PANDUAN MANAJEMEN DATA

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

Jalan Raya Panglima Sudirman No. 2, Kraksaan, Probolinggo
Telp. (0335) 846500, 846354, 844200 Fax. (0335) 846500
PANDUAN MANAJEMEN DATA

LEMBAR PENGESAHAN

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

Panduan Manajemen Data

KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

dr. Susanti Sugianto Pembuat Dokumen

Andreas S. Sos Authorized Person

dr. Kertodinoto Direktur

ii
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN............................................................................................................. 5
A. LATAR BELAKANG................................................................................................................................... 5
B. TUJUAN PEDOMAN.................................................................................................................................. 5
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN............................................................................................................ 5
D. BATASAN OPERASIONAL...................................................................................................................... 5
BAB II STANDAR KETENAGAAN.......................................................................................... 8
A. KUALIFIKASI SDM.................................................................................................................................... 8
B. PENGATURAN JAGA................................................................................................................................. 8
BAB III STANDAR FASILITAS................................................................................................ 10
A. DENAH RUANGAN.................................................................................................................................... 10
B. STANDAR FASILITAS............................................................................................................................... 10
C. Standar Obat Instalasi Gawat Darurat.............................................................................................. 13
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN................................................................................. 17
A. TATA LAKSANA PENDAFTARAN PASIEN.......................................................................................17
B. TATA LAKSANA SISTIM KOMUNIKASI INSTALASI GAWAT DARURAT..............................17
C. TATA LAKSANA PELAYANAN TRIASE.............................................................................................. 17
D. TATA LAKSANA PENGISIAN INFORMED CONSENT...................................................................17
E. TATA LAKSANA TRANSPORTASI PASIEN....................................................................................... 17
F. TATA LAKSANA PELAYANAN FALSE EMERGENCY....................................................................18
G. TATA LAKSANA PELAYANAN VISUM ET REPERTUM...............................................................18
H. TATA LAKSANA PELAYANAN DEATH ON ARRIVAL (DoA).....................................................18
I. TATA LAKSANA SISTIM INFORMASI PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT..............................18
J. TATA LAKSANA SISTIM RUJUKAN...................................................................................................... 18
BAB V KESELAMATAN PASIEN............................................................................................. 19
A. PENGERTIAN.............................................................................................................................................. 19
B. TUJUAN......................................................................................................................................................... 19
C. STANDAR KESELAMATAN PASIEN.................................................................................................... 19
D. TATA LAKSANA PENANGANAN KEJADIAN KESELAMATAN PASIEN.................................20
E. TATA LAKSANA SASARAN KESELAMATAN PASIEN..................................................................20
BAB VII KESELAMATAN KERJA............................................................................................ 24
A. Pendahuluan............................................................................................................................................... 24
B. Tujuan............................................................................................................................................................ 24
C. Tindakan yang beresiko terpajan....................................................................................................... 24
D. Prinsip Keselamatan Kerja.................................................................................................................... 24
E. PENGENDALIAN BAHAYA DI TEMPAT KERJA..............................................................................25
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU......................................................................................... 29
A. KEMATIAN PASIEN KURANG DARI 24 JAM DI IGD.....................................................................29
B. WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER DI IGD.......................................................................29
C. KEPUASAN PELANGGAN PADA PELAYANAN IGD.......................................................................30
BAB IX PENUTUP...................................................................................................................... 31

iii
 PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
NOMOR: /Per/RSGS/II/2017

TENTANG

PANDUAN MANAJEMEN DATA

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT,

Menimban : a. bahwa pengumpulan data peningkatan mutu perlu dikelola dan
g dianalisis untuk menentukan langkah penanganan dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit;
b. Bahwa pengelolaan data tersebut perlu diatur dalam suatu
Panduan Manajemen Data;
a. bahwa penetapan dan pemberlakuan Panduan Manajemen Data
tersebut perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Graha Sehat.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
6. Peraturan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Nomor
01/Per/Dirut/GSLK/XI/2016 Tentang Peraturan Internal Rumah
Sakit Graha Sehat;
7. Peraturan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Nomor
02/Per/Dirut/GSLK/XI/2016 Tentang Penetapan Struktur
Organisasi Rumah Sakit Graha Sehat;
8. Peraturan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Nomor
01/Kep/Dirut/GSLK/XI/2016 tentang Pengangkatan dr.
Kertodinoto sebagai Direktur Rumah Sakit Graha Sehat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN DATA DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT GRAHA
SEHAT
KEDUA : Panduan Manajemen Data di lingkungan Rumah Sakit Graha Sehat
sebagaimana terlampir dalam peraturan ini.
KETIGA : Panduan Manajemen Data di lingkungan Rumah Sakit Graha Sehat
digunakan dalam kegiatan pengelolaan data pengumpulan indikator
mutu di Rumah Sakit Graha Sehat.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
4
Ditetapkan di : Kraksaan
Pada tanggal : 14 Februari 2017

Rumah Sakit Graha Sehat

Direktur,

dr. Kertodinoto

5
 Lampiran
Direktur Rumah Sakit Graha Sehat
Nomor : /Per/RSGS/II/2017
Tanggal :14 Februari 2017

BAB I DEFINISI

A. Manajemen data adalah bagian dari manajemen sumber daya informasi yang
mencakup semua kegiatan yang memastikan bahwa data akurat, mutakhir, aman dan
tersedia bagai pemakai. Data digunakan untuk mengetahui proses yang digunakan RS
dalam pengumpulan, analisis, interpretasi dan penggunaan data untuk memperbaiki
pelayanan dan keselamatan pasien.
B. Clinical Pathways adalah alur asuhan klinis yang dibuat secara kolaboratif semua
tenaga kesehatan yanag terlibat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi
yang efektif dengan menggunakan sumber daya yang tersedia secara efisien.
C. Indikator klinis adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses yang
berhubungan dengan pelayanan klinis.
D. Indikator manajemen adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses yang
behubungan dengan pelayanan manajemen.
E. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi
dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada
pelanggan.
F. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan
yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang
digunakan untuk mengukur terjadinya perubahane terhadap besaran target atau
standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
G. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang
harus dicapai.

6
 BAB II RUANG LINGKUP

Semua unit kerja terkait dalam sistem manajemen data.

Data-data yang perlu dikelola adalah data-data yang bersangkutan dengan pelaksanaan
standarisasi asuhan pasien, indikator-indikator kunci dalam peningkatan mutu rumah
sakit, data indikator pelayanan unit kerja, data pengendalian infeksi rumah sakit, data
sasaran keselamatan pasien dan data keselamatan pasien di rumah sakit. Analisis data-
data dipakai sebagai dasar perbaikan yang perlu dilakukan.

7
 BAB III TATA LAKSANA

A. Pengumpulan Data
1. Pelaksanaan pengumpulan data tentang standarisasi asuhan pasien dimonitor oleh
Subkomite Mutu Profesi di bawah Komite Medis:
a. Audit Panduan Praktik Klinis
b. Audit Clinical Pathways
1) Pra implementasi yaitu dengan mengumpulkan data selama 6 bulan
terakhir kasus-kasus yang termasuk high volume/ high risk/ high cost &
predictable yang dipilih dan dipakai sebagai data dasar seberapa besar
varian pelayanan untuk kasus yang sama.
2) Pasca implementasi, pengumpulan data dari form Clinical Pathway yang
telah diisi dan dilakukan audit tentang kepatuhan pelaksanaan dan melihat
varian yang telah menurun atau tidak.
Pelaksanaan audit adalah setiap minggu pertama bulan berikutnya dari bulan data
yang dikumpulkan melalui 2 – 3 kali rapat Subkomite Mutu Profesi dari Komite
Medis.

2. Indikator-indikator kunci dalam peningkatan mutu rumah sakit:

a. Pelaksanaan Indikator 11 area klinis termasuk data surveillance PPI dan
indikator International Library dimonitor oleh Pimpinan Klinis:
1) asesmen pasien dalam bentuk sensus harian
2) pelayanan laboratorium dalam bentuk sensus harian dan atau sensus
harian + monitoring grafik untuk mutu laboratorium
3) pelayanan radiologi dan diagnostic imaging dalam bentuk sensus harian
dan atau pengumpulan data di komputer untuk response time
4) prosedur bedah dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus
5) penggunaan antibiotika dan obat lainnya dalam bentuk sensus harian
6) kesalahanmedikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dalam bentuk laporan insiden keselamatan pasien
7) penggunaan anestesi dan sedasi dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus
8) penggunaan darah dan produk darah dalam bentuk pengumpulan jumlah
kasus
9) ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien dalam bentuk
sensus bulanan
10) pencegahan& pengendalian infeksi, surveilans & pelaporan dalam bentuk
pengumpulan serveilans harian:
a) Saluran pernafasan: prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi,
dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya. 
Data Ventilator Associated Pneumonia, Hospital Acquired Pneumonia.
b) Saluran kencing: prosedur invasif dan peralatan terkait dengan
indwelling urinary catheter, sistem drainase urin dan lain sebagainya
 Data Infeksi Saluran Kencing
c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter
vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya  Infeksi Aliran
Darah Perifer (IADP), Sepsis Klinis (IADP pd neonatus/bayi), Phlebitis
d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan
prosedur aseptik terkait  Infeksi Luka Operasi
e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi
drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.
f) Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di
masyarakat.
g) Phlebitis
8
 h) Dekubitus
i) Wabah infeksi
11) riset klinis;
Personil yang bertanggung jawab atas pengumpulan data indikator
masing-masing adalah kepala unit yang bersangkutan dan mengumpulkan
data pada minggu pertama bulan berikutnya dari batasan akhir bulan
pengumpulan data.Kepala Unit dapat menentukan personil di bawahnya
sebagai pengumpul data harian.

b. Pelaksanaan Indikator 9 area manajemen dimonitor oleh Pimpinan

Manajemen:
1) pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus bulanan
2) pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-2-an dalam
bentuk pengumpulan data dari komputer atau laporan bulanan
3) manajemen risiko dalam bentuk pengumpulan data risiko dari masing-
masing unit kerja bulanan
4) manajemen penggunaan sumber daya dalam bentuk laporan bulanan
5) harapan dan kepuasan pasien dan keluarga dalam bentuk kuesioner
bulanan
6) harapan dan kepuasan staf dalam bentuk kuesioner bulanan
7) demografi pasien dan diagnosis klinis dalam bentuk pengumpulan data
dari komputer bulanan
8) manajemen keuangan dalam bentuk laporan bulanan
9) pencegahan& pengendalian dari kejadian yang dapat menimbul kan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf dalam bentuk
laporan bulanan
Personil yang bertanggung jawab atas data indikator masing-masing adalah
kepala unit yang bersangkutan dan mengumpulkan data pada minggu pertama
bulan berikutnya dari batasan akhir bulan pengumpulan data.Kepala Unit
dapat menentukan personil di bawahnya sebagai pengumpul data harian.

c. Monitoring Indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien dilakukan oleh Tim Mutu

dan Keselamatan Pasien RS (TMKPRS) dengan mengumpulkan data sensus
pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di unit-unit yang melayani pasien
yaitu di Rawat Inap, Rawat Jalan dan Rawat Darurat.
Personil yang bertanggung jawab mengumpulkan data sensus harian adalah
kepala unit yang bersangkutan dan mengumpulkan data pada minggu pertama
bulan berikutnya dari batasan akhir bulan pengumpulan data.Kepala Unit
dapat menentukan personil di bawahnya sebagai pengumpul data harian.

3. Monitoring data Indikator pelayanan unit kerja dilakukan oleh Pimpinan

Departemen yang menjadi induknya, sedangkan personil yang bertanggung jawab
mengumpulkan data adalah kepala unit masing-masing dan mengumpulkan data
pada minggu pertama bulan berikutnya dari batasan akhir bulan pengumpulan
data. Kepala Unit dapat menentukan personil di bawahnya sebagai pengumpul
data harian.

4. TMKPRS memonitor data insiden keselamatan pasien yang termasuk:

a. Kejadian Tidak Diinginkan,
b. Kejadian Nyaris Cedera
c. Sentinel yaitu yang termasuk kasus:

9
 1) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh
diri)
2) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
3) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
4) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya
d. Kesalahan pengobatan baik Kejadian tidak diharapkan (KTD) obat maupun
KTD reaksi obat
Data insiden diperoleh dari laporan insiden keselamatan pasien rumah sakit dan
dikumpulkan tiap bulan sekali pada minggu pertama bulan berikutnya.
5. TMKPRS memonitor untuk semua indikator & insiden keselamatan pasien
6. Cara memonitor pengumpulan data:
a. Pimpinan klinis, pimpinan manajerial, Komite Medis dan TMKPRS melakukan
visit ke unit pelayanan secara terpisah atau bersama-sama
b. Melakukan wawancara kepada :
1) Ka unit pelayanan
2) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
3) Perawat pelaksana
c. Menggunakan check list
d. Membahas hasil visit ke unit pelayanan dengan TMKPRS dan Komite Medis
e. Telusur dilakukan dimana Panduan praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway
(CP) di implementasikan dan Asessor internal harus mengetahui 5 PPK && 5
CP yang sudah ditetapkan untuk diimplementasikan
f. Hasil telusur di catat di check list

B. Validasi Data
1. Validasi data dilakukan oleh TMKPRS untuk memastikan bahwa data yang benar,
bermanfaat telah dikumpulkan, maka dilakukan validasi data secara internal.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil Peraturan
terhadap data itu sendiri.
2. Validasi data dilakukan pada kondisi :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan
untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan proses
atau hasil klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara
lain maka rumah sakit mempunyai tanggung jawab secara etik untuk
memberikan informasi akurat dan terpercaya kepada publik.
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti cara
pengumpulan - data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa
kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek
yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
3. Cara validasi data adalah:

10
 a. dengan melakukan pengumpulan data kembali oleh personil yang independen
dan tidak terlibat pada proses pengumpulan data yang sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample
100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
berjumlah kurang dari 30.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang .
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi.
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

C. Analisa
1. Proses analisis dilakukan dengan cara statistik yang sesuai dengan data yang ada,
antara lain:
a. Rata-rata, formulanya :
o Numerator (pembilang): penambahan seluruh angka (4,7,8,3,8,6,5)
o Denominator (penyebut): total angka (7)
o Rata-rata (4+7+8+3+8+6+5)
7
b. Median adalah angka yang berada di tengah setelah ditata dari angka terkecil
sampai angka terbesar
c. Mode adalah nilai yang sering muncul
d. Rentang nilai
e. Jumlah kasus
f. Diagram tulang ikan untuk memetakan kemungkinan penyebab masalah mutu

Man – Material – Machine – Method
g. Grafik, Pareto chart, control chart
h. Secara statistik yang sesuai dengan datanya.
i. Membandingkan data dengan unit lain di dalam rumah sakit, dengan data
rumah sakit lain yang sesuai dengan profil datanya, dengan standar, dengan
praktik terbaik
j. Root Cause Analysis dilakukan untuk kasus insiden keselamatan pasien yang
termasuk dalam grading kunign dan merah
k. Investigasi sederhana untuk insiden keselamatan pasien yang termasuk dalam
grading biru dan hijau.
l. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
m. Analisis semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Telusur Proses
a. Telusur proses yang kompleks terutama kasus kesalahan pengobatan dan
pengendalian infeksi.
1) Cara pemilihan
2) Metode pengumpulan data
3) Analisis data dan interpretasi
b. Telusur dilakukan oleh:
1) Pimpinan RS
2) Para pimpinan RS
3) TMKPRS
11
 4) Tim Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi
5) Kelompok Kerja Manajemen Penggunaan Obat
6) Asesor Internal
c. Mekanisme telusur sistem manajemen data:
1) Telaah dokumen
2) Telusur data ke unit pelayanan
3) Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

D. Desiminasi
temuan dan masalah dikomunikasikan ke unit yang bersangkutan dan yang dapat juga
disampaikan ke seluruh unit di RS apabila dapat memperbaiki sistem rumah sakit

E. TINDAK LANJUT
untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien

F. Monitor kinerja/perbaikan
Melakukan evaluasi efektifitas :
 pengumpulan& analisa data dalam program PMKP.
 pelaksanaan rencana program PMKP
 proses peningkatan mutu pelayanan & keselamatan pasien.

12
 BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan Data Mutu

1. Data sensus harian dilakukan dan disimpan di unit kerja
2. Data kuesioner dilakukan dengan form kuesioner dan dilaksanakan oleh petugas
humas rumah sakit.
3. Data monitoring Clinical Pathways dilakukan dengan form Clinical Pathways yang
disimpan bersama dengan berkas rekam medis pasien.
4. Data monitoring panduan praktik klinis berdasarkan catatan medik di rekam
medik
5. Data catatan indikator mutu klinis, indikator manajemen dan indikator mutu unit
kerja dilakukan dengan:
a. sensus harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang dibutuhkan,
b. pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari,
c. survey disesuaikan dengan data yang dibutuhkan.

B. Alur Pelaporan
1. Laporan data mutu dilakukan oleh penanggung jawab masing-masing dan
diserahkan ke TMKPRS dalam batasan waktu sesuai dengan ketentuan.
2. TMKPRS melakukan laporan khusus dan rekomendasi setiap saat ke Pimpinan
rumah sakit bila diperlukan adanya tindak lanjut segera.
3. TMKPRS membuat laporan mutu setiap semester untuk semua kajian mutu pada
setiap minggu kedua bulan Juli dan Januari.
4. Pimpinan rumah sakit melaporkan kegiatan peningkatan mutu rumah sakit setiap
tahun sekali kepada Pemilik.
5. Ulasan analisis dan umpan balik dari TMKPRS oleh pimpinan rumah sakit di
lanjutkan ke jajaran struktural dibawahnya sampai kepala unit untuk perbaikan
berkelanjutan.

13
LAMPIRAN CONTOH – CONTOH FORM

FORM SENSUS

SURVEY HARIAN IAK 1

JAM ASESMEN PARAF

N TANGGAL JAM TANGGAL SURVE AWAL ASESMEN AWAL PETUGAS
O NO REKAM MEDIS MRS MRS SURVEY Y MEDIS* KEPERAWATAN* SURVEY
            L / TL L / TL  
            L / TL L / TL  
            L / TL L / TL  
            L / TL L / TL  
            L / TL L / TL  
            L / TL L / TL  
            L / TL L / TL  
            L / TL L / TL  
            L / TL L / TL  
            L / TL L / TL  
            L / TL L / TL  
            L / TL L / TL  
            L / TL L / TL  

* PILIH L /TL: LENGKAP / TIDAK LENGKAP

SURVEI HARIAN IAK 2

PENCATATAN WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN RUTIN
LABORATORIUM
TANGGAL:

NO JAM JAM LAMA PARAF

NO TRANSAKSI TRANSAKSI SELESAI WAKTU PETUGAS
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

14
 SURVEI HARIAN IAK 3

PENCATATAN WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN THORAX

FOTO PASIEN RAWAT INAP
TANGGAL:

NO JAM JAM LAMA PARAF

NO TRANSAKSI TRANSAKSI SELESAI WAKTU PETUGAS

SURVEI HARIAN IAK 4

BULAN:
NO
TANGGA TIME SIGN PARAF
NO REKAM SIGN IN*
L OUT* OUT* PETUGAS
MEDIS
      L / TL L / TL L / TL  
      L / TL L / TL L / TL  
      L / TL L / TL L / TL  
      L / TL L / TL L / TL  
      L / TL L / TL L / TL  
      L / TL L / TL L / TL  
      L / TL L / TL L / TL  
      L / TL L / TL L / TL  
      L / TL L / TL L / TL  
      L / TL L / TL L / TL  
      L / TL L / TL L / TL  
      L / TL L / TL L / TL  
      L / TL L / TL L / TL  

* PILIH L /TL: LENGKAP / TIDAK LENGKAP

SURVEI HARIAN IAK 5

15
 PENULISAN RESEP
BULAN:
JUMLAH R/ JUMLAH R/
TANGGA PARAF
NO SESUAI NON
L PETUGAS
FORMULARIUM FORMULARIUM
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

SURVEI HARIAN IAK 6

Kesalahan penulisan resep dari dokter
 
RAWAT
PARAF
N TANGG INAP / KETERANGA
KESALAHAN PETUG
O AL RAWAT N
AS
JALAN
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

SURVEI HARIAN IAK 7

16
 Evaluasi persiapan pre anastesi pada pasien operasi
elektif dengan anastesi umum
BULAN:
TANGGA NO REKAM PERSIAPAN PRE PARAF
NO
L MEDIS ANESTHESI* PETUGAS
      L / TL  
      L / TL  
      L / TL  
      L / TL  
      L / TL  
      L / TL  
      L / TL  
      L / TL  
      L / TL  
      L / TL  
      L / TL  
      L / TL  
      L / TL  

* PILIH L /TL: LENGKAP / TIDAK LENGKAP

SURVEI IAK 8
MONITORING REAKSI TRANSFUSI

NO
N TANGGA REAKSI GOL. DIAGNOSI RUANG KETERANGA
REKAM
O L TRANSFUSI DARAH S RAWAT N
MEDIS
               
               
               
               
               
               
               
               
               

SURVEI IAM 1
Kekosongan stok obat formularium
17
  
NAMA OBAT PARAF
TANGGA
NO FORMULARIUM YANG KETERANGAN PETUGA
L
KOSONG S
         
         
         
         
         
         
         
         

SURVEI IAM 2

Ketepatan waktu pengiriman laporan penggunaan

narkotika
 
TANGGAL
PARAF
PENGIRIMAN
NO BULAN KETERANGAN PETUGA
LAPORAN
S
NARKOTIKA
         
         
         
         
         
         
         

SURVEI IAM 3

CATATAN PELAKSANAAN KALIBRASI ALAT MEDIS

UNIT:
KETENTUAN TANGGAL RENCANA
N NAMA ALAT TAHUN WAKTU REALISASI KONDISI KALIBRASI
O MEDIS PEROLEHAN KALIBRASI KALIBRASI ALAT Y.A.D.
             
             
             
             

SURVEI IAM 8

18
 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan
pasien rawat inap
BULAN:
NO KETENTUA REALISAS
N TANGGA REKAM RUANG N WAKTU I WAKTU
O L MEDIS RAWAT TAGIHAN TAGIHAN PETUGAS
             
             
             
             
             
             
             

SURVEI IAM 9
INSIDEN TERTUSUK JARUM
 
N TANGGA NAMA TEMPAT TINDAK
KRONOLOGIS
O L PETUGAS KEJADIAN LANJUT
           
           
           
           
           
           
           
           

FORM SURVEI SKP I

Unit:…………………………………..
19
Tanggal: ……………………………………
N Ya Tidak KETE
HAL YANG DISURVEI RANGAN
O
1 Sampel minimal … pasien , apakah pasien mendapat
gelang identifikasi saat MRS ?
2 Sampel minimal … pasien , apakah identitas di gelang
identifikasi sesuai dengan identitas di berkas rekam
medis?

3 Amati minimal … perawat /bidan paviliun/ unit

apakah melakukan prosedur pengecekan identitas
sebelum memberi obat- obatan ?

4 Amati minimal … petugas radiologi apakah melakukan

prosedur identifikasi sebelum tindakan ?
5 Amati minimal … petugas laboratorium apakah
melakukan prosedur identifikasi sebelum
pengambilan sampel darah ?

6 Sampel minimal … kantong darah, apakah identitas

kantong darah sesuai dengan identitas pasien yang
akan/telah menerima tranfusi darah pada rekam medis
?

FORM SURVEI SKP II

N Y T
HAL YANG DISURVEI
O
1 Amati minimal … percakapan di unit pada pelaporan via telepon, apakah
telah dilakukan read back ?
2 Amati minimal … rekam medis pada rekam medis Pasien, apakah intruksi
dokter via Telepon/SMS sudah diverifikasi berupa tanda tangan dokter ?
3 Amati minimal … percakapan pada instruksi dokter via telepon mengenai
obat yang tergolong Sound Alike , apakah dilakukan spelling huruf sesuai
phoenetic alphabet (Alpha, Bravo, Charlie dst)?

20
 FORM SURVEI SKP III
NAMA UNIT: .................................
N HAL YANG DISURVEI Y /
O T
1 Apakah ada informasi mengenai high alert medications di unit yang Y /
dimonitor/evaluasi T
Penjelasan: …………………………………………………………….
2 Tempat penyimpanan diberikan label yang jelas ? Y /
Penjelasan: ............................................................................................ T
3 Obat High Alert dipisahkan dengan obat-obatan rutin lainnya ? Y /
Penjelasan: .................................................................... T
4 Label dan tanda “peringatan” untuk obat-obat yg tergolong high alert Y /
medications ada? T
Penjelasan: ........................................................................................
5 Perawat melakukan prosedur pengecekan ganda untuk obat-obat Y /
high alert medications? T
Penjelasan: ........................................................................................
6 Di lingkup atau area perawatan pasien BEBAS DARI;
KCl Y /
NaCl > 0.9% T
Obat Kemoterapi Y /
Penjelasan: ........................................................................................ T
Y /
T

FORM SURVEI SKP IV

NO HAL YANG DISURVEI

1 Periksa semua laporan operasi, apakah telah dilaksanakan SSC ? Y/T Y/T
2 Pengisian tahap Check in lengkap ? Y/T Y/T
3 Pengisian tahap Sign in lengkap ? Y/T Y/T
4 Pengisian tahap Time out lengkap ? Y/T Y/T
5 Pengisian tahap Sign out lengkap ? Y/T Y/T
Catatan:

Y = ya; T = tidak

21
 FORM SURVEI SKP V
Ruangan :
Jumlah petugas kesehatan :
Jumlah Tempat tidur :
Jumlah Pasien :
No Sarana cuci tangan Ada / Tidak Keterangan / Jumlah
1 Wastafel
2 Sabun cair
3 Sabun antiseptik
4 Alkohol rub
5 Pengering / handuk / Tissue
HAL YANG DISURVEI Ya / Tidak
7 Kebersihan tangan dengan teknik 6 langkah

8 Sebelum menyentuh pasien

9 Sesudah menyentuh pasien
10 Sebelum tindakan aseptik
11 Sesudah kena cairan tubuh pasien
12 Sesudah menyentuh lingkungan pasien

FORM SURVEI SKP VI

Unit:………………………..
N Y T
HAL YANG DISURVEI
O
1 Periksa rekam medis pasien (minimal … pasien), apakah dilakukan
asesemen awal risiko pasien jatuh sesuai ketentuan?

2 Periksa pasien yang tergolong memakai gelang risiko jatuh, minimal pada
… pasien

3 Periksa pasien yang tergolong risiko jatuh yang harus dipasang pinggiran
tempat tidur, minimal pada … pasien

22
FORM AUDIT CLINICAL PATHWAY (CP)

No JUDUL PPK JUDUL CP TEMPLATE DI RM PENGISIAN MASALAH

1.          
2.          
3.          
4.          
5.          

Rumah Sakit Graha Sehat

Direktur,

dr. Kertodinoto

23