KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAHAGIA MAKASSAR

NOMOR: …………

TENTANG
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAHAGIA MAKASSAR

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengidentifikasi dan memenuhi kebutuhan
pelayanan pasien di Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar,
maka perlu dibuat Panduan Pengkajian Pasien;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, perlu ditetapkan
dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
983/Menkes/SK/V/1992 tentang Pedoman Organisasi Tata Kerja Rumah
Sakit Umum;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Reublik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 413).
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 269 ./ Menkes / Per / III /2008 tentang
Rekam Medis
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BAHAGIA MAKASSAR
TENTANG PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN
KESATU : Kebijakan tentang pengkajian pasien di Rumah Sakit Umum Bahagia
Makassar, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawanan penyelerenggaraan kebijakan tentang
pengkajian pasien di Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar dilaksanakan
oleh setiap unit pelayanan Rumah Sakit Umum Bahagia Makassar.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak di tetapkannya, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Makassar
Pada Tanggal : 16 Januari 20203
Direktur RSU Bahagia Makassar

drg. Hj Sukmawati Dahlan, MM

 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAHSAKIT
UMUM BAHAGIA MAKASSAR
NOMOR : ……….…………….
TANGGAL : ………..…………………
TENTANG:
PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM BAHAGIA
MAKASSAR

PANDUAN TENTANG PENGKAJIAN PASIEN

I. PENGERTIAN
1. Pengkajian Pasien merupakan proses yang berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan
di instalasi gawat darurat, rawat jalan, rawat inap dan unit pelayanan
lainnya.
Pengkajian ini terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
a. Informasi yaitu mengumpulkan data tentang hal hal tentang status fisik, psiko
sosial spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi, Pengkajian
nyeri, risiko jatuh, Pengkajian fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan edukasi
dan rencana pemulangan pasien, dan dicatat pada Subyektif dan Obyektif.
b. Analisa data dan informasi, yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah dan kondisi untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Dicatat sebagai Pengkajian.
c. Rencana, yaitu menyusun solusi untuk mengatasi atau memperbaiki kelainan
kesehatan sesuai butir b. Pada pelaksanaannya adalah untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Didokumentasikan sebagai Plan.
2. Pengkajian awal IGD adalah Pengkajian yang dilakukan profesional pemberi asuhan
pada saat pasien masuk ke IGD
3. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana
Profesional Pemberi Asuhan mengumpulkan informasi tentang data pasien dalam 24
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
pasien dan dicatat dalam rekam medis
4. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
profesional pemberi Asuhan mengumpulkan data pasien baru rawat jalan
5. Pengkajian Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana profesional
pemberi asuhan mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya
6. Pengkajian Tambahan adalah Pengkajian yang diberikan kepada kelompok pasien
atau populasi dengan kebutuhan khusus sesuai ketentuan RS.
7. Pengkajian Kebutuhan Pendidikan adalah Pengkajian yang bertujuan untuk
mengetahui kemampuan dan kemauan edukasi pasien dan atau keluarga akan
informasi terkait pelayanan kesehatan maupun proses penyakit
8. Pengkajian Anestesi dan sedasi adalah Pengkajian yang dilakukan pada pasien
sebelum diberikan tindakan anestesi atau sedasi, terdiri dari Pengkajian pra Sedasi,
Pengkajian pra Anestesi dan Induksi
9. Pengkajian Restrain adalah Pengkajian yang dilakukan pada pasien yang
membutuhkan restrain atau tindakan pelindung untuk membatasi gerakan atau
aktifitas fisik pasien atau bagian tubuh pasien.
10. Pengkajian Pasien Terminal adalah Pengkajian yang dikerjakan pada pasien yang
terdapat suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau penyakit dimana terjadi
kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan tehnologi kesehatan terkini
tidak mungkin lagi dapat dilakukan perbaikan sehingga akan menyebabkan kematian
dalam rentang waktu yang singkat.
11. PengkajianPra Bedah adalah pengkajian yang dilakukan oleh dokter bedah
terhadap pasien sebelum dilakukan pembedahan.
12. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
II. RUANG LINGKUP

