Panduan Pengkajian Pasien

PANDUAN
PENGKAJIAN
PASIEN
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN
LEMBAR PENGESAHAN
PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

TANDA
KETERANGAN TANGGAL
TANGAN
dr. Nendyo Susilo, Sp. THT – KL Pembuat Dokumen 27/12/2021
Andreas, S.Sos Authorized Person 28/12/2021
dr. Susanti Sugianto Direktur 29/12/2021
Panduan Pengkajian Pasien ii

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang
Maha Kuasa karena berkat rahmat dan inayah-Nya kami dapat menyelesaikan
penyusunan “Panduan Pengkajian Pasien” dengan lancar dan tanpa hambatan
yang berarti.
Pengkajian pasien merupakan Pengkajian awal dari seorang pasien,
dilakukan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses
pelayanan.
Dalam panduan pengkajian pasien ini diuraikan tentang informasi
mengenai kebutuhan pelayanan pasien terkait dengan kesehatan pasien berupa
data subyektif dan obyektif untuk selanjutnya dianalisis serta menghasilkan
rencana pelayanan sesuai dengan kompetensi dan kewenangan klinis yang
diberikan kepada masing-masing dokter umum dan dokter spesialis. Pedoman ini
agar dijadikan acuan untuk meningkatkan Pengkajian pasien Rumah Sakit Graha
Sehat Kraksaan.
Kami menyadari bahwa isi panduan ini masih memerlukan

penyempurnaan, oleh karena itu saran perbaikan dari pembaca panduan ini sangat
kami harapkan. Tidak lupa penyusun sampaikan terima kasih sedalam dalamnya
atas bantuan semua pihak dalam menyelesaikan panduan Pengkajian pasien ini.
Kraksaan, 27 Desember 2021
Tim Penyusun
Panduan Pengkajian Pasien iii

TIM PENYUSUN
Tim Penyusun Panduan Pengkajian Pasien :

1. dr. Nendyo Susilo, Sp. THT - KL.
2. Faid Mursyid Madani, S.Kep. Ns
3. dr. Vikky Satriyo Wibowo
4. Degna Ayu Septianawati., Amd. Keb
5. Shintia Ariyani, S.ST
Panduan Pengkajian Pasien iv

DAFTAR ISI
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN ................................................................ ii
KATA PENGANTAR ......................................................................................... iii
TIM PENYUSUN ................................................................................................ iv
DAFTAR ISI ........................................................................................................ v
............................................................................................................................... vii
i
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG............................................................................... 1
B. TUJUAN KHUSUS .................................................................................. 2
C. DEFINISI .................................................................................................. 2
BAB II RUANG LINGKUP ............................................................................... 4
BAB III TATA LAKSANA ................................................................................ 11
A. TATA LAKSANA SKRINING INFORMASI ......................................... 11
B. URUTAN PENGKAJIAN PASIEN ......................................................... 11
C. TATA LAKSANA PENGKAJIAN PEDIATRIK .................................... 13
D. TATA LAKSANA PENGKAJIAN NEUROLOGIS ................................ 14
E. TATA LAKSANA PENGKAJIAN MEDIS ............................................. 17
F. TATA LAKSANA PENGKAJIAN KEPERAWATAN ........................... 19
G. TATA LAKSANA PENGKAJIAN KEBIDANAN ................................. 23
H. TATA LAKSANA PENGKAJIAN PRA BEDAH ................................... 27
I. TATA LAKSANA PENGKAJIAN PRA ANASTESI ............................. 31
J. TATA LAKSANA PENGKAJIAN STATUS NUTRISI ......................... 36
K. TATA LAKSANA PENGKAJIAN RISIKO JATUH .............................. 41
L. TATA LAKSANA PENGKAJIAN NYERI ............................................. 46
M. TATA LAKSANA PENGKAJIAN ULANG ........................................... 50
N. PENCATATAN SELURUH KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
PADA REKAM MEDIS ................................................................................... 52
BAB IV DOKUMENTASI ................................................................................. 53
Panduan Pengkajian Pasien v

A. JENIS FORM PENGKAJIAN .................................................................. 53
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Glasgow Coma Scale Dewasa................................................................. 15

Tabel 2. Faktor Predisposisi Untuk Risiko Jatuh .................................................. 41
Tabel 3. Pengkajian Risiko Menggunakan Humpty Dumpty ............................... 42
Tabel 4. Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) .................................................... 44
Tabel 5. Pengkajian Risiko Jatuh Rawat Jalan Menggunakan Time Up & Go .... 45
Tabel 6. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS).......................................................... 47
Panduan Pengkajian Pasien vi

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Kurva Indeks Masa Tubuh (IMT) ....................................................... 37

Gambar 2. Nilai Presentase Kehilangan Berat Badan ........................................... 39
Gambar 3. Wong Baker Faces Pain Scale ............................................................. 47
Panduan Pengkajian Pasien vii

RUMAH SAKIT
GRAHA SEHAT
Jl. Panglima Sudirman No. 2
Telp. (0335) 846500, 846354, 844200 Fax. (0335) 846500
KRAKSAAN – PROBOLINGGO
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
NOMOR: 066/RSGS/Kep/XII/2021
TENTANG

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit Graha Sehat, maka diperlukan standarisasi kegiatan
penilaian / pengkajian untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan di lingkungan Rumah Sakit Graha Sehat;
b. Bahwa agar proses penilaian pasien gawat darurat, rawat
jalan, dan rawat inap terlaksana dengan baik dan
terstandarisasi maka perlu suatu Panduan Pengkajian Pasien;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana butir a, perlu
ditetapkan Panduan Pengkajian Pasien di lingkungan Rumah
Sakit Graha Sehat dengan Peraturan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Undang- Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Panduan Pengkajian Pasien viii

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56
tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
10. Peraturan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Kraksaan
Nomor 047/Per/Dirut/GSLK/XII/2021 tentang Peraturan
Internal Rumah Sakit Graha Sehat;
11. Peraturan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Kraksaan
Nomor 001/Per/Dirut/GSLK/I/2020 Tentang Penetapan
Struktur Organisasi Rumah Sakit Graha Sehat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
TENTANG PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
KEDUA : Panduan Pengkajian Pasien di Lingkungan Rumah Sakit Graha
Sehat sebagaimana terlampir dalam Peraturan ini.
KETIGA : Panduan Pengkajian Pasien digunakan dalam penilaian /
pengkajian pasien gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap di
Rumah Sakit Graha Sehat.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Panduan Pengkajian Pasien ix

Ditetapkan di : Kraksaan
Pada tanggal : 29 Desember 2021
Direktur,
Rumah Sakit Graha Sehat
dr. Susanti Sugianto

NIP. 67012013
Panduan Pengkajian Pasien x

Lampiran Peraturan Direktur
Nomor : 066/RSGS/Kep/XII/2021
Tanggal : 29 Desember 2021
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Peningkatan profesionalisme keperawatan di Indonesia dimulai sejak diterima
dan diakuinya keperawatan sebagai profesi pada Lokakarya Nasional
Keperawatan (1983). Sejak saat itu berbagai upaya telah dilakukan oleh
Departemen Pendidikan Nasional, Departemen Kesehatan dan organisasi
profesi, di antaranya adalah dengan membuka pendidikan pada tingkat
sarjana, mengembangkan Kurikulum Diploma III keperawatan, mengadakan
pelatihan bagi tenaga keperawatan, serta mengembangkan standar praktik
keperawatan. Upaya penting lainnya adalah dibentuknya Direktorat
Keperawatan di Departemen Kesehatan di Indonesia. Semua upaya tersebut
bertujuan untuk meningkatkan profesionalisme keperawatan agar mutu asuhan
keperawatan dapat ditingkatkan.(Sitorus, 2006).
Walaupun sudah banyak hal positif yang telah dicapai di bidang pendidikan
keperawatan, tetapi gambaran pengelolaan layanan keperawatan belum
memuaskan. Layanan keperawatan masih sering mendapat keluhan
masyarakat, terutama tentang sikap dan kemampuan perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien atau keluarga.(Sitorus, 2006).
Saat ini asuhan keperawatan yang ada di Rumah Sakit masih sebagian besar
bersifat okupasi, yang artinya tindakan keperawatan yang dilakukan hanya
berorientasi pada pelaksanaan prosedur, pelaksanaan tugas berdasarkan
instruksi dokter, sehingga pelaksanaan tugas keperawatan belum didasarkan
pada tanggung jawab moral dan tampak masih kurangnya kemampuan analisis
serta sintesis yang mandiri dari asuhan keperawatan. Untuk mengatasi
masalah tersebut diperlukan restrukturing, reengineering, dan redesigning
sistem pemberian asuhan keperawatan melalui pengembangan Model Praktik
Keperawatan Profesional (MPKP) yang pelaksanaannya diterapkan dalam
bentuk proses Asuhan Keperawatan, mulai dari tahapan pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan serta evaluasi.
Panduan Pengkajian Pasien 1

