RUMAH SAKIT

GRAHA SEHAT
Jl. Panglima Sudirman No. 2
Telp. (0335) 846500, 846354, 844200 Fax. (0335) 846500
KRAKSAAN – PROBOLINGGO

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
NOMOR : 010/RSGS/Per/III/2022

TENTANG

INDIKATOR MUTU KLINIS

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT,

Menimbang : a. bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang sama
dalam memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang bermutu;
b. bahwa mutu sebenarnya sudah tertanam dalam kegiatan pekerjaan
sehari-hari dari tenaga kesehatan professional dan staf lainnya;
c. bahwa mutu pelayanan senantiasa perlu ditingkatkan;
d. bahwa penetapan dan pemberlakuan kebijakan tersebut perlu ditetapkan
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
RumahSakit;
10. Peraturan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat Nomor
001/RSGS/Per/I/2020 Tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Graha
Sehat;
11. Peraturan Direktur Utama PT Graha Sehat Lestari Nomor
003/Per/Dirut/GSLK/III/2022 Tentang Penetapan Struktur Organisasi
Rumah Sakit Graha Sehat.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT TENTANG
INDIKATOR MUTU KLINIS DI RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT
KEDUA : IndikatorMutu Unit Kerja di lingkunganRumah Sakit Graha Sehat
sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini.
KETIGA : Menetapkan secara rinci komponen dari masing-masing indicator
sebagaimana terlampirdalamPeraturanini;
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kraksaan
Pada tanggal : 31 Maret 2022
Direktur
Rumah Sakit Graha Sehat

dr. Susanti Sugianto

NIP. 67012013
 Lampiran 1
Peraturan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat
Nomor : 010/RSGS/Per/III/2022
Tanggal : 31 Maret 2022

INDIKATOR MUTU KLINIS

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIS

1. Asesmen Pasien
(Kebidanan & kandungan, General, Anak, Paviliun, Neonatologi, ICU)
JUDUL: Kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rumah sakit
Judul Indikator Kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk rumah sakit
Dasar Pemikiran Pelayanan rawat inap yang cepat dan bermutu
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, dan Berorientasi pada pasien
Tujuan Diagnosis dan tindakan diberikan pada pasien yang
masuk rumah sakit dalam waktu tidak lebih dari 24
jam.
Definisi Operasional Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :
1. Proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. oleh tenaga medis
3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap
4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa
informasi dan membuat rencana pelayanan untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
Area Monitoring seluruh ruang rawat inap
(Kebidanan & kandungan, General, Anak, Paviliun,
Neonatologi, ICU)
Pengumpulan dilakukan harian dan setelah 24 jam
pasien berada di rumah sakit.
Jenis Indikator Proses
Numerator (Pembilang) Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga
 medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap dalam waktu 1 bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam
waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan
Target Pencapaian 100%
Kriteria: - Inklusi Inklusi: Semua pasien MRS dalam bulan tersebut.
- Eksklusi Eksklusi: Pasien yang meninggal dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk rawat inap atau
pasien APS atau dirujuk sebelum waktu
24 jam
Formula

Sumber Data Rekam Medis

Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Setiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan secara
langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total sampling
Rencana Analis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IAK 1a
Form rekapitulasi data = Form IAK 1b
Form validasi data = Form IAK 1c
Penanggung Jawab Seluruh Kepala Ruangan rawat inap
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
2. Unit IGD
JUDUL : Ketepatan Waktu Pemindahan Pasien IGD ke Rawat Inap
Judul Indikator Ketepatan Prosedur Pemindahan Pasien IGD ke
Rawat Inap
Dasar Pemikiran 1. Undang – undang tentang Rumah Sakit
2. Berdasarkan Panduan Triage Rumah Sakit Graha
Sehat No.268/RSGS/per/IV/2020
3. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit IGD. Waktu tunggu
yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan
pasien dan keterlambatan diagnosis maupun
pengobatan pasien.
Dimensi Mutu Efektifitas, Efisiensi, Aksesabilitas, Fokus kepada
Pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan pasien IGD yang cepat,
responsive, dan tepat waktu sesuai kebutuhan pasien.
Definisi Operasional Ketepatan prosedur pemindahan pasien IGD ke rawat
inap adalah pemindahan pasien sesuai waktu
observasi di IGD berdasarkan Panduan Triage yang
ada di Rumah Sakit RSGS sebagai berikut:
1. Pasien Triage Merah setelah dilakukan
penanganan maka akan diputuskan 30menit –
1 jam masuk keruang perawatan ICU, dan
NICU atau rujuk ke RS lain
2. Pasien dengan Triage Kuning setelah
dilakukan penanganan maka akan diputuskan
1-2 jam masuk keruang rawat inap baik
dewasa ataupun anak atau rujuk ke RS lain
3. Pasien dengan Triage Kuning setelah
diilakukan penanganan maka akan diputuskan
2-4 jam pasien boleh rawat inap atau pulang.
4. Pasien dengan Triage Hijau setelah dilakukan
penanganan oleh dokter akan segera
 dipulangkan, dengan waktu ± 15 menit.
Jenis Indikator Proses
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang tepat waktu dipindahkan ke rawat
inap sesuai prosedur
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh pasien yang di observasi
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: - Inklusi Inklusi : seluruh pasien yang di pindahkan ke ruang
- Eksklusi rawat inap sesuai kriteria Triage
Eksklusi: -
Formula

Sumber Data Form register

Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total sampling
Rencana Analis Diagram Garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IMUK 2a
Form rekapitulasi data = Form IMUK 2b
Form validasi data = Form IMUK 2c
Penanggung Jawab Kepala Seksi Pelayanan Medis
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
3. Unit Rekam Medis
JUDUL: Angka kelengkapan pengisian rekam medis pasien pada saat pasien akan
pulang
Judul Indikator Angka kelengkapan pengisian rekam medis pasien
pada saat pasien akan pulang
Dasar Pemikiran Mengingatkan kembali semua profesional pemberi
asuhan dalam mengisi kelengkapan rekam medis
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi, dan Berorientasi
pada pasien
Tujuan 1. Menjaga nilai mutu rekam medis
2. Menjaga nilai administrasi rekam medis untuk
mencapai tujuan pelayanan kesehata rumah sakit
3. Menjaga nilai finansial rekam medis untuk
kelancaran proses pembiayaan pelayanan rumah
sakit
Definisi Operasional Kelengkapan pengisian catatan medis yang berisi
seluruh informasi tentang pasien sesuai dengan
formulir yang disediakan, khususnya resume medis
dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil
pemeriksaan penunjang, pada saaat pasien akan
pulang di hari tersebut.
Apabila ada satu lembar saja yang tidak lengkap
maka dinyatakan tidak lengkap. Dan nantinya akan
dievaluasi berdasarkan ruangan.
Pengambilan data dilakukan setiap hari pada pukul
09.00 untuk hari sebelumnya dan hanya diambil
sampling sebanyak 4 berkas setiap harinya.
Jenis Indikator Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah catatan rekam medis yang lengkap dan benar
dalam satu bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah sample catatan rekam medis dalam bulan
 tersebut
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: - Inklusi Inklusi: Identitas pasien, data perjalanan penyakit
- Eksklusi (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang
dilengkapi dengan informed consent,
laporan), tanda tangan dokter
Eksklusi:-
Formula

Sumber Data Rekam medis pasien

Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan secara
langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Sampling
( Setiap hari minimal 4 BRM yang baru pulang yang
diambil)
Rencana Analis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IAK 3a
Form rekapitulasi data = Form IAK 3b
Form validasi data = Form IAK 3c
Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medis
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
4. Unit Neonatologi
JUDUL: Kejadian Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri ( APS )
Judul Indikator Kejadian Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri (
APS )
Dasar Pemikiran 1. Mengurangi angka pasien yang terindikasi
rawat inap pulang atas permintaan sendiri
2. Mendorong unit neonatologi untuk terus
melakukan inovasi perawatan dan
meningkatkan pengetahuan perawatan bayi.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, keamanan pasien, berorientasi
pada pasien
Tujuan Untuk mengetahui kemampuan Rumah Sakit Graha
Sehat dalam menangani bayi baru lahir
Definisi Operasional Kejadian Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri (
APS ) adalah pasien atau keluarga pasien yang
menolak untuk dirawat dan diberikan pengobatan
karena berbagai alasan seperti: tidak punya biaya,
belum atau tidak setuju dilakukan tindakan medis
setelah mendapat penjelasan yang cukup, tidak puas
terhadap pelayanan yang diberikan rumah sakit atau
minta pulang atas kemauan sendiri karena ingin
dirawat di tempat lain.
Jenis Indikator Indikator Mutu Area Klinis
Numerator (Pembilang) Jumlah bayi yang pulang atas permintaan sendiri
dalam satu bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh bayi yang dirawat dalam bulan
tersebut
Target Pencapaian ≤5 %
Kriteria: - Inklusi Inklusi : bayi atau keluarga bayi yang meminta
- Eksklusi pulang atas permintaan sendiri
Eksklusi: Pasien atas indikasi rujuk
Formula
Sumber Data Rekam medis pasien
Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total Semple
Rencana Analis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IAK 4a
Form rekapitulasi data = Form IAK 4b
Form validasi data = Form IAK 4c
Penanggung Jawab Kepala Unit Neonatologi
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
5. Ruang Bersalin (VK)
JUDUL: Presentasi Pemberian Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
Judul Indikator Presentasi Pemberian Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
pada bayi baru lahir
Dasar Pemikiran 1. Manfaat ASI telah terbukti sebagai sumber
makanan pertama dan membantu memperkuat
sistem kekebalan bayi baru lahir untuk
melindunginya, dari berbagai penyakit
2. Ikut mensukseskan program pemerintah
GEMASIBA untuk menurunkan AKI dan AKB
yang masih tinggi di Kab.Probolinggo.
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan, Berorientasi pada pasien,
dan Efektifitas.
Tujuan 1. Ikut mensukseskan program pemerintah
GEMASIBA untuk menurunkan AKI dan AKB
yang masih tinggi di Kab.Probolinggo.
2. Menggambarkan keaktifan para bidan dalam
mendorong ibu post patum untuk segera
melakukan IMD.
3. Mengedukasi pasien dan masyarakat pentingnya
memberikan ASI pada bayi sejak dini.
4. Menurunkan resiko pendarahan ibu, mengurangi
stres pada ibu dan bayi.
Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi
kesempatan untuk memulai atau inisiasi menyusu
sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan
kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau
sampai menyusu pertama selesai agar bayi
mendapatkan manfaat kolostrum dari ibu.
Jenis Indikator Proses, Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan IMD dalam
satu bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dilakukan IMD
 dalam bulan tersebut
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: - Inklusi Inklusi : Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
- Eksklusi harus mendapatkan kolostrum pertama dalam
jangka waktu ≤ 1 jam
Eksklusi:
1. Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan
seperti BBLR, Asfiksia, Hydrocephalus,
Ananchepal,Meningokel,Labio palato skisis,
Omvalokel / tidak ada dinding perut.
2. Ibu baru melahirkan dengan permasalahan
klinis ( tindakan repair perineum segera di
ruang OK, tindakan kuret segera di ruang OK,
ibu dengan kehamilan Gemeli )
Formula
Sumber Data Rekam medis pasien
Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Tiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan secara
langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total sampling
Rencana Analis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IAK 5a
Form rekapitulasi data = Form IAK 5b
Form validasi data = Form IAK 5c
Penanggung Jawab Kepala Unit Ruang Bersalin
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi
6. Instalasi Laboratorium
JUDUL : Ketepatan Waktu Penyelesaian Hasil P.A (Patologi Anatomi)
Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyelesaian Hasil P.A
(Patologi Anatomi)
Dasar Pemikiran Memastikan agar hasil pemeriksaan PA tepat waktu
Dimensi Mutu Keselamatan, keamanan, dan berorientasi pada pasien
Tujuan Ketepatan dalam diagnosis dan terapi terhadap pasien
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyelesaian hasil PA ( Patologi
Anatomi ) dengan catatan penyelesaian dalam waktu
4x24jam ( hati kerja ) terhitung sejak dilakukan
pengambilan sample terhadap pasien sampai hasil
bacaan diterima oleh petugas laborat.
Jenis Indikator Indikator Area Klinis
Numerator (Pembilang) Jumlah ketepatan waktu dalam penyelesaian hasil PA
dalam satu bulan
Denominator (Penyebut) Jumlah pemeriksaan PA dalam satu bulan
Target Pencapaian 100 %
Kriteria: - Inklusi Inklusi:- Semua pemeriksaan hasil PA 4x24jam hari
- Eksklusi kerja
Eksklusi:- bukan hari kerja atau libur dan tanggal
merah
Formula

Sumber Data Catatan sensus harian

Frekuensi Pengumpulan Data Harian
Periode Analisis Setiap Bulan
Cara Pengumpulan Data Concurrent (pengumpulan data yang dilakukan secara
langsung pada saat proses berjalan)
Sampel Total sampling
Rencana Analis Diagram garis
Instrumen Pengambilan Data Form pengambilan data = Form IAK 6a
Form rekapitulasi data = Form IAK 6b
Form validasi data = Form IAK 6c
Penanggung Jawab Kepala Instalasi laboratorium
Publikasi Data Eksternal melalui website.
Internal melalui rapat evaluasi, pamflet, papan
informasi

Direktur
Rumah Sakit Graha Sehat,

dr. Susanti Sugianto

NIP. 67012013