Lampiran

Surat Keputusan Direktur RSUD Balaraja

Nomor : 188.4/079-RSUD-Blj/2017
Tanggal :

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

DI RSUD BALARAJA

1. Semua pasien IGD, rawat inap dan rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja
harus mendapat asesmen.
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien, dan digunakan untuk
menentukan prioritas kebutuhan medis dan perawatannya.
3. Profesi yang dapat melakukan asesmen awal dan ulang adalah :
a. Dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi,
Surat Izin Praktek, atau Kewenangan Klinis

b. Perawat yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi

c. Bidan yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi

d. Ahli gizi yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi

e. Apoteker yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi

f. Petugas terapis yang sudah memiliki Surat Tanda Registrasi

4. Asesmen minimal yang harus dilakukan pada pasien rawat inap meliputi :
a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Anamnesa

d. Pemeriksaan umum

e. Pemeriksaan fisik

f. Penilaian persistem (sekurang-kurangnya asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh)

g. Pengkajian gizi

h. Pengkajian perencanaan pulang

i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dokter spesialis, atau tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan kesehatan

5. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien rawat jalan meliputi :
a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

 c. Riwayat kesehatan

d. Riwayat Psikososial

e. Pemeriksaan Fisik

f. Pengkajian nyeri

g. Skrining gizi

h. Skrining resiko jatuh

i. Masalah keperawatan

j. Anamnesis

k. Pemeriksaan umum / khusus

l. Diagnosa

m. Rencana Penatalaksanaan

n. Edukasi

o. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, dokter spesialis, atau tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan kesehatan

6. Pengkajian minimal yang harus dilakukan pada pasien gawat darurat meliputi :
a. Identitas pasien

b. Tanggal dan waktu

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d. Hasil Triase

e. Pengkajian nyeri

f. Airway

g. Breathing

h. Circulation

i. Pengkajian resiko jatuh

j. Diagnosa

k. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Unit Gawat Darurat

(UGD) dan rencana tindak lanjut

l. Nama dan tanda tangan dokter UGD dan perawat yang memberikan pelayanan
kesehatan
7. Setiap pasien mendapat asesmen awal evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan yang sesuai dengan
kebutuhannya.
8. Kebutuhan medis dan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
9. Pasien gawat darurat, asesmen medis dan keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
10. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
dicatat pada rekam medis pasien sebelum tindakan.
11. Asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap.
12. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
13. Asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
14. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
dan terstandar.
15. Asesmen medis bagi pasien yang direncanakan operasi dicatat dalam rekam medis
sebelum operasi dimulai.
16. Pasien yang berasal dari luar Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja yang telah dirawat
inap sebelumnya di Rumah Sakit lain akan dilakukan asesmen awal, dan
didokumentasikan dalam berkas rekam medis.
17. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
18. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal, dikonsul
untuk asesmen lebih lanjut dan akan dilakukan pengobatan apabila diperlukan.
19. Semua pasien IGD, rawat inap, rawat jalan diskrining untuk rasa sakit dan apabila
diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, staf medis melakukan pengkajian lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
20. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
21. Rumah Sakit menetapkan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dapat
dilayani yaitu Anak – anak, Dewasa muda, Lanjut usia yang lemah, Sakit terminal, Wanita
dalam proses melahirkan, Wanita dalam proses terminasi kehamilan, Pasien dengan
kelainan emosional atau gangguan jiwa, Pasien di duga ketergantungan obat atau alkohol,
Pasien korban kekerasan atau terlantar, Pasien dengan infeksi atau penyakit menular.
22. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen, asesmen ulang sesuai
kebutuhan individualnya dan didokumentasikan pada rekam medis.
23. Proses asesmen awal yang dilakukan oleh tenaga kesehatan harus dapat mengidentifikasi
kebutuhan akan asesmen khusus seperti untuk gigi, pendengaran, mata dan seterusnya.
24. Asesmen awal juga menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien, rencana
pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien
rawat inap.
25. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respon mereka terhadap pengobatan
dengan menuliskan SOAP ( Subyektif Obyektif Asesmen Planning) oleh dokter DPJP,
 dokter jaga, perawat, bidan, dietizen, fisioterapis, apoteker dan untuk perencanaan
pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien.
26. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya 1 kali dalam 1 hari, dan bisa lebih
dari 1 kali jika diperlukan sesuai kondisi pasien atau bila terjadi perubahan kondisi pasien
yang signifikan. Pengkajian ulang dalam interval tertentu oleh dokter dan perawat
didokumentasikan di catatan terintegrasi.
27. Kebutuhan pasien diidentifikasi, ditetapkan urutan kepentingan dan dibuat keputusan
pelayanan setelah data dan informasi asesmen pasien dianalisa dan diintegrasikan.
28. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.

Direktur RSUD Balaraja

Kabupaten Tangerang

dr. Hj. Rr. Reniati, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19630913 199002 2 001