PERATURAN DIRECTOR RUMAH SAKIT TRIA DIPA

Nomor ………………………..

TENTANG
KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

DIREKTOR RUMAH SAKIT TRIA DIPA

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tria Dipa , maka
diperlukan penyelenggaraan pengkajian pasien yang
bermutu;
b. Bahwa dipandang perlu untuk menetapkan
kebijakan sebagai dasar dalam melakukan
penyelenggaraan pengkajian pasien di rumah sakit;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf ‘a dan b, perlu menetapkan
Kebijakan Pengkajian Pasien dengan Peraturan
Director Rumah Sakit Tria Dipa ;

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 56/MENKES/PER/I/2014 tentang Perijinan dan
Klasifikasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 188.45/249.2/012/2015 tentang Perpanjangan
 Ijin Operasional Rumah Sakit Tria Dipa ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 441/MENKES/PER/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun 2007 tentang
Keselamatan Radiasi Pengion;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
375/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Radiografer;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
780/Menkes/Per/VIII/2008 tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Radiologi;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Peraturan Director Rumah Sakit Tria Dipa Tentang

Kebijakan Pengkajian Pasien

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : …………………
.

dr. Magdalena, MM
Direktur Rumah Sakit
 Lampiran
Peraturan Director Rumah Sakit Tria Dipa
Nomor : …………………………

BAB I
PENGKAJIAN PASIEN
Pasal 1
Ketetapan Umum

1. Semua pasien yang dilayani di RS Tria Dipa harus dilakukan pengkajian

untuk mengidentifikasi kebutuhan akan pelayanan melalui suatu proses
pengkajian yang baku.
2. Pengkajian pasien dilakukan untuk menetapkan alasan pasien perlu datang
berobat ke RS Tria Dipa .
3. Pengkajian informasi pasien dilakukan ketika pasien diterima di RS Tria Dipa
untuk mendapatkan pelayanan/pengobatan rawat inap, rawat jalan dengan
konsep pelayanan berfokus pada pasien
4. Semua pasien yang mendapatkan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat di RS Tria Dipa mendapatkan pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan keperawatan.
5. Rumah Sakit Tria Dipa menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi
keluhan saat ini, status fisik, psiko-sosio-spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan
pasien, riwayat alergi, riwayat penggunaan obat, pengkajian nyeri, risiko
jatuh, pengkajian fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan edukasi,
perencanaan pemulangan pasien (discharge planning).
6. Pengkajian pasien meliputi tiga proses utama yaitu pengumpulan informasi,
analisis informasi yang telah diperoleh, pembuatan rencana pelayanan dan
harus didokumentasikan.
 BAB II
PENGKAJIAN AWAL PASIEN
Pasal 2
Prosedur Umum

1. Pengkajian awal dari seorang pasien yang dilakukan oleh PPA, baik pasien
gawat darurat, pasien rawat jalan, maupun pasien rawat inap dilakukan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan.
2. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis awal medis yang mencakup
kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan sedangkan pengkajian awal keperawatan menghasilkan
diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan,
intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
3. Pengkajian awal keperawatan terdiri dari 4 macam, antara lain ; pengkajian
awal keperawatan pasien dewasa, pengkajian awal keperawatan anak,
pengkajian awal keperawatan bayi, pengkajian awal pasien kandungan, dan
pengkajian awal kebidanan pasien ante, intra dan post partum.

Pasal 3
Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap

1. Pengkajian Pasien Rawat Inap meliputi pengkajian medis, keperawatan dan

profesi kesehatan lain (fisioterapis dan ahli gizi).
2. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien, untuk pasien yang
mendapat pengkajian ulang untuk pasien lebih dari 30 hari maka setiap
perubahan kondisi yang signifikan dicatat di rekam medis saat pasien masuk
rawat inap.
3. Pengkajian awal medis rawat inap merupakan pengkajian medis umum yang
dapat digunakan untuk semua medis spesialis.
4. Pengkajian awal medis rawat inap, dilakukan oleh DPJP pada saat kontak
pertama kali dengan pasien. Apabila DPJP berhalangan hadir, maka
 digantikan oleh Dokter yang ditunjuk oleh DPJP dan mempunyai kompetensi
yang sama dengan DPJP. Atau diwakilkan kepada dr jaga IGD (dr umum)
dan hasil dari pemeriksaannya akan di laporkan kepada DPJP untuk
mendapatkan terapi tambahan bila diperlukan.

Pasal 4
Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan

1. Pengkajian Pasien Rawat Jalan meliputi pengkajian medis umum, medis gigi,
keperawatan (keperawatan poliklinik dan hemodialisa) dan profesi kesehatan
lain (fisioterapis dan ahli gizi).
2. Pengkajian awal medis dan keperawatan pasien rawat jalan dilakukan saat
kontak pertama dengan pasien dan harus lengkap saat itu juga. Untuk pasien
akut/ non kronis pengkajian awal diperbarui setelah 1 bulan. Untuk pasien
dengan penyakit kronis diperbarui setelah 3 bulan.