Sesuai dengan kebijakan rumah sakit, setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit
Umum Bahagia Makassar harus dilakukan Pengkajian awal dengan menggunakan
proses yang baku.
Pengkajian awal minimal berisi tentang:
a. Keluhan Saat ini
b. Status fisik
c. Psiko-sosial-spiritual
d. Ekonomi
e. Riwayat kesehatan pasien
f. Riwayat alergi
g. Riwayat Penggunaan obat
h. Pengkajian nyeri
i. Risiko jatuh
j. Pengkajian fungsional
k. Risiko nutrisional
l. Kebutuhan edukasi
m. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planing)
Kerangka waktu pelaksanaan Pengkajian diatur sebagai berikut:
1. Pengkajian Awal IGD
a. Pengkajian medis awal IGD dikerjakan pada pasien IGD paling lama 2 jam
setelah dilakukan pemeriksaan, pada pasien ATS 1 dan 2 maka disesuaikan
dengan kondisi dan kebutuhannya. Pada pasien operasi cyto (segera), maka
Pengkajian medis awal IGD dapat diisi secara ringkas (anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa pra operasi dan planing)
b. Pengkajian keperawatan awal IGD dikerjakan pada pasien IGD 2 jam sesudah
dilakukan pemeriksaan, Dan untuk pasien ATS 1 dan 2 maka disesuaikan
dengan kondisi dan kebutuhannya.
2. Pengkajian Awal Rawat Inap
Semua Pengkajian awal rawat inap, termasuk Pengkajian tambahan diselesaikan
1x24 jam sejak pasien masuk rumah sakit
3. Pengkajian Awal Rawat Jalan
Pengkajian awal rawat jalan dikerjakan paling lama 2 jam setelah pasien dilakukan
pemeriksaan.
Pengkajian ini dikerjakan pada:
a. Pasien rawat jalan
b. Pasien baru
c. Pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan yang kedua yang jarak
waktunya lama, yaitu:
 Pasien dengan penyakit akut atau non kronis, Pengkajian awal diperbarui
setelah 1 bulan.
 Pasien dengan penyakit kronis Pengkajian awal diperbarui setelah 3 bulan.
4. Pengkajian Ulang Rawat Inap
a. DPJP 1 kali perhari
b. Perawat 1 kali pershift
c. Gizi:
1. 1 kali perhari pada pasien dengan malnutrisi berat
2. 3 hari sekali pada pasien malnutrisi sedang, apabila asupan cukup
dilakukan tiap 7 hari sekali
3. 7 hari sekali pada pasien dengan malnutrisi ringan.
d. Farmasi dilakukan tiap 3 hari atau apabila ditemukan masalah terkait
pengobatan.
5. Pengkajian Ulang Rawat Jalan
Pengkajian ini dikerjakan pada pasien rawat jalan yang melakukan kontrol setelah
mendapatkan terapi harusdi lakukan pengkajian ulang jika lebih 30 hari.
6. Pengkajian Pra bedah
Dikerjakan sebelum tindakan pembedahan, atau apabila tindakan pembedahan
emergency maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra pembedahan.
7. Pengkajian pra anastesi dan induksi
Dikerjakan sebelum pasien dilakukan anastesi dan induksi
8. Pengkajian pra sedasi
Dikerjakan sebelum pasien dilakukan induksi.
9. Pengkajian Restrain
Pengkajian Restrain dilakukan segera sebelum pasien mendapatkan restrain
10. Pengkajian Pasien Terminal
Pengkajian ini dikerjakan pada pasien yang mendekati kematian
III. TATA LAKSANA