Pengkajian pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan. Peraturan mengenai jenis
pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling
tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat,
sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam
penanganan pasien di rumah sakit merupakan peraturan yang diambil
berdasarkan pengkajian (assessment). Untuk itu Rumah Sakit membuat
kebijakan mengenai proses pengkajian pasien di Rumah Sakit sebagai acuan
standar dalam proses pengkajian.
B. TUJUAN KHUSUS
Pengkajian awal dari seorang pasien, baik pasien gawat darurat, pasien rawat
jalan, maupun pasien rawat inap dilakukan untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Pengkajian awal memberikan
informasi untuk:
1. Mengumpulkan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan
masalah pasien.
2. Memahami pelayanan apa yang di cari pasien
3. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
4. Mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa
5. Melakukan intervensi segera
6. Menetapkan diagnosis awal
7. Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
C. DEFINISI
1. Pengkajian merupakan suatu proses pengumpulan data dan analisa
informasi pasien yang meliputi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, pemeriksaan fisik, serta riwayat kesehatan yang digunakan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan memulai proses pelayanan pasien
2. Pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama yaitu:
a. Mengumpulkan informasi dan data keadaan fisik, psikologis, sosial,

ekonomi dan riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan penunjang
yang lain
b. Analisa informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi

BAB II RUANG LINGKUP
A. Panduan ini mengatur tentang pengkajian pasien di RS Graha Sehat yang

meliputi :
1. Pengkajian rawat jalan, terdiri dari :
a. Pengkajian umum pasien baru rawat jalan
b. Pengkajian medis dan keperawatan pasien rawat jalan
c. Pengkajian medis dan keperawatan pasien gawat darurat
d. Pengkajian medis dan keperawatan pasien rehabilitasi medis
e. Pengkajian pasien medical check up
2. Pengkajian rawat inap, terdiri dari :
a. Pengkajian medis dan keperawatan umum
b. Pengkajian populasi khusus terdiri dari :
1) Pengkajian kandungan dan kebidanan (obstertri/maternitas)
2) Pengkajian keperawatan anak
3) Pengkajian keperawatan bayi baru lahir (neonatus)
4) Pengkajian keperawatan pasien terminal
5) Pengkajian keperawatan geriatri
6) Pengkajian keperawatan nyeri
7) Pengkajian penyakit manular
8) Pengkajian ulang medis dan keperawatan
3. Pengkajian IGD
B. Panduan ini berlaku baik untuk pasien di IGD, rawat jalan maupun rawat
inap
C. Semua petugas yang terlibat dalam pengkajian di RS Graha Sehat harus
memberikan layanan sesuai dengan panduan ini
D. Unit kerja terkait pelaksanaan pengkajian pasien
1. Instalasi Gawat darurat
2. Unit Intensif
3. Unit Rawat Jalan

4. Unit Kamar Operasi
5. Unit Rawat Inap
6. Unit Kamar Bersalin
7. Unit Neonatologi
8. Unit Gizi
9. Instalasi farmasi
E. Kewenangan pelaksana
1. Dokter
Dokter dapat melakukan pengkajian berupa anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan permintaan pemeriksaan penunjang berdasarkan
kompetensinya dan berdasarkan Panduan Praktik Klinik masing-
masing
2. Perawat atau Bidan
Perawat atau bidan dapat melakukan pengkajian berupa anamnesis
dan pemeriksaan fisik sesuai dengan kompetensinya berdasarkan
standar asuhan keperawatan atau kebidanan yang telah ditetapkan
3. Apoteker
Apoteker melakukan pengkajian terhadap pasien terkait reaksi atau
efek obat yang mungkin pasien rasakan baik setelah atau saat pasien
menerima terapi pengobatan
4. Ahli Gizi
Ahli gizi melakukan pengkajian nutrisi terhadap pasien rawat jalan (di
poli gizi) dan pasien rawat inap yang mendapatkan instruksi diet
khusus dari dokter dan ahli gizi melakukan skrining MUST terhadap
pasien yang diketahui berisiko atas nutrisinya
5. Fisioterapis
Fisioterapis melakukan terapinya sesuai dengan apa yang telah
direncanakan oleh DPJP
F. Isi minimal pengkajian
1. Isi minimal Pengkajian rawat jalan
a. Keluhan utama

b. Riwayat penyakit
c. Riwayat penggunaan obat
d. Riwayat penyakit keluarga
e. Pemeriksaan fisik
f. Diagnosa
2. Isi minimal Pengkajian rawat inap
a. Keluhan saat ini
b. Status fisik
c. Psiko-sosio-spiritual
d. Ekonomi
e. Riwayat penyakit
f. Riwayat alergi
g. Riwayat penggunaan obat
h. Pengkajian nyeri
i. Risiko jatuh
j. Pengkajian fungsional
k. Risiko nutrisional
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning)
G. Waktu pelaksanaan
1. Pengkajian awal pasien dilakukan pada saat kontak pertama Pemberi
Pelayanan Kesehatan dengan pasien di setiap unit pelayanan.
Pengkajian awal pasien rawat inap harus sudah selesai dilakukan dan
di catat dalam berkas rekam medis pasien selambat-lambatnya 24 jam
sejak pasien marus rumah sakit
2. Pengkajian yang sebagian atau seluruhnya di buat di luar rumah sakit,
maka segera dilakukan penilaian ulang atau verifikasi pada saat masuk
sebagai pasien rawat inap, antara lain:
a. Temuan yang bersifat penting sesuai dengan komplikasi pasien,
rencana pelayanan dan pengobatan.
b. Kejelasan diagnosis.

c. Adanya foto radiologi yang diperlukan untuk operasi.
d. Adanya perubahan kondisi pasien, seperti pengendalian gula
darah, identifikasi hasil laboratorium yang penting dan perlu
diperiksa ulang.
3. Pengkajian yang di buat di luar Rumah Sakit, apabila pasien masuk
Rumah Sakit melebihi 30 hari, maka pengkajian tersebut harus di nilai
ulang dan di verifikasi pada saat pasien masuk rawat inap untuk
memperbaharui atau mengulang bagian-bagian dari pengkajian yang
sudah lebih dari 30 hari.
4. Pengkajian ulang, yaitu pengkajian yang dilakukan pada pasien
selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan
dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
pengkajian ulang merupakan kunci untuk memahami apakah
keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif.
5. Ketentuan Pengkajian Pasien
Ketentuan Pengkajian Pasien terdiri dari :
a. Pengkajian Pasien Rawat Jalan
Ketentuan pengkajian awal
Pasien yang datang kembali ke rawat jalan kurang dari atau sama
dengan 30 hari, dengan kasus/penyakit/diagnosis yang sama
dengan diagnosis sebelumnya, maka dapat dilakukan pengkajian
ulang. Namun jika pasien datang ke rawat jalan lebih dari 30 hari
maka harus dilakukan pengkajian awal.
Ketentuan Pengkajian Ulang
1) Pasien kontrol ulang untuk perawatan lanjutan
2) Pasien yang sudah diprogramkan untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi) ulangan
dan diminta kembali ke poli klinik setelah ada hasil
pemeriksaan penunjang dan pasien yang sudah terjadwal
untuk rehabilitasi medis lanjutan

3) Dokter melakukan analisa permasalahan dan kebutuhan
pasien serta merencanakan pemberian pelayanan atau
pengobatan berikutnya sesuai dengan respons pasien saat itu
4) Pendokumentasian Pengkajian ulang pada format yang telah
disediakan sebagai follow up status kesehatan pasien tersebut
di status poliklinik
5) Bila diperlukan konsultasi pada pihak atau bidang lain
(dokter spesialis) ditulis pada status pasien pada keterangan
bahwa direncanakan untuk dikonsultasikan
6) Informasikan pada pasien atau keluarga bila diperlukan
kontrol ulang
b. Pengkajian Pasien di Instalasi Gawat Darurat
Ketentuan Pengkajian Awal dilakukan berdasarkan prioritas
kebutuhan sesuai dengan kondisi pasien.
c. Pengkajian Pasien di Rawat Inap
1) Ketentuan Pengkajian Awal
Pengkajian awal dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) dan perawat unit rawat inap dalam waktu
24 jam setelah pasien dinyatakan masuk Rumah Sakit (Rawat
Inap). Selain melakukan pengkajian keperawatan awal di
rawat inap perawat rawat inap juga melakukan skrining
nutrisi.
2) Ketentuan Pengkajian Ulang
Pengkajian ulang keperawatan dilakukan minimal satu kali
tiap shift dan apabila ada perubahan kondisi yang perlu
dilaporkan pada DPJP. Pengkajian ulang oleh DPJP
dilakukan minimal satu kali tiap 24 jam. Apabila DPJP
berhalangan maka akan digantikan oleh dokter dengan
kewenangan yang sama. Pengkajian ulang dilakukan sebagai
tolok ukur rencana pengobatan selanjutnya serta rencana
pemulangan, Ketentuan Pengkajian ulang di ruang rawat inap

