PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN

Alamat: Jln. Teminabuan – Ayamaru Kabupaten Sorong Selatan, Provinsi Papua Barat
Kode Pos 98474, email: rsudscholookeyen@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN

NOMOR: 445/ 033 /PED/BLUD RSUD-SS/I/2023
TENTANG
PEDOMAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
DI BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN KABUPATEN SORONG SELATAN

DIREKTUR BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN

Menimbang : a. bahwa untuk terlaksananya program keselamatan pasien

rumah sakit secara sistematis dan terarah serta
terlaksananya Program Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit, maka diperlukan Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit di BLUD RSUD Scholoo Keyen;
b. bahwa untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan
Program Peningkatan Mutu Pelayanan di lingkungan BLUD
RSUD Scholoo Keyen perlu upaya dan partisipasi yang
digerakkan oleh pemilik dan pengelola rumah sakit secara
berkesinambungan;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas,
perlu menetapkan Surat Ketetapan tentang Pemberlakukan
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di BLUD RSUD Scholoo
Keyen .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/
PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
251/MENKES/PER/VII/2012 tentang Program Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/
 -2-

2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;

10. Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI Tahun 1994;
11. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety) Kementerian Kesehatan RI Edisi III Tahun
2015;
12. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Patient
Safety Incident Report) Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Tahun 2015;
13. Buku Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan
Kedokteran Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 2014;
14. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang
disusun oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2017;
15. Standar Akreditasi Rumah Sakit, Kerjasama Ditjen Bina
Upaya Kesehatan Kemenkes RI dengan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS);
16. Nota Penunjukan Nomor 820/151/BSS/2016 tentang
Penunjukan Pelaksana Tugas Direktur BLUD RSUD
Scholoo Keyen;
17. Keputusan Direktur Nomor: 445/002/KEP/BLUD RSUD-
SS/IX/2017 Tentang Pembentukan Komite Mutu Dan
Keselamatan Pasien Di BLUD RSUD Scholoo Keyen
Kabupaten Sorong Selatan;
18. Keputusan Direktur Nomor: 445/004/KEP/BLUD RSUD-
SS/IX/2017 Tentang Pemilihan Dan Penetapan Prioritas
Pengukuran Mutu Pelayanan Rumah Sakit Di BLUD RSUD
Scholoo Keyen Kabupaten Sorong Selatan;
19. Keputusan Direktur Nomor: 445/007/PAND/BLUD RSUD-
SS/IX/2017 Tentang Panduan Analisa Data BLUD RSUD
Scholoo Keyen Kabupaten Sorong Selatan;
20. Keputusan Direktur Nomor: 445/008/PAND/BLUD RSUD-
SS/IX/2017 Tentang Panduan Validasi Data Di BLUD RSUD
Scholoo Keyen Kabupaten Sorong Selatan.

Memperhatikan : Pertimbangan Direktur BLUD RSUD Scholoo Keyen

MEMUTUSKAN..........
 -3-

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN
KABUPATEN SORONG SELATAN TENTANG PEDOMAN
UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DI BLUD RSUD
SCHOLOO KEYEN KABUPATEN SORONG SELATAN.
KESATU : Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit di BLUD RSUD Scholoo Keyen tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pedoman sebagaimana disebutkan pada diktum KESATU dijadikan
sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan di BLUD RSUD
Scholoo Keyen.
KETIGA : Ketetapan ini mulai berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di : Teminabuan
Pada tanggal : 02 Januari 2023

Lampiran.......................
 -4-

Lampiran
Keputusan Direktur BLUD RSUD Scholoo Keyen
Nomor : 445/ 033/PED/BLUD RSUD-SS/I /2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit di BLUD RSUD
Scholoo Keyen Kabupaten Sorong Selatan

DAFTAR ISI

Halaman
BAB I PENDAHULUAN ...........................................................................................5
BAB II SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN RUMAH SAKIT ......................................................................6
BAB III KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN ..............10
BAB IV PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN ...............15
BAB V PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN ................................................17
BAB VI PENUTUP...................................................................................................27

BAB I..........................
 -5-

BAB I
PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup

sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.
Untuk itu, perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu, dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik,
lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka fungsi
pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga,
maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen dapat
seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen. Buku panduan tersebut merupakan konsep
dan program peningkatan mutu pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen, yang disusun
sebagai acuan bagi pengelola BLUD RSUD Scholoo Keyen dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan
tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya, dan
dilengkapi dengan indikator mutu.

BAB II........................
 -6-

BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang

baru. Pada tahun 1820–1910 Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris
menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan.
Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “ hospital should do the
patient no harm”,Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli
bedah Dr. E.A. Codman dari Boston pada tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa
ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya
terjadi kesulitan. Mereka berkesimpulan bahwa kesulitan itu terjadikarena kondisi yang
tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu, perlu ada penilaian dan
penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah
upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian
mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons
(ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi
adalah upaya pertama yang terorganisasidengan tujuan meningkatkan mutu
pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan,
sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu
dan teknologi, maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang.
Oleh karena itu, program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin
lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians,
American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on
Accreditation of Hospital (JCAH) yang adalah suatubadan gabungan untuk menilai dan
mengakreditasi Rumah Sakit.
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
esensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun
telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya
sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini, antara
 -7-

tahun 1953-1965 standar akreditasi telah direvisi sebanyak enam kali, selanjutnya
beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah
Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”.
Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang
ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH
tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal
asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3%
biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus
akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu
yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan
susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil
beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima
kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian.
Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di
Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi,
namun masalah itutetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur
bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika
sukar diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan dimasing-masing negara di
Eropa. Karena itu, kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an
mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa mengembangkan
pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan
kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutudan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda
tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona,
Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan
untuk mempelajari peningkatan mutu khusus untuk Eropa.
Walaupun...................
 -8-

Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
symposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara
nasional upaya peningkatan mutu diberbagai negara Eropa Barat masih pada
perkembangan awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan
akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak
menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan
peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria
untuk tiap kelas Rumah Sakit A, B, C, D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi
standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik
menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing
kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan
berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit
pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari
Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan
disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan
indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C
juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrument mengukur
kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah
awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA
tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian
standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui
penilaian pemilik, manajemen, klinik, dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang
sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.

Selain..........................
 -9-

Selain itu, secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan

monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot
Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat
kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Adi Husada pada tahun 1984 melakukan
kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu
atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr.Soetomo
Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu
indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya
penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan
pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle =
QCC).
Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali
Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan. Sejalan dengan hal di atas,
maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas dapat
disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas
walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.

BAB III........................
 - 10 -

BAB III
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU

Agar upaya peningkatan mutu di BLUD RSUD Scholoo Keyen dapat

dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka diperlukan adanya kesatuan bahasa
tentang konsep dasar upaya penigkatan mutu pelayanan.

A. Mutu Pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen

1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu ada beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen
Mutu pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen adalah derajat
kesempurnaan pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan
potensi sumber daya yang tersedia di BLUD RSUD Scholoo Keyen secara
wajar, efisien, dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan BLUD RSUD Scholoo
Keyen dan masyarakat konsumen.
3. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu:
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit
d. Karyawan Rumah Sakit
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan......................
 - 11 -

g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah:
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
5. Mutu Terkait Dengan Input, Process, Output, dan Outcome
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 variabel, yaitu:
a. Input, adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang
bermutupula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan
adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
b. Process, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan
interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu
yang penting.
c. Output, adalah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah
sakit.
d. Outcome, adalah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yang terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk
kepuasan dari konsumen tersebut.
BLUD RSUD Scholoo Keyen adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
yangkompleks, padat pakar, dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di BLUD RSUD Scholoo Keyen menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar BLUD
RSUD Scholoo Keyen mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks,
 - 12 -

maka harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
BLUD RSUD Scholoo Keyen harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan
BLUD RSUD Scholoo Keyen diawali dengan penilaian akreditasi BLUD RSUD
Scholoo Keyen yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input
dan process. Pada kegiatan ini BLUD RSUD Scholoo Keyen harus menetapkan
standar input, process, output, dan outcome, serta membakukan seluruh standar
prosedur yang telah ditetapkan. BLUD RSUD Scholoo Keyen dipacu untuk dapat
menilai diri (self assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil
kerjanya, perlu ada latar ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan BLUD
RSUD Scholoo Keyen yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output dan outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja BLUD RSUD Scholoo
Keyen tidak dapat diketahui apakah input dan process yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator BLUD RSUD Scholoo Keyen yang
disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu BLUD RSUD Scholoo
Keyen secara nyata.
B. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan
upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai
mutu pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen, memecahkan masalah-masalah
yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan BLUD RSUD
Scholoo Keyen akan menjadi lebih baik. Upaya peningkatan mutu pelayanan
BLUD RSUD Scholoo Keyen adalah kegiatanyang bertujuan memberikan
asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu
pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen akan sangat berarti dan efektif bilamana
upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di BLUD
RSUD Scholoo Keyen termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung, dan
staf penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan
mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat
dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak
berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu
rendah biayanya lebih sedikit.
 - 13 -

