RUMAH SAKIT dr.

AGUNG

PANDUANG PENGKAJIAN PASIEN

EDISI 1

RUMAH SAKIT dr. AGUNG

Izin Walikota Bima No. 434 TAHUN 2015
Jl. Ir Sutami No 1 Rabadompu Kota Bima – NTB
Telp. 0374. 43166/43834 Fax. 0374. 43834
Email : rs.dokteragung@yahoo.co.id
 RUMAH SAKIT dr. AGUNG
Izin Walikota Bima No. 434 TAHUN 2015
Jl. Ir Sutami No 1 Rabadompu Kota Bima – NTB
Telp. 0374. 43166/43834 Fax. 0374. 43834
Email : rs.dokteragung@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT dr. AGUNG
NOMOR : _____/PDM/RSDA/ /
TENTANG
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN
RUMAH SAKIT dr. AGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT dr. AGUNG

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dr. Agung,
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap
gugus tugas / unit pelayanan yang ada.
b. Bahwa dalam proses pengobatan pasien yang dilayani di Rumah Sakit
dr. Agung harus diidentifikasi kebutuhannya melalui suatu proses
Pengkajian;
c. Bahwa agar proses pengkajian di Rumah Sakit dr. Agung dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit dr. Agung
sebagai landasan bagi penyelenggaraan proses Pengkajian di Rumah Sakit
dr. Agung ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a b dan c
perlu ditetapkan Pemberlakuan Panduan Pengkajian Pasien Rumah Sakit dr.
Agung.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4431)
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5064)
3. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi RS di Lingkungan
Departemen Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

ii
 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/Menkes/SK/III/2007 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah
Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit dr. Agung Tentang Panduan Pengkajian Pasien di
Rumah Sakit dr. Agung.
Kedua : Panduan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit dr. Agung sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Mengesahkan Pemberlakuan Panduan Pengkajian Pasien Rumah
Sakit dr. Agung sebagaimana dimaksud dalam Lampiran Peraturan ini.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : KOTA BIMA

Pada tanggal : 2022

Direktur
Rumah Sakit dr. Agung

drg. Siti Hadjar Joenoes

iii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul .................................................................................................... i

Peraturan Direktur .............................................................................................. ii
Daftar Isi.............................................................................................................. iii

Bab I Definisi .................................................................................................... 1

Bab II Ruang Lingkup ........................................................................................ 3
Bab III Kebijakan................................................................................................ 7
Bab III Tata Laksana .......................................................................................... 8
BAB VI Dokumentasi ........................................................................................ 49

iv
 BAB I
DEFINISI

1. Pengkajian pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-
rumah sakithingga manajemen pasien di rumah sakit, yaitu proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baiksubyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait:Status kesehatan pasien, Kebutuhan perawatan,
Intervensi, Evaluasi
2. Pengkajian tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga
medis saat tibadi tempat kejadian.
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu pengkajian, maka pengkajian terdiri dari
pengkajian awaldan pengkajian ulang.
a. PengkajianAwalPasien Rawat Inapadalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan
dicatat dalam rekam medis.
b. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalanadalah tahap awal dari proses dimana
dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
c. PengkajianUlang Pasienadalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya.
4. Berdasarkan jenis pengkajian di rumah sakit, maka pengkajian terdiri dari :
a. Pengkajian medis yaitu pengkajian yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter
gigi yangkompeten.
b. Pengkajian keperawatan yaitu pengkajian yang dilakukan oleh perawat
(termasuk bidan)yang kompeten.
c. Pengkajian yang lain, antara lain :
1) Pengkajian gizi/Pengkajian nutrisional merupakan pengkajian atau
pengkajian untukmengidentifikasi status nutrisi pasien.
2) Pengkajian farmasi merupakan pengkajian atau asuhan untuk
mengidentifikasikebutuhan farmasi (obat atau alkes).
3) Pengkajian fisioterapi merupakan pengkajian untuk menilai kebutuhan
atau statusfungsional pasien.
1
 4) Pengkajian nyeri merupakan pengkajian atau pengkajian untuk
mengidentifikasi rasanyeri/sakit pasien.
5) Pengkajian risikojatuh merupakan proses pengkajian awal risiko pasien
jatuh danPengkajian ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi
perubahan kondisi ataupengobatan.
6) Pengkajian gawat darurat merupakan pengkajian atau pengkajian
terhadap pasiendengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
7) Pengkajian khusus yaitu pengkajian individual untuk tipe-tipe pasien atau
populasipasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu
pada pasien-pasien :neonatus, anak, remaja, wanitadalam proses melahirkan,
ginekologi, pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan
Pasien), sakit terminal, pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense),
korban kekerasan atau kesewenangan,pasien dengan gangguan emosional
(psikiatris), pasien dengan penyakit menular atau infeksius, pasien dengan
imunologi terganggu dangeriatrik.
5. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
6. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis
pasien tersebut
7. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut.
8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal
9. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP
A. Pengkajian Pasien
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep
Pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care).
Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated
peoplecentred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred
health services 2016-2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan
Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
1. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical
Leader
2. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi,
Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi)
3. Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager
4. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga

Pengkajian pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur,
spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).Pada SOAP
adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
diagnostik imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien. (A - analisis data dan informasi). Pada SOAP adalah A-Pengkajian.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi. (R - rencana disusun).Pada SOAP adalah P–Plan.
Pengkajian pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
berkompetenmemberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli lain bila
diperlukan.Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli
gizi, apoteker,dan fisioterapis.
3
 Lingkup Pengkajian pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan Rawat inap
sertamelibatkan unit penunjang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Dalam Pengkajian, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh
proses, agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera
dilakukan Pengkajian ulang. Bagian akhir dari Pengkajian adalah melakukan
evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

4
 1. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
 Memeriksa kelengkapan administrasi
 Mengentri data px ke divisi yang dituju

DPJP Prosedur
Pengkajian medis :Anamnesis & Penunjang
Pemeriksaan fisik

ya DPJP
Perlu Penunjang? Menulis surat dan
entri work order
tidak

Perlu Tindakan?

tidak Perlu MRS?

DPJP
ya Menulis surat permintaan
DPJP MRS
Menulis resep / Kasus
surat kontrol /
rujuk balik ya Prosedur
Pendaftaran
DPJP Bedah
Menulis pengantar MRS MRS di TPPRI

Selesai

5
 2. Alur Masuk Rawat Inap
Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan

DPJP Keperawatan
Dietisien Mengpengkajian awal medis : Mengpengkajian awal Keperawatan :
Mengpengkajian  Anamnesis &pemeriksaan fisik  Keluhan utama
Status Gizi  Diagnosis kerja  Kenyamanan/aktivitas/proteksi
 Pemeriksaan penunjang  Pola makan& eliminasi
 Rencana terapi  Respon emosi&kognisi
 Skrining nyeri  Sosio-spiritual
Perlu terapi gizi?
DPJP  Pengkajian Kebutuhan Rohani
Ya  Menulis Resep / alkes dalam lembar RPO  Pengkajian Risiko Jatuh
 Meminta diagnosa penunjang  Pengkajian Nyeri

Dietisien
Kolaborasi Apoteker Keperawatan
Menyiapkan obat /alkes Asuhan Keperawatan. :
Pemberian nutrisi  Data khusus/fokus
 Masalah/dx keperawatan
DPJP  Tgl / jam intervensi
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP  Tgl/jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan /Dietisien

Mengpengkajian ulang medis / keperawatan/gizi
 Observasi tanda vital,nyeri & keluaran cairan harian
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP&Keperawatan
Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien / keluarga

Tidak Ya DPJP
DPJP Meminta persetujuan
 Melakukan penanganan lanjutan masuk HCU
 Mengisi Form Discharge Planning
Prosedur
Belum Meninggal HCU ICU

Ya
DPJP
DPJP Menulissebab kematian
 Mengisi Form resume medis
 Membuat surat rujuk balik / kontrol poli
Prosedur
kamar
jenazah
6
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang RumahSakit

2. Undang-undang Kesehatan Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.76 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di
RumahSakit
5. Peraturan Kementrian Kesehatan RI Tahun 2013 tentang Pedoman Pelayanan Gizi
Rumah Sakit

7
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Pengkajian Awal
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat
pengkajian awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang
berlaku di RSI Banjarnegara.
1. Isi Pengkajian Awal
Pengkajianawal minimal meliputi :
a. Rawat Jalan
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Psiko-sosio-spiritual
6) Ekonomi
7) Riwayat alergi
8) Pengkajian nyeri
9) Risiko jatuh
10) Pengkajian fungsional
11) Risiko nutrisional
12) Kebutuhan edukasi
13) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
14) Diagnosis
15) Rencana penatalaksanaan
16) Pengobatan dan/atau tindakan
17) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
18) Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
19) Persetujuan tindakan bila diperlukan

8
 b. Rawat Inap
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5) Psiko-sosio-spiritual
6) Ekonomi
7) Riwayat alergi
8) Pengkajian nyeri
9) Risiko jatuh
10) Pengkajian fungsional
11) Risiko nutrisional
12) Kebutuhan edukasi
13) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
14) Diagnosis
15) Rencana penatalaksanaan
16) Pengobatan dan/atau tindakan
17) Persetujuan tindakan bila diperlukan
18) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yangmemberikan pelayanan kesehatan
19) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
20) Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi
c. Gawat Darurat
1) Identitas pasien
2) Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
7) Psiko-sosio-spiritual
8) Ekonomi
9
 9) Riwayat alergi
10) Pengkajian nyeri
11) Risiko jatuh
12) Pengkajian fungsional
13) Risiko nutrisional
14) Kebutuhan edukasi
15) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
16) Diagnosis
17) Pengobatan dan/atau tindakan
18) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dantindak lanjut
19) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yangmemberikan pelayanan kesehatan
20) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke saranapelayanan kesehatan lain
21) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
Pengkajian awal harusmenghasilkan pemahamantentang penanganan
yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan
Pengkajian, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best
setting of care)serta adanya diagnosis awal.
2. Pengkajian Gizi
Status nutrisi menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST) bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.Untukpasien
anak>5 tahun, digunakan grafik CDC dan <5 tahun dengan grafik Z–Score
(WHO, 2005).
a. Pengkajian Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut: Pengukuran Alternatif
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan
menggunakan tabel. Pengukuran dimulai dari siku (olekranon)
hingga titik tengah proses usstiloideus (penonjolan tulangdi
pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
10
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LLA).
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai
titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pitapengukurtidak
terlalu menempel terlalu ketat.
3) Adanyaefek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak terdapat asupan
makanan >5hari, diberikan skor2.
4) Tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi:
1. Skor 0 = risiko rendah
2. Skor 1 = risiko sedang
3. Skor ≥2 = risiko tinggi
5) Gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini:
a) Risiko rendah
 Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum dengan usia> 75(tiap tahun).
b) Risiko sedang
 Observasi:
 Catat asupanmakanan selama3hari.
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien dirumah
sakit (tiap minggu), pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).

11
  Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
c) Risiko tinggi
 Tatalaksana:
 Rujuk keahli gizi.
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi.
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pasien
di rumah sakit (tiap minggu), pasien rawat jalan (tiap
bulan), masyarakat umum(tiapbulan).
d) Untuksemua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

b. Pengkajian Gizi Pasien Anak

1) Pengkajian Gizi Pasien Anak >5Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus:
% IBW=(BB
Aktual/BBIdeal)x 100%
Klasifikasi% IBW
Obesitas :>
120%BBIdeal
Overweight :> 110%-120% BBIdeal
GiziNormal : 90% -110%BB ideal
GiziKurang : 70% -90% BBIdeal
Gizi Buruk :< 70%BBIdeal
2) Pengkajian Gizi Pasien Anak<5Tahun
Dengan melihat grafikZ–Score WHO2005:BB/TB,BB/U,TB/U.
Usia0-2 tahun laki–laki warna biru dan perempuan warna merah

12
 muda.Usia2-5 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna
merah muda.
Kriteria :
>3SD :Obesitas
2SD–3SD :Gizi Lebih
2SD–2SD :Gizi baik
2SD—3SD :Gizi kurang
<-3SD :Gizi buruk

3. Pengkajian Status Fungsional

a. Pengkajian kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional)
dilakukan sebagai bagian dari pengkajian awal pasien gawat darurat, rawat
jalan dan rawat inap oleh perawat.
b. Pengkajian ini meliputi :
1) Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
2) Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan
pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
3) Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter/ perawat)
yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
c. Indeks barthel merupakan suatu instrumen pengkajian yang berfungsi
mengukur kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas
serta dapat juga digunakan sebagai kriteria dalam menilai kemampuan
fungsional bagi pasien pasien yang mengalami gangguan keseimbangan.
Menggunakan 10 indikator.
Instrumen Pengkajian Dengan Indeks Barthel
No Item yang Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
mentega dll
2 Mandi 0 = Tergantung orang lain

13
 (Bathing) 1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Rooming) 1 =Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misalmengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(Bowel) terkontrol
1 = Kadang inkontinensia (maks 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bladder) enema)
1 = Kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1 =Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interprestasi hasil :

14
 20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan 9-
11 : Ketergantungan Sedang5-8 :
Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
4. PengkajianRisikoJatuh
a. Risiko jatuhpadaanak
1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikantempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
 Pagarsisitempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatanyang tidakdigunakan
 Memberikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
 Memasang gelang risiko jatuh berwarna kuning
2) Pengkajianrisiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:
FaktorRisiko Skala Poin Skor
Pasien
<3tahun 4
Umur 3-7tahun 3
7-13tahun 2
> 13tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, 3
Diagnosa anorexia, syncope
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa,berkurangnyaorientasi 2
Gangguan kognitif Sekitar

15
 Dapat menggunakandayapikir 1
tanpa hambatan
Riwayat jatuh ataubayi/balita 4
yang ditempatkanditempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat 3
bantu/bayi balita dalam ayunan
Pasien ditempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respons terhadap Dalam 48 jam 2
 Pembedah/ Lebihdari 48jam/tidakada 1
sedasi/ Respons
 Penggunaan Penggunaan multiple:sedatif, 3
medika barbiturate,antidepresan, diuretik,
mentosa narkotik
Salah satudariobat diatas 2
Obatan–obatanlainnya/tanpaobat 1

TOTAL

Kategori
Skor : 7-11 : Risiko rendah
≥ 12 : Risiko Tinggi
b. Risiko jatuh pada pasiendewasa
1) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard
 Mengorientasikan pasien/ penunggu tentang lingkungan/ruangan
Meletakkan tanda“Kewaspadaan Jatuh“ pada panel informasi
pasien
 Memasang gelang risiko jatuh berwarna kuning
16
  Melakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuankeluarga.
2) Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse
FallScale(Skala jatuh morse) sebagaiberikut:
Faktor Risiko Skala Poin Skor
Pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥2diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat bantu Tongkat/ penopang 15
Tidak ada/kursi 0
roda/perawat/tirah baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Terganggu 20
Gayaberjalan Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan 15
Statusmental yang dimiliki
Sadarakan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Sedang = 25-44
Risiko Rendah= 0-24
c. Risiko jatuh pada pasien lansia
1) Pencegahan risiko jatuh pasien lansia
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Merapatkan tempat tidur ke dinding/ tembok/ pasang pagar
pengaman tempat tidur
 Menutup pagartempat tidur/brankard

 Memasang gelang risiko jatuh berwarna kuning

17
  Menjelaskan kepada pasien tentang kemungkinan risiko jatuh dan
tindakan pencegahan risiko jatuh
2) Pengkajian risiko jatuh pada pasien lansia menggunakan Ontario
Modified Stratify – Sydney Scoring sebagaiberikut:
Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor
Nilai
Riwayat Apakah pasien datang kerumah Ya/ Salah satu
Jatuh sakit karena jatuh? Tidak jawaban
Jika tidak, apakah pasien Ya/ Ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan Tidak
terakhir ini?
Status Apakah pasien delirium? (Tidak Ya/ Salah satu
Mental dapat membuat keputusan , pola Tidak jawaban
pikir tidak terorganisir, gangguan Ya = 14
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? Ya/
(salah satu menyebutkan waktu, Tidak
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya/
agitasi? (ketakutan,gelisah dan Tidak
cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai Ya/ Salah satu
kacamata? Tidak jawaban
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/ Ya = 1
penglihatan buram? Tidak
Apakah pasien mempunyai Ya/
glaucoma/ Katarak/ degenerasi Tidak
makula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya/ Ya = 2
Berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, Tidak
urgensi, inkontinensia, nokturia)

18
Transfer Mandiri (boleh memakai alat 0 Jumlahkan
(dari tempat bantu jalan) nilai
tidur ke Memerlukan sedikit bantuan (1 1 transfer
kursi dan orang)/ dalam pengawasan dan
kembali lagi Memerlukan bantuan yang nyata 2 mobilitas.
ke tempat (2 orang) Jika nilai
tidur) Tidak dapat duduk dengan 3 total 0-3
seimbang, perlu bantuan total maka skor
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat 0 =0
bantu jalan) Jika nilai
Berjalan dengan bantuan 1 orang 1 total 4-6,
(verbal/fisik) maka skor
Menggunakan kursi roda 2 =7

Imobilisasi 3

Keterangan skor :
0-5 = Risiko rendah
6-16 = Risiko sedang
17-30.1 = Risiko tinggi

5. Pengkajian Nyeri
a. Pengkajian nyeri menggunakan flacc Scale
SKOR
NO KATAGORI TOTAL
0 1 2
1 Wajah Tidak ada Sesekali Dagu gemetar,
ekspresi khusus, meringis atau gigi gemertak
senyum mengerutkan (sering)
kening
2 Kaki Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang,
kaki tertekuk
3 Aktivitas Berbaring Menggeliat, Kaku atau
tenang, posisi tidak bisa diam, kejang

19
 normal, gerakan tegang
mudah

4 Menangis Tidak menangis Merintih, Terus

merengek, menangis,
kadang-kadang berteriak,
mengeluh sering
mengeluh
5 konsabilitas Rileks Dapat Sulit dibujuk
ditenangkan
dengan
sentuhan,
pelukan,
bujukan, dapat
dialihkan

1) Indikasi : digunakan pada pasien bayi dan anak < 5 tahun yang tidak
dapat dinilai menggunakan Numerik Rating Scale dan Wong Baker
2) Intruksi terhadap 5 katagori dengan masing-masing katagori memiliki
skor 0 – 2, dengan total skor 0 – 10

3) Skor nyeri ditentukan dengan jumlah masing-masing katagori :

 1 – 3 nyeri ringan
 4 – 6 nyeri sedang
 7 – 10 nyeri berat

b. Pengkajiannyeridapat menggunakanNumericRating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

1) Indikasi:digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >9tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya

20
2) Instruksi:pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara0-10
 0 = tidak nyeri
 1-3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4-6 = nyeri sedang(gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
 7–10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
3) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka,digunakan pengkajian Wong Baker FACESPain Scale
sebagai berikut:

4) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyerikepadapasien.
5) Menanyakan mengenai deskripsi nyeri:
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran/penyebaran
 Onset, durasi,dan factor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektivitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
6) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
Pengkajian dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respons berupa ekspresi tubuh atau verbal terhadap rasa nyeri.
7) Pengkajianulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Pengkajian ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri
pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah

21
 dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut:
 15menit setelah intervensi obat injeksi
 1jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1x/ shift bila skornyeri1-3
 Setiap 3 jam bila skor 4-6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
 Dihentikan bila skor nyeri0
8) Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuaidengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin(setiap 4jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar/bangun
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4. Pengkajian
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri≤3
 Sebisa mungkin,berikan analgesic melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi
 Berikanheat/coldpack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi olehpasien
 Latihan relaksasi,seperti Tarik napas dalam,bernapas dengan
irama/ pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan
 Distraksi/pengalih perhatian
9) Berikan edukasi kepadapasiendankeluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab
nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien
 Tatalaksana nyeri
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

22
6. Skrining Psikologis
a. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format
yang ada diformulir Pengkajian pasien.
b. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format
yang ada dilembar pengkajian keperawatan.

7. Pengkajian Sosio-Ekonomi-Budaya
Pengkajian sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan
petugas administrasi.
Pengkajian sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
a. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar
Ringkasan Masuk.
b. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Alloanamnesis)untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan
kemampuan dan kemauan pasien untukkelanjutan proses pengobatannya.
c. Pengkajian oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai
latar belakangpasien secara holistik guna membuat rencana penanganan
pasien yang terbaik sesuai dengankeadaan sosio – ekonomi – budaya dari
pasien tersebut.
Pengkajian sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
a. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form
Pengkajian keperawatan.
b. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
c. Pengkajian oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi
kelengkapanadministrasi dari pasien.
Pada pengkajian sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan initial
Pengkajiant pasien rawat jalanperlu ditanyakan pula :
a. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai
pelayanan kesehatan?
b. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi (membaca,
mendengaratau melihat?)
c. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk
mengkomunikasikan mengenaipenyakitnya. Dalam hal penyedia layanan
23
 (dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalambahasa yang paling nyaman
untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga pasien atau staf
RSI Banjarnegara yang mampu menjembatani komunikasi dengan baik
kepada pasien atau walinya.
d. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak
atau kondisisecara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan
di atas perlu diajukan kewali pasien tersebut.
e. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang
berhubungandengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya
obat-obat alternatif yangdikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.
8. Pengkajian Awal Individual Untuk Populasi Tertentu
Rumah sakit melaksanakan Pengkajian awal individual untuk populasi
tertentu yang dilayanirumah sakit.Pengkajian pasien tersebut merupakan respons
terhadap kebutuhan dan kondisimereka dengan cara yang dapat diterima oleh
budaya dan bersifat rahasia.
Populasi tertentu itu diantaranya :
a. Pengkajian Neonatus
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena bayi tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan
spontan bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan Pengkajian
keperawatan anak dan neonatus:

1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal

dirawat,tanggal Pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG,DPT,Polio,Hepatitis,dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasanyaman Neonatal Infant Paint Scale(NIPS) rentang0-7 semakin
tinggi skor semakin nyeri

24
5) Dampak hospitalisasi (psikososial): orangtua, anak tenang, takut,
marah, sedih, menangis,gelisah
6) Pemeriksaan fisik
a) B1
 Nafas spontan,RR,jenis dipsnoe,kusmaul,ceyne stoke dll
 Suara nafas bersih,vesikuler,stridor, wheezing, ronchi,dll
 Alat bantu oksigen
b) B2
 Nadi,tensi,CRT
 Irama jantung teratur/tidakteratur,S1/S2tunggal
 Acral hangat,kering,merah,pucat dingin
 Conjungtiva anemisya/tidak
c) B3
 Kesadaran composmentis, somnolen,delirium, apatis,
stupor,coma
 Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih
banyak malam hari,tidak tidur, tidur terus
 Sklera mata icterus, hiperemis
 Panca indera ada/tidak ada gangguan
 Tingkat kesadaran berespons terhadap nyeri/tidak
 Tangisan kuat,lemah,tidak ada,melengking,merintih
 Kepala:lingkar kepala, ada/tidak ada kelainan, ubun-ubun
datar/cekung/cembung
 Pupil bereaksi terhadap cahaya/tidak
 Gerakan lemah,paralisis,aktif
 Kejang subtle,tonikklonik
 Refleksrooting ada/tidak
d) B4
 Kebersihan bersih, kotor,dansecretada/ tidak
 Produksiurin, jam,warnajernih,keruh
 Gangguan anuri,oliguri,retensi,inkontinensia, nokturia,dll
 Alat bantu kateter, cystotomi,dll
25
e) B5
 Nafsu makanbaik,menurun,frekuensi
 Jenis minum dan cara minum (menetek, peroral,sonde
lambung, muntah, puasa)
 Anusada/tidak
 Frekuensi BAB, konsistensi, warna,darah/ lender
 Perut tegang,kembung, nyeritekan, frekuensi peristaltic
permenit
 BB lahir,BB saat ini,reflexrooting ada/tidak ada
 Kelainan labio schizis,palatoschizis,gnatoschizis
 Lidahlembab kering, kotor,selaput lender kering,lesi
f) B6
 Pergerakansendibebas, terbatas
 Warna kulit pucat, ikterus, sianotik, hiperpigmentasi
 Integritas utuh,kering,rash,bullae,pustule,kemerahan,ptechie,
lesi
 Kepalabersih, kotor,bau
 Talipusat kering,basah,pus,kemerahan,bau
 Turgorbaik,sedang,jelek
 Ada/tidak ada oedem
 Kekuatanotot 0,1,2, 3,4,5
g) Alat genital
 Laki-laki : testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas,
hipospadi ada/tidak ada
 Perempuan:labia mayor sudah menutupi labiominor,labia
mayor dan minor sama menonjol
h) Sosialekonomi
 Biaya perawatan sendiri,perusahaan
 Status anak diharapkan/ tidak
 Kontak mata/ tidak
 Menggendong/ tidak

26
b. Pengkajian Pediatri
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati
adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.
Tahapan Pengkajian berupa:
1) Keadaan umum
 Tingkat kesadaran, kontak mata,perhatian terhadap
lingkungan sekitar
 Tonusotot: normal,meningkat,menurun/flaksid
 Respons kepada orang tua/pengasuh:gelisah,menyenangkan
2) Kepala
 Tandatrauma
 Ubun-ubun besar (jika masih terbuka):cekung ataumenonjol
3) Wajah
 Pupil: ukuran, kesimetrisan,reflexcahaya
 Hidrasi:airmata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada
 Stridor,retraksisela iga,peningkatan usaha napas
 Auskultasi: suara napas meningkat/ menurun, simetris kiri dan
kanan, ronki,mengi(wheezing);bunyijantung:regular,
kecepatan,murmur
6) Abdomen:distensi,kaku, nyeri,hematoma
7) Anggota gerak
 Nadi brachialis
 Tanda trauma
 Tonus otot,pergerakan simetris
 Suhudan warna kulit, capillary refilltime
 Nyeri,gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologi

27
c. Pengkajian Lanjut Usia
1) Lanjut usia adalah seorang baik wanita maupun laki laki yang telah
berusia 60 tahun keatas
2) Dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh RSI Banjarnegara.
Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan lanjut usia dengan
ketergantungan sesuai dengan kebijakan dan prosedur meliputi
pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi
3) Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan
sesuai kebijakan dan prosedur dengan tujuan untuk menghasilkan
proses asuhan yang efisien dan lebih efektif dalam bentuk pelayanan
dan didokumentasikan dalam rekam medis.

d. Kebidanan Dan Kandungan

Pemeriksaan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah kebidanan pada pasien,antara lain:
a) Keluhan utama
a) Afterpain (mulas pada perut)
b) Masalah pengeluaran lochea
c) Nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan air susu
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
b) Riwayat keluhan
c) Riwayat menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid

28
d) Riwayat perkawinan
a) Status
b) Berapakali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) Cerai
e) Riwayat obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umurkehamilan
c) Jenispersalinan
d) Penolong
e) Berat badanlahir
f) Keadaan anak sekarang
g) Menyusui
f) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
g) Riwayat hamil saat ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
h) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit yang pernah diderita ibu dan mendukung keadaannya sekarang
i) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
j) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit yang pernah diderita keluarga yang berhubungan kasus saat ini
yang derita oleh ibu
k) Riwayat Ginekologi
Riwayat gangguan kesehatan reproduksi
l) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
29
 c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) Spiritual
m) DataObyektif
i. Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperatur,
pernapasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan
nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan
sesaat pasca operasi. Suhu harus diukur setiap2jam. Suhu yang

melebihi 38ᵒC pasca pembedahan hari ke-2 harus dicari

penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demamselama 24 jam
sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau pasien
demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48jam.
ii. Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasusyang dikerjakan
iii. Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari
abdomen sampai dengangenetalia.
n) Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu, meliputi infus intravena, central line,
dower Catether, selangNGT
o) Kontrol Risiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi MRSA,TB,dll,serta tindakan yang sudah
dilakukan.

30
e. Pengkajian dan Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal
1) Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan
diseluruh unit, baik olehdokter maupun oleh perawat.
2) Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus Pengkajian
mengenai kebutuhan unik daripasien maupun keluarga dengan
melakukan :
a) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien.
Dokterberunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai
bagaimana dan kapanwaktu yang sesuai untuk menyampaikan berita
buruk.
b) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu
bentukpendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin
diperlukan untuk melaluifase denial, fase anger hingga sampai fase
acceptance. Hal ini dapat dilakukandalam outpatient / inpatient
setting.
c) Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal
di mana,serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir
hidupnya (advanceddirectives) yang terkait dengan penanganan
pasien.
d) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi,
makalangkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
e) Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh
rumah sakit dandapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien,
namun pasien / keluargadapat juga memilih untuk mengundang
penasehat spiritual pilihannya sendiridengan menginformasikan
kepada perawat ruangan (untuk inpatient)
f) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan
melihat kondisiruang perawatan dan diberikan oleh penanggung
jawab ruang perawatan bagipasien terminal dengan catatan tidak
mengganggu pasien lain.
g) Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan
(terutama obatnyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang
mungkin timbul pada pasienterminal.
31
f. Pengkajian Pasien Dengan Gangguan Kejiwaan
1) Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
a) Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat
jalan, rawatinap, maupun Instalasi Gawat Darurat.
b) Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke
psikiater,disamping penanganan kegawat daruratannya (baik
medical maupun surgical).
c) Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di
setting apapun harus dikonsulkan ke psikiater.
d) Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa
menggangguaktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter
penanggung jawabnya. Pasien dengankecurigaan gangguan psikotik,
dengan atau tanpa organic underlying disease perludikonsulkan ke
psikiater.
2) Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
a) Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa.
b) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri
dirawat dengankewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab
psikiater, atau dirujuk bila dinilaiancaman bunuh dirinya tinggi,
karena RSI Banjarnegara tidakmemiliki fasilitas yang memadai
untuk pencegahan bunuh diri.
c) Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.

g. Pengkajian untuk korban penganiayaan.

1) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan
fisik diluarkemauannya.
2) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,
pasangan hidup,orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-
ekonomi budaya dan fisiktergantung kepada orang lain. Jika menjumpai
kelompok ini, petugas harus mewaspadaikemungkinan terjadinya
penganiayaan.