yaitu pasien rawat inap yang sudah dilakukan pengobatan
atau terapi sebelumnya baik berupa obat–obatan, rehabilitasi
medis, operasi atau tindakan medis lainnya.
d. Pengkajian yang lain
Selain pengkajian medis dan keperawatan/kebidanan, ada
beberapa pengkajian lain yang harus dilakukan, antara lain :
1) Pengkajian gizi/nutrisional, merupakan pengkajian untuk
mengidentifikasi status nutrisi pasien
2) Pengkajian nyeri, merupakan pengkajian untuk
mengidentifikasi rasa nyeri pasien
3) Pengkajian risiko jatuh, merupakan proses pengkajian awal
risiko jatuh pasien dan pengkajian ulang terhadap pasien
yang diidentifikasi terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
4) Pengkajian pasien gawat darurat, merupakan pengkajian
terhadap pasien dengan kondisi gawat darurat
5) Pengkajian pasien terminal, merupakan pengkajian untuk
mengidentifikasi kondisi terminal
6) Pengkajian khusus, yaitu pengkajian individual untuk tipe-
tipe pasien atau populasi pasien tertentu yang di dasari atas
karakter yang unik, yaitu pada pasien-pasien: bayi (neonatus),
anak-anak (pediatri), lanjut usia (geriatri) yang lemah, sakit
terminal, obstetri/maternitas, pasien dengan penyakit menular
dan pasien dengan nyeri kronik/nyeri intens.
7) Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anastesi maupun
tindakan bedah harus dilakukan pengkajian medis sebelum
tindakan tersebut dilakukan.
H. Proses utama pengkajian

Pengkajian pasien meliputi 3 proses utama, yakni:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
dan riwayat kesehatan pasien.

Informasi yang diperlukan antara lain:
a. Riwayat kesehatan
b. Pemeriksaan fisik
c. Status psikologis
Informasi mengenai status emosional pasien, seperti depresi,
ketakutan, atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri dan
atau orang lain.
d. Informasi sosial, budaya, keluarga dan ekonomi
Informasi sosial tidak dimaksudkan untuk mengelompokkan
pasien, tetapi digunakan untuk mengetahui respons pasien
terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat
menolong dalam pengkajian untuk memahami keinginan dan
preferensi pasien dalam proses pengkajian. Faktor ekonomi di
nilai sebagai bagian dari asessmen sosial atau di nilai secara
terpisah bila pasien dan keluarganya bertanggung jawab atas
seluruh atau sebagian dari biaya selama di rawat atau waktu
pemulangan pasien.
2. Analisa informasi data, termasuk hasil laboratorium dan diagnostik
imajing (radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien. Hasil analisis atas informasi tersebut di atas berupa
pengkajian awal yang di buat oleh dokter dan atau perawat/bidan yang
mempunyai kualifikasi dan kompetensi dalam kerangka waktu kurang
dari 24 jam.
3. Membuat rencana untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.

BAB III TATA LAKSANA
A. TATA LAKSANA SKRINING INFORMASI

Kegiatan skrining dilakukan pada saat kontak pertama pasien dengan petugas
Rumah Sakit, dengan mengajukan serangkaian pertanyaan kepada pasien
untuk menentukan kebutuhan pelayanan pasien dan disesuaikan dengan
kemampuan Rumah Sakit dalam memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
tersebut.
1. Tempat Pendaftaran Pasien
Petugas menanyakan:
a. Tujuan pasien datang ke Rumah Sakit
b. Keluhan Utama (dan keluhan tambahan apabila ada)
apabila dalam komunikasi awal, petugas mengetahui adanya kesulitan
pasien dalam berkomunikasi menggunakan bahasa Indonesia, maka
petugas menanyakan:
c. Bahasa yang dikuasai oleh pasien ; selanjutnya ditanyakan apakah
pasien mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dengan
menggunakan bahasa Indonesia ; dan apakah ada keluarga/kerabat
pasien yang dapat menjadi penerjemah ; serta apakah pasien
memerlukan tenaga penerjemah dari Rumah Sakit
d. Cacat
apabila petugas melihat adanya kesulitan mobilitas pasien (karena
lemah, cacat, atau akibat penyakitnya) maka petugas menanyakan
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Unit Rawat Jalan
4. Unit Rawat Inap
B. URUTAN PENGKAJIAN PASIEN

Urutan Pengkajian ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali.
Pengkajian ini terbagi menjadi 5 bagian, yaitu:
1. Pengkajian Tempat Kejadian

a. Amankan area
b. Gunakan alat pelindung diri
c. Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d. Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran).
e. Observasi posisi pasien
f. Identifikasi mekanisme cedera
g. Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
h. Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat
kejadian.
2. Pengkajian Awal
a. Keadaan umum :
1) Identifikasi keluhan utama / mekanisme cedera.
2) Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS)
dan orientasi.
3) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa.
b. Jalan napas :
1) Pastikan potensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien
kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).
2) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko
cedera spinal
3) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah,
perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah).
4) Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway
(NPA) jika perlu.
c. Pernapasan :
1) Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan
oksigenasi.
2) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan
dan kedalaman napas.
3) Nilai ulang status kesadaran.
4) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat

(pernapasan <12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung
pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
5) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa.
d. Sirkulasi :
1) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika
diperlukan;
a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis.
b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan
arteri karotis.
c) Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri brakialis.
2) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi
tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih.
3) Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan
denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
4) Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna
kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
e. Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil,
stabil.
1) Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera
signifikan, lakukan Pengkajian segera-kasus trauma dan
imobilisasi spinal.
2) Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan Pengkajian segera-
kasus medis.
C. TATA LAKSANA PENGKAJIAN PEDIATRIK

1. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang
dilindungi.

3. Tahapan Pengkajian berupa :
a. Keadaan umum :
1) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar.
2) Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
3) Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan.
b. Kepala :
1) Tanda trauma.
2) ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol.
c. Wajah :
1) Pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya.
2) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Leher : kaku kuduk
e. Dada :
1) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas.
2) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan,
murmur.
f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma.
g. Anggota gerak :
1) Nadi brakialis
2) Tanda trauma.
3) Tonus otot, pergerakan simetris.
4) Suhu dan warna kulit, capillary refill nyeri, gerakan terbatas akibat
nyeri
h. Pemeriksaan neurologis
D. TATA LAKSANA PENGKAJIAN NEUROLOGIS

1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
2. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk
memantau kondisi pasien selanjutnya.

3. Tahapan Pengkajian berupa :
a. Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas).
b. Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil.
c. Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris.
d. Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal).
e. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri. Pada anak kecil, GCS sulit
dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat memfokuskan
pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons
terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.
Glasgow Coma Scale Dewasa

Tabel 1. Glasgow Coma Scale Dewasa
Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Mata
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Verbal Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespons 1
Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Pergerakan
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 - 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat
Glasgow Coma Scale Anak
> usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang
2
nyeri nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Menangis terhadap rangsang
Jawaban tidak sesuai 3
nyeri
Suara yang tidak dapat
dimengerti (erangan, Merintih, mengerang 2
teriakan).
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Menarik diri (withdraw)
Melokalisasi nyeri 5
terhadap sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw)
4
rangsang nyeri dari rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota
gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang 3
nyeri nyeri
Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota
gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang 2
nyeri nyeri

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 – 15
 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 – 12 = sedang
 Skor 3 – 9 = berat
E. TATA LAKSANA PENGKAJIAN MEDIS

Adalah suatu rangkaian penilaian dan pemeriksaan medis di Rumah Sakit
terhadap pasien dengan tujuan
1. mengumpulkan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan
masalah pasien
2. mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa pasien
3. melakukan intervensi segera dalam kondisi emergensi.
4. Melakukan tatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa
5. Melakukan manajemen transfer pasien yang baik
Pengkajian Medis terbagi dalam beberapa Pokok Unit kerja, di antaranya :

1. Rawat jalan
a. Pelaksana Pengkajian
Dokter umum atau spesialis yang mempunyai surat ijin Praktik (SIP)
di Rumah Sakit
b. Tata Laksana
Lakukan Pengkajian berdasarkan usia/ kelompok/ kasus/ penyakit
dengan isi minimal SOAP yang berbentuk:
1) Subyektif terdiri dari anamnese keluhan utama dan riwayat
kesehatan, status psikologis, sosial, ekonomi.
2) Obyektif yang terdiri dari pemeriksaan fisik, penunjang medik
3) Pengkajian diagnosis yang didapatkan, diagnosa kerja untuk medis
4) Planning terapi/ tindakan yang diberikan

Dokter umum yang mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), surat
ijin Praktik (SIP) di Rumah Sakit
b. Tata Laksana
dengan isi minimal SOAP yang berbentuk :
1) Subyek terdiri dari anamnese keluhan utama dan riwayat
kesehatan status psikologis, sosial, dan ekonomi
2) Obyek yang terdiri dari pemeriksaan fisik, penunjang medik
3) Pengkajian diagnosa yang didapatkan, diagnosa kerja untuk medis
4) Planing terapi/ tindakan yang diberikan
Asessement gawat darurat adalah suatu proses untuk mengidentifikasi

dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat
kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga ekstensi
jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Asessement medis dilakukan sejak
pasien datang di Rumah Sakit, selama pasien dirawat, saat pasien
ditransfer baik antar unit intra rumah sakit maupun antar rumah sakit yang
dilakukan oleh dokter umum / dokter spesialis. Asessement gawat darurat
adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi
leher dan tulang belakang, menjaga ekstensi jalan napas, pernapasan, dan
sirkulasi.
3. Rawat Inap
Asesemen awal pasien di unit rawat inap adalah penilaian yang dilakukan
hanya jika telah dilakukan penanganan awal terhadap kondisi pasien yang
mengancam jiwa. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki
oleh pasien.
Dokter spesialis yang mempunyai surat ijin Praktik (SIP) di Rumah
Sakit

b. Tata Laksana
kesehatan, status psikologis sosial dan ekonomi
2) Obyek yang terdiri dari pemeriksaan fisik, penunjang medik
3) Pengkajian diagnosa yang didapatkan, diagnosa kerja untuk medis
4) Planing terapi/ tindakan yang diberikan
Asesemen medis ulang pasien di unit rawat inap adalah penilaian yang
dilakukan selama masa perawatan terhadap semua pasien, untuk
mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa
perburukan / perbaikan kondisi.
F. TATA LAKSANA PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian Keperawatan adalah proses pengkajian untuk menentukan prioritas
masalah sesuai dengan kebutuhan pasien lalu mengintervensikan dan
diterapkan dalam proses tindakan keperawatan serta didokumentasikan untuk
mengevaluasi tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien.
Proses pengkajian tersebut dirangkum dalam penerapan Asuhan Keperawatan
yang berupa SOAP sesuai Standar Asuhan Keperawatan yang telah
ditentukan.
1. Rawat Jalan
S1/ DIV/ DIII keperawatan atau kebidanan mempunyai Surat Ijin
Kerja Perawat/ Surat Ijin Kerja Bidan (SIKP/ SIKB) dan sudah bekerja
minimal selama 3 bulan di Rumah Sakit
b. Tata Laksana

2) Obyek yang terdiri dari tanda – tanda vital, pengkajian nyeri,
pengkajian jatuh, pengkajian fisik, kebutuhan aktivitas, nutrisi,
pola eliminasi, personal hygiene, respon emosi/ psikologi.
3) Pengkajian : diagnosa keperawatan (masalah keperawatan yang
muncul sesuai kebutuhan pasien saat itu/ yang di prioritaskan)
4) Planing tindakan keperawatan yang diberikan
Kerja Perawat/ Surat Ijin Kerja Bidan (SIKP/ SIKB) dan sudah
bekerja minimal selama 3 bulan di Rumah Sakit
b. Tata Laksana
2) Obyek yang terdiri dari tanda – tanda vital, pengkajian nyeri,
pengkajian jatuh pengkajian fisik, kebutuhan aktivitas, nutrisi,
pola eliminasi, personal hygiene, respon emosi/ psikologi.
3) Pengkajian : diagnosa keperawatan (masalah keperawatan yang
muncul sesuai kebutuhan pasien saat itu/ yang di prioritaskan)
4) Planing tindakan keperawatan yang diberikan
5) Lakukan pemeriksaan penunjang lain bila diperlukan (kewenangan
medis)
6) Informasikan semua rencana dan tindakan pada pasien atau
keluarga untuk menentukan Peraturan yang diambil untuk
pelayanan selanjutnya dan didokumentasikan di lembar edukasi
pasien

7) Bila pasien tidak rawat inap maka berkas rekam medis IGD yang
sudah terisi disimpan ke Unit Rekam Medis, bila pasien dirawat
inapkan maka berkas rekam medis IGD tersebut disertakan ke
ruang rawat inap sampai pasien pulang.
Keperawatan gawat darurat adalah pelayanan profesional keperawatan
yang diberikan pada pasien dengan kebutuhan urgen dan kritis.
3. Rawat Inap
a. Pengkajian Keperawatan
1) Riwayat Pasien
a) Diagnosis Masuk
b) Cara Masuk
c) Ditemani oleh
2) Riwayat Keluarga
3) Pemeriksaan Fisik
4) Data Penunjang
b. Diagnosis Keperawatan
c. Rencana Keperawatan
d. Intervensi Keperawatan
Pengkajian Keperawatan Rawat Inap dilakukan oleh perawat Rawat Inap

dengan pelaksanaan Pengkajian Awal dan Pengkajian Ulang yang berupa
SOAP sebagai Follow Up tindakan / pengobatan sebelumnya. SOAP yang
dimaksud adalah
a. S (Subyektif) anamnesa keluhan utama dan riwayat kesehatan, status
psikologis sosial dan ekonomi
b. (Obyektif) dari pemeriksaan fisik, penunjang medik bila ada serta
faktor psikologis sosial dan ekonomi
c. A (Pengkajian) Diagnosa Keperawatan yang muncul (yang di
prioritaskan)
d. P (Planing) rencana tindakan keperawatan sesuai diagnosa yang
muncul.

Untuk kasus kebidanan ditambah riwayat kebidanan dan kasus bayi
(neonatus) ditambah dengan riwayat tumbuh kembang.
4. Pelayanan Intensif
Pengkajian Keperawatan di Unit Pelayanan Intensif (NICU/PICU/ICU )
adalah pengkajian melalui observasi maupun tindakan secara intensif
sesuai dengan kebutuhan kondisi baik dari segi hemodinamik (B1 – B6),
system Endokrin dan satatus mental, sosial , dan psikologi, tindakan serta
pengobatan yang sedang atau telah dilaksanakan melalui pencatatan dan
pelaporan, yaitu :
Pencatatan nilai pengukuran tanda secara berkala dilakukan oleh perawat
NICU/PICU/ICU minimal 1 jam sekali dengan interval sesuai kondisi
pasien. Pemantauan secara umum dan khusus setiap hari perawat
NICU/PICU/ICU dan dikoordinasikan dengan dokter intensif.
Pemantauan umum meliputi:
a. Pemeriksaan tanda-tanda vital, di antaranya tensi, nadi , suhu,
respirasi, saturasi oksigen. Pemantauan fisik meliputi sistem saraf,
sistem kardiovaskuler, sistem respirasi, sistem gastrointestinal, sistem
tractus urinarius, dan sistem lokomotif (B1- B6)
b. Keseimbangan (balance) cairan dilakukan setiap 3 – 6 jam,
diperhitungkan intake dan output cairan.
c. Pemeriksaan laboratorium, meliputi :
1) Analisa Gas Darah
2) Gula Darah
3) Darah rutin
4) Elektrolit
5) Uruem, Creatinin
6) Keton Darah sesuai indikasi
7) Hemostase lengkap sesuai Indikasi
8) SGOT/ SGPT sesuai indikasi
e. Pemeriksaan lain bila dibutuhkan

Pelaporan pelayanan NICU/PICU/ICU terdiri dari jenis indikasi
pasien masuk serta sistem skor prognosis, penggunaan alat bantu
(ventilasi mekanis, hemodialysis, dsb), lama rawat inap dan keluaran
(hidup atau meninggal) dari NICU/PICU/ICU.
G. TATA LAKSANA PENGKAJIAN KEBIDANAN

Pengkajian Kebidanan terbagi menjadi Obstetri, Ginekologi dan Bayi Baru
Lahir.
1. Pengkajian Obsetri adalah Asuhan Kebidanan yang mengkaji
permasalahan tentang kehamilan , persalinan dan nifas.
a. Rawat Jalan
1) Pelaksana Pengkajian
DIII Kebidanan yang memiliki Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB) dan
sudah bekerja minimal selama 3 bulan di Rumah Sakit.
2) Tata Laksana
Lakukan Pengkajian berdasarkan dengan isi minimal SOAP yang
berbentuk :
a) Subyek terdiri dari anamnese keluhan utama dan riwayat haid,
riwayat kehamilan / persalinan yang lalu, riwayat kesehatan,
riwayat alergi, Riwayat program KB dan pola aktivitas
b) Obyek yang terdiri pemeriksaan fisik, tanda – tanda vital,
pengkajian nyeri, pengkajian jatuh, Status Obstetri
(pemeriksaan Luar dan dalam), psikososial.
c) Pengkajian yang didapat berupa diagnosa kebidanan
d) Planing merupakan rencana asuhan kebidanan yang sesuai
b. IGD
DIII / DIV Kebidanan yang memiliki Surat Ijin Kerja Bidan
(SIKB) dan sudah bekerja minimal selama 3 bulan di Rumah Sakit.
2) Tata Laksana

berbentuk :
riwayat alergi, riwayat program KB dan pola aktivitas
(pemeriksaan luar dan dalam), psikososial.
c. Rawat Inap
2) Tata Laksana
berbentuk :
riwayat alergi, riwayat program KB dan pola aktivitas
(pemeriksaan luar dan dalam), psikososial.
2. Pengkajian Ginekologi adalah Asuhan Kebidanan yang mengkaji masalah

tentang kesehatan kewanitaan dan kesehatan alat reproduksi.
a. Rawat Jalan

2) Lakukan Pengkajian berdasarkan dengan isi minimal SOAP yang
berbentuk :
riwayat alergi, Riwayat program KB dan pola aktivitas
b) Obyek yang terdiri pemeriksaan fisik termasuk rektal touche,
tanda–tanda vital, pengkajian nyeri, pengkajian jatuh,
psikososial.
b. IGD
(SIKB) dan sudah bekerja minimal selama 3 bulan di Rumah
Sakit.
2) Lakukan Pengkajian berdasarkan dengan isi minimal SOAP
yang berbentuk :
a) Subyek terdiri dari anamnese keluhan utama dan riwayat
haid, riwayat kehamilan / persalinan yang lalu, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, riwayat program KB dan pola
aktivitas
b) Obyek yang terdiri pemeriksaan fisik termasuk rektal
touche, tanda – tanda vital, pengkajian nyeri, pengkajian
jatuh, psikososial.
c. Rawat Inap