1. Pengkajian Awal
A. Pengkajian Awal IGD
a. Pengkajian Medis IGD
Pengkajian ini di dokumentasikan dalam form Pengkajian awal IGD
Pengkajian ini terdiri dari triage dan Pengkajian medis dan Pengkajian
riwayat pengobatan pasien. Pengkajian ini dikerjakan oleh dokter jaga IGD
dan isi dari Pengkajian ini adalah:
1) Pengkajian triage
Triage ini dengan menggunakan metode Australasian Triage Scale
(ATS)
2) Pengkajian medis
Isi dari Pengkajian medis IGD adalah Subjective, objective, hasil dari
pemeriksaan penunjang awal, Pengkajiant (diagnosis kerja dan
diagnosis banding dan alasan dirawat), planning yang berisi tentang
penatalaksanaan, pengobatan, rencana tindakan, konsultasi, dan status
lokalis.
3) Pengkajian riwayat pengobatan
Isi Pengkajian ini adalah riwayat pengobatan yang di dapat oleh pasien
sebelum masuk rumah sakit, termasuk jumlah obat dan dosis
pemakaiannya.
b. Pengkajian Keperawatan IGD
Isi dari Pengkajian keperawatan IGD adalah Keluhan saat ini, status
fisik,Status Psiko-sosial-spiritual,Ekonomi, Riwayat Kesehatan
Pasien,Riwayat Alergi, Riwayat Penggunaan Obat,Pengkajian nyeri,Resiko
Jatu,Pengkajian fungsional,Resiko nutrisional, kebutuhan edukasi dan
perencanaan pemulangan ( discharge planning)
B. Pengkajian Rawat Inap
I. Pengkajian Medis Awal Rawat Inap
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan penunjang
d. Melakukan identifikasi perencanaan pemulangan pasien.
e. Menentukan diagnosis
Pengkajian ini di dokumentasikan pada form Pengkajian medis awal dan
dikerjakan oleh DPJP
II. Pengkajian Keperawatan Awal Rawat Inap
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain :
a. Keluhan saat ini
b. Status fisik
Dalam Pengkajian berisi tentang tanda tanda vital, pemeriksaan kepala
dan leher, pemeriksaan abdomen, pemeriksaan genitourinaria,
pemeriksaan ginekologi, pemeriksaan neurologi.
c. Pemeriksaan psiko sosial spiritual dan ekonomi,
Berisi data data tentang data spiritual, psikososial dan ekonomi.
d. Riwayat kesehatan pasien dan riwayat alergi
Berisi data tentang perjalanan penyakit pasien dan riwayat alergi
e. Riwayat penggunaan obat
f. Pemeriksaan Status Nutrisi
Pengkajian ini menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan
menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi,
atau obesitas. Untuk pasien anak < 13 tahun menggunakan asessmen
gizi Anak.
A) Pengkajian Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
1) Tentukan tinggi badan pasien.
2) Langkah 1, Untuk memperkirakan IMT, Menggunakan rumus :
Berat Badan : (Tinggi Badan (m))2
3) Langkah 2, tentukan presentase kehilangan berat badan tak
terencana dalam 3-6 bulan terakhir (rentang skor 0 s/d 2)
apabila diindentifikasi ada penurunan berat badan. Cara
mengukur sebagai berikut :