32
 3) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban
penganiayaan, maka disamping penanganan terhadap cederanya, maka
korban harus mendapat pengkajian lebihdalam dan penanganan khusus
yang meliputi:
a) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara
bebas.
b) Bila korban anak-anak, Pengkajian mungkin perlu dilakukan
terhadap orang tuanyasecara terpisah, atau keluarga lain di luar
orang tuanya untuk mendapat gambaran lebihlengkap mengenai
kejadiannya.
c) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannyasendiri, Pengkajian perlu dilakukan terhadap seluruh
keluarga yang ada, termasuk orangyang sehari-hari merawat korban.
d) Pengkajian terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan,
terutama pada korbanyang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk
dirinya sendiri (anak kecil, bayi maupunorang tua atau dengan
kecacatan / keterbatasan).
e) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan /penganiayaan.
9. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)
a. Pengkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulanganpasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien
memerlukan perencanaanpemulangan sedini mungkin, demi kepentingan
penanganan selanjutnya di rumah. Halini berhubungan dengan kelanjutan
pengobatan, kepatuhan minum obat, prosesrehabilitasi, dan lain sebagainya.
b. Pengkajian perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
1) Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
2) Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari
jenis danberat ringannya penyakit yang diderita)
3) Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang
penyakitpasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan
yang diberikan,serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang
dilakukan.
33
 c. Hasil akhir Pengkajian cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK
PERLU Discharge Planning.
d. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan
transportasididiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga /
pengampu / penanggungjawab pasien.
e. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai
berikut:
1) Pasien yang tinggal sendiri
2) Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatanlanjutan di rumah atau di tempat lain
3) Pasien dengan gangguan mental
4) Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
5) Bayi prematur, cacat
6) Pasien yang memerlukan pembedahan.
7) Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke
Negara asalnya.
B. Pengkajian Ulang
Semua pasien dilakukan pengkajian ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi danpengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk
merencanakanpengobatan atau untuk pemulangan pasien.
Pengkajian ulang dilakukan di rawat inap atau di ruang perawatan intensif dalam
bentukcatatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi asuhan yang lain.
Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari perjalanan
danperkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-
halsebagai berikut:
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik?
3. Apakah ada data laboratorium baru?
4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah
medissatu dengan yang lain?
5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?
6. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk
berbagaihal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut :
34
 a. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:
1. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien ditulis
dalamtanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
2. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
3. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja dan/atau diagnosa banding sebagai
hasilintegrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya)
terhadap data subjektifdan objektif yang ada.
4. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi (medikamentosa dan
nonmedikamentosa), rencana monitoring, dan rencana edukasi/penyuluhan.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih
efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan
tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi/terapeutik serta asuhan
pasien.
Pengkajian ulang dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ada. Dokter melakukan Pengkajian
ulang dengan visite rutin setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari
perawatan dan pengobatan. Untuk pasien non akut, Pengkajian dokter bisa
dilakukan dua hari sekali. Perawat, dietisian, apoteker, fisioterapist dan pemberi
pelayanan lainnya mencatat perkembangan pasien secara periodik sesuai
kebutuhan dan keadaan pasien.
Pengkajian ulang dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi
pasien yang signifikan, diagnosa pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan
35
 perubahan rencana. Pengkajian ulang juga dilakukan untuk menetapkan
keberhasilan obat dan hasil pengobatan sehingga pasien dapat dipindahkan atau
keluar rumah sakit. Temuan dari semua Pengkajian di luar rumah sakit harus dinilai
ulang dan diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
Pengkajian ulang harus didokumentasikan di dalam rekam medis.

C. Pengkajian Gawat Darurat

1. Pengkajian gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk pasien
dengan kategori triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning).
2. Pengkajian awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSI Banjarnegara atau
perawat yang terlatih dalam melakukan pengkajian gawat darurat.
3. Pengkajian gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian
gawat darurat, survei primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disabilitas, dan
eksposur). Untuk Pengkajian di IGD, pengkajian tambahan dilakukan sesuai
format yang tertera di Formulir Pengkajian Gawat Darurat.
4. Pengkajian gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit sejak
pasien tiba di RSI Banjarnegara untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15 menit
untuk pasien prioritas 2.
Initial assessment (penilaian awal) dan meliputi:
a. Persiapan
b. Triase
c. Survei primer
d. Resusitasi
e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi
f. Pertimbangkan kemungkinan rujukan
g. Survei Sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)
h. Tambahan terhadap survei sekunder
i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
j. Penanganan definitif
5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang-kali agar dapat
mengenalipenurunan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila diperlukan.
Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan (sekuensial), namun
dalam praktek sehari-haridapat berlangsung bersama-sama (simultan).
36
 Penerapan secara berurutan ini merupakan suatu cara atau sistem bagi dokter
untuk menilai perkembangan keadaan pasien.
6. Hasil Pengkajian gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam
kronologi waktu yang jelas,dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan
yang dilakukan.
7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari penulisan di
rekammedis.
8. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll)
makapengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih
dari 30 hari,maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik harus diperbaharui.
9. Pengkajian lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan
lanjutan,keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus Pengkajian, evaluasi
test diagnostik dan rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan
didokumentasikan sesuai dengan jeniskunjungannya.

D. Pengkajian Rawat Jalan

1. Pengkajian pasien rawat jalan dilakukan di IGD, Poliklinik rawat jalan.
2. Pengkajian awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter sesuai
denganformat yang telah ditetapkan.
3. Pengkajian awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau pasien
lama dengankeluhan yang baru.
4. Pengkajian rawat jalan berisi:
a. Identitaspasien
b. Tanggaldanwaktu
c. Hasil anamnesa,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atautindakan
h. Pelayananlainyang telah diberikan kepada pasien
i. Pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
37
 5. Pengkajian medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik rumah
sakit atau dokter umum di IGD RSI Banjarnegara
6. Pengkajian rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /
kebijakanrekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu
pemeriksaan (tanggal danjam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang relevan untukjustifikasi diagnosis dan terapi.
7. Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :Pengkajian
penyakit dalam, anak dan bedah tidak memiliki standar khusus,dilakukan sesuai
keluhan pasien dan standar profesi.
8. Pengkajian poliklinik gigi, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai format yang
ada diform Pengkajian khusus untuk dokter atau perawat.

E. Pengkajian Pasien Rawat Inap

1. Pengkajian Medis Rawat Inap
a. Pengkajian Awal Medis Rawat Inap
Pengkajian awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh dokter
ruangan sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap atau DPJP.Hasil
Pengkajian awal oleh dokter jagaruangan didokumentasikan di Form
Pengkajian Awal Rawat Inap Medis dan dilaporkan keDPJP.Pengkajian
awal medis rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pasien(DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan)
sekaligus melakukanreview hasil Pengkajian jika Pengkajian awal dilakukan
oleh dokter ruangan.
Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan
Pengkajian dokter yang akanmerawat, maka jika pasien dilakukan
pengkajian kurang dari 24 jam, pasien dalamkeadaan tanpa kegawat
daruratan medik dapat langsung menjalani poses admission. Sedangkan jika
pasien dengan Pengkajian lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RSI
Banjarnegara, maka pasien harus menjalani pengkajian ulang di IGD RSI
Banjarnegara guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dantidak ada
kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.
Pengkajian medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis
sesuai ketentuan /kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari
38
 anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan
untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
Pengkajian spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
1) Pengkajian penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus,
dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
2) Pengkajian Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan sesuai format
yang ada di form Pengkajian khusus.
Pengkajian awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24
jam sejak admissionatau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
Ketentuannya sebagai berikut :
UNIT Jangka waktu Pengkajian Awal
Perawatan Kritis (HCU) Dalam 2 jam
Kebidanan (Labour and delivery) Dalam 2 jam
Kamar Bayi Dalam 8 jam
Pasca persalinan (Maternity) Dalam 8 jam
Dewasa Bedah / Non Bedah Dalam 24 jam
Anak-anak Dalam 24 jam

b. Pengkajian Ulang Medis

1) Pengkajian ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral
dari perawatan berkelanjutan pasien.
2) Dokter harus memberikan Pengkajian setiap hari, termasuk di akhir
pekan terutama untukpasien akut.
3) Pengkajian ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan
atau dipulangkan.
4) Dokter harus melakukan Pengkajian ulang apabila terdapat perubahan
signifikan dalam kondisipasien atau perubahan diagnosis pasien dan
harus ada revisi perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai
contoh: pasien pasca operasi.
5) Hasil dari pengkajian yang dilakukan akan didokumentasikan dalam
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

39
2. Pengkajian Keperawatan Rawat Inap
Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat.
a. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
1) Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan
dalam form pengkajianawal keperawatan secara lengkap dan dilakukan
maksimal 24 jam sejak pasien masuk diruang rawat inap.
2) Pengkajian keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak, dan
dewasa), kondisi,diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-
kurangnya:
a) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak
dilengkapi di gawatdarurat).
b) Riwayat Alergi
c) Penilaian fisik
d) Pengkajian sosial dan psikologis
e) Skrining gizi awal
f) Pengkajian Nyeri
g) Pengkajian risiko jatuh (skala morse dan humpty dumty)
h) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
i) Pengkajian risiko decubitus norton scale (untuk pasien dewasa)
j) Kebutuhan edukasi
3) Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat
Pengkajian awalakan dilanjutkan sampai dengan saat pasien
dipulangkan.
4) Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk belajar,
dan halanganpembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan
didokumentasikan.
b. Pengkajian Ulang Keperawatan Rawat Inap
1) Pengkajian ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3
(tiga) kali dalam 1 hari (tiap pergantian shif jaga perawat),kecuali ada
perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis pasien dan untuk
menentukanrespon pasien terhadap intervensi. Pengkajian ulang
keperawatan didokumentasikan dalamform catatan perawatan pasien
terintegrasi (CPPT) dan catatan implementasi.
40
 2) Pengkajian ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif
dilakukan secara kontinyu,dan didokumentasikan dalam chart minimal
setiap interval satu jam.
3) Pengkajian ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review
data spesifik pasien,perubahan yang berhubungan dengannya, dan
respon terhadap intervensi.
4) Pengkajian ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi
pasien dan/ataukebutuhan individu pasien.

F. Pengkajian Pada Kondisi Khusus

1. Pengkajian Kebutuhan Rohani
Tahapan Pengkajian kebutuhan rohani
a. Bimbingan doa yang diinginkan
b. Kunjungan spiritual yang diinginkan pasien
c. Tanggapan terhadap kebutuhan spiritual
d. Metode kunjunganyang diharapkan
e. Kebutuhanrohanipasien
2. Pengkajian Kebutuhan Privasi
a. Privasiyang diinginkan
b. Pada saat wawancara klinis
c. Pada saat pemeriksaanfisik
d. Pada saat perawatan
e. Lain-lain
3. PengkajianKulitdanKelamin
Tahapan Pengkajian kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:

a. Keluhan Utama
 Perjalanan penyakit
 Riwayat obat
 Riwayat penyakit menular seksual
 Anamnesa infeksi menular seksual
 Riwayat penyakit terdahulu
 Riwayat penyakit keluarga

41
 b. Status Generalis
 Keadaan umum
 Gizi
 Lain-lain
c. Lokasi

 Keterangan (gambar)
 Diagnosa banding

d. Status Lokalis
 Lokasi
 Effloresensi Pada Kulit
 Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
e. Diagnosa Kerja
 Pemeriksaan penunjang
 Diagnosa
f. Pengobatan
 Topikal
 Sistemik
g. Tindakan
 Jenis tindakan

4. Pengkajian Neurologi

42
 Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologi.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan pengkajian berupa:
a. Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman,kecepatan,
keteraturan,usaha napas.
b. Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
c. Pergerakan:penilaian gerak dan kesimetrisan keempat ekstremitas
d. Sensasi:nilai adanya sensasi abnormal (curigacedera spinal)
e. Status kesadaran dengan Glasgow Coma Scale (GCS) yang secara akurat
menggambarkan fungsi serebri.
Padaanakkecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons stimulus yang diberikan, memiliki tonusotot normal dan tangisan
normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Terbukaspontan 4

Mata (Eye) Terbuka saat dipanggil/diperintah 3

Terbuka terhadap rangsang nyeri
2
Tidak merespons
1

Orientasibaik 5

Verbal Disorientasi/bingung 4

Jawaban tidak sesuai 3

Suarayang tidak dapat dimengerti(erangan,teriakan) 2

Tidakmerespons 1

43
 Mengikuti perintah 6

Pergerakan Melokalisasi nyeri 5

(Motoric) Menarikdiri(withdraw)dari rangsang nyeri 4

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang
2
nyeri
1
Tidak merespons

Total skor: mata+verbal+ pergerakan= 3hingga15

 Skor13-15=ringan
 Skor9-12 = sedang
 Skor3-8 =berat

Glasgow Coma Scale Anak

>Usia2 tahun <Usia 2tahun Skor

Mata (Eye) Terbuka spontan Terbuka spontan 4

Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3

Terbuka terhadap rangsang Terbukaterhadap rangsang 2

nyeri nyeri

Tidak merespons Tidak merespons

1

44
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5

Disorientasi/bingung Menangis,gelisah 4
Jawaban tidak sesuai
Menangis terhadap rangsang 3
nyeri

Suara yang tidak dapat Merintih,mengerang

2
dimengerti (erangan,
teriakan)
Tidak merespons
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

(Motoric) Melokalisasi nyeri Menarikdiri(withdraw) 5

terhadap sentuhan

Menarik diri (with draw) Menarik diri (withdraw) 4

dari rangsang nyeri dari rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota

3
gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang
nyeri. nyeri

Ekstensi abnormall anggota Ekstensi abnormal anggota 2

gerak terhadap rangsang
Gerakterhadap rangsang
nyeri
nyeri
1
Tidak merespons
Tidak merespons
Total skor:mata+verbal+ pergerakan=3hingga15
 Skor 13-15 = ringan
 Skor 9-12 = sedang
 Skor 3-9 = berat

45
5. KeperawatanKritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
diruang kritis (ROI, ICU, Highcare) pemeriksaan akan dilakukan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara
lain:
Pemeriksaan fisik
a. Pernapasan
1) Irama napas
2) Suara napas tambahan
3) Sesaknapas
4) Batuk, sputum
5) Alat bantu napas,mode,SaO2
b. Kardiovaskular
1) Iramajantung
2) Akral
3) Pulsasi
4) Perdarahan
5) CVC
6) Tekanandarah nadi,MAP,suhu
7) lain-lain
c. Persarafan
1) GCS
2) Kesadaran
3) ICP
4) Tanda peningkatanTIK
5) Konjungtiva
6) Lain-lain
d. Perkemihan
1) Kebersihan area genetalia
2) Jumlah cairan masuk
3) Buang airkecil
4) Produksiurin

46
 e. Pencernaan
1) Nafsu makan
2) NGT
3) Porsimakan
4) Minum
5) Mulut
6) Mual,muntah
7) Buang airbesar
8) Lain-lain
f. Muskuloskeletal/ intergumen
1) Kemampuan pergerakan sendi
2) Warna kulit
3) Odema
4) Dekubitus
5) Luka
6) Kontraktur
7) Fraktur
8) Jalur infus
9) Lain-lain
6. Pengkajian Peri Operatif
a. Pengkajian peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter
lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari
dokter operator utama.
b. Pengkajian pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekammedis yang minimal meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik (serta penunjang jikastandar profesi medik mengharuskan
demikian) harus menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan
dilakukan.
c. Pengkajian pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masing, dandidokumentasikan dalam rekam medis. Diagnosis pasca operasi
harus dituliskan, serta rencanapenanganan pasca operasi.
d. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana Pengkajian pasien
belum dilakukandan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses
47
 untuk mendapatkan persetujuan tindakanmedik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

7. Pengkajian Peri Anestesi Dan Sedasi

a. Pengkajian peri anestesi meliputi :
1) Pengkajian pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk
operasi cito dapatdigabungkan dengan pengkajian pre induksi.
2) Pengkajian pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi,
sesaat sebeluminduksi dimulai)
3) Monitoring durante anestesi / sedasi
4) Pengkajian pasca anestesi / sedasi
b. Pengkajian peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi
sesuai standarikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
c. Pengkajian pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medis secara lengkap
d. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bila mana Pengkajian
pasien belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk
proses untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent),
dan skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan
sedasi.

48
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan
penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan
lainnya.
Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan
asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer
tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah
lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien
yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk
pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat
ditemukan dengan cepat.
Daftar rekam medis yang berhubungan dengan pengkajian pasien diantaranya:
1. Lembar Pengkajian Awal Rawat Jalan
2. Lembar Pengkajian Lanjutan Rawat Jalan
3. Lembar Pengkajian Awal Rawat Jalan Poli Gigi
4. Lembar Pengkajian Lanjutan RawatJalanPoliGigi
5. Lembar Pengkajian Awal RawatJalan Poli Kebidanan dan Kandungan
6. Lembar Pengkajian Lanjutan Rawat Jalan Poli Kebidanan dan Kandungan
7. Lembar Triase
8. Lembar Pengkajian GawatDarurat
9. Lembar Observasi HIS dan DJJ
10. Lembar Observasi post SC
11. Lembar Observasi Bayi
12. Lembar Observasi Tanda Vital, Nyeri dan Produksi Cairan Tubuh
13. Lembar Pengkajian Awal RawatInap Medis Bedah
14. Lembar Pengkajian Awal RawatInap Medis Bedah-NonTrauma
15. Lembar Pengkajian Awal RawatInap Medis Non Bedah
49
 16. LembarPengkajian Awal RawatInap Medis Neonatus
17. LembarPengkajian Awal RawatInap Medis Anak
18. Lembar Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap
19. Lembar Pengkajian Keperawatan Anak
20. Lembar Pengkajian Keperawatan Neonatus
21. LembarAsuhan Kebidanan Ibu Hamil
22. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Bersalin
23. Lembar Asuhan Kebidanan Ibu Nifas
24. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa Skala Morse
25. Lembar Penilaian Resiko Jatuh Pasien Anak Humty Dumpty
26. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / CPPT
27. Lembar Asuhan Gizi
28. Lembar Discharge Planning / Perencanaan Pulang
29. Lembar Pengkajian Pra Sedasi / Anestesi
30. Lembar Pengkajian Keperawatan Perioperatif
31. Lembar Konsultasi
32. Lembar Pengkajian Pasien Terminal

B. KUALIFIKASI PELAKSANA PENGKAJIAN

Pengkajianawal dan Pengkajian ulang dilakukan oleh tenaga medis didalam
lingkungan RSI Banjarnegara yang telah mempunyai kemampuan sesuai dengan
keilmuannya dan mendapatkan surat penugasan. Pengkajian medis dilakukan oleh
dokter umum dan dokter spesialis. Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat.
Pengkajian nyeri dilakukan oleh perawatdan/atau fisioterapis.Pengkajian risiko jatuh
dilakukan oleh perawat. Pengkajian nutrisi dilakukan oleh petugas gizi medis.

C. KERANG KAWAKTU PELAKSANAAN PENGKAJIAN

Waktu pelaksanaan Pengkajian harus diperhatikan sehingga pelayanan
kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat.
Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Pengkajian medis dan
keperawatan harus selesai dalam waktu 24jam sesudah pasien diterima dirumah
sakitdan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila
kondisi pasien mengharuskan maka Pengkajian medis dan keperawatan
50
dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Dengan demikian, untuk pasien gawat
darurat, Pengkajian harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu
harus dinilai lebih cepat dari 24jam.
Apabila pengkajian medis awal dilaksanakan diluar rumah sakit
sebelumdirawat,maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila telah lebih
dari30harimakariwayatkesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan
fisikulang.Untukpengkajianmedis yangdilakukan dalamwaktu 30 hari sebelum
rawat inap, maka setiap perubahan kondisi pasien harusdicatat pada waktu mulai
dirawat.

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 28 Maret 2022
Direktur,

dr. Agus Ujianto., Msi Med. Sp.B.

51