(SIKB) dan sudah bekerja minimal selama 3 bulan di Rumah
Sakit.
2) Lakukan Pengkajian berdasarkan dengan isi minimal SOAP
yang berbentuk :
a) Subyek terdiri dari anamnese keluhan utama dan riwayat
haid, riwayat kehamilan / persalinan yang lalu, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, riwayat program KB dan pola
aktivitas
b) Obyek yang terdiri pemeriksaan fisik termasuk rektal
touche, tanda – tanda vital, pengkajian nyeri, pengkajian
jatuh, psikososial.
3. Pengkajian Bayi Baru Lahir adalah Asuhan bayi baru lahir adalah
pengkajian bayi yang baru lahir selama satu jam pertama kelahiran.
(Saifuddin, 2002). Menurut M. Sholeh Kosim, (2007) Bayi baru lahir
normal adalah berat lahir antara 2500 – 4000 gram, cukup bulan, lahir
langsung menangis, dan tidak ada kelainan congenital (cacat bawaan) yang
berat.
a. IGD
Kerja Perawat / Surat Ijin Kerja Bidan (SIKP/ SIKB) dan sudah
bekerja minimal selama 3 bulan di Rumah Sakit.
berbentuk :
a) Subyek terdiri dari anamnese usia cukup bulan umur bayi lahir
(aterm) dari ibu bayi tersebut

b) Obyek yang terdiri pemeriksaan, apgar score, tanda – tanda
vital, pengkajian nyeri, pengkajian jatuh, psikososial.
c) Pengkajian yang didapat berupa diagnosa kebidanan pada bayi
baru lahir
b. Rawat Inap
Kerja Perawat / Surat Ijin Kerja Bidan (SIKP/ SIKB) dan sudah
bekerja minimal selama 3 bulan di Rumah Sakit.
berbentuk :
a) Subyek terdiri dari anamnese usia cukup bulan umur bayi lahir
(aterm) dari ibu bayi tersebut
b) Obyek yang terdiri pemeriksaan, apgar score, tanda – tanda
vital, pengkajian nyeri, pengkajian jatuh, psikososial.
c) Pengkajian yang didapat berupa diagnosa kebidanan pada bayi
baru lahir
H. TATA LAKSANA PENGKAJIAN PRA BEDAH

Pengkajian pra bedah dilakukan pada pasien yang telah bersedia untuk
dilakukan tindakan operasi. Pengkajian tersebut dilakukan untuk menentukan
kebutuhan pasien dan kebutuhan staf medis dalam melakukan tindakan
pembedahan. Pengkajian ini dibagi untuk 2 kategori pembedahan elektif atau
terencana dan emergensi. Dalam prosesnya Pengkajian pra bedah
diaplikasikan dengan isi minimal SOAP, yaitu :
1. Subyektif berupa keluhan pasien, riwayat kesehatan pasien, dan status
psikologi sosial ekonomi.
2. Obyektif adalah pemeriksaan fisik sesuai dengan keluhan yang timbul atau
area yang akan di bedah dan data penunjang medis lainnya.

3. Pengkajian adalah diagnosa kerja
4. Planing yaitu jenis operasi yang akan dilakukan sesuai dengan kondisi
pasien.
Untuk kategorinya di bedakan menjadi bedah elektif dan emergency

1. Bedah Elektif
Bedah elektif dikerjakan pada waktu yang cocok bagi pasien serta Tim
Bedah yang akan menjelaskan operasi yang dimaksud selama konsultasi
rawat jalan dengan rinciaan mengenai manfaat dan risiko operasi.
Penyelidikan dan penilaian masalah-masalah medis diatasi pada tahap ini,
termasuk rujukan ke spesialis yang relevan termasuk spesialis anestesi.
Dokter bedah melakukan pemeriksaan-pemeriksaan yang diperlukan dan
disesuaikan dengan kasus bedahnya termasuk pemeriksaan laboratorium
dan radiologi. Bedah elektif pada pasien dengan penyakit menahun
sebaiknya hanya dikerjakan bila kondisi medis pasien telah dioptimalkan
dan risiko minimal. Persiapan untuk bedah elektif, dilakukan untuk pasien
yang sudah siap operasi. Setelah pasien berada di ruang rawat inap, dokter
bedah menyampaikan kembali tentang prosedur bedah yang akan
dikerjakan di kamar operasi. Dokter melakukan penandaan lokasi operasi:
a. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang
belakang).
b. Penandaan selalu melibatkan pasien dan keluarga pasien
c. Penandaan menggunakan penanda yang tidak mudah luntur terkena
air/ alcohol/betadin.
d. Mudah dikenali.
e. Digunakan secara konsisten di Rumah Sakit
f. Penandaan dibuat oleh operator / orang yang melakukan tindakan.
g. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan dan
harus terlihat sampai saat akan disayat.

Dokter bedah mendokumentasikan seluruh persiapan pasien termasuk
menuliskan diagnose pre operasi dan nama tindakan atau prosedur operasi
yang akan dilakukan serta pernyataan persetujuan pasien untuk dilakukan
pembedahan dalam berkas rekam medis pasien.
2. Bedah emergensi.
Pasien yang menghadapi bedah emergensi berbeda dari pasien yang
dijadwalkan. Diagnosis yang mendasari mungkin tidak diketahui dan
operasi yang direncanakan tidak pasti. Kontak secepat mungkin dengan
spesialis anestesi akan menghasilkan rencana tindakan untuk periode pra
bedah. Setelah diskusi, operasi kadang-kadang dianjurkan untuk ditunda
untuk memungkinkan pengobatan medis memperbaiki keadaan umum
pasien. Pada situasi tertentu dibutuhkan operasi segera. Perawatan pra
bedah dari pasien – pasien emergensi:
a. Anamnesis: lakukan anamnesis terhadap pasien dan/atau keluarganya.
Tanyakan secara spesifik tentang terapi obat terakhir dan kepatuhan
pasien. Apakah pasien memiliki alergi atau mengalami masalah
dengan pembiusan dahulu?
b. Rekam medis: periksa rekam medis dan catatan laboratorium untuk
melihat bukti kelainan medis yang bermakna. Sampai 50% pasien
dengan riwayat infark miokard aktual atau dicurigai akan menceritakan
riwayat penyakit dengan tidak akurat pada 5 tahun sesudahnya. Pasien
mungkin yakin mengalami serangan jantung ketika sebenarnya tidak,
dan begitupula sebaliknya.
c. Pemeriksaan fisik
d. Penyelidikan: kebanyakan pasien membutuhkan pemeriksaan
hematologi dan biokimia rutin serta uji silang darah. Kirim sampel
darah segera mungkin. EKG dan X-foto toraks perlu dilakukan bila ada
kecurigaan patologi. Pasang pulse oximetry pada pasien dispnea dan
cek gas darah arteri.
e. Hipotensi: paling sering disebabkan oleh hipovolemia akibat
kehilangan darah atau cairan tubuh lain. Pasien usia lanjut yang syok

tidak selalu takikardia. Pasien hipertensi mungkin mengalami hipotensi
bila tekanan sistoliknya 100 mmHg.
f. Obati nyeri
g. Penggantian cairan: harus dilakukan segera dengan pemantauan ketat
untuk menilai respons terhadap pengisian beban cairan. Volume cairan
yang besar harus terlebih dahulu dihangatkan. Kateter urin harus
dipasang. Kadang-kadang hipotensi disebabkan atau diperburuk oleh
gagal jantung atau sepsis. Jika respons terhadap terapi cairan tidak
adekuat, pemantauan CVP dibutuhkan.
h. Syok: setiap pasien hipotensi yang tidak memberi respons dengan
pergantian volume memiliki risiko serius dan harus dikelola di ICU.
Sebagai alternatif, pasien bisa dirujuk ke kamar operasi. Pasien-pasien
perdarahan aktif memerlukan operasi penyelamatan jiwa dan kamar
operasi harus dipersiapkan segera. Persediaan darah yang telah diuji
silang harus diusahakan. Kalau bisa darah sampai ke kamar operasi
sekaligus dengan pasien, dan pada pasien yang kehabisan darah, darah
dari golongan sama dan belum diuji silang harus sudah ada segera.
i. Terapi cairan berlebihan: bisa mengakibatkan edema paru atau
hemodilusi. Ini bisa dicegah dengan pemantauan imbang cairan setiap
jam dan CVP.
j. Beri oksigen kepada pasien hipotensi dan setiap pasien dengan saturasi
oksigen (SpO2) kurang dari 95% pada pulse oximetry. Pemeriksaan
fisik dan radiologi biasanya akan menentukan penyebab hipoksia. Pada
pasien kritis, dispnea bisa disebabkan oleh asidosis metabolik.
Asidosis laktat yang disebabkan hipoksia jaringan sering akan
memberi respons terhadap resusitasi umum, walaupun sebab-sebab
lain dari asidosis harus dicari.
k. Koreksi metabolik: elektrolit harus dikoreksi seefektif waktu yang
tersedia. Hipokalemia dan hipomagnesemia bisa mencetuskan aritmia
jantung. Kendalikan diabetes dengan insulin dan infus dekstrosa.

