KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM INDAH

NOMOR : 001/SK-PP/RSUI/I/ 2022

TENTANG
KEBIJAKAN PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG MEDIS
DAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT
RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM INDAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM INDAH

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan Rumah

Sakit Umum Indah maka perlu dilakukan perkembangan ilmu
pengetahuan agar memberikan pelayanan yang terbaik, optimal
dan bermutu tinggi.
b. bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit yang lebih baik perlu dibuat Kebijakan Pengkajian awal
dan Pengkajian ulang di Rumah Sakit Umum Indah.
c. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Indah dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah
Sakit Umum Indah sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan di Rumah Sakit Umum Indah
d. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Indah

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 755/
Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit ;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 / Menkes / SK / II
/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM INDAH

TENTANG KEBIJAKAN PENGKAJIAN AWAL DAN
PENGKAJIAN ULANG MEDIS DAN KEPERAWATAN DI
UGD, RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT
UMUM INDAH.

KESATU : Menetapkan Kebijakan Pengkajian Awal dan Kebijakan Pengkajian

Ulang Medis dan Keperawatan di UGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap
di Rumah Sakit Umum Indah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Kebijakan ini
KEDUA : Kebijakan ini digunakan sebagai acuan bagi unit sumber daya manusia
dan umum dalam melaksanakan pengkajian pasien.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak penetapan dan apabila dikemudian hari
didapatkan kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana semestinya;

Ditetapkan di RSU Indah

PadaTanggal : 01 Januari 2022
Direktur RSU Indah

dr.Indah Maharani Hasibuan

 Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Indah
Nomor : 001/SK-PP/RSUI/I/2022
Tanggal : 01 Januari 2022
Tentang : Kebijakan pengkajian awal ulang medis
dan keperawatan di UGD, rawat jalan,
dan rawat inap di Rumah Sakit Umum
Indah

KEBIJAKAN PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG MEDIS DAN

KEPERAWATAN DI UGD, RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
DI RUMAH SAKIT UMUM INDAH

1. Semua pasien di Unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan di Rumah Sakit Umum Indah
harus mendapat pengkajian, didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan digunakan
untuk menentukan prioritas kebutuhan medis dan keperawatannya.
2. Profesi yang dapat melakukan pengkajian awal dan ulangan adalah :
a. Dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi,
Surat Izin Praktek, atau Kewenangan Klinis
b. Perawat yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi
c. Bidan yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi
d. Ahli gizi yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi
e. Petugas Laboratorium yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi
3. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien rawat inap meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis, sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan klinis
e. Pengkajian gizi
f. Pengkajian fungsi tubuh
g. Status sosial
h. Status psikologis
i. Status ekonomi
j. Discharge planning
k. Pengkajian nyeri
l. Pengkajian risiko jatuh
m. Pengkajian kebutuhan edukasi
n. Pengkajian khusus (bila ada)
o. Hasil pemeriksaan penunjang
p. Diagnosis
q. Rencana penatalaksanaan
r. Pengobatan dan atau tindakan
s. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dokter spesialis, atau tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan kesehatan
t. Menetapkan kriteria resiko Nutrisional
4. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien rawat jalan meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik
 e. Status psikologis
f. Status sosial dan ekonomi
g. Pengkajian nyeri
h. Pengkajian risiko jatuh
i. Pengkajian kebutuhan edukasi
j. Hasil pemeriksaan penunjang (bila ada)
k. Diagnosis
l. Rencana penatalaksanaan
m. Pengobatan dan atau tindakan
5. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien gawat darurat meliputi :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
e. Hasil pemeriksaan fisik
f. Diagnosis
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Instalasi Gawat Darurat
(IGD) dan rencana tindak lanjut
i. Nama dan tanda tangan dokter IGD dan perawat yang memberikan pelayanan kesehatan.
6. Setiap pasien mendapat pengkajian psikologis, sosial ekonomi awal yang sesuai dengan
kebutuhannya.
7. Pengkajian awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
8. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien ditetapkan melalui pengkajian awal, riwayat
kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan pengkajian lain yang dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
9. Kebutuhan medis dan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
10. Untuk pasien gawat darurat, pengkajian medis dan keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
11. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
dicatat pada rekam medis pasien sebelum tindakan.
12. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap.
13. Pengkajian awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
14. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
15. Temuan pada pengkajian dicatat dalam rekam medis pasien
16. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
pengkajian di rekam medis pasien.
17. Pengkajian medis dan keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap
18. Pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan pengkajian medis sebelum operasi
19. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan pengkajian nutrisional lebih lanjut
20. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari pengkajian awal, pasien dengan
risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat pengkajian gizi.
21. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan pengkajian fungsional lebih lanjut.
22. Pasien di saring untuk menilai kebutuhan pengkajian fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari pengkajian awal, pasien yang memerlukan pengkajian fungsional sesuai kriteria dikonsul
untuk pengkajian tersebut.
23. Pasien diskrining untuk rasa sakit
24. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada pengkajian awal, staf medis melakukan pengkajian
lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
25. Pengkajian dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi pengkajian ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
26. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang pengkajian tambahan, khusus atau lebih
mendalam perlu dilaksanakan Rumah Sakit. Rumah Sakit melayani satu atau lebih pasien
atau populasi dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka
Rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
a. Neonatus
b. Anak
c. Remaja / Dewasa
d. Obstetri/ maternitas
e. Geriatri
f. Sakit terminal/ menghadapi kematian
g. Pasien dengan nyeri kronis dan intens
h. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
i. Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol
j. Korban kekerasan atau kesewenangan
27. Proses pengkajian untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara
tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
28. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang.
Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang
memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan
keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan(respite services) bagi pasien, keluarga
dan pemberi pelayanan lain
b. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
c. Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.
29. Temuan dalam pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis pasien
30. Pengkajian khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam
medis pasien
31. Rumah Sakit mempunyai proses untuk identifikasi rencana pemulangan pasien, rencana
pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien
rawat inap
32. Pasien dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan
33. Pasien dilakukan pengkajian ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
pasien
34. Pasien dilakukan pengkajian ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
35. Dokter melakukan pengkajian ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu
dan libur.
36. Untuk pasien non akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
37. Data dan informasi pengkajian pasien dianalisis dan diintegrasikan
38. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil pengkajian.
39. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses pengkajian dan setiap diagnosis
yang telah ditetapkan apabila diperlukan
40. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi

Direktur RSU Indah

dr.Indah Maharani Hasibuan