PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD

Nama : Ny. S No RM : 156335
Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Umur : 64 Tahun
Perempuan 5 Oktober 1955

Waktu Kedatangan : Transportasi : Mobil Kondisi Datang :

10.00 Lemas
Tindakan Pre Hospital :
□ CPR
□ O2
□ Infus
□ Bidai
□ Bebat
□ F. Catheter
Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage Klaisifikasi Kasus
□ Allert □ ATS 1 □ Trauma
 Verbal  ATS 2  Non Trauma
□ Pain □ ATS 3
□ Unrespon □ ATS 4 Dx Medis : CVA Infark
□ ATS 5
KELUHAN UTAMA
Tanda dan Gejala : badan lemas, Karakteristik :
tangan dan kaki kiri lemas,
kesadaran menurun, mendengkur, Faktor yang meringankan : obat
bibir merot, bicara pelo.
Tindakan yang telah dilakukan sebelum
Onset/awal kejadian : sekitar jam ke RS : tidak ada
04.00 dini hari
Faktor pencetus : Hipertensi
Lokasi : ekstremitas kiri
Durasi : 6 jam sejak kejadian
Riwayat penyakit dahulu :
Hipertensi 10 tahun
Diabetes Melitus 12 tahun
Minum obat Amlodipin 10 mg setiap pagi
Minum metformin 500 mg pagi,siang,sore
Minum glibenclamide 5 mg setiap pagi
Kontrol ke dokter spesialis syaraf (dr.Syahrir, Sp.S)

Riwayat alergi : tidak ada

Tanda – tanda vital
TD : 180/110 mmHG
HR : 95 x/menit
RR : 25 x/ menit
Suhu : 37,1 o C

AIRWAY CIRCULATION
 Paten Irama Jantung :  Reguler □ Ireguler
□Obstruksi Akral :  Normal □ Dingin □ Basah □
Pucat
Tindakan Membran Mukosa : □ Sianosis □ Jaundice
Oksigenasi (nasal kanul 4 lpm)  Normal
CRT :  < 2detik □ > 2 detik
Turgor Kulit :  Baik □ Sedang □ Jelek
BREATHING
Pergerakan Dada :  Simetris □ Edema : Tidak ada edema
Asimetris
Irama Pernafasan :  Reguler □ Perdarahan : Tidak ada
Irreguler
Suara Nafas Tambahan : Tidak
ada
SPO2 : 99%
DISABILITY GCS : E3 V4 M5
Fraktur :  Tidak ada □ Ada Total : 13
Lokasi : -
Paralisis :  Tidak ada □ Ada
Lokasi :-
Diagram Tubuh PEMERIKSAAN HEAD TOE TOE
a. Kepala
 Kepala
 Bentuk : bulat
 Rambut : hitam beruban
 Massa : tidak ada
 Mata
 Bentuk : simetris
 Konjungtiva : tidak anemis
 Pupil : (3/3), isokor, reaksi
cahaya (+/+)
 Fungsi penglihatan :
menurun, tidak memakai
kacamata
 Hidung
 Bentuk : simetris, tidak ada
pembengkakak, tidak ada
nyeri, tidak ada perdarahan
 Mulut dan Tenggorokan
 Warna bibir : merah muda,
mukosa lembeba, tidak ada
lesi
 Warna lidah : merah muda,
tidak ada perdarahan
 Gusi : tidak ada perdarahan
 Gigi : tidak ada caries, tidak
ada gigi goyang
 Bibir mencong
  Telinga
 Bentuk : simetris, tidak ada
lesi, tidak ada perdarahan
 Fungsi pendengaran baik
b. Leher
 Benjolan/massa : tidak ada
 Vena jugularis : tidak ada distensi
c. Dada
d. Bentuk : simetris
e. Nyeri : tidak ada nyeri ataupun
nyeri tekan
f. Pola nafas : teratur, vesikuler
g. Jantung : S1S2 tunggal, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
h. Paru : rhonchi -/-, wheezing -/-
i. Payudara dan ketiak
 Benjolan/massa : tidak ada
j. Abdomen
 Palpasi : supel
 Auskultasi : Bising usus normal
k. Pelvic
 Tidak teraba benjolan
 Tidak ada nyeri
l. Genetalia – Rektal
 Inspeksi : bersih, tidak ada
pembesaran prostat, tidak ada
benjolan
 Palpasi : tidak teraba benjolan
m. Ekstremitas
 Kekuatan otot : tangan/kaki
kanan (5/1), tangan/kaki kiri (5/1)
 Kontraktur : tidak ada kontraktur,
 pergerakan normal
 Tidak ada oedema
n. Kulit dan kuku
 Warna : merah muda, tidak ada
cyanosis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Hasil
Pemeriksaan : Pemeriksaan Hasil Ruang Normal
Hemoglobin 13,7 13,3 – 17,7
DL
Hitung Lekosit 15.950 4.000 – 11.000
SGOT
Hitung Jenis 1/-/46/48/5
SGPT
Eosinofil 1 2–4
Ureum
Basinofil 0 0–1
Creatinin Neutrofil 46 50 – 70
GDA Limfosit 48 25 – 40
Rapid Test Monosit 5 2–8
Thorax Hitung Trombosit 308.000 150.000 – 450.000
EKG Hematokrit 41,1 40 – 54