Pasal 5
Pengkajian Awal Gawat Darurat

1. Pengkajian Pasien Gawat Darurat meliputi pengkajian medis dan

keperawatan.
2. Setiap pasien emergensi, pengkajian awal dilakukan berdasarkan atas
kebutuhan dan kondisinya.
3. Pengisian pengkajian awal pasien gawat darurat dilakukan sebelum pasien
dipindah ke ruangan rawat inap atau sekurang-kurangnya 2 jam setelah
pasien diterima di IGD.

Pasal 6
Pengkajian Awal Pasien Operasi

1. Setiap pasien yang akan dilakukan operasi pada kondisi mendesak maka
minimal ada catatan ringkas dan diagnosis pra operasi yang
didokumentasikan di rekam medic.
2. Setiap pasien yang dilakukan pengkajian diluar Rumah Sakit maka
dinilai ulang dan diverifikasi sebagai pasien rawat inap untuk
memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari pengkajian medis
yang sudah lebih dari 30 hari.

BAB III
PENGKAJIAN ULANG
Pasal 7
Prosedur Pengkajian Ulang

1. Pengkajian ulang oleh dokter dilakukan minimal 1 kali sehari atau

lebih termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
2. Pengkajian ulang oleh perawat dilakukan minimal 1 kali per shift/
sesuai dengan perubahan kondisi pasien, dan PPA lain sesuai dengan
kondisi pasien untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
3. Hasil pengkajian (awal/ ulang) harus tertulis dalam rekam medis RS
Tria Dipa .
4. Pengkajian gizi pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan
oleh perawat. Apabila ditemukan hasil lebih dari normal, maka perawat
melakukan konsultasi ke Ahli Gizi, dengan menggunakan metode
MST (Malnutrition Screening Tools).
5. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
pengkajian dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan.
6. Pengkajian ulang dilakukan oleh DPJP, PPJA (Perawat Penanggung
Jawab Asuhan), dan Profesi Pemberi Asuhan (PPA) lainnya untuk
evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut ditulis di CPPT menggunakan metode SOAP.
7. Semua pasien dilakukan pengkajian ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap
pengobatan dan pemulangan pasien.
 Pasal 8
Pengkajian Risiko Jatuh

1. Pengkajian awal dan ulang risiko jatuh dilakukan pada pasien di Unit
Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, Unit Rawat Inap, dan Unit
Kamar Operasi dan Sterilisasi. Pengkajian resiko jatuh Time Up And
Go Test digunakan untuk pasien rawat jalan dan hemodialisa. Untuk
pasien rawat inap dan instalasi gawat darurat, pengkajian risiko jatuh
menggunakan Skala Morse untuk pasien dewasa dan untuk pasien
anak-anak menggunakaan skala Humpty dumpty.

Pasal 9
Pengkajian Nyeri

1. Setiap pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit
dan dilakukan pengkajian apabila ada rasa nyerinya.
2. Pengkajian awal nyeri menggunakan Numerical Rating Scale
pada pasien dewasa, dan menggunakan Wong-Baker FACES Pain
Rating Scale. Pengkajian ulang nyeri menggunkan form yang telah
disediakan. Untuk melakukan pengkajian lebih dalam menggunakan
PQRST.
3. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada pengkajian awal, pasien
dirujuk atau rumah sakit melakukan pengkajian lebih mendalam,
sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya
(misalnya PQRST).
4. Pengkajian ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri yaitu pada nyeri
berat (skor nyeri 7-10) lakukan pengkajian ulang setiap 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, pada nyeri sedang (skor nyeri 4-6) lakukan
pengkajian ulang setiap 3 jam setelah tatalaksana nyeri, pada nyeri
ringan (skor nyeri 1-3) pengkajian ulang dilakukan setiap 1x shift,
intervensi non farmakologi 30-60 menit, pemberian oral 1-2 jam,
 pemberian parenteral 15-30 menit, pengkajian ulang nyeri dilakukan
setiap 4 jam (pada pasien yang sadar/bangun), sebelum transfer
pasien, sebelum pulang dari rumah sakit, pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan.
5. Petugas yang akan memberi pelayanan pada pasien dapat
menemukan dan mencari kembali hasil pengkajian di rekam medis
atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandart
yaitu di ruang rekam medis.

