RUMAH SAKIT

GRAHA SEHAT
Jl. PanglimaSudirman No. 2
Telp.(0335) 846500, 846354, 844200 Fax. (0335) 846500
KRAKSAAN – PROBOLINGGO
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
NOMOR: 011/RSGS/Per/III/2022

TENTANG

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT,

Menimbang : a. Bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang sama
dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
keselamatan pasien;
b. Bahwa mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah tertanam dalam
kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan
staf lainnya;
c. Bahwa pelayanan di rumah sakit diselenggarakan melalui sistem
manajemen dan sistem pelayanan yang dilaksanakan melalui kinerja
Seksi kerja yang bermutu;
d. Bahwa masing-masing Seksi Kerja perlu melaksanakan kinerja
berdasarkan penetapan standar indikator mutu;
e. Bahwa penetapan dan pemberlakuan Indikator MUTU UNIT KERJA
tersebut perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Graha Sehat.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
RumahSakit;
10. Peraturan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat Nomor
001/RSGS/Per/I/2020 Tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Graha
Sehat;
11. Peraturan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Nomor
003/Per/Dirut/GSLK/III/2022 Tentang Penetapan Struktur Organisasi
Rumah Sakit Graha Sehat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT TENTANG
INDIKATOR MUTU UNIT KERJA DI RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
KEDUA : Indikator MUTU UNIT KERJA di lingkungan Rumah Sakit Graha Sehat
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini.
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kraksaan
Pada tanggal : 31 Maret 2022
Direktur
Rumah Sakit Graha Sehat,

dr. Susanti Sugianto

NIP. 67012013
 Lampiran 1
Peraturan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat
Nomor : 011/RSGS/Per/III/2022
Tanggal : 31 Maret 2022

1. Unit Neonatologi
JUDUL : Angka Persentasi tercapainya Rawat Gabung ibu dan anak
Judul Indikator Angka Persentasi tercapainya Rawat Gabung ibu dan
anak
Dasar Pemikiran Proses perawatan dengan menggunakan metode
rawat gabung, merupakan salah satu program dari
kementrian Kesehatan Republik Indonesia, sebagai
upaya menurunkan angka kesakitan dan kematian
ibu dan bayi baru lahir.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, berorientasi pada pasien
Tujuan Memastikan bayi memperoleh colostrum dan ASI
dari ibu secara langsung.
Definisi Operasional Perawatan bayi rawat gabung ialah pelayanan yang
diberikan kepada bayi baru lahir yang ditempatkan
bersama ibunya dalam satu ruangan.
Jenis Indikator Proses
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien melahirkan yang sudah rawat gabung
dalam satu bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah total pasien melahirkan dalam bulan tersebut
Target Pencapaian 100%
Kriteria: - Inklusi Inklusi : Pasien yang dalam satu ruangan hanya satu
- Eksklusi orang saja
Eksklusi: pasien yang berada di ruangan lebih dari
satu orang
Formula
Sumber Data Buku Register
Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total sampling
Rencana Analis Diagram Garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 1a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 1b
Form validasi data = Form IMUK 1c
Penanggung Jawab Kepala Unit Neonatologi
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
2. Unit Rumah Tangga, PIC Sub Bagian Umum
JUDUL: Kepatuhan tim Keamanan dalam melaksanakan pengawasan
penggunaan masker di Rumah Sakit
Judul Indikator Kepatuhan tim Keamanan dalam melaksanakan
pengawasan penggunaan masker di rumah sakit
Dasar Pemikiran Terkait dengan era pandemi yang belum berakhir,
rumah sakit harus mengadakan evaluasi terhadap
karyawan, pendamping pasien, maupun tamu, dalam
menerapkan protokol kesehatan yang telah
ditetapkan. Pendamping pasien, tamu, dan karyawan
yang akan memasuki area rumah sakit harus
mematuhi protokol kesehatan yaitu menggunakan
masker demi meminimalisir terjadinya penularan
virus covid-19 di dalam area rumah sakit.
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan, efektifitas dan
berorientasi pada pasien.
Tujuan 1. Menekan angka penyebaran Covid-19 di area
rumah sakit.
2. Memberikan rasa aman kepada karyawan,
pasien, pendamping pasien, maupun tamu,
selama berada di area rumah sakit.
3. Melaksanakan protokol kesehatan sesuai aturan
yang telah ditetapkan.
Definisi Operasional Tim Keamanan Rumah Sakit meliputi :
- Satpam
- Petugas yang diperantukan
A. Masker yang dimaksud adalah selain masker kain
B. Cara penggunaan masker yang tepat ialah mulut
dan hidung harus tetutupi masker dengan benar.
7. Area meliputi :
1. Depan IGD 5. Area Ruang Anak, Paviliun
2. Area Maternal 6. Depan TPP, Santika
3. Area General 7. Poli Spesialis
4. Area depan Neonatologi, Laktasi, IFRS
Observasi dalam sewaktu-waktu sesusai kordinasi
 penanggung jawab data.
Jenis Indikator Proses
Numerator (Pembilang) Jumlah area yang mematuhi penggunaan pemakaian
masker di area yang diobservasi
Denominator (Penyebut) Total jumlah area dalm observasi tersebut
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: - Inklusi Inklusi : karyawan, Pasien maupun tamu
- Eksklusi Eksklusi: Yang sedang melakukan makan / minum
Formula