CT Scan Kepala Hitung Eritrosit 4,87 4,5 – 6,5

MCV 87 80 – 97
MCH 28,1 27 – 34
MCHC 33,3 32 – 36
SGOT 15 <43
SGPT 11 <43
Ureum 31,4 10 – 50
BUN 14,7 5 – 23
Kreatinin 1,18 0,6 – 1,1
GDA 308
Natrium 138
Kalium 4,30
Calcium 1,27
Rapid Test Non Reaktif

Thorax :
 COR : tampak bentuk dan ukuran membesar kekiri
Pulmo :
Infiltrat proses (-), Lympadenopathi (-)
Corakan bronchovasikuler normal. Fibrocalcificatie proses(-)
Kedua hilus normal
Sinus diafragma normal
Kesimpulan : Cardiomegali (LVH)

EKG :
Inferior infarct
Gelombang T anteroseptal dan lateral tidak normal
kemungkinan dikarenakan Myocardial Ischemia

CT SCAN KEPALA :
 Tampak lesi hipodens batas mulai tegas pada kapsula
interna kanan dan kapsula interna kiri.
 Sulcii, fissure sylvii lebar dan gryii prominen
 Diferensiasi white dan grey matter baik
 Sistem ventrikel dan sistena normal
 Tidak tampak pergeseran garis tengah
 Infratentorial : pons, mesenchepalon, CPA dan
cerebellum normal
 Orbita dan air cell mastoid kanan kiri normal
 Sinus paranasal yang tervisualisasi normal
Kesimpulan :
 Infark sub akut di kapsula interna kanan dan kapsula
eksterna kiri
 Senile brain atrophy

Tindak Lanjut :
□ KRS  MRS ICU □ PP □ DOA □ Operasi □ Pindah □ Lain - lain
 PEMBERIAN TERAPI
Pukul Medikasi/ Obat Yang Diberikan Dosis/ Rute Pemberian
10.25 Infus NS 20 tpm IV
10.30 Inj Lansoprazole 30 mg IV
10.33 Inj Ondansentron 4mg IV
10.35 Inj Citicolin 250 mg IV
10.37 Inj Neurosanbe 1 amp Drip Infus
10.45 Candesartan 16 mg PO
10.50 Inj. Novorapid 6iu SC
10. 55 Pasang Folley Catheter no 16 balon 20 cc
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun Dx Medis : CVA Infark
Hari/ Tanggal : Senin/ 24 Agustus 2020

Data Subyektif dan Diagnosa

Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Obyektif Keperawatan
DS: Penurunan Setelah dilakukan Observasi 1. Mengidentifikasi S:
Istri pasien kapasitas adaptif tindakan 1. Identifikasi penyebab penyebab Keluarga pasien
mengatakan, sekitar intrakranial keperawatan 1 x 24 peningkatan TIK peningkatan TIK mengatakan
jam 04.00 dini hari jam kapasitas 2. Monitor tanda/gejala 2. Memonitor kesadaran pasien
saat pasien akan ke adaptif intrakranial peningkatan TIK tanda/gejala belum membaik
kamar mandi, pasien membaik 3. Monitor status peningkatan TIK O:
mengeluh badan pernafasan 3. Memonitor Kesadaran
lemas, tangan dan Dengan kriteria 4. Monitor intake dan status pernafasan Somnolen
kaki kiri lemas, hasil output cairan 4. Memonitor GCS : 345
pasien hanya Terapeutik intake dan output Pupil 2/2 reaksi +/+
beristirahat saja, 1. Minimalkan stimulus cairan TD: 167/105
sekitar jam 06.00 dengan menyediakan 5. Meminimalkan mmHG
pagi pasien sulit lingkungan yang stimulus dengan HR : 90 x/menit
dibangunkan, tidur tenang menyediakan RR : 23 x/ menit
o
mendegkur, saat 2. Berikan posisi lingkungan yang Suhu : 36,9 C
bangun bicara pelo semifowler tenang SPO2 : 99%
tangan dan kaki kiri 3. Cegah terjadinya 6. Memberikan Skala otot:
tidak bisa kejang posisi Tangan ka/ki 5/1
digerakