasilitas rumah sakit yang berisiko
menyebabkan kebakaran. Berkoordinasi dengan tim manajemen risiko
2. Sasaran Kesalamatan Pasien
a. Pebaikan yang memerlukan ahli khusus dan biaya yang besar
- Perbaikan yang memerlukan ahli khusus dan biaya yang besar
- Perbaikan dan perhitungan terkait gedung depan (ATM/IGD, IGD lantai?,
Gamet)
b. Perbaikan yang memerlukan biaya perbaikan
- Maintanance AC (Fungsi dan Kebersihan)
- Perlunya perhatian terhadap cairan pembersih untuk dacrah yang terkena air
(yang menjadi kuning)
- Fasilitas umum yang tidak terbersihkan (debu yang menumpuk)
- Perlunya perhatian terkait monitoring alat medis

Purwakarta, 29 Nov 2023

Diajukan, Disetujui,
Ketua Tim PMKP Direktur RS DIAN
 (nama) (nama)

REKOMENDASI PELAPORAN TRIWULAN I TAHUN 2023

Dari hasil pelaporan Komite PMKP triwulan I tahun 2023, beberapa dampak yang didapati
berupa :
1. Dampak Primer
Tercapainya beberapa indikator mutu dari laporan triwulan sebelumnya berupa :
a. Kepatuhan assessment resiko jatuh
b. Kepatuhan pelayanan ambulance
c. Kelengkapan berkas pembayaran
2. Dampak Sekunder
Perbaikan standar prosedur operasional bila terjadinya KLB
Adapun beberapa rekomendasi yang kami ajukan adalah :
Pengurangan BHP saat melakukan pemeriksaan (tidak terjadinya pengulangan pengambilan
sampel)

1. Tersusunnya pelaporan jumlah BHP yang digunankan secara menyeluruh

2. Tersusunnya semua jenis tindakan yang dilakukan selama proses pengobatan.

Adapun beberapa rekomendasi yang kami ajukan adalah :

1. Perlu adanya peninjauan terkait maintanance alat dan fasilitas yang memerlukan perhatian
vendor.

2. Perlu adanya perhatian dari komite medik dan manager pelayanan medik terkait kepatuhan
kehadiran dokter spesialis dalam pelayanan rawat jalan

a.Mengurangi angka keterlambatan kehadiran dokter spesialis.

b. Mengurangi waktu tunggu pasien selama pelayanan rawat jalan

3. Perlu adanya penambahan jumlah kegiatan diklat.

4. Diperlukannya beberapa perbaikan di fasilitas umum seperti: pemasangan hand rail,
pemasangan kunci di ruang-ruang pelayanan poli.

Berikut ringakasan laporan komite PMKP triwulan I tahun 2023 yang kami laporkan, sebagai
bahan pertimbangan rencana kegiatan yang akan kami lakukan untuk perbaikan di lapangan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih..

Purwakarta, 29 Nov 2023

Diajukan, Disetujui,
Ketua Tim PMKP Direktur RS DIAN

(nama) (nama)