l. Pasang selang nasogastrik pada pasien obstruksi usus untuk
mengurangi kembung dan mengurangi risiko aspirasi. Pastikan bahwa
pasien dengan penurunan kesadaran memiliki jalan napas tidak
tersumbat, dan menerima oksigen serta dalam posisi sesuai. Pada
pasien dengan riwayat refluks asam, berikan omeprazole 40 mg oral
(atau ranitidine 50 mg iv jika penyerapan usus jelek) tepat sebelum
operasi.
m. Komunikasi: pasien dan keluarganya terus diberitahu mengenai
rencana tindakan dan minta persetujuan untuk setiap prosedur yang
direncanakan. Bahas risiko spesifik yang berkaitan dengan operasi atau
kondisi medis pasien. Jika operasi memiliki risiko kematian, pastikan
bahwa ini dipahami. Jangan anggap semua pasien (khususnya usia
lanjut) menginginkan operasi.
I. TATA LAKSANA PENGKAJIAN PRA ANASTESI

Persiapan Pasien Secara Umum Meliputi
1. Rawat Inap
a. Pelaksana Pengkajian adalah seorang Dokter Anastesi yang memiliki
Surat Tanda Registrasi di Rumah Sakit
b. Pengkajian pra anestesi berdasarkan isi minimal berupa SOAP tediri
dari
1) Subyektif berupa berupa keluhan riwayat kesehatan dan status
psikis sosial dan ekonomi.
2) Obyektif yaitu dari hasil pemeriksaan fisik dan hasil laborat atau
pemeriksaan data penunjang lainnya minimal 24 jam sebelum
dilakukan prosedur anastesi
3) Pengkajian merupakan diagnose anastesi berdasarkan data yang
telah ada
4) Planing adalah rencana pelayanan anastesi yang akan dilakukan
terhadap pasien sesuai kondisi pasien
c. Persiapan Pada Pasien Bayi/Anak

Pada prinsipnya sama dengan pasien dewasa:
1) Anamnese, kalau bayi dengan orang tua/keluarga dekat yang
mengetahui tentang kondisi pasien. Pasien sendiri bila sudah bisa
mengerti tentang masalah kesehatannya.
2) Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya
3) Pemakaian obat tertentu yang sedang dijalani
4) Riwayat diet, perlunya puasa sebelum operasi. Anak/ bayi puasa
susu paling lama 6 jam, puasa air bening 2-4 jam sebelum operasi.
Pada operasi darurat tidak perlu puasa, maka dilakukan
pemasangan NGT untuk dekompresi lambung
5) Pemeriksaan laboratorium rutin (kadar hemoglobin, lekosit,
bleeding time, APPT dan PPT). Pada operasi besar dan mungkin
bermasalah periksa pula kadar albumin, globulin, elektrolit darah,
CT scan, faal hemostatis.
6) Bila orang tua pasien sudah setuju, maka dilakukan pengisian surat
persetujuan anestesi/ inform consent anestesi
d. Persiapan Pada Pasien Dewasa
1) Anamnese awal dengan menanyakan nama, umur, alamat,
pekerjaan dan lain sebagainya yang menyangkut identitas pasien.
2) Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya
3) Riwayat penyakit sistemik (diabet mellitus, hipertensi,
kardiovaskuler, TB, asma)
4) Pemakaian obat tertentu, seperti anti diabetik, antikoagulan,
kortikosteroid, antihipertensi secara teratur.
5) Riwayat diet (kapan makan atau minum terakhir, jelaskan perlunya
puasa sebelum operasi). Lama puasa pada orang dewasa 6-8 jam,
pada operasi darurat pasien tidak perlu puasa, maka dipasang NGT
untuk dekompresi lambung.
6) Pengosongan kandung kemih
7) Surat persetujuan operasi dan pembiusan
8) Pemeriksaan fisik ulang, EKG

9) Pemeriksaan laboratorium rutin (kadar hemoglobin, leukosit,
bleeding time, APTT dan PPT), kadar gula darah puasa, fungsi
liver, fungsi ginjal. Pada operasi besar dan mungkin bermasalah
periksa kadar albumin, globulin, elektrolit darah, faal paru, faal
hemostasis
10) Pemeriksaan radiologi, CT Scan, foto toraks
11) Pelepasan kosmetik, gigi palsu, lensa kontak dan aksesoris lainnya.
e. Perencanaan Jenis Anestesi
Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka dipeoleh
gambaran tentang keadaan fisik dan mental pasien.Sehingga dapat
merencanakan teknik dan obat–obatan yang sesuai dengan kondisi
pasien. Status fisik pasien dan digunakan oleh America Society of
Anesthesiologist (ASA) diklasifikasikan menjadi 5 kelas, yaitu ASA 1-
ASA 5 dengan uraian sebagai berikut:
1) ASA 1, pasien tanpa gangguan organic, fisiologik, biokemik
maupun psikiatrik. Proses patologik yang akan dilakukan operasi
terbatas pada lokalisasinya dan tidak menyebabkan gangguan
sistemik.
2) ASA 2, pasien dengan ganguan sistemik ringan sampai sedang
yang disebabkan baik karena keadaan yang harus diobati dengan
jalan pembedahan maupun oleh proses patofisiologi
3) ASA 3, pasien dengan gangguan sistemik berat, apapun
penyebabnya
4) ASA 4, pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam
jiwa, yang tidak selalu dapat dikoreksi dengan tindakan
pembedahan
5) ASA 5, pasien yang hanya mempunyai kemungkinan kecil untuk
hidup.
2. Rawat Jalan/ One Day Surgery/Ambulatory
a. Kriteria pasien ambulatory yang akan dilakukan pembedahan dan
anestesi adalah sebagai berikut:

1) Pasien termasuk ASA I pada pasien kelainan sistemik ringan
terkontrol (PS ASA 2) dapat juga dilakukan.
2) Pembedahan superfisial, bukan tindakan bedah di dalam cranium,
thoraks atau abdomen.
3) Lama pembedahan tidak melebihi 60 menit.
4) Perdarahan dan perubahan fisik yang terjadi minimal
b. Jenis operasi ambulatory
1) Bedah plastik superfisial, eksisi dan eksterpasi
2) Bedah urologi minor: sirkumsisi
3) Operasi-operasi kecil lainnya, misalnya:
a) Mata: hordeolum
b) Tht: tonsilektomi
c) Kebidanan dan kandungan: kuret
d) Ortopedi: reposisi
4) Operasi-operasi yang relative mayor: hernia dan varices
5) Anestesi untuk pemeriksaan invasive: bronkoskopi
c. Persiapan operasi
Yang perlu diperhatikan dan dipertimbangkan sebelum operasi
diantaranya adalah perdarahan yang mungkin terjadi, lamanya operasi
jangan melebihi 3 jam dan masa pulih total diusahakan secepatnya.
Setelah pasien dipastikan akan dioperasi, selanjutnya harus
dipersiapkan pula hal-hal seperti:
1) Surat persetujuan operasi/ inform consent yang ditandatangani oleh
pasien atau orang yang dapat dipertanggungjawabkan
2) Anamnesis dan pemeriksaan lebih lanjut tentang penyakit yang
pernah atau sedang diderita atau pengobatan yang sedang dijalani,
seperti:
a) Keadaan paru-paru dan jalan napas: sesak,batuk, merokok
b) Keadaan kardivaskuler: sesak, dyspnoe, kaki bengkak, nyeri
dada
c) Riwayat sakit kuning ataau penyakit kencing manis

d) Keadaan ginjal dinilai dengan pemeriksaan rutin
e) Perlu juga diketahui kecenderungan muntah-muntah dan alergi
f) Apakah pasien gelisah menghadapi operasinya
g) Pengobatan apa yang sedang dijalani sekarang, seperti anti
hipertensi, kortikosteroid, insulin, digitalis dan penenang
3) Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: Hb, lekosit, urine. Kalau
perlu ditambah dengan pemeriksaan lain. Misalnya, fungsi hati,
EKG dan foto toraks
4) Bila didapatkan kelainan atau hal-hal yang akan menyulitkan dan
memberatkan operasi atau anestesi, maka harus diatasi lebih dulu
dan operasi dilakukan pada saat kondisi pasien sudah baik
Bila persiapan–persiapan pra operasi lancar semua, kemudian