Berdasarkan hal di atas, maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan
mutu pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen.
A. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen
adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, process, dan output secara objektif, sistematik, dan berlanjut
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkansehingga pelayanan yang
diberikan di BLUD RSUD Scholoo Keyen berdaya guna dan berhasil guna.
B. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen
1. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan BLUD RSUD Scholoo Keyen
melalui di antaranya:
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yangdilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.
C. Indikator Mutu
Indikator mutu BLUD RSUD Scholoo Keyen meliputi Indikator Mutu Unit,
Indikator mutu Prioritas RS, Indikator mutu Nasional dimana indikator yang
berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan pada efektifitas
(effectivenes), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan kelayakan
(appropriateness).
D. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di BLUD RSUD Scholoo Keyen,
maka disusunlah strategi sebagai berikut:
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan di BLUD RSUD Scholoo Keyen sehingga dapat
 - 14 -

menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing

unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia
di BLUD RSUD Scholoo Keyen, serta upaya meningkatkan kesejahteraan
karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu dan budaya keselamatan BLUD RSUD Scholoo
Keyen, termasuk di dalamnya menyusun program mutu BLUD RSUD
Scholoo Keyen dengan pendekatan PDCACycle.
E. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh
proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari
pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila diantaranya:
1. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan.
2. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
3. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan.Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilaikembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian
kembali maka akan didapatkanmasalah yang telah terpecahkan dan masalah yang
masih tetap merupakan masalah sehinggaproses siklus akan berulang mulai tahap
pertama.

BAB IV.......................
 - 15 -

BAB IV
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria, serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan.

A. Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu

indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
B. Kriteria adalah spesifikasi dari indikator.
C. Standar adalah:
1. Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung
jawab untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai, atau
mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan, maka
harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
a. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan, di antaranya:
1) Keprofesian
2) Efisiensi
3) Keamanan pasien
4) Kepuasan pasien
5) Sarana dan lingkungan fisik
b. Indikator yang dipilih adalah sebagai berikut:
1) Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input
dan process.
2) Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
3) Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit
lain, baik di dalam maupun di luar negeri.
4) Dapat......................
 - 16 -

4) Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang

dipilih untuk dimonitor.
5) Didasarkan pada data yang ada.
c. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan
antara mutu baik dan mutu tidak baik.
d. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan:
1) Acuan dari berbagai sumber
2) Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
3) Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

BAB V........................
 - 17 -

BAB V
PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN

Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan

untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan
pelanggan (quality os customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari
setiap bagian di BLUD RSUD Scholoo Keyen. Pengertian pengendalian kualitas
pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar
siklus Plan-Do-Check-Action (P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan –
periksa –aksi). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai siklus Shewart, karena pertama kali
dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam
perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebut siklus Deming.
Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan
memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-C-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus (continous
improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi
meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
seperti tampak pada gambar 1. Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah
yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan
koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk
menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu
cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan
selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan. Hubungan
pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus
P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle)
diperlihatkan dalam gambar 1.
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika
sistem informasi berjalandengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam
enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar.
 - 18 -

Gambar 1. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Gambar 2. Siklus PDCA

Gambar 3. Siklus PDCA

Keenam......................
 - 19 -

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut:
A. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala
Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis
informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan.
Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran
kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
B. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan
untuk menggunakannya. Oleh karena itu, dalam menetapkan metode yang akan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.
C. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan
untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
D. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan
modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan
pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
E. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan
baik atau tidak.Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja,tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa
pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan
manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode
 - 20 -

(standar kerja), dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat
yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.
F. Langkah 6: Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang
akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua
proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat
yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak
seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup
semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam
setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara
kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggungjawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatuproses.

PROGRAM.................
 - 21 -

PROGRAM KERJA POKJA PMKP

A. Kegiatan
1. Pengukuran Mutu Indikator Nasional (INM), Indikator mutu Prioritas Rumah
Sakit ( IMP RS), dan Indikator mutu prioritas Unit ( IMP Unit)
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway
4. Mengukur dampak efesiensi dan eektifitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan Sumber daya misalnya SDM
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
8. Pelatihan semua staf seuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staff
10. Audit Klinis Pelayanan Medis

B. Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Pengukuran Mutu Indikator Nasional (INM), Indikator mutu Prioritas Rumah
Sakit ( IMP RS), dan Indikator mutu prioritas Unit ( IMP Unit) setiap bulan
a. Pemilihan indikator mutu unit, Indikator mutu Prioritas RS, dan
Indikator mutu Nasional
b. Penyusunan profil indikator mutu
c. Penyusunan SOP pengukuran indikator mutu
d. Analisa data indikator mutu
e. Melakukan edukasi/sosialisasi pengumpulan data
f. Pencatatan, pelaporan, analisa, dan validasi data
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan setiap tahun
a. Komunikasi indicator mutu Unit, Indikator prioritas RS dan Indikator
Mutu Nasional
b. Identifikasi masalah
 - 22 -

c. Identifikasi prioritas
d. Mengidentifikasi akar permasalahan
e. Memilih, merencanakan dan implementasi perbaikan
f. Evaluasi hasil perbaikan
g. Kesimpulan dari perbaikan