Pasal 10
Pengkajian Pasien Khusus

1. Setiap pasien yang akan meninggal dilakukan pengkajian dan

pengkajian ulang sesuai kebutuhan pasien.
2. RS Tria Dipa melaksanakan pengkajian tambahan pada kelompok
pasien khusus yaitu neonatus, anak, remaja, obstetrik / maternitas,
geriatri, sakit terminal / menghadapi kematian, pasien dengan nyeri
kronik atau nyeri (intense), pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
3. Petugas yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja
sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan pengkajian pasien.

BAB IV
PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN
Pasal 11
Prosedur Umum PPA

1. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yang berkompeten dan

diharapkan mempunyai izin praktek sesuai dengan profesinya yang
dapat melakukan pengkajian pasien. Bagi PPA yang belum
mempunyai harus segera di upayakan.
2. Setiap PPA yang akan melakukan pengkajian harus mendapat
kredensial penugasan klinis yang dikeluarkan oleh Director Rumah
 Sakit, dan mempunyai kewenangan klinis yang dilakukan di RS.
3. PPA dikelompokkan menjadi tiga berdasarkan profesi yaitu medis,
keperawatan dan profesi kesehatan lain.
4. Untuk pasien dari rawat jalan maka dilakukan tindakan (infus, kateter,
ngt, dll) di tempat atau ruangan khusus pasien dari rawat jalan.Semua
kebutuhan medis dan keperawatan dicatat dalam rekam medis.

Pasal 12
Pasien Rencana Pulang

1. Setiap pasien ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana

pemulangannya kritis (discharge) disusun sejak pengkajian awal.
2. Pasien yang dipulangkan harus sesuai dengan kriteria pemulangan.

BAB V
PELAYANAN LABORATORIUM
Pasal 13
Prosedur Pelayanan Laboratorium

1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam dan tersedia untuk gawat
darurat ternasuk di luar jam kerja.
3. Laboratorium menjamin ketersediaan reagen melalui perencanaan,
permintaan, pembelian, penyimpanan, penggunaan dan evaluasi
reagensia dilaboratorium.
4. Untuk pengambilan spesimen pasien:
a. Rawat jalan dilakukan oleh petugas laboratorium di ruang
pengambilan sampel dalam waktu 24 jam.
b. Rawat inap di ruang rawat inap dilakukan oleh petugas
laboratorium.
c. Pasien IGD dilakukan di tempat IGD oleh perawat IGD.
 Pasal 14
Sumber Daya Manusia Laboratorium

1. Pelayanan laboratorium di pimpin oleh seorang dokter spesialis

patologi.Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati
hak pasien.
3. Pemberian hasil pemeriksaan laboratorium dilaksanakan oleh dokter
spesialis patologi klinik atau petugas yang diberikan kewenangan.
4. Setiap petugas laboratorium dalam melakukan pekerjaannya wajib
menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dalam keselamatan kerja (K3) dan mengikuti program
keselamatan kerja yang dilaksanakan oleh rumah sakit.
5. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
6. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi petugas, maka
setiap petugas wajib mengikuti pelatihan yang diselengarakan.
7. Setiap petugas laboratorium harus memahami tata cara penanganan
dan pembuangan bahan berbahaya yang terdapat di laboratorium
sesuai ketentuan yang berlaku.
8. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap
petugas wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.

Pasal 15
Mutu Pelayanan Laboratorium

1. Pelayanan laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan

keselamatan pasien.
2. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
3. Setiap bulan wajib membuat laporan.
4. Setiap pemeriksaan laboratorium bisa di lakukan atas permintaan
 sendiri atau permintaan dokter.
5. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan luar rumah sakit harus
berdasarkan pada reputasi yang baik.
6. Laboratorium wajib menjaga mutu pelayanan sesuai dengan program
mutu rumah sakit dan mengikuti uji PME (Pemantapan Mutu
Eksternal), PMI (Pemantapan Mutu Internal).
7. Untuk menjaga mutu pelayanan, laboratorium menyediakan pelayanan
pemeriksaan patologi anatomi, parasitologi klinik,virologi klinik yang
disesuaikan dengan kemampuan pelayanan laboratorium.
8. Laboratorium menetapkan nilai hasil kritis dan cara pelaporan hasil
kritis pemeriksaan laboratorium.
9. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi
yang baik.
10. Laboratorium menetapkan tata cara pengambilan, penyimpanan,
identifikasi, pengawetan, pengiriman, pencatatan dan tracking
spesimen.
11. Hasil pemeriksaan laboratorium diserahkan dengan ketentuan:
a. Bagi pasien rawat jalan di ambil minimal 1 jam setelah
pengambilan sampel di ruang laboratorium (untuk pemeriksaan
DL,Urine,dan serologi rutin). Bagi pasien rawat inap di antar
oleh petugas laborat.
b. Untuk pemeriksaan cito hasil dapat selesai dengan waktu 1,5
jam melelui via telpon ke perawat ruangan sesuai dengan
ketentuan SPO pemeriksaan cito.

