Program Mutu & Keselamatan Pasien

RSUD Scholoo Keyen, Kab. Sorong

Selatan

Komite Mutu
 Indikator Pelayanan Rawat Inap

37.5 36.71

32.5
31.13

28.14
27.5
24.94

22.5 21.55
20.41 20.14
18.35
17.5 16.69
14.91
13.87 13.83
12.23
12.5

9.33

7.5 7.17

3.23 3.4
2.83 2.35 2.43
2.5

2019 2020 2021 2022 2023

BOR 28.14 18.35 16.69 20.41 20.14
AVLOS 2.83 3.23 2.35 2.43 3.4
BTO 36.71 21.55 24.94 31.13 13.83
TOI 7.17 13.87 12.23 9.33 14.91

BOR AVLOS BTO TOI

 Indikator Pelayanan Rawat Inap
80

35.27
70 39.05

60

33.18
50

40
35.27
30 28.3

20
18.86

10

0
2019 2020 2021
NDR GDR
Komite Mutu
• Kegiatan pokok
• Pengelolaan kegiatan PMKP RS (pelayanan klinis prioritas), unit
kerja
• Pemilihan IMP-RS, unit
• Pengumpulan, analisis & validasi data INM, IMP-RS, IMP-Unit
• Membangun Budaya Keselamatan RS
• Pelaporan & analisis IKP
• Manajemen risiko
• Persiapan survei akreditasi
• Pendidikan & pelatihan PMKP
• Telaah regulasi & dokumen
Komite Mutu –Persiapan Akreditasi
• Pembentukan Komite
• Komite Medik  penyusunan clinical pathway, kredensial &
rekredensial
• Komite Keperawatan  penyusunan NSBL, analisis beban kerja
• Komite TKL  kredensial & rekredensial, analisis beban kerja
• Pembentukan SPI
• Rapat koordinasi  alur pengadaan obat, alur pelayanan pasien
Komite Mutu
 Komite Mutu (SK per September 2023)

dr. Agustina Napitupulu, SpB

Ketua

dr. Nikita Sp.BP-RE

Dr. Sarah
Sekretaris

Subkomite Keselamatan PJ Akreditasi

Subkomite Mutu Pasien Subkomite Manajemen Risiko
dr. Enrico Gahara, SpB-B.Onk Manajemen: Jefri
drg. Dixie Sinay, SpKG dr. Marlina, SpPA Manurung, S.Farm
dr. Ria Pariury dr. Natalis Kaliele dr. Natsir Muin, SpPD
PBF: dr. Nur Aziza, SpOG
dr. Mega Memory
Indikator Mutu Prioritas – Rumah Sakit

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS TARGET

Sasaran 1
1 Ketepatan Identifikasi Pasien ( Nama/Tgl lahir) 100 %
2 Pelaksanaan pelaporan dengan metode SBAR 100 %
3 Ketepatan cara penyimpanan Obat High Alert 100 %
4 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi <2%
5 Kepatuhan Cuci Tangan >85 %
6 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100 &
Sasaran 2 Waktu Tanggap operasi sectio caesarea CITO < 0.5 %
sasaran 3 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100 %
sasaran 4 Ketersediaan Obat, BMHP dan Reagen 100 %

sasaran 5 ketersediaan listrik 24 jam pada unit bank darah, IGD, ICU, OK, perinatologi
100 %<10 detik
Sasaran 6 Verifikasi DPJP kurang dari 24 jam 100 %
Indikator Mutu Nasional – Rumah Sakit

NO JUDUL INDIKATOR MUTU NASIONAL TARGET

1 Kepatuhan kebersihan tangan > 85%
2 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) 100%
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
4 Waktu tanggap operasi seksio saesaria emergensi > 80%
5 Waktu tunggu rawat jalan > 80%
6 Penundaan operasi elektif < 5%
7 Kepatuhan waktu visit dokter > 80%
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100%
9 Kepatuhan penggunaan formularium nasional > 80%
10 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) > 80%
11 Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh 100%
12 Kecepatan waktu tanggap komplain 100%
13 Kepuasaan pasien > 76,61%
Indikator Mutu Unit – Rumah Sakit
Unit INDIKATOR MUTU UNIT TARGET
Bangsal Bedah Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi <2%
Bangsal Interna Jumlah Readmisi < 30 hari pada pasien dengan CHF 0%
Gudang Farmasi Kepatuhan pengadaan sesuai formularium > 80 %
Farmasi rawat jalan Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan < 1 jam <3%
Farmasi rawat inap Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan < 30 menit <3%
Bangsal Anak Kejadian pulang atas permintaan sendiri <1%
ICU Kepatuhan perawatan ICU berdasarkan kriteria masuk dan keluar ICU100 %
IGD PONEK Waktu Tanggap operasi sectio caesarea CITO < 0.5 %
Kamar Operasi Perbedaan antara Diagnosa Pre dan post operasi 0%
IGD respond time dokter IGD pada pasien zona merah < 5 menit 100 %
Anestesi Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi <1%
Radiologi Keterlambatan hasil foto rawat jalan < 3 jam <3%
Bayi yang baru lahir tidak dapat Asi Ekslusif selama masa rawat
Perinatologi inap 0%
Instalasi Gizi Kesalahan diet ≤ 20 %
Rehabilitasi Medik Pasien rehabilitasi medis yang drop out < 50 %
Laboratorium Pelaporan nilai kritis 100 %
Indikator Mutu Unit – Rumah Sakit

Unit INDIKATOR MUTU UNIT

Rekam Medik Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat inap < 15 menit
Laundry Tidak ada Kejadian linen hilang 100 %
perencanaan Ketidaksesuaian surat pesanan dengan fisik barang/bahan 0%

pelayanan GAKINDA pembiayaan oleh pemda untuk pasien GAKINDA yang dilayani oleh RS 100 %
Keuangan Cost recovery rate < 40 %
CSSD Pemakaian APD 100 %
IPSRS Ketersediaan listrik 24 jam (<1 menit response times) 100 %
IPSRS Ketersediaan Air bersih dalam 24 jam 100 %
IPSRS Angka Keterlambatan Pengiriman Tabung Oksigen <5%
Nifas Kejadian ILO <2%
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target Nasional :
85 %
Capaian RS
Mar: 77.1 %
April: 78.83 %
Mei:76.78 %
Juni:79,39 %
Juli : 77,72 %
Agustus: 77,57 %
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target Nasional:
100 %
Capaian RS
Mar: 60,4 %
April: 0 %
Mei:73,63 %
Juni:64,64 %
Juli : 60,14 %
Agustus: 63,83 %
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target Nasional :
100 %
Capaian RS
Mar: 0 %
April: 0 %
Mei: 0 %
Juni: 0 %
Juli : 0 %
Agustus: 0 %
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target Nasional :
Capaian RS
Mar: 0 %
April: 0 %
Mei: 0 %
Juni: 0 %
Juli : 9,09 %
Agustus: 0 %
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target nasional : 80 %
Capaian RS
Mar: 49,66 %
April: 32,96 %
Mei: 2,34 %
Juni: 0,23 %
Juli : 46,44 %
Agustus: 35,29 %
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target Nasional : 5 %
Capaian RS
Mar: 12,12 %
April: 7,69 %
Mei: 10,34 %
Juni: 10,71 %
Juli : 3,7 %
Agustus: 7,5 %
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target Nasional :
81,24
Mar: 99,05 %
April: 99,55 %
Mei: 99,21 %
Juni: 100 %
Juli : 99,11 %
Agustus: 100 %
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target Nasional :100 %

Mar: 0 %
April: 0 %
Mei: 0 %
Juni: 0 %
Juli : 0 %
Agustus: 100 %
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target Nasional : 80 %
Mar: 98,48 %
April: 99,77 %
Mei: 96,21 %
Juni: 99,83 %
Juli : 99,81 %
Agustus: 99,93 %
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target Nasional :80 %

Mar: 82,93 %
April: 100 %
Mei: 100 %
Juni: 100 %
Juli : 94,12 %
Agustus:: 86,36 %
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target Nasional :100

%
Target Nasional :80 %
Mar: 100 82,93% %
April: 0 %%
100
Mei: 0100 % %
Juni: 0100%%
Juli : 0 % %
94,12
Agustus::%
Agustus:: 86,36 %
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target Nasional :80 %

Mar: 82,93 %
Target 100
April: Nasional:
% 80 %
Mar: 100
Mei: 0 %%
April:100
Juni: 0 %%
Mei:: 94,12
Juli 0 % %
Juni: 0 % 86,36 %
Agustus::
Juli : 0 %
Agustus: 0 %
Capaian Indikator Mutu Nasional

Target Nasional: 76,61 %

Mar: 0 %
April: 0 %
Mei: 76,78 %
Juni: 79,39 %
Juli : 0 %
Agustus: 0 %
Survei Budaya Keselamatan Pasien

• 20 Februari – 03 Maret 2023 : 228 staf (59%)

• Pengalaman kerja

• < 1 tahun: 11%

• 1-3 tahun: 14%

• 3-5 tahun: 42% (96 staf)

• >5 tahun: 33%

Survei Budaya Keselamatan Pasien
• Domain SAQ-INA
• Iklim keselamatan  63% tidak merasa aman
• Kerja sama tim  39% belum puas
• Pengenalan stress  43% merasa beban kerja berlebih
• Persepsi manajemen  68% belum merasa didukung manajemen dalam
melakukan pekerjaan
• Kondisi pekerjaan  49% belum puas
• Kepuasan kerja  34% belum puas
 Insiden Keselamatan Pasien (KPC - 2022)
70
65
60

50
42
40
32
30

20 19
15
10
5
0
2022
Air Listrik Obat Oksigen BMHP Sampah Medis
Insiden Keselamatan Pasien (KPC - 2023)
16
14
14
12 11
10 9 9
8
8
6
4
4
2
0
2023
Air Listrik Obat
Oksigen BMHP Sampah Medis
Insiden Keselamatan Pasien (KTD &
Sentinel)
2.5

2
2

1.5

1 1
1

0.5

0
0
2022 2023
KTD Sentinel
Manajemen Risiko
• Risiko klinis
• Kegagalan proses klinis  pemeriksaan penunjang untuk diagnostik
terkendala (radiologi, lab)
• Kegagalan sarana & prasarana  potensi infeksi nosokomial, pengolahan
limbah, manajemen utilitas
• Ketidaktersediaan obat & BMHP untuk pelayanan klinis terstandar
• Orientasi pegawai tidak berjalan
• Risiko non-klinis
• Hutang  menghambat pengadaan
• Tidak ada proses pengawasan
• Tata kelola RS belum berjalan
Terima Kasih

Komite Mutu