Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina

Jl. Sultan Khairun, RT005-RW003, Kel. Soa-Sio,

Kota Ternate UtaraTernate – Maluku Utara
Telp: +62 81340799796, Email : rsandinaternate@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU & ANAK ANDINA TERNATE
NOMOR : 101 /004/SKPTN / RSIAA / 2022
TENTANG
KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

RSIAA TERNATE
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU & ANAK ANDINA TERNATE

Menimbang :

a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Ibu &
Anak AnDina Ternate, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi;

b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang kebijakan
pengkajian pasien di Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate sebagai
landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Khusus Ibu &
Anak AnDina Ternate

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b di

atas, perlu ditetapkan dengan surat keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu &
Anak AnDina Ternate tentang kebijakan pengkajian pasien.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
kedokteran
2. Keputusan Menteri kesehatan RI No 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar
pelayanan minimal Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
kedokteran
6. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 290 tahun 2010 tentang persetujuan
Tindakan Kedokteran
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : PERATURAN DIREKTUR RSIAA TERNATE TENTANG KEBIJAKAN

PENGKAJIAN PASIEN RSIAA TERNATE

Kedua : Kebijakan pengkajian pasien di Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina
Ternate sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Rumah Sakit Khusus Ibu &
Anak AnDina Ternate dilaksanakan oleh Wakil Direktur Pelayanan Medik
Rumah Sakit Khusus Ibu & Anak AnDina Ternate

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ternate

Pada tanggal : 01 Agustus 2022

Lampiran : Keputusan Direktur RSIAA TERNATE
Tentang : Kebijakan Pengkajian Pasien RSIAA TERNATE
Nomor : 101 /004/SKPTN / RSIAA / 2022

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN RUMAH SAKIT KHUSUS IBU & ANAK

ANDINA TERNATE

1. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan

pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku

2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan

peraturan yang berlaku dan memiliki sertifikasi serta kewenangan klinis yang
dapat melakukan asesmen

3. Semua pasien yang baru masuk ke Rumah sakit, baik di unit gawat darurat,
instalasi rawat jalan, maupun intalasi rawat inap dilakukan asesmen awal
sebagai pedoman awal untuk menentukan kebutuhan pasien untuk
pengobatan atau perawatan selanjutnya.

4. Assesmen awal rawat inap terdiri dari assesmen awal medis, pengkajian awal
keperawatan dan assesmen terintegrasi yang harus lengkap dalam waktu
maksimal 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih dini sesuai
kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit

5. Assesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan

6. Assesmen awal pasien harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:

a) Isi minimum assesmen di Instalasi gawat darurat meliputi : Identitas pasien,

tanggal dan jam pasien datang, penilaian triage, anamnesis, pemeriksaan fisik
termasuk status psiko-sosio spiritual, screening resiko jatuh, penilaian skala
nyeri, prioritas diagnosa, rencana tindakan serta penatalaksanaan yang
diberikan ke pasien sesuai dengan kondisi klinis saat pasien datang ke rumah
sakit.
b) Isi minimum assesmen rawat jalan terdiri atas : identitas pasien, keterangan
unit rawat jalan yang dituju, riwayat alergi, riwayat kesehatan dan pengobatan,
pemeriksaan fisik, status hubungan psiko-sosio, status fungsional, penilaian
nyeri, screening gizi, kebutuhan edukasi pasien dan keluarga, diagnosa
pasien, rencana tindakan dan konsulan ke unit terkait lainnya sesuai dengan
kebutuhan pasien.

c) Isi minimum assesmen awal di unit rawat inap meliputi: Identitas pasien,
tanggal dan jam pasien diterima, anamnesis termasuk riwayat alergi, riwayat
penyakit, riwayat psiko-sosio-spriritual, pemeriksaan fisik, pengkajian nyeri,
screening gizi, kebutuhan edukasi, status obstetri, status fungsional pasien,
screening resiko jatuh, discharge planning, rumusan diagnosa pasien sesuai
dengan tingkat prioritas dan unsur pengkajian lain yang terkait sesuai dengan
kebutuhan pasien.

7. Ketentuan untuk ssesmen awal medis pada instalasi rawat jalan adalah:

a) Assesmen awal rawat jalan dilakukan segera saat pasien datang ke unit
rawat jalan

b) Riwayat medis pada assesmen awal masih dapat dipergunakan apabila

pasien datang ke rumah sakit masih dalam jangka waktu 30 hari, dan
assesmen awal diperbaharui kembali serta dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien
yang datang ke instalasi rawat jalan lebih dari 30 hari.

c) Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, dicatat dalam rekam medis pasien pada saat pasien masuk rawat inap

8. Assesmen awal pasien termasuk menentukan rencana pemulangan pasien (discharge

planning)
9. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan pengkajian nutrisional dan pengkajian status fungsional pasien lebih lanjut
10. Pada assesmen awal pasien juga diskrining untuk risiko nutrisional. Apabila terdapat
masalah atau risiko nutrisional menurut kriteria yang tercantum dalam pengkajian awal
keperawatan, maka pasien tersebut akan mendapat pengkajian lanjutan oleh ahli gizi.

11. Pada assesmen awal pasien juga diskrining untuk menilai tingkat aktivitas dan
mobilisasi pasien untuk menentukan status fungsional termasuk penilaian resiko jatuh.

12. Assesmen populasi pasien khusus:

a) Data assesmen awal perlu ditambahankan untuk kelompok pasien khusus seperti:
pasien neonatus, anak, remaja, obstetri/maternitas, geriatrik, pasien dengan sakit
terminal/menjelang ajal, pasien dengan nyeri kronik, pasien dengan gangguan
emosional atau pasien psikiatris, pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol,
pasien korban kekerasan atau kesewenangan, pasien dengan penyakit
menular/infeksius dan pasien yang menerima kemoterapi, pasien dengan sistem
imunologi terganggu.

b) Data pengkajian awal untuk kelompok khusus ini dikumpulkan secara

komprehensif sesuai dengan keunikan dan kebutuhan populasi pasien tersebut dan
didokumentasikan di lembar asesmen populasi khusus yang sudah ditetapkan oleh
rumah sakit.

13. Assessmen ulang

a) Semua pasien dilakukan assesmen ulang oleh PPA pada interval waktu tertentu
atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menilai respon pasien terhadap
pengobatan dan perawatan yang telah diberikan guna rencana pemulangan
pasien.

b) Dokter melakukan pengkajian ulang sekurang-kurangnya satu kali dalam sehari,

termasuk akhir minggu dan libur, sedangkan perawat melakukan pengkajian
ulang minimal satu kali per shift atau sesuai perkembangan pasien.

c) Hasil pengkajian ulang oleh semua elemen pemberi layanan dilakukan secara
terintegrasi dan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

14. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) sebagai ketua tim PPA berkoordinasi dengan
perawat dan PPA lainnya yang terkait untuk menilai perkembangan pasien setiap hari
 serta melakukan reviu atau verifikasi di semua catatan pengkajian pasien pada lembar
terintegrasi di rekam medik.

15. Data dan informasi assesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan

Ditetapkan di : Ternate
Pada tanggal : 01 Agustus 2022
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

No.Dokumen: No. Revisi : Halaman

101 /004/SKPTN 1/1
/ RSIAA / 2022

Tanggal Terbit :
PROSEDUR TETAP 01 Agustus 2022

Adalah kegiatan pencarian atau pengumpulan data pasien secara

PENGERTIAN komprehensif di unit rawat inap dalam kurun waktu kurang dari 1x24
jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap.
Sebagai pedoman awal untuk mengidentitikasi kebutuhan
TUJUAN pasien untuk memulai perawatan atau pengobatan
selanjutnya.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Ibu &Anak Andina
KEBIJAKAN Ternate
Nomor : 101 /004/SKPTN/ RSIAA / 2022
tentang kebijakan pengkajian pasien
1. Ucapkan salam
2. Pastikan identitas pasien
3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
4. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
5. Lakukan pengkajian Awal Keperawatan yang meliputi:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan jam
c. Keluhan saat ini
d. Riwayat Kesehatan
e. Riwayat Psiko-Sosio-spiritual
f. Pemeriksaan fisik (Pernapasan, Sirkulasi, Gastrointestinal,
PROSEDUR Neurosensori, Eliminasi, Obstetri dan Ginekologi, Kulit
Kelamin)
g. Skrining Gizi
h. Resiko Jatuh
 i. Status Fungsional
j. Pengkajian Nyeri
k. Kebutuhan Edukasi
l. Masalah Keperawatan
6. Berikan salam
7. Dokumentasikan form pengkajian awal keperawatan 1x24 jam
setelah pasien masuk
1. Instalasi Rekam Medis
UNIT TERKAIT
2. Unit Rawat Inap