Sumber Data Survei lapangan

Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total sampling
Rencana Analis Diagram Garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 2a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 2b
Form validasi data = Form IMUK 2c
Penanggung Jawab Sub Bagian Umum
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
3. Komite Keperawatan
JUDUL: Angka Pencapaian Pelaksanaan Audit Keperawat
Judul Indikator Angka Pencapaian Pelaksanaan Audit Perawat
Dasar Pemikiran Berdasarkan permenkes no 49 tahun 2013 audit
keperawatan merupakan mekanisme prosedur yang
harus dijalankan semua perawat.
Dimensi Mutu Standart akreditasi RS, program kerja komite
keperawatan
Tujuan 1. Untuk memberikan jaminan bahwa perawat yang
bekerja dan memberikan pelayanan kepada pasien
adalah perawat yang kompeten.
2. Untuk memastikan bahwa semua perawat
dilakukan audit
Definisi Operasional Audit Keperawatan adalah suatu proses analisa data
yang menilai tentang proses keperawatan / hasil
asuhan keperawatan pada pasien untuk mengevaluasi
kelayakan dan keefektifan tindakan keperawatan,
dimana perawat akan bertanggung jawab sehingga
hal ini akan meningkatkan akuntabilitas dari perawat
Jenis Indikator Indikator Mutu Klinis
Numerator (Pembilang) Jumlah asuhan keperawatan yang di audit dalam
waktu yang telah dijadwalkan
Denominator (Penyebut) Jumlah asuhan keperawatan yang harus di audit
dalam jadwal tersebut
Target Pencapaian 100%
Kriteria: - Inklusi Inklusi : Semua perawat.
- Eksklusi Eksklusi: Selain profesi perawat.
Formula

Sumber Data Form Audit Keperawatan

Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total sampling
Rencana Analis Diagram Garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 3a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 3b
Form validasi data = Form IMUK 3c
Penanggung Jawab Kepala Komite Keperawatan
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
4. Unit Rawat Jalan
JUDUL: Angka kunjungan pasien OBSGYN post opname yang melakukan
kontrol ke poli OBSGYN Rumah Sakit Graha Sehat.
Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Numerator (Pembilang)
Denominator (Penyebut)
Target Pencapaian
Kriteria: - Inklusi
- Eksklusi
Angka kunjungan pasien OBSGYN post opname
yang melakukan kontrol ke poli OBSGYN Rumah
Sakit Graha Sehat.
Terselenggaranya kesinambungan pelayanan seksi
rawat inap dengan seksi rawat jalan di Poli Obgyn
sehingga pasien benar-benar dinyatakan sembuh.
Aksesibilitas, Kesinambungan pelayanan, dan
Berorientasi pada pasien
1. Menggambarkan mutu dan kualitas pelayanan
poli OBSGYN
2. Menggambarkan kesinambungan dan kerja sama
antara seksi rawat inap dan seksi rawat jalan.
3. Menggambarkan kemudahan untuk mendapatkan
akses dan pelayanan ke poli OBSGYN
Pasien kontrol OBSGYN adalah pasien yang sudah
menjalani rawat inap di Rumah Sakit dengan
diagnosa OBSGYN dan harus melakukan kontrol
setelah opname
Proses
Jumlah sampel pasien post MRS yang datang untuk
melakukan kontrol kembali ke Poli Obsgyn Rumah
Sakit Graha Sehat dalam satu bulan
Jumlah sampel keseluruhan pasien OBSGYN post
MRS dalam bulan tersebut
≥ 70%
Inklusi:Semua pasien OBSGYN post MRS yang
melakukan kontrol kembali ke Poli Obgyn
Rumah Sakit Graha Sehat di bulan yang
sama dengan bulan keluar RS
 Eksklusi:Pasien yang kontrol di bulan yang berbeda
dengan bulan keluar RS
Formula

Sumber Data 1. Rekam medis

2. Data register kunjungan poli OBSGYN
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Sampal size :
Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi

Rencana Analis Diagram garis

Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 4a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 4b
Form validasi data = Form IMUK 4c
Penanggung Jawab Bidan Poli KIA
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
5. Instalasi Farmasi
JUDUL: Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat ( Medication error )
Judul Indikator Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (
Medication error )
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
kefarmasian klinik berbasis mutu dan keselamatan
pasien dalam pencegahan kesalahan obat
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan efektivitas
Tujuan Menurunkan kesalhan peresepan .
Definisi Operasional Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan
yang dapat teridentifikasi sebelum pasien terpapar
akibat kesalahan tersebut.
Kesalahan peresepan obat yang dimaksud adalah
yang teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian
farmasi, meliputi :
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar rute pemberian
5. Tidak ada duplikasi
6. Tidak ada interaksi obat
Jenis Indikator Indikator Unit Kerja
Numerator (Pembilang) Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan
setelah di verifikasi
Denominator (Penyebut) Jumlah lembar resep yang ditulis dokter
Target Pencapaian < 5%
Kriteria: - Inklusi Inklusi : resep / Instruksi pengobatan pasien rawat
- Eksklusi inap yang ditulis oleh DPJP
Eksklusi: resep rawat jalan
Formula

Sumber Data Form IKP dan Lembar resep

Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Periode Analisis Setiap bulan
Cara Pengumpulan Data Retrospektif
Sampel Sampling dilakukan bila jumlah resep >50 perbulan
Rencana Analis Diagram Garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 5a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 5b
Form validasi data = Form IMUK 5c
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
6. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
JUDUL: Angka kedisiplinan pemeliharaan genset
Judul Indikator Angka kedisiplinan pemeliharaan genset
Dasar Pemikiran Menghindari terjadinya IKP akibat pemeliharaan
genset yang kurang maksimal.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, berorientasi pada pasien
Tujuan 1. Melakukan monitoring kedisiplinan pemeliharaan
genset
2. Tidak terjadi lagi kejadian KTD yang disebabkan
kurang pantaunya pemeliharaan genset
Definisi Operasional Genset dapat dilakukan pengecekan rutin setiap
harinya oleh petugas yang bersangkutan.
Jenis Indikator Proses
Numerator (Pembilang) Jumlah pengecekan yang dilakukan dalam satu bulan
Denominator (Penyebut) Total jumlah pengecekan dalam bulan tersebut
Target Pencapaian 100%
Kriteria: - Inklusi Inklusi : Proses pengecekan Senin-Sabtu
- Eksklusi Eksklusi: Hari libur petugas
Formula

Sumber Data Form ceklist pemeliharaan genset

Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Bulanan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total sampling
Rencana Analis Diagram Garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 6a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 6b
Form validasi data = Form IMUK 6c
Penanggung Jawab TIM IPSRS
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
 informasi
7. Komite K3RS
JUDUL: Angka kedisiplinan pengisian pada jadwal bencana/kebakaran (Code
Red) harian
Judul Indikator Angka kedisiplinan pengisian pada jadwal
bencana/kebakaran (Code Red) harian
Dasar Pemikiran Selalu melakukan perubahan jadwal tim bencana
setiap harinya.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, berorientasi pada pasien
Tujuan 1. Mencegah terjadinya jadwal yang kadaluarsa.
2. Dapat mengatasi bencana/kebakaran dengan tepat
waktu.
Definisi Operasional Code red adalah sistem pengaktifan petugas dalam
menghadapi atau melakukan evakuasi pada saat
terjadi bencana internal di dalma rumah sakit.
Pemeriksaan dilakukan mulai pukul 08.00 WIB
dengan melihat 7 titik peletakan papan, yaitu:
1. Dekat lemari satpam
2. Kebidanan & Kandungan
3. Farmasi
4. NICU & PICU
5. Paviliun
6. General
7. Poli spesialis sebelah barat.
Penilaian dengan melihat apakah ketujuh titik papan
diisi sesuai dengan tanggal dan petugasnya, apabila
salah satu papan tidak terisi data dengan benar maka
dinyatakan tidak disiplin pada hari tersebut dan nilai
pada hari tersebut nol.
Penjadwalan disusun oleh Komite K3RS, namun
peletakan di jadwal dibantu oleh satpam.
Jadwal diberikan diawal bulan kepada tim satpam,
apabila ada yang mendadak berubah jadwal akan
 digantikan dengan penggantinya. Dibutuhkan
koordinasi dari tim satpam dengan unit-unit terkait
selain dengan Komite K3RS.
Jenis Indikator Proses
Numerator (Pembilang) Jumlah nilai yang diperoleh dalam satu bulan
Denominator (Penyebut) Total jumlah nilai yang harus diperoleh dalam bulan
tersebut
Target Pencapaian 100%
Kriteria: - Inklusi Inklusi : -
- Eksklusi Eksklusi: -
Formula

Sumber Data Jadwal Tim Bencana/Kebakaran (Code Red)

Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Bulanan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total sampling
Rencana Analis Diagram Garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 7a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 7b
Form validasi data = Form IMUK 7c
Penanggung Jawab Kepala Unit Rumah Tangga
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
8. Unit Sterilisasi & Linen
JUDUL: Angka pencapaian kualitas pencucian linen rumah sakit yang baik
Judul Indikator Angka pencapaian kualitas pencucian linen rumah
sakit yang baik
Dasar Pemikiran Linen rumah sakit harus dijaga agar kualitas hasil
cuciannya sesuai peraturan yang ada.
Petugas linen memiliki peran dan tanggung jawab
untuk memelihara linen rumah sakit agar rumah
sakit.
Dimensi Mutu Keselamatan, Keamanan dan berorientasi pada
pasien serta tenaga kesehatan.
Tujuan 1. Mengingatkan kembali petugas Linen dalam
meningkatkan kualitas linen.
2. Linen rumah sakit terjaga kualitasnya.
3. Mengurangi resiko infeksi pada pasien dan tenaga
kesehatan yang memakai linen.
Definisi Operasional Linen dikatakan tercapai baik kualitasnya jika tidak
ada noda tersisa, tidak berbau, warna linen tidak
pudar & rapih.
Sample diambil setiap harinya sebanyak 3 linen.
Jenis Indikator Proses
Numerator (Pembilang) Jumlah linen yang tercapai kualitasnya dalam satu
bulan
Denominator (Penyebut) Total jumlah linen dalam bulan tersebut
Target Pencapaian 100%
Kriteria: - Inklusi Inklusi : Sample linen yang diambil secara acak
- Eksklusi Eksklusi: -
Formula

Sumber Data Form Sensus Harian

Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Bulanan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan)

Sampel Sampal size :

Total Populasi Tiap Bulan Jumlah Sampel Tiap Bulan
>= 640 128
320 – 639 20 % dari total populasi
64 – 319 64
< 64 Populasi

Rencana Analis Diagram Garis

Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 8a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 8b
Form validasi data = Form IMUK 8c
Penanggung Jawab Kepala Unit Sterilisasi & Linen
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
9. Unit Gizi
JUDUL: Persentase Ketepatan Waktu Distribusi diet Kepada Pasien Rawat Inap
Judul Indikator Persentase Ketepatan Waktu Distribusi diet Kepada
Pasien Rawat Inap
Dasar Pemikiran Standart pelayanan minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, aksesibilitas, keselamatan dan kemanan
pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan unit gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
1. Makan pagi
06.30-07.00 WIB
2. Makan siang
11.30-12.00 WIB
3. Makan malam
17.00-17.30 WIB
Jenis Indikator □ Struktur □ Outcom
 Proses □ Proses dan Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu hari.
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei pada
hari itu
Target Pencapaian ≥90%
Kriteria: - Inklusi Inklusi: Pasien rawat inap dengan diet / non diet
- Eksklusi Eksklusi: -
Formula

Sumber Data Unit Gizi

Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Bulanan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan secara
langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total Sampling
Rencana Analis Line Chart
Instrumen Pengambilan Data Pengambilan data = Form IMUK 9a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 9b
Form validasi data = Form IMUK 9c
Penanggung Jawab Unit Gizi
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
10. Unit Kamar Operasi
JUDUL : Kepatuhan pemakaian indikator pada proses sterilisasi
Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Numerator (Pembilang)
Denominator (Penyebut)
Target Pencapaian
Kriteria: - Inklusi
- Eksklusi
Formula
Kepatuhan pemakaian indikator pada proses
sterilisasi
1. Mengetahui tingkat kesetrilan suatu alat
berdasarkan indikator.
2. Memantau kepatuhan petugas CSSD dan adanya
koordinasi dari petugas kamar operasi dan CSSD.
Keselamatan pasien, kelayakan, manfaat
Memastikan penggunaan indikator pada alat dalam
proses sterilisasi.
1. Indikator adalah kontrol mutu hasil sterilisasi
yang digunakan khusus set alat dan linen
kemasan besar yang ada di dalam set.
2. Jenis indikator steam indikator merk 3M.
3. Perubahan warna indikator menjadi hitam
menunjukkan bahwa alat sudah steril sesuai
standart yang ditentukan. Waktu penyeterilan
minimal 1 jam dengan suhu 160oC untuk alat
memet dan suhu 130oC untuk otoclave.
4. Apabila warna indikator tidak berubah warna
maka alat tersebut belum steril.
Proses
Semua alat dalam inklusi yang terpasang indikator
dalam satu bulan
Semua alat dalam inklusi yang wajib menggunakan
indikator dalam bulan tersebut
100 %
Inklusi : semua set alat besar, duk, linen besar, set
ortho, set SC
Eksklusi: set alat single
Sumber Data Form kepatuhan pemakaian indikator pada proses
sterilisasi
Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total sampling
Rencana Analis Diagram Garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 10a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 10b
Form validasi data = Form IMUK 10c
Penanggung Jawab Kepala Unit Kamar Operasi
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
11. Instalasi Farmasi
JUDUL: Angka kedisiplinan apoteker dalam melakukan visitasi pasien
Judul Indikator Angka kedisiplinan apoteker dalam melakukan
visitasi pasien
Dasar Pemikiran 1. Terdapat dalam instrumen SNARS edisi 1.1
2. Merngurangi resiko akan reaksi obat pada pasien.
3. Meningkatkan pelayanan terhadap pasien dan
mengurangi ketidakpuasanan pasien.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, berorientasi pada pasien
Tujuan 1. Menumbuhkan sikap sukarela seluruh tenaga
kesehatan rumah sakit graha sehat untuk
melakukan visitasi pasien.
2. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk
berdiskusi terkait obat yang digunakan serta efek
sampingnya.
Definisi Operasional Visite dalam PMK No.58 Tahun 2014 merupakan
kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap yang
dilakukan apoteker secara mandiri atau bersama tim
tenaga kesehatan untuk mengamati kondisi klinis
pasien secara langsung, dan mengkaji masalah terakit
obat, memantau terapi obat dan ROTD,
meningkatkan terapi obat yang rasional, dan
menyajikan informasi obat kepada dokter, pasien
serta profesional kesehatan lainnya.
Jenis Indikator Proses
Numerator (Pembilang) Jumlah visitasi pasien yang dilakukan oleh apoteker
dalam satu bulan
Denominator (Penyebut) Total pasien yang harus di visitasi dalam bulan
tersebut
Target Pencapaian 100%
Kriteria: - Inklusi Inklusi : Seluruh pasien rawat inap
- Eksklusi Eksklusi: -
Formula