diberikan instruksi yang jelas dan singkat, mudah dipahami, Kalau
perlu pasien diberi catatan, yaitu:
1. Puasa bagi orang dewasa minimal 6 jam sebelum operasi dimulai,
tidak boleh makan dan minum. Anak/ bayi puasa susu paling lama
6 jam puasa air bening 2-4 jam sebelum operasi.
2. Pasien tidak diperbolehkan pulang sendiri harus ada keluarga yang
menemani
3. Dilarang mengemudikan kendaraan
Perlu diterangkan tentang pentingnya puasa, mengingat bahaya seperti

muntah dan aspirasi. Bila pada hari operasi perut masih penuh, maka
ada beberapa hal yang dapat dipertimbangkan:
1. Operasi ditunda beberapa jam atau keesokan harinya
2. Tindakan mengosongkan lambung
3. Pemberian antacid (lebih kurang 15cc) untuk menetralkan isi
lambung yang bersifat asam jadi, bila sewaktu-waktu terjadi
aspirasi yang masuk bersifat netral
4. Kalau mungkin dilakukan lokal/regional anestesi dan sedative

5. Kalau terpaksa dilakukan anestesi umum, harus digunakan
endotracheal tube dengan cuff. Meskipun hal ini masih belum
menjamin tidak adanya aspirasi. Endotracheal ini dipertahankan
sampai dengan pasien betul- betul bangun.
Persiapan – persiapan pada hari operasi antara lain adalah:

1. Penderita harus datang 1-2 jam sebelum operasi
2. Dilakukan pemeriksaan fisik ulang
3. Berikan penjelasan apa yang akan dialami nanti, baik pada
operasinya maupun anestesinya
4. Tidak diijinkan memakai perhiasan, gigi palsu, lensa kontak, cat
kuku, lipstick, yang nantinya akan menyulitkan pemantauan
keadaan waktu anestesi
5. Pasien diberi premedikasi
6. Persiapkan alat-alat resusitasi bila sewaktu-waktu diperlukan
7. Pemberian sedasi dalam kalau tidak perlu sekali dihindari karena
akan memperpanjang waktu pemulihan. Obat narkotik jarang
dipakai karena terjadi efek. Atropine digunakan terutama bila
memakai zat-zat yang punya efek iritasi kuat seperti ether dan
diduga akan ada muntah-muntah.
J. TATA LAKSANA PENGKAJIAN STATUS NUTRISI

1. Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Screening
Tool (MST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana
pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
2. Kelima langkah MST adalah sebagai berikut:
a. Langkah 1 : hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

Gambar 1. Kurva Indeks Masa Tubuh (IMT)
Pengukuran alternatif :
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel di bawah ini.

2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan atas (LLA).
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat.
a. LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

b. LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2
b. Langkah 2 : nilai persentase kehilangan berat badan yang tak
direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

Gambar 2. Nilai Presentase Kehilangan Berat Badan
c. Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang

diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh,
jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak
terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
Skor 0 = risiko rendah Skor 1 = risiko sedang Skor ≥ 2 = risiko tinggi
e. Langkah 5 : gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :

1) Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia> 75 tahun (tiap tahun).
2) Risiko sedang
a) Observasi :
(1) Catat asupan makanan selama 3 hari.
(2) Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
(3) Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
3) Risiko tinggi
a) Tatalaksana :
(1) Rujuk ke ahli gizi
(2) Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
(3) Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
3. Untuk semua kategori :
a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
jenis makanan.
b. Catat kategori risiko malnutrisi.
c. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

K. TATA LAKSANA PENGKAJIAN RISIKO JATUH
1. Faktor predisposisi untuk risiko jatuh :
Tabel 2. Faktor Predisposisi Untuk Risiko Jatuh
INTRINSIK EKSTRINSIK
(BERHUBUNGAN DENGAN (BERHUBUNGAN
KONDISI PASIEN) DENGAN
LINGKUNGAN)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silauR
diperkirakan  Inkontinensia  Ruang berantakan
 Gangguan  Pencahayaan kurang
kognitif/psikologis  Kabel longgar / lepas.
 Gangguan  Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas  Dudukan toilet yang
 Usia > 65 tahun rendah.
 Osteoporosis  Kursi atau tempat
 Status kesehatan yang tidur beroda.
buruk  Rawat inap yang
berkepanjangan
 Peralatan yang tidak
aman.
 Peralatan rusak
 Tempat dalam posisi
tinggi/ditinggikan
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu
diperkirakan  Aritmia jantung terhadap obat-obatan.
 Stroke atau Serangan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic
Attack-TIA) .
 Pingsan

 ‘Serangan jatuh’ (Drop
Attack)
2. Etiologi jatuh :
a. Ketidaksengajaaan: 31%
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c. Vertigo: 13%
d. Serangan jatuh (drop attack): 10%
e. Gangguan kognitif: 4%
f. Hipotensi postural: 3%
g. Gangguan visus: 3%
h. Tidak diketahui: 18%
3. Pengkajian resiko jatuh menggunakan Humpty Dumpty

Tabel 3. Pengkajian Risiko Menggunakan Humpty Dumpty
PARAMETER KRITERIA SKOR
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
UMUR
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
JENISKELAMIN
Perempuan 1
Diagnosis neurologik 4
Perubahan Oksigenasi ( Diagnosis 3
pernafasan, dehidrasi, anemia, anorexia,
DIAGNOSIS
sinkop/pusing, dll
Gangguan psikis / tingkah laku 2
Diagnosis lain 1

Keterbatasan kesadaran 3
GANGGUANKOGNITIF Keterbatasan ingatan 2
Kemampuan orientasi sendiri 1
Riwayat jatuh 4
FAKTOR Pasien memakai alat bantu 3
LINGKUNGAN Pasien berada di ranjang 2
Berada di area rawat jalan 1
SETELAH Dalam 24 jam 3

PEMBEDAHAN / Dalam 48 jam 2
SEDASI / ANESTESIA Dalam > dari 48 jam 1
Multipel pengobatan: 3
 Sedatif
 Hipnotik
 Barbiturat
PENGGUNAAN OBAT-  Phenothiazines
OBATAN  Antidepresan
 Laxatif / diuretik
 Narkotik
Salah satu dari daftar obat di atas 2
Obat-obatan lain 1
TOTAL
Risiko jatuh : 7-11 risiko rendah

≥12 risiko tinggi
4. Pengkajian risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh

Morse) sebagai berikut;
Tabel 4. Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse)
skor
faktor risiko Skala poin
pasien
Ya 25
riwayat jatuh
Tidak 0
diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis
tidak 0
medis)
Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
alat bantu
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
Ya 20
terpasang infus
tidak 0
terganggu 20
gaya berjalan lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
sering lupa akan keterbatasan yang
15
status mental dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori :
 Risiko tinggi = ≥ 50
 Risiko sedang = 25 - 50
 Risiko rendah = 0 – 24

5. Pengkajian Resiko Jatuh Rawat Jalan Menggunakan Time up & Go
Tabel 5. Pengkajian Risiko Jatuh Rawat Jalan Menggunakan Time Up & Go
No KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK
Perhatikan cara berjalan pasien
a. Apakah pasien tampak tidak seimbang ?
1
b. Apakah pasien menggunakan alat bantu ?
c. Apakah pasien di bantu orang lain ?
Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja
2
atau benda lain sebagai penompa saat akan duduk ?
 Tidak beresiko (tidak ditemukan nomer 1 dan 2)

 Resiko rendah ( ditemukan noer 1 atau 2)
 Resiko tinggi (ditemukan nomer 1 dan 2)
6. Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali
sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi
pasien.
7. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan
skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
8. Pencegahan risiko jatuh :
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
2) Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik.
3) Ruangan rapi.
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata).
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien).
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang).
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi).
8) Pantau efek obat-obatan.