BB 3 s/d 6 bulan sebelumnya - BB saat ini

X 100 %
BB 3 s/d bulan sebelumnya

4) Langkah 3:adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang

diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
5) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2
dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1-2 = risiko sedang
c) Skor > 2 = risiko tinggi
6) Langkah 5: apabila pasien pada kriteria risiko tinggi, tata
laksananya adalah rujuk ke ahli gizi sesuai dengan prosedur
Konsultasi Gizi.
7) Pada pasien anak anak di bawah 13 tahun maka Pengkajian
MUST tidak dikerjakan tapi memakai Pengkajian gizi anak, dan
apabila skor lebih dari 2 maka rujuk ke ahli gizi sesuai prosedur
konsultasi gizi.
.
g. Pengkajian risiko jatuh
1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse
Fall Scale
2) Pengkajian risiko jatuh pada anak-anak
Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty
Apabila didapatkan skor tinggi (≥45 pada dewasa dan ≥12 pada anak
anak) maka lakukan pencegahan resiko jatuh sesuai prosedur.
h. Pengkajian nyeri
Pengkajaindengan Skrining terhadap nyeri ini dilakukan dengan mengisi
apakah ada rasa nyeri atau tidak. Apabila didapat nyeri, maka
dilanjutkan dengan melakukan asuhan pada pasien nyeri sesuai
panduan managemen nyeri.
i. Kebutuhan edukasi dan
j. Discharge Planing atau rencana pemulangan pasien.
C. Pengkajian Rawat Jalan
Pengkajian dilakukan pada semua pasien rawat jalan, Pengkajian ini meliputi:
a. Pengkajian umum
Pada Pengkajian umum ini meliputi data umum pasien.
Pengkajian umum ini diisi oleh bagian rekam medis.
b. Pengkajian medis
meliputi keluhan utama, riwayat kesehatan, tanda vital, status lokalis,
penunjang medis, diagnosa utama dan diagnosa sekunder, terapi dan
konsultasi atau rujuk. Pengkajian ini diisi oleh DPJP.
c. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian awal keperawatan rawat jalan meliputi keluhan saat ini,
staus fisik,status psiko-sosial –spiritual,Ekonomi, Riwayat kesehatan
pasien.Riwayat alergi,Riwayat penggunaan obat, pengkajian nyeri,
resiko jatuh, pengkajian fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan edukasi
dan perencanaan pemulangan ( Discharge Planing)

D. Pengkajian Tambahan pada populasi khusus

Pengkajian ini dikerjakan oleh dokter dan perawat jika menemukan ada pasien
yang memerlukan pengkajian tambahan sesuai dengan kelompok populasi
khusus, pada form Pengkajian tambahan masing masing, Pengkajian tambahan
terdiri dari:
a. Pengkajan Tambahan pada Neonatus, di lakukan pada pasien
dengan rentang usia 0 – 28 hari,dilakukan pengkajian tambahan,
Ballard skor dan APGAR skor dan dilanjutkan dengan skor down pada
pasien asfiksia atau distress nafas.
b. Pengkajian Tambahan Pediatrik (Anak), Dilakukan pada pasien
dengan rentang usia 1-18 tahun