Sumber Data Form harian laporan visitasi

Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total sampling
Rencana Analis Diagram Garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 11a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 11b
Form validasi data = Form IMUK 11c
Penanggung Jawab PIC KMKP
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
12. Komite K3RS
JUDUL: Kejadian tertusuk jarum suntik
Judul Indikator Kejadian tertusuk jarum suntik
Dasar Pemikiran Masih kurangnya pengetahuan dan kepatuhan staf
mengenai prosedur penggunaan jarum suntik dan
risiko akibat tertusuk jarum suntik sehingga membuat
tingginya kejadian tertusuk jarum
Dimensi Mutu Manajemen risiko, keselamatan dan keamanan,
kesinambungan pelayanan
Tujuan Menurunkan kejadian tertusuk jarum suntik sehingga
mencegah penularan penyakit dan mengurangi resiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan
Definisi Operasional 1. Kejadian tertusuk jarum suntik merupakan
kejadian yang berhubungan mengenai suatu
prosedur APD yang harus dilakukan ketika
berkontak langsung dengan pasien
2. Prosedur pencegahan tertusuk jarum / benda
tajam harus dilakukan mulai dari proses
pemilihan jarum suntik/benda tajam, penggunaan,
pembuangan sampai proses pemusnahan
3. Staf medis dan non medis yang berisiko tertusuk
jarum suntik yang dimaksud meliputi sataf:
a. Skrining
b. IGD
c. ICU
d. Dokter
e. Instalasi Laboratorium
f. Cleaning Service
g. Kamar Operasi
h. Sterilisasi & Linen
i. Unit Rawat Inap Kebidanan & Kandugan
j. Unit Rawat Inap General
k. Unit Rawat Inap Anak
 l. Unit Rawat Inap Paviliun
m. Unit Rawat Inap Neonatologi
n. Unit Rawat Jalan
Jenis Indikator Proses
Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh staf medis dan non medis yang
tertusuk jarum di Rumah Sakit
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh staf medis dan non medis yang
berisiko tertusuk jarum suntik di rumah sakit dalam
bulan tersebut
Target Pencapaian 0%
Kriteria: - Inklusi Inklusi : Seluruh staf medis dan non medis yang
- Eksklusi berisiko tertusuk jarum suntik
Eksklusi: Seluruh staf medis dan non medis yang
tidak berisiko tertusuk jarum suntik
Formula

Sumber Data Form tertusuk jarum

Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total sampling
Rencana Analis Diagram Garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 12a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 12b
Form validasi data = Form IMUK 12c
Penanggung Jawab Komite K3RS
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
13. Unit Farmasi
JUDUL: Waktu Tunggu Farmasi Rawat Jalan Obat Non Racikan ≤ 15 Menit
Judul Indikator Waktu Tunggu Farmasi Rawat Jalan Obat Non Racikan
≤ 15 Menit
Dasar Pemikiran Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 Tentang Standart
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan obat non racikan di
rawat jalan.
Definisi Operasional Waktu tunggu farmasi rawat jalan obat non racikan ≤ 15
menit adalah waktu adalah waktu yang dibutuhkan sejak
pasien menyerahkan rseep obat non racikan di farmasi
sampai dengan menerima / mendapatkan obat non
racikan rawat jalan ≤ 15 menit .
Jenis Indikator Indikator Area manajemen
Numerator (Pembilang) Jumlah resep obat non racikan rawat jalan yang dilayani
≤ 15 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah resep obat non racikan rawat jalan yang di
survey dalam bulan tersebut
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Inklusi : Semua resep obat non racikan rawat jalan di
farmasi
Eksklusi: Resep pasien rawat inap, resep obat yang
perlu dikonfirmasi ulang
Formula

Sumber Data Resep

Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Sensus Harian
Sampel Minimal 10% dari total populasi
Rencana Analis Analisa trend
Instrumen Pengambilan Form pengambilan data = Form IMUK 13a
Data Form rekapitulasi data = Form IMUK 13b
Form validasi data = Form IMUK 13c
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
14. Unit Farmasi
JUDUL: Waktu Tunggu Farmasi Rawat Jalan Obat Racikan ≤ 30 Menit
Judul Indikator Waktu Tunggu Farmasi Rawat Jalan Obat Racikan ≤
30 Menit
Dasar Pemikiran Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 Tentang Standart
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan obat racikan di
rawat jalan.
Definisi Operasional Waktu tunggu farmasi rawat jalan obat racikan ≤ 30
menit adalah waktu adalah waktu yang dibutuhkan
sejak pasien menyerahkan rseep obat racikan di
farmasi sampai dengan menerima / mendapatkan
obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit .
Jenis Indikator Indikator Area manajemen
Numerator (Pembilang) Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang dilayani
≤ 30 menit
Denominator (Penyebut) Jumlah resep obat racikan rawat jalan yang di survey
dalam bulan tersebut
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Inklusi : Semua resep obat racikan rawat jalan di
farmasi, obat px kronis & akut sesuai
jadwal dokter praktek.
Eksklusi: Resep pasien rawat inap, resep obat yang
perlu dikonfirmasi ulang
Formula

Sumber Data Resep

Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Sensus Harian
Sampel Minimal 10% dari total populasi
Rencana Analis Analisa trend
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 14a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 14b
Form validasi data = Form IMUK 14c
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi

Direktur
Rumah Sakit Graha Sehat,

dr. Susanti Sugianto

NIP. 67012013