RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Jl.Pejanggik No.115 Telp.(0370)625560 fax. (0370) 625559

Cakranegara -Mataram 83231        

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

NOMOR : 050/SK-Direktur/RSRSM/I/2017

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIK

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Risa Sentra Medika selalu berusaha

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan dan harapan masyarakat.
b. Bahwa di dalam upaya perbaikan mutu di Rumah Sakit Risa Sentra
Medika sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan agar
terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan
sehingga dapat berdayaguna bagi tenaga kesehatan dan
memberikan kepuasan bagi masyarakat.
c. Bahwa sehubungan dengan yang ada pada butir a dan b diatas
dipandang perlu diberlakukan Kebijakan Pelayanan Rekam Medis .

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang
Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit
5. Keputusan Walikota Mataram Nomor 305/III/2015 Tentang Izin
Operasional Rumah Sakit Risa Sentra Medika sebagai Rumah Sakit
Umum Kelas C

MEMUTUSKAN
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Jl.Pejanggik No.115 Telp.(0370)625560 fax. (0370) 625559

Cakranegara -Mataram 83231        

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIK

Kedua : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Risa Sentra Medika
tercantum dalam lampiran keputusan ini

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan dilakukan peninjauan
kembali dan/ atau perubahan bila dipandang perlu.

Ditetapkan di : Mataram
Pada Tanggal : 11 Januari 2017
RS. Risa Sentra Medika

dr. Ketut Mendra, MQIH

Direktur
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Jl.Pejanggik No.115 Telp.(0370)625560 fax. (0370) 625559

Cakranegara -Mataram 83231        

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

No : 050/SK-Direktur/RSRSM/I/2017

Kebijakan umum:

Pelayanan rekam medis sebagai bukti dari pelayanan medis terhadap pasien melalui dokter,
perawat, dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab untuk mengisi rekam medis
dengan tepat, cermat, jelas dan dipercaya sesuai dengan perundang-undangan.

Kebijakan khusus:

1. Kebijakan tentang pelayanan rekam medik sesuai dengan buku Pedoman Pelayanan
Rekam Medik di Rumah Sakit Risa Sentra Medika Mataram.
2. Berkas rekam medik saat transfer pasien ke unit pelayanan lain harus memuat :
a. Alasan masuk rawat inap
b. Temuan yang signifikan
c. Diagnosis yg telah ditegakkan
d. Tindakan yg telah diberikan
e. Obat-obatan atau pengobatan lainnya
f. Kondisi pasien saat ditransfer
3. Pasien dapat mengakses informasi tentang kesehatannya melalui berkas rekam
medik yang berisi lengkap tentang asuhan yang telah diberikan ke pasien. Jika
pasien dalam keadaan tidak sadar, akses untuk mendapatkan informasi di rekam
medik hanya boleh diberikan pada nama-nama yang tertera pada persetujan
pelepasan informasi yang ada pada formulir persetujuan umum (general consent )
4. Seluruh karyawan rumah sakit wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta
informasi pasien. Apabila terjadi kehilangan, kerusakan, pemalsuan, dan/atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis,maka
akan diberikan sanksi sesuai dengan PMK 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
rekam medik pasal 17 ayat 2
5. Penyimpanan rekam medik dan data serta informasi lain harus terhindar dari air, api,
panas dan kerusakan lainnya serta hanya petugas rekam medik yang mempunyai
akses ke ruang penyimpanan rekam medik
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Jl.Pejanggik No.115 Telp.(0370)625560 fax. (0370) 625559

Cakranegara -Mataram 83231        

6. Pelaksanaan retensi rekam medik dilakukan sekali dalam satu tahun, 5 tahun
dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan
kesehaan atau 5 tahun setelah pasien meninggal.
7. Pemusnahan berkas rekam medik adalah proses kegiatan penghancuran fisik arsip
berkas rekam medik non aktif yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Pemusnahan dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau
mendaur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya.
8. Praktisi kesehatan yang mempunyai hak mengisi rekam medik pasien,yaitu
a. Dokter umum,dokter gigi dan dokter spesialis
b. Perawat
c. Ahli gizi
d. Ahli tekhnologi laboratorium kesehatan
e. Apoteker
f. Fisioterapi
g. Asisten poliklinik
h. Rekam medik
i. Radiografer
9. Praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medik pasien,yaitu
petugas yang sudah disumpah untuk tidak membocorkan rahasia pasien, yaitu :
a. Dokter umum,dokter gigi dan dokter spesialis
b. Perawat
c. Ahli gizi
d. Ahli tekhnologi laboratorium kesehatan
e. Apoteker
f. Fisioterapi
g. Asisten poliklinik
h. Rekam medik
i. Radiografer
j. Staf Rekam medik
k. Verifikator asuransi
l. Bagian piutang rawat jalan dan rawat inap
m. IT SIM RS
n. Asisten poliklinik
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Jl.Pejanggik No.115 Telp.(0370)625560 fax. (0370) 625559

