SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

No. /S

TENTANG

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

Menimbang : 1. Bahwa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Awal Bros

Tangerang perlu mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan
agar dapat memberikan pelayanan lebih baik, optimal dan
bermutu tinggi;
2. Bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan di rumah sakit
yang lebih baik perlu dibuat Kebijakan Pengkajian Pasien di
Rumah Sakit Awal Bros Tangerang;
3. Bahwa Kebijakan Tersebut di atas mengacu pada Visi, Misi,
Falsafah dan Tujuan Rumah Sakit Awal Bros Tangerang;
4. Bahwa sehubungan dengan butir 1, 2 dan 3 tersebut di atas
dipandang perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Awal Bros Tangerang tentang Kebijakan
Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Awal Bros Tangerang tersebut
di atas.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tanggal 06 Oktober 2004
tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tanggal 28 Oktober 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 755/Menkes/Per/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Pertama : Menetapkan Kebijakan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Awal Bros

Tangerang.
Kedua : Kebijakan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Awal Bros Tangerang
meliputi :
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di RS Awal Bros
Tangerang harus mendapat pengkajian, didokumentasikan
dalam rekam medis pasien, dan digunakan untuk menentukan
prioritas kebutuhan medis dan keperawatannya.
2. Profesi yang dapat melakukan pengkajian awal dan ulangan
adalah :
a. Dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi yang telah
memiliki Surat Tanda Registrasi, Surat Izin Praktek, atau
Kewenangan Klinis
b. Perawat yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi
c. Bidan yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi
d. Ahli gizi yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi
e. Petugas terapis yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi
3. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien rawat
inap meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis, sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan klinis
e. Pengkajian gizi
f. Pengkajian fungsi tubuh
g. Status sosial
h. Status psikologis
i. Status ekonomi
j. Discharge planning
k. Pengkajian nyeri
l. Pengkajian risiko jatuh
m. Pengkajian kebutuhan edukasi
n. Pengkajian khusus (bila ada)
o. Hasil pemeriksaan penunjang
p. Diagnosis
q. Rencana penatalaksanaan
r. Pengobatan dan atau tindakan
 s. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dokter spesialis,
atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
kesehatan
4. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien rawat
jalan meliputi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya mencakup keluhan
dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Status psikologis
f. Status sosial dan ekonomi
g. Pengkajian nyeri
h. Pengkajian risiko jatuh
i. Pengkajian kebutuhan edukasi
j. Hasil pemeriksaan penunjang (bila ada)
k. Diagnosis
l. Rencana penatalaksanaan
m. Pengobatan dan atau tindakan
5. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien gawat
darurat meliputi :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit
e. Hasil pemeriksaan fisik
f. Diagnosis
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
Unit Gawat Darurat (UGD) dan rencana tindak lanjut
i. Nama dan tanda tangan dokter UGD dan perawat yang
memberikan pelayanan kesehatan
6. Setiap pasien mendapat pengkajian psikologis, sosial ekonomi
awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
7. Pengkajian awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
8. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien ditetapkan melalui
 pengkajian awal, riwayat kesehatan terdokumentasi, juga
pemeriksaan fisik dan pengkajian lain yang dilaksanakan
berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
9. Kebutuhan medis dan keperawatan yang teridentifikasi dicatat
dalam rekam medis.
10. Untuk pasien gawat darurat, pengkajian medis dan keperawatan
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
11. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas
dan diagnosis pra-operasi dicatat pada rekam medis pasien
sebelum tindakan.
12. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dalam 24
jam pertama sejak rawat inap.
13. Pengkajian awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat
inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit,
tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
14. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam
medis pasien pada saat masuk rawat inap.
15. Temuan pada pengkajian dicatat dalam rekam medis pasien
16. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat
menemukan dan mencari kembali hasil pengkajian di rekam
medis pasien.
17. Pengkajian medis dan keperawatan dicatat dalam rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap
18. Pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan pengkajian
medis sebelum operasi
19. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan pengkajian
nutrisional lebih lanjut
20. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari
pengkajian awal, pasien dengan risiko masalah nutrisional
menurut kriteria akan mendapat pengkajian gizi.
21. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan pengkajian
fungsional lebih lanjut.
22. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan pengkajian fungsional
lebih lanjut sebagai bagian dari pengkajian awal, pasien yang
memerlukan pengkajian fungsional sesuai kriteria dikonsul
untuk pengkajian tersebut.
23. Pasien diskrining untuk rasa sakit
24. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada pengkajian awal, staf
medis melakukan pengkajian lebih mendalam, sesuai dengan
umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
25. Pengkajian dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi
pengkajian ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria
yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
26. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang pengkajian
tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan
Rumah sakit melayani satu atau lebih pasien atau populasi
dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka
 rumah sakit melakukan asesmen individual untuk :
- Anak-anak
- Lanjut usia yang lemah
- Sakit terminal
- Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens
- Wanita dalam proses melahirkan
- Wanita dalam proses terminasi kehamilan
- Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa
- Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
- Korban kekerasan atau terlantar
- Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
- Pasien yang daya imunnya rendah
27. Proses pengkajian untuk populasi pasien dengan kebutuhan
khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan
kebutuhan pasien
28. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan
asesmen dan asesmen ulang. Asesmen dan asesmen ulang,
sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi :
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan
gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu
keterlibatan kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga,
seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan
keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila
diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi
pasien dan keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite
services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan
lain
b. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
c. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara
mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
29. Temuan dalam pengkajian didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
30. Pengkajian khusus yang dilakukan didalam rumah sakit
dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien
31. Rumah Sakit mempunyai proses untuk identifikasi rencana
pemulangan pasien, rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat
inap
 32. Pasien dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan respons
mereka terhadap pengobatan
33. Pasien dilakukan pengkajian ulang untuk perencanaan
pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien
34. Pasien dilakukan pengkajian ulang dalam interval sesuai
dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
35. Dokter melakukan pengkajian ulang sekurang-kurangnya setiap
hari, termasuk akhir minggu dan libur.
36. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan
keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen
oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus
seperti ini.
37. Data dan informasi pengkajian pasien dianalisis dan
diintegrasikan
38. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
pengkajian.
39. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses
pengkajian dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan
40. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana
pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan
tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila

dikemudian hari terdapat perubahan dalam keputusan ini, maka akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Juli 2012

Direktur