9) Sediakan dukungan emosional dan psikologis.
10) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga.
b. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-
hal berikut ini :
1) Beri gambar resiko jatuh di depan kamar pasien/tempat tidur
pasien ‘
2) Beri penanda berupa kancing berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien.
3) Sandal anti-licin.
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot.
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis.
6) Nilai kebutuhan akan :
a) Fisioterapi dan terapi okupasi.
b) Alarm tempat tidur.
c) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station).
L. TATA LAKSANA PENGKAJIAN NYERI

1. Perawat atau dokter melakukan Pengkajian awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat
inap.
2. Pengkajian nyeri dapat menggunakan “Numeric Rating Scale”
a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 - 10.
1) 0 = tidak nyeri
2) 1 - 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
3) 4 - 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
4) 7 - 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)

c. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan Pengkajian “Wong Baker FACESPain Scale”
(gambar wajah tersenyumcemberut - menangis).
Gambar 3. Wong Baker Faces Pain Scale
K
eter
anga
n:
0 : Tidak merasa nyeri

1 : Sedikit rasa nyeri
2 : Nyeri ringan
3 : Nyeri sedang
4 : Nyeri berat
5 : Nyeri sangat berat
d. Pada pasien neonatal menggunakan Neonatal Infant Pain Scale
(NIPS).
Tabel 6. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
PENGKAJIAN NYERI
Ekspresi Wajah
0 – Otot-otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
1 – Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu
dan rahang tegang (ekspresi wajah (-) –
hidung, mulut dan alis)
Menangis
0 – Tidak menangis Tenang, tidak menangis
1 – Mengerang Merengek ringan, kadang-kadang
2 – Menangis keras Berteriak kencang, menaik, melengking,
terus-menerus (catatan: menangis lirih

mungkin dinilai jika bayi diintubasi yang
dibuktikan melalui gerakan mulut dan
wajah yang jelas)
Pola Pernafasan
0 – Bernafas relaks Pola bernafas bayi yang normal
1 – Perubahan pola Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya,
pernafasan tersedak, nafas tertahan
Lengan
0 – Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan
acak sekali-sekali
1 – Fleksi/ekstensi Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau
ekstensi cepat
Ekstensi, fleksi
Kaki
0 – Relaks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki
acak sekali-sekali
1 – Fleksi/ekstensi Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau
ekstensi cepat
Ekstensi, fleksi
Keadaan kesadaran
0 – Tidur/terjaga Tenang, tidur damai atau gerakan kaki
acak yang terjaga
1 – Rewel Tejaga, gelisah, dan meronta-ronta
e. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
f. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
1) Lokasi nyeri.
2) Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran.
3) Onset, durasi, dan faktor pemicu.
4) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.

5) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari.
6) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
3. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, Pengkajian dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
4. Pengkajian ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan Pengkajian nyeri yang komprensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri:
1) 15 menit setelah intervensi obat injeksi atau 1 jam setelah
intervensi obat oral
2) 1 kali tiap shift bila skor nyeri 1-3
3) Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
4) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
5) Dihentikan bila skor nyeri 0
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
Pengkajian ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-
obat intravena.
d. Pada nyeri akut / kronik, lakukan Pengkajian ulang tiap 30 menit - 1
jam setelah pemberian obat nyeri.
5. Tata laksana nyeri :
a. Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
b. Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar / bangun
c. Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Pengkajian
dilakukan tiap 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤
3.
d. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri.
e. Nilai ulang efektifitas pengobatan.

f. Tatalaksana non-farmakologi :
1) Berikan heat / cold pack
2) Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama
/ pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan.
4) Distraksi / pengalih perhatian.
6. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
a. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.
b. Menenangkan ketakutan pasien.
c. Tatalaksana nyeri.
d. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.
M. TATA LAKSANA PENGKAJIAN ULANG

1. Pengkajian ulang dilakukan oleh DPJP setiap hari pada saat visite
termasuk pada akhir pekan dan hari libur Nasional, DPJP dapat
mendelegasikan kepada tenaga medis lain yang memiliki kompetensi dan
kewenangan yang sama untuk kasus pasien tersebut serta mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) di Rumah Sakit.
2. Pengkajian meliputi monitoring atas keluhan, temuan fisik, diagnosis
kerja, perencanaan selanjutnya (format S-O-A-P).
3. Monitoring keluhan meliputi berkurangnya keluhan pasien atas
penatalaksanaan yang diterimanya, atau keluhan lain yang muncul sebagai
reaksi/efek samping dan atau komplikasi atas pengobatan yang
diterimanya, atau keluhan lain yang muncul, termasuk berkurangnya
keluhan nyeri.
4. Pengkajian ulang atas kondisi fisik pasien meliputi observasi tanda vital,
monitoring keseimbangan cairan, status neurologis, CPV (central venous
pressure), hasil pemeriksaan penunjang yang mempunyai makna klinis.

5. Berdasarkan monitor keluhan subyektif dan temuan data obyektif, maka
PPA akan menentukan diagnosis kerja atas pasien atau diagnosis
tambahan terkait dengan perubahan kondisi pasien.
6. Selanjutnya akan ditentukan rencana pelayanan atau tindakan berdasarkan
atas hasil Pengkajian ulang tersebut.

N. PENCATATAN SELURUH KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
PADA REKAM MEDIS
1. Di catat oleh pemberi pelayanan kesehatan (PPK) yang kompeten
Pemberi pelayanan kesehatan meliputi :
a. Dokter spesialis
b. Dokter umum
c. Perawat
d. Bidan
e. Dietizen
f. Farmasi
g. Fisioterapis
2. Di catat pada lokasi yang seragam

a. Pengkajian awal medis dicatat pada form pengkajian awal medis
b. Pengkajian keperawatan dicatat pada form pengkajian keperawatan
c. Pengkajian ulang medis/keperawatan dicatat di catatan perkembangan
pasien terintegrasi
d. Pengkajian fisioterapi dicatat di catatan perkembangan pasien
terintegrasi

BAB IV DOKUMENTASI
A. JENIS FORM PENGKAJIAN

1. Form Pengkajian Gawat darurat
2. Form Pengkajian awal medis rawat
3. Form Pengkajian awal medis neonatologi
4. Form Pengkajian awal keperawatan
5. Form Pengkajian awal keperawatan anak
6. Form Pengkajian awal kebidanan
7. Form Pengkajian awal keperawatan neonatologi
8. Form pengkajian geriatri
9. Form Pengkajian pra bedah
10. Form Pengkajian pra anastesi
11. Form Pengkajian status nutrisi
12. Form Pengkajian resiko jatuh
13. Form Pengkajian dan intervensi risiko jatuh pada balita dan anak
14. Form Pengkajian nyeri
15. Form Pengkajian ulang nyeri
Direktur,
dr. Susanti Sugianto

NIP. 67012013

Panduan Pengkajian Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pengkajian Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

Andreas, S.Sos Authorized Person 28/12/2021

dr. Susanti Sugianto Direktur 29/12/2021

Panduan Pengkajian Pasien ii

Kami menyadari bahwa isi panduan ini masih memerlukan

Kraksaan, 27 Desember 2021

Panduan Pengkajian Pasien iii

Tim Penyusun Panduan Pengkajian Pasien :

Panduan Pengkajian Pasien iv

Panduan Pengkajian Pasien v

Tabel 1. Glasgow Coma Scale Dewasa................................................................. 15

Panduan Pengkajian Pasien vi

Gambar 1. Kurva Indeks Masa Tubuh (IMT) ....................................................... 37

Panduan Pengkajian Pasien vii

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT,

Panduan Pengkajian Pasien viii

Panduan Pengkajian Pasien ix

dr. Susanti Sugianto

Panduan Pengkajian Pasien x

Panduan Pengkajian Pasien 1

Panduan Pengkajian Pasien 2

Panduan Pengkajian Pasien 3

A. Panduan ini mengatur tentang pengkajian pasien di RS Graha Sehat yang

Panduan Pengkajian Pasien 4

Panduan Pengkajian Pasien 5

Panduan Pengkajian Pasien 6

Panduan Pengkajian Pasien 7

Panduan Pengkajian Pasien 8

H. Proses utama pengkajian

Panduan Pengkajian Pasien 9

Panduan Pengkajian Pasien 10

A. TATA LAKSANA SKRINING INFORMASI

B. URUTAN PENGKAJIAN PASIEN

Panduan Pengkajian Pasien 11

Panduan Pengkajian Pasien 12

C. TATA LAKSANA PENGKAJIAN PEDIATRIK

Panduan Pengkajian Pasien 13

D. TATA LAKSANA PENGKAJIAN NEUROLOGIS

Panduan Pengkajian Pasien 14

Glasgow Coma Scale Dewasa

Panduan Pengkajian Pasien 15

Panduan Pengkajian Pasien 16

E. TATA LAKSANA PENGKAJIAN MEDIS

Pengkajian Medis terbagi dalam beberapa Pokok Unit kerja, di antaranya :

Panduan Pengkajian Pasien 17

Asessement gawat darurat adalah suatu proses untuk mengidentifikasi

Panduan Pengkajian Pasien 18

F. TATA LAKSANA PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Panduan Pengkajian Pasien 19

Panduan Pengkajian Pasien 20

Pengkajian Keperawatan Rawat Inap dilakukan oleh perawat Rawat Inap

Panduan Pengkajian Pasien 21

Panduan Pengkajian Pasien 22

G. TATA LAKSANA PENGKAJIAN KEBIDANAN

Panduan Pengkajian Pasien 23

2. Pengkajian Ginekologi adalah Asuhan Kebidanan yang mengkaji masalah

Panduan Pengkajian Pasien 24

Panduan Pengkajian Pasien 25

Panduan Pengkajian Pasien 26

H. TATA LAKSANA PENGKAJIAN PRA BEDAH

Panduan Pengkajian Pasien 27