Cakranegara -Mataram 83231        

10. Karyawan rumah sakit yang mempuanyai akses ke ruang rekam medik, yaitu
a. Staf rekam medik
b. Asisten poliklinik

11. Pelayanan rekam medik sesuai dengan buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik di
Rumah Sakit Risa Sentra Medika mataram
a. Sistem penamaan, pemberian nama pasien sesuai dengan kartu
identitas(KTP,SIM,dll)
b. Sistem penomoran yang digunakan yaitu sistem unit dimana pasien diberikan 1
nomor untuk rawat jalan dan rawat inap dipakai seumur hidup
c. Penyimpanan rekam medik menggunakan sistem sentralisasi,dan meggunakan
nomor akhir
d. Pelaporan ada 2 macam, internal dan eksternal serta ada laporan bulanan,
laporan tahunan,dan laporan sewaktu
12. Isi Rekam Medik pasien rawat jalan sekurang-kurangnya harus memuat
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosa
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. Isi Rekam Medik pasien rawat inap sekurang-kurangnya harus memuat
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Jl.Pejanggik No.115 Telp.(0370)625560 fax. (0370) 625559

Cakranegara -Mataram 83231        

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang(discharge planning)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi,atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien khusus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
14. Isi rekam medik pasien gawat darurat sekurang-kurangnya harus memuat
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesa,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosa
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transfortasi yang digunakan bagi pagien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
m. Jam kedatangan
n. Kesimpulan setelah penanganan /pengobatan selesai
o. Kondisi pasien saat dipulangkan
p. Instruksi tindak lanjut pelayanan.
15. Catatan perkembangan pasien terintegrasi merupakan asuhan yang menghormati
dan responsive terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien, serta
memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua keputusan klinis.
16. Resume medik pasien pulang diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
setelah diagnosa ditegakkan segera sebelum pasien pulang dari rumah sakit.
Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Jl.Pejanggik No.115 Telp.(0370)625560 fax. (0370) 625559

Cakranegara -Mataram 83231        

17. Resume pasien poliklinik bisa di isi oleh asisten dokter poliklinik yang sedang
bertugas
18. Semua pencatatan di rekam medik harus ditanda tangani dokter / tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangan lainnya dan ditulis nama jelas serta diberi
tanggal, jam dan stempel.
19. Pemberian kode merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang
mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan  ICD-9-CM digunakan
untuk mengkode tindakan
20. Penyusunan rekam medik rawat inap menggunaka istilah R1 sampai dengan R10
R1. Admisi
R2. Rawat Jalan
R3. Pengkajian Pasien
R4. Perkembangan Pasien
R5. Hasil Pemeriksaan Penunjang (EKG,Lab,Radiologi)
R6. Edukasi
R7. Tindakan Medis Operatif dan Non Operatif
R8. Resume Pasien
R9. Formulir Khusus
R10. Lain- Lain
21. Perlindungan Rekam Medik
a. Perlindungan Rekam Medik dari kehilangan dan kerusakan
Pemeliharaan berkala dokumen Rekam Medik dalam seluruh aspek :
1) Akses Masuk dan Keamanan
a) Ruangan kearsipan penyimpanan dan pengambilan rekam medik hanya
dapat dimasuki oleh petugas rekam medik untuk menghindari kehilangan
dan pengrusakan dokumen rekam medik
b) Dokumen rekam medik yang dipinjam atau keluar dari penyimpanan
harus dilakukan pencatatan
2) Kondisi Lingkungan
a) Berkas harus berada pada suhu ruangan yang pas yaitu 18-24C°
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Jl.Pejanggik No.115 Telp.(0370)625560 fax. (0370) 625559

Cakranegara -Mataram 83231        

b) Terhindar dari binatang pengerat, seranga, hama dan lainnya untuk

terhindar dari kerusakan dokumen rekam medik

3) Tempat Penyimpanan
Seluruh bagian penyimpanan dokuen rekam medik terhindari dari
bahaya api, air dan bahan kimia yang dapat menyebabkan kerusakan
dokumen rekam medik
4) Pemeliharaan Dokumen
a) Pengecekan berkala dokumen rekam medik dalam ruangan penyimpanan
untuk memastikan terhindari dari bahaya kerusakan
b) Penggantian berkas/sampul dokumen rekam medik yang telah rusak
dengan yang baru
b. Perlindungan Rekam Medik dari gangguan dan akses serta penggunaan yang
tidak sah
1) Resume rekam medik dapat diberikan atau di salin oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu.
2) Peminjaman rekam medik dapat dilakukan pihak internal dan pihak external
Rumah Sakit:
a) Pihak Internal
b) Pihak Eksternal

Ditetapkan di : Mataram
Pada Tanggal : 11 januari 2017
RS.Risa Sentra Medika

dr. Ketut Mendra, MQIH

Direktur
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Jl.Pejanggik No.115 Telp.(0370)625560 fax. (0370) 625559

Cakranegara -Mataram 83231