No.

RM : P/L
PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama :
NEONATUS Umur :
Tgl Lahir :

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya………….............……………………

Rujukan :  Tidak  Ya,  RS………………  Puskesmas…………  Dokter …………….
Diagnosis rujukan…………………………………………..................……………………

DATA MEDIS (Diisi Oleh Dokter)

1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu :

b. Riwayat penyakit dalam keluarga:

 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Ginjal  Asma
 Kejang Hati Kanker TB  Glaukoma  PMS
 Perdarahan Lainnya ………….......

3. RIWAYAT IMUNISASI

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital
Kondisi Saat Lahir :  Segera Menangis  Tidak Segera Menangis Apgar Score:………
Gerak :…………………. Tangis :…………….. Warna Kulit : …………………
HR : xmnt Suhu : ºc RR : x/mnt Saturasi O2 : %
Capilary Refill :  < 3 Detik  > 3 Detik
BBL : Gram PB: Cm LK : Cm LD: Cm LP: Cm

b. Pemeriksaan Umum
Kepala :  Simetris  Asimetris  Cephal Hematoma  Caput Succedanium
 Anencephali  Microcephali  Hydrocephalus  Lainnya……………......
UUB :  Datar  Cembung  Cekung  Lainnya……………......
Mata :  Normal  Anemia  Ikterus  Sekret  Lainnya………..............
THT :  Normal  NCH  Cianosis  Sekret  Lainnya………..............
Mulut :  Normal  Labioschizis  Labiopalatoshizis  Labiogenatopalatoschizis
 Mukosa : Warna…..................  Refleks Hisap ………  Lainnya.......................

RM 39-1
 Thorax :
 Paru :  Normal  Retraksi  Sesak  Merintih  Sianosis  NCH
 Jantung : BJ I / II :  Murni  Tidak Murni  Regular  Tidak Regular
 Bunyi Tambahan
 Capillary Refill Time :  < 3 Detik  > 3 Detik

Abdomen :  Normal  Distensi  Bising Usus

 Pembesaran Hepar  Pembesaran Limpa
Tali Pusat : :  Segar  Layu  Lainnya…………………………………………
Punggung :  Normal  Spina Bifida  Gibus  Lainnya……………………………...
Genetalia :  ♂ Kelainan…........  Hemaphrodit  ♀ Kelainan............  Lainnya........
Anus :  Ada  Tidak Ada  BAB
Ekstremitas :  Simetris Asimetris  Refleks Morro +/-  Lainnya....…...........
Kulit :  Turgor…..............  Kutis Marmorata  Sianosis  Ikterus
+/- Krammer ……..........
 Perdarahan  Hematoma  Sklerema  Lainnya...............
Metabolisme :  Edema  BAK

c. Penilaian Skor Downes

Pernapasan 0 1 2 Nilai

Frekuensi nafas < 60/menit 60 – 80 menit >80/menit

Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis hilang Sianosis menetap

Sianosis Tidak sianosis
dengan O2 walaupun diberi O2
Penurunan ringan Tidak ada udara
Air Entry Udara masuk
udara masuk masuk
Dapat di dengar Dapat didengar
Merintih Tidak merintih
dengan stetoskop tanpa alat bantu

Total Nilai

Skor < 4 = Tidak ada gawat napas, Skor 4-7 = Gawat Napas, Skor >7 = Ancaman gagal napas
(pemeriksaan AGD)

d. Penilaian Usia Kehamilan (diisi ≤ 24 jam setelah lahir)

RM 39-2
 MATURITAS FISIK
Tanda -1 0 1 2 3 4 5 Skor
Lengket, Merah Merah muda Permukaan Daerah pucat Seperti kertas Pecah-
Kulit
rapuh, sepertiagar, halus, vena- mengelupas & pecah- kulit pecah- pecah,
transparan gelatin vena tampak dengan / tanpa pecah, vena pecah dalam, kasar,
transparat ruam, vena panjang tidak ada keriput
jarang vena
Tidak ada Jarang Banyak sekali Menipis Menghilang Umumnya
Lanugo tidak
ada
Per Tumit ibu >50mm Garis- Lipatan Lipatan pada Garis-garis
mukaan jarikaki; tidakada garis melintang hanya 2/3 anterlor padaseluruh
Plantar 40– garis merah pada bagian telapak kaki
Kaki 50mm: -1 tipis anterior
< 40mm: -2
Tidak tampak Hamper Areola Areola berbintil, Areola timbul, Areola
Payudara tidak datar,tidak berjolan 1-2 mm benjolan 3-4 penuh,
tampak ada mm berjalan 5-
benjolan 10
mm
Kelopak Kelopak Pinna sedikit Pinna memutar Pinna keras & Kartilago
Mata /
mata terbuka, melengkung, penuh, lunak, berbentuk, tebal,telinga
Daun
menyatu, pinna datar, lunak, recoil tetapi sudah recoil segera kaku
Telinga
Longgar: -1 tetap lambat rekoil
Ketat: -2 terlipat
Skrotum Skrotum Testis pada Testis menuju Testis di Testis
Kelamin datar, halus kosong, kanal bagian ke bawah, rugae skrotum, pendulous
laki-laki rugaesamar atas, rugae sedikit rugae jelas , rugae
jarang dalam
Klitoris Klitoris Klitoris Labia mayora & Labia mayora Labia
Kelamin menonjol, menonjol, menonjol, minora sama- besar, labia mayora
perempuan labiadatar labia labisminora sama menonjol minora kecil menutupi
minora membesar klitoris &
kecil labia
monira
Total Skor

RM 39-3
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Tanggal ……………………..
Jam …………

Dokter yang memeriksa

RM 39-4