No.

RM : ______________________________________
PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama : ______________________________________
Umur : ______________________________________
RAWAT INAP NEONATUS Tgl Lahir : ______________________________________
(untuk usia ≤ 28 hari) Tempelkan Stiker Jika ada

Tgl : Jam :

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya………….............……………………

Rujukan :  Tidak  Ya,  RS………………….  Puskesmas…………..  Dokter …………….
Diagnosis rujukan…………………………………………..................…………………………..
Bersalin di :  RS………………….  Puskesmas…………..  Bidan……………………………
Nama Penolong:
Golongan Darah:

DATA MEDIS (Diisi Oleh Dokter)

1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT

a. Riwayat Penyakit Sekarang :

b. Riwayat Penyakit Dahulu:

c. Riwayat penyakit dalam keluarga:

¨ Hipertensi ¨ Diabetes ¨ Jantung ¨ Stroke ¨ Ginjal ¨ Asma ¨ Kejang ¨ Hati
¨ Kanker ¨TB ¨ Glaukoma ¨ PMS ¨ Perdarahan ¨ Lainnya
………….......

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital
Kondisi Saat Lahir :  Segera Menangis  Tidak Segera Menangis Apgar Score:…………..
Gerak :…………………. Tangis :…………….. Warna Kulit : …………………..
HR : xmnt Suhu : ºc RR : x/mnt Saturasi O2 : %
Capilary Refill :  < 3 Detik  > 3 Detik
BBL : Gram PB: Cm LK : Cm LD: Cm LP: Cm

b. Pemeriksaan Umum
Kepala :  Simetris  Asimetris  Cephal Hematoma  Caput Succedanium
  Anencephali  Microcephali  Hydrocephalus  Lainnya…………………………
UUB :  Datar  Cembung  Cekung  Lainnya…………………………
Mata :  Normal  Anemia  Ikterus  Sekret  Lainnya……………..
THT :  Normal  NCH  Cianosis  Sekret  Lainnya……………..
Mulut :  Normal  Labioschizis  Labiopalatoshizis  Labiogenatopalatoschizis
 Mukosa : Warna…..................  Refleks Hisap ………  Lainnya...............................
Thorax :
 Bentuk dada :  Simetris  Asimetris
 Paru :  Normal  Retraksi  Sesak  Merintih  Sianosis
 Jantung : BJ I / II : Murni  Tidak Murni  Regular  Tidak Regular
 Bunyi Tambahan
 Capillary Refill Time :  < 3 Detik  > 3 Detik
Abdomen :  Normal  Distensi  Bising Usus
 Pembesaran Hepar  Pembesaran Limpa
Tali Pusat: :  Segar  Layu  Lainnya…………………………………………………
Punggung :  Normal  Spina Bifida  Gibus  Lainnya……………………………………
Genetalia :  ♂ Kelainan…........  Hemaphrodit  ♀ Kelainan...............  Lainnya.........
Anus :  Ada  Tidak Ada  BAB
Ekstremitas :  Simetris Asimetris  Refleks Morro +/-  Lainnya....…...........
Kulit :  Turgor…..............  Kutis Marmorata  Sianosis  Ikterus
+/- Krammer ……..........
 Perdarahan  Hematoma  Sklerema  Lainnya.............................
Metabolisme :  Edema  BAK

c. Penilaian Skor Downes

Pernapasan 0 1 2 Nilai

Frekuensi nafas < 60/menit 60 – 80 menit >80/menit

Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis hilang Sianosis menetap

Sianosis Tidak sianosis
dengan O2 walaupun diberi O2
Penurunan ringan Tidak ada udara
Air Entry Udara masuk
udara masuk masuk
Dapat di dengar Dapat didengar
Merintih Tidak merintih
dengan stetoskop tanpa alat bantu

Total Nilai
 Skor < 4 = Tidak ada gawat napas, Skor 4-7 = Gawat Napas, Skor >7 = Ancaman gagal napas
(pemeriksaan AGD)

d. Penilaian Usia Kehamilan (diisi ≤ 24 jam setelah lahir)

MATURITAS FISIK
Tanda -1 0 1 2 3 4 5 Skor
Lengket, rapuh, Merah seperti Merah muda Permukaan Daerah pucat Seperti kertas Pecah-
Kulit
transparan agar, gelatin halus, vena- mengelupas & pecah- kulit pecah- pecah,
transparat vena tampak dengan / tanpa pecah, vena pecah dalam, kasar,
ruam, vena panjang tidak ada vena keripu
jarang t
Tidak ada Jarang Banyak sekali Menipis Menghilang Umumnya tidak
Lanugo
ada
Per Tumit ibu jari >50mm tidak Garis-garis Lipatan Lipatan pada Garis-garis pada
mukaan kaki; ada garis merah tipis melintang hanya 2/3 anterlor seluruh telapak
Plantar 40–50mm: -1 pada bagian kaki
Kaki < 40mm: -2 anterior
Tidak tampak Hamper tidak Areola datar, Areola berbintil, Areola timbul, Areola penuh,
Payudara tampak tidak ada berjolan 1-2 mm benjolan 3-4 berjalan 5-10
benjolan mm mm
Kelopak mata Kelopak Pinna sedikit Pinna memutar Pinna keras & Kartilago tebal,
Mata /
menyatu, terbuka, pinna melengkung, penuh, lunak, berbentuk, telinga kaku
Daun
Longgar: -1 datar, tetap lunak, recoil tetapi sudah recoil segera
Telinga
Ketat: -2 terlipat lambat rekoil
Skrotum datar, Skrotum Testis pada Testis menuju Testis di Testis
Kelamin halus kosong, rugae kanal bagian ke bawah, rugae skrotum, pendulous,
laki-laki samar atas, rugae sedikit rugae jelas rugae dalam
jarang
 Klitoris Klitoris Klitoris Labia mayora & Labia mayora Labia mayora
Kelamin menonjol, labia menonjol, menonjol, labis minora sama- besar, labia menutupi
perempuan datar labia minora minora sama menonjol minora kecil klitoris & labia
kecil membesar monira
Total Skor

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS
Tanggal …………………….. Jam …………

Dokter yang memeriksa