3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan

PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway
a. Menyusun panduan clinical pathway Setiap tahun
b. Pemilihan 5 area prioritas
c. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, clinical pathway atau protokol
klinik
d. Audit clinical pathway

4. Mengukur dampak efesiensi dan eektifitas prioritas perbaikan terhadap

keuangan dan Sumber daya misalnya SDM
 Melakukan pebandingan efesiensi dan efektifitas prioritas perbaikan
berdasarkan pemakaian Clinical pathway pada unit setiap tahun
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
 Melakukan laporan bulanan Insiden keselamatan pasien yang terjadi
pada unit
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien
Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2) Pimpin dan dukung staf anda
3) Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4) Kembangkan sistem pelaporan
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien
a. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi:
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
 - 23 -

3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5) Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh
b. Manajemen Resiko Klinik
1) Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing–masing unit.
2) Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim
mutu sesuai dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian
Pelayanan.
3) Melakukan Matrix Assessment
4) Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat
Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya
5) Rekapitulasi pelaporan insiden
6) Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan
pembahasan bersama Sub komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit dan Manajemen
7) Pembahasan laporan insiden
8) Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali
dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, sub komite KPRS
serta unit terkait
9) Tindak lanjut insiden
10) Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa
untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui
pertemuan dengan unit/staf terkait atau pembuatan Root Cause
Analyses (RCA)/FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari
insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan
11) Reassesment/evaluasi keefektifan tindak lanjut
12) Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi
keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang
kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur
hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum
efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar
permasalahannya.
c. Root Cause Analyses atau Failure Mode Effect Analyses
 - 24 -

1) Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/FMEA hal pertama yang dilakukan
adalah pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf
yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/FMEA dan
orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
2) Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang
terjadi atau kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event
3) Menyusun laporan dan rekomendasi
4) Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan
kepada pimpinan rumah sakit sebagai wujud keterlibatan
pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit
terkait.
5) Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring
keefektifannya melalui Form
6) Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya
tidak efektif maka akan dilakukan RCA/FMEA ulang
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
1. Melakukan evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen setiap
sekali setahun
8. Pelatihan semua staff seuai perannya dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
a) Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program
PPI, dan pelaksanaan K3
b) Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu,
manajemen risiko dan workshop Keselamatan Pasien
c) Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit
 - 25 -

9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan

capaian data kepada staff
 Dilakukan penyampaian hasil laporan mutu pada unit dan Pimpinan RS
setiap 3 bulan , dan laporan keselamatan pasien setiap 3 bulan.

10. Audit Klinis Pelayanan Medis

a. Penetapan topik
b. Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan
rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan
masukan dari Unit. Penentuan topik juga memperhatikan masukan
dari Direktur dan pihak-pihak lain
c. Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap kasus
yang terjadi. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak,
kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi, dan kasus yang banyak
menimbulkan keluhan
d. Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-
kurangnya 3 orang yaitu dokter, perawat, dan petugas rekam medis.
Komite medik, komite keperawatan, tim mutu, dan pimpinan unit
menyusun dokumen awal audit klinik yang terdiri dari:
1) Latar belakang
2) Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, dan sumber
3) Sampel: penentuan besar sampel dan cara pengambilan sampel
4) Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun, maka Tim Mutu (Staf
Rekam Medis) dan Unit (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang
tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil
pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel
atau SPSS). Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua
yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk
memastikan validitas data. Bila terjadi:
a. Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan Unit melakukan analisa
dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar
 - 26 -

permasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode

lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan Unit
menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana
perbaikan menjadi sebuah laporan.
b. Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi
memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang
disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis.
Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan
dengan Direktur untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila
diperlukan, maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan menjadi
supervisor dari rencana tersebut. Pengumpulan data kedua (re-audit)
dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan (antara 3-6 bulan
setelah audit yang sebelumnya)
c. Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu
Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak.
Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada
perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana (tindak lanjut).
Tim Mutu dan Unit menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada
Ketua Komite Medik dan Direktur.
 - 27 -

BAB V.........................

BAB V
PENUTUP

Kegiatan peningkatan mutu diharapkan berjalan secara berkesinambungan dan

berkelanjutan untuk menunjang pelayanan rumah sakit yang aman dan bermutu. Buku
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan akan direview secara berkala, paling
lambat 3 tahun sekali.

Ditetapkan di : Teminabuan
Pada tanggal : 02 Januari 2023