c. Pengkajian Tambahan Pada Usia Remaja
d. Pengkajian tambahan Obsetri dan Maternal
Dilakukan pada pasien yang akan melahirkan atau pada pasien
kebidanan
e. Pengkajian pasien geriatric
Dilakukan pada pasien:
 Usia 60 tahun keatas yang memiliki lebih dari 1 penyakit fisik
dan atau psikis atau pasien. Atau pasien dengan 1 penyakit
yang memiliki gangguan 1 fungsi organ.
 Usia 70 tahun keatas yang memiliki 1 penyakit fisik dan atau
psikis.
f. Pengkajian pasien sakit terminal / Menghadapi Kematian
Dilakukan pada Pasien tahap terminal yaitu suatu keadaan dirnana
seseorang mengalai penyakit/sakit yang tidak mernpunyai harapan
untuk sembuh yang diakibatkan kegagalan organ atau multiorgan
sehingga sangat dekat proses kematian.
g. Pengkajian pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (Intense)
 Adalah Pengkajian yang dilakukan apabila pada Pengkajian
awal dapatkan rasa nyeri.
 Pada pasien dewasa format Pengkajian nyeri dengan
menggunakan PQRST
 Pasa pasien neonatus format Pengkajian nyeri dengan
menggunakan Neonatal Infant Pain Scale
 Pada pasien anak anak usia 1-7 tahun dengan menggunakan
Face, Leg, Activity, Cry, Consability.
 h. Pengkajian pasien dengan gangguan emosional atau pasien
psikiatri
Dilakukan pada pasien dengan keluhan dan kekhawatiran psikiatri atau
pada pasien dengan gangguan perilaku. Contoh kondisi yang memerlukan
pemeriksaan psikiatri adalah depresi, gangguan cemas, schizophrenia,
dan gangguan tidur.
i. Pengkajian pasien kecanduan NAPZA atau Alkohol
Dilakukan pada pasien dengan Riwayat penggunaan NAPZA dan
Alkohol yang telah beralngsung minimal satu bulan lamanya dan
menyebabkan gangguan pada fisik,psikis, gangguan dalam pekerjaan dan
fungsi sosial.
j. Pengkajian pasien korban kekerasan atau kesewenanagan, adalah
pengkajian pada pasien yang terdapat luka akibat kekerasan atau
kesewenangan, dilakukan pemeriksaan tambahan dengan mengukur
luka untuk kepentingan visum di kemudian hari jika di minta.
k. Pengkajian pasien dengan penyakit menular atau infeksius,
adalah pengkajian yang di kerjakan pada pasien yang dapat
menularkan dari satu orang ke orang lain,
 Semua pasien dilakukan skirining awal Covid saat pasien
masuk di UGD.
 Pasien dengan kecurigaan B20 dilakukan pemeriksaan B20
dengan terlebih dahulu melakukan informed consent kepada
pasien atau keluarga pasien, jika hasil pemeriksaan positif,
pasien di arahkan untuk di rujuk.
 pasien dengan kecurigaan TB atau positf TB, di tempatkan pada
ruang ISOLASI atau ruangan sendiri.
l. Pengkjian pasien yang menerima Kemoterapi atau Radioterapi
Dilakukan pada pasien keganasan atau Carsinoma yang sedang
menjalankan prosedur Kemoterapi dan atau Radioterapi.
m. Pengkajian pasien dengan system imunologi terganggu
Dilakukan pasien dengan diagnose penyakit di sebabkan oleh
Autoimun disease.

2. Pengkajian Gizi
Pengkajian lanjutan gizi dikerjakan pada semua pasien yang di rawat Inap, pasien
baru dengan resiko malnutrisi dan atau kondisi khusus di kunjungi oleh nutrisioinist,
data yang dikumpulkan meliputi , Riwayat personal, riwayat diet, dan data
antropometri.
Tata laksana pelayanan gizi rawat inap :
1. Skrining awal gizi dilakukan oleh perawat ruangan dan penetapan preskripsi
diet awal oleh dokter, kemudian dilanjutkan pengkajian gizi oleh dietisien, bagi
pasien dengan resiko nutrisi, pengkajian ini dilakukan untuk semua pasien
yang ada diruang perawatan dengan resiko nutrisi.
2. Pengkajian gizi di lakukan 1x selama perawatan, bagi pasien yang termasuk
dalam diagnosa resiko gangguan nutrisi.( daftar penyakit yang memerlukan
pengkajian gizi tanpa gangguan nutrisi terlampir)
3. Pada pasien dengan resiko malnutri dilakukan pengkajian gizi tiap 3 hari
sekali.
4. Dietisien melakukan proses asuhan gizi terstandar dengan mengisi lembar
Asuhan gizi yang ada di dalam rekam medik yang meliputi asesment gizi,
diagnosis gizi, intervensi gizi dan monitoring evaluasi. Asuhan gizi ini dilakukan
untuk pasien rawat inap yang dalam kondisi khusus dan yang hasil pengkajian
gizi ≥1
5. Mengisi lembar integrasi dengan format SOAP sesuai dengan hasil pengkajian
pasien, ini dilakukan tiap hari selama pasien dirawat.
 6. Memberi edukasi kepada pasien kemudian mengisi lembar edukasi yang ada
dalam rekam medik.
7. Melakukan monitoring evaluasi selama pasien dirawat sesuai dengan resiko
gizi.
3. Pengkajian Restrain
Pengkajian ini berisi tentang alasan menggunakan Restrain, jenis restrain, durasi
restrain, dan pilihan alternatif yang perlu dicoba.
Pengkajian ini dikerjakan oleh dokter atau perawat pada form Pengkajian restrain
4. Pengkajian Ulang
A. Pengkajian terhadap respon pengobatan.
Pengkajian ulang ini dikerjakan untuk mengetahui respon terhadap pengobatan
dan untuk perencanaan pengobatan lanjutan serta pemulangan pasien serta
untuk mengetahui perubahan kondisi yang signifikan. Pengkajian ini
menggunakan format SOAP dan didokumentasikan pada CPPT.
Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang bertanggung
jawab kepada pasien. Jenis informasi dalam bagian ini adalah berisi tentang
keluhan pasien.
Bagian objektif (O): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes tes diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat. Isi juga dengan respon pasien terhadap
pengobatan. Juga dilakukan identifikasi rencana pemulangan pasien.
Bagian Pengkajian ( A ) menilai kondisi pasien setelah mendapatkan terapi
Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.
Macam Pengkajian ulang adalah:
a. Pengkajian Ulang Medis Rawat Inap
Dikerjakan oleh dokter DPJP
b. Pengkajian Ulang Keperawatan Rawat Inap
Dikerjakan oleh perawat di ruang keperawatan.
c. Pengkajian ulang rawat jalan
Pengkajian ini dikerjakan pada pasien yang melakukan kontrol setelah
mendapatkan terapi pada kunjungan sebelumnya. Dokumentasi Pengkajian
ulang rawat jalan di lakukan secara elektronik, dengan cara mengklik catatan
medis pasien pada form Pengkajian awal rawat jalan.
d. Pengkajian Ulang Farmasi Rawat Inap
Pengkajian ulang farmasi ini dikerjakan setelah dilakukan Pengkajian medis
awal oleh DPJP yang selanjutnya menghasilkan diagnosa medis. Kriteria
diagnosa medis pasien yang perlu untuk dilakukan asuhan farmasi sesuai
dengan Pedoman Pelayanan Farmasi RSI Aisyiyah Malang.
Pengkajian ulang ini dikerjakan oleh petugas Farmasi klinik.
e. Pengkajian Ulang gizi Rawat Inap
Dikerjakan oleh petugas gizi.
f. Pengkajian Ulang Rehab Medis Rawat inap
Dikerjakan oleh petugas rehabilitasi medis.
B. Pengkajian status fungsional
a. Pengkajian ulang nyeri
Pengkajian ulang nyeri, dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Pengkajian ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada
pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan
terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu
sesuai kriteria sebagai berikut :
 1 jam setelah intervensi obat injeksi di dokumentasikan form
Pengkajian ulang keperawatan dan tindakan.
  2 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya di dokumentasikan pada
form Pengkajian ulang keperawatan dan tindakan.
 1 x / shift bila skor nyeri 0 – 3 di dokumentasikan pada form Pengkajian
ulang keperawatan dan tindakan.
 Setiap 3 jam bila skor 4 -6 di dokumentasikan pada form Pengkajian
ulang keperawatan dan tindakan.
 Setiap 1 jam bila skor 7-10 didokumentasikan pada form Pengkajian
ulang keperawatan dan tindakan.
b. Pengkajian ulang risiko jatuh
Pengkajian ulang risiko jatuh : dilakukan pada semua pasien.
Pengkajian ulang risiko jatuh adalah prosedur menilai ulang skor risiko jatuh
pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan risiko jatuh yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
 Untuk pasien risiko tinggi dilakukan 1x pershift didokumentasikan pada
form Pengkajian ulang keperawatan dan tindakan.
 Untuk pasien dengan risiko jatuh sedang dilakukan 2x perhari pagi dan
sore,
didokumentasikan pada form Pengkajian ulang keperawatan dan
tindakan.
 Untuk pasien dengan risiko jatuh rendah dilakukan 1x perhari pada shift
pagi, didokumentasikan pada form Pengkajian ulang keperawatan dan
tindakan.
 Setelah transfer ke unit lain di dokumentasikan pada lembar transfer
pasien.
 Setelah adanya kejadian pasien jatuh di dokumentasikan form Pengkajian
ulang keperawatan dan tindakan.
 Setelah dilakukan perubahan terapi obat (sesuai dengan panduan SKP), di
dokumentasikan pada form Pengkajian ulang dan tindakan.
c. Pengkajian ulang risiko kulit
Pengkajian ini dilakukan tiap hari pada shift pagi didokumentasikan pada form
Pengkajian ulang dan tindakan keperawatan.
Pengkajian ini dilakukan oleh perawat.
d. Pengkajian ulang aktivitas dasar
Pengkajian ini dilakukan tiap hari pada shift pagi didokumentasikan pada form
Pengkajian ulang dan tindakan keperawatan.
Pengkajian ini dilakukan oleh perawat.
C. Pengkajian restrain
D. Pengkajian ini di dokumentasikan pada form Pengkajian ulang keperawatan
dan tindakan dan dilakukan dalam kurun waktu
a. 4 jam untuk dewasa diatas 18 tahun
b. 2 jam untuk anak dan remaja 9-17 tahun
c. 1 jam untuk anak kurang dari 9 tahun.
d. Untuk pasien yang mendapatkan restrain kimia dievaluasi tiap shift
e. Untuk pasien dengan prilaku destruktif tiap 15 menit didokumentasikan
pada CPPT
Pengkajian ini dilakukan oleh perawat
E. Identifikasi ulang rencana pemulangan pasien
Identifikasi ulang rencana pemulangan pasien dilakukan 1x perhari pada shift
pagi di dokumentasikan pada form Pengkajian ulang keperawatan dan
tindakan.
Pengkajian ini dilakukan oleh perawat
F. Pengkajian ulang pasien pada akhir kehidupan
 Pengkajian ini dilakukan 1x per hari dilakukan oleh perawat pada shift pagi, di
dokumentasikan pada form Pengkajian ulang keperawatan dan tindakan.
5. Pengkajian Pra Bedah
Setiap pasien yang akan menjalani pembedahan di IBS dilakukan Pengkajian pra
bedah oleh DPJP bedah dan didokumentasikan formulir rekam medis dengan
ketentuan berikut:
A. Pasien dari IGD yang membutuhkan layanan bedah life saving, Pengkajian
pra bedah didokumentasikan pada formulir Pengkajian awal IGD;
B. Pasien baru dari RINA Umum dan Khusus yang membutuhkan layanan
bedah emergensi atau elektif, Pengkajian pra bedah dicatat dalam formulir
Pengkajian awal medis,
C. Pasien lama dari RINA Umum dan khusus yang dalam perkembangan
selanjutnya membutuhkan layanan bedah, Pengkajian pra bedah dicatat
dalam formulir catatan perkembangan terintegrasi,
6. Pengkajian Pra anastesi dan Induksi
Dilakukan pada pasien yang akan dilakukan proses anestesi dan tindakan induksi,
Pengkajian ini dilakukan oleh dokter anestesi, dan di dokumentasikan pada form
Pengkajian pra anestesi dan induksi.
7. Pengkajian Pra Sedasi
Dilakukan pada pasien yang akan mendapatkan sedasi moderat dan dalam dan
dilakukan oleh dokter anestesi, dan di dokumentasikan pada form Pengkajian pra
sedasi.
IV. DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan

penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa “jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan
lainnya.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi,
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.

Makassar, 16 Januari 2023

Direktur RSU Bahagia Makassar

drg. Hj Sukmawati Dahlan, MM