BAB VI
PELAYANAN RADIOLOGI
Pasal 16
Prosedur Umum Radiologi

1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan 24 jam.
3. Pelaksanaan pelayanan di Unit Radiologi pukul 07.00 – 14.00 WIB,
Pukul 14.00 - 21.00 WIB, pukul 21.00 – 07.00 WIB dilakukan On Call
oleh Radiografer.
4. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imaging, diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur.

Pasal 17
Sumber Daya Manusia Radiologi

1. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasinal yang berlaku, etika profesi
3. Radiografer sebagai pelaksana tindakan pemeriksaan radiologi tanpa
bahan kontras.
4. Dokter Spesialis Radiologi bertanggung jawab terhadap keadaan,
kesadaran serta keamanan terhadap tindakan yang dilakukannya
selama menggunakan kontras media.
5. Pembacaan hasil ( Expertise ) pemeriksaan Radiologi dilakukan oleh
Dokter Spesialis Radiologi.
6. Pemeriksaan radiologi dengan kontras harus dilaksanakan oleh dokter
spesialis radiologi.
7. Pelayanan radiologi yang diselenggarakan di Rumah Sakit Tria Dipa
harus adekuat, teratur dan nyaman serta mempunyai ketelitian dan
ketepatan waktu.
8. Untuk pemeriksaan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit Tria Dipa ,
maka pemeriksaan dirujuk ke pelayanan radiologi di luar rumah sakit
yang dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan memenuhi standar
mutu yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
9. Pasien diberi Penjelasan apabila ada pelayanan radiologi yang
dilakukan di luar Rumah Sakit Tria Dipa .
10. Program keamanan radiasi harus memenuhi standar, undang undang
dan peraturan yang berlaku.
11. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
12. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap
petugas wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan.
13. Setiap petugas di unit Radiologi wajib mengikuti orientasi mengenai
prosedur dan praktek keselamatan kerja, serta mengikuti pendidikan
untuk prosedur baru dan penanganan bahan berbahaya.

Pasal 18
Mutu Pelayanan Radiologi

1. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan

keselamatan pasien.
2. Standar waktu selesai pemeriksaan radiologi untuk memenuhi dan
meningkatkan mutu pelayanan, kecepatan dan keakuratan
penegakkan diagnose dokter kepada pasien meliputi waktu pelaporan
hasil pemeriksaan radiologi rutin dan cito sebagai berikut:
- Pemeriksaan Radiologi Rutin
1. Standar waktu selesai pemeriksaan X-Ray foto 24 jam
2. Standar waktu selesai pemeriksaan Non kontras 1 Jam
3. Standar waktu selesai pemeriksaan Kontras 6 jam
4. Standar waktu selesai pemeriksaan USG 3 Jam II
- Pemeriksaan Radiologi Cito
1. Standar waktu selesai pemeriksaan X-RayFoto 1 jam
2. Standar waktu selesai pemeriksaan Non kontras 3 Jam
3. Standar waktu selesai pemeriksaan Kontras 4 Jam
4. Standar waktu selesai pemeriksaan USG 2 jam
3. Bila ada permintaan bacaan foto diluar jadwal praktek Dokter Spesalis
Radiologi, maka akan dikirim melalui via email.
4. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
5. Setiap permintaan pemeriksaan Radiologi dan tindakan medik dengan
penggunaan radiasi harus berdasarkan surat permintaan tertulis dokter
pengirim / merujuk yang dilengkapi dengan keterangan klinis yang
 jelas.
6. Semua pemeriksaan dan tindakan yang menggunakan bahan kontras
radiografi hanya dapat dilakukan apabila telah dilengkapi dengan surat
persetujuan pasien (informed consent) setelah terlebih dahulu
pasien/keluarga pasien diberikan penjelasan tentang risiko tindakan
medik yang akan dilakukan serta risiko pemakaian bahan kontras
radiografi.
7. RS Tria Dipa menetapkan waktu pemeriksaan radiologi konvensional
dalam waktu < 2,5 jam.
8. Waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi konvensional cito < 2
jam.
9. Untuk mengatasi keadaan gawat darurat akibat reaksi dari bahan
kontras wajib disediakan obat dan peralatan sesuai dengan standar
yang ditetapkan.
10. Penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan Limbah B3 di Unit
Radiologi mengikuti ketentuan dari PPI Rumah Sakit Tria Dipa yang
berlaku.
11. Khusus untuk pemeriksaan USG Obstetry dan Gynecology,
dilaksanakan di Unit Kebidanan dan Kandungan oleh dokter Spesialis
Obstetry dan Gynecology.
12. Apabila pemeriksaan USG Obstetry dan Gynecology kurang
maksilmal, maka pemeriksaan USG dapat dirujuk ke dokter Spesialis
Radiologi di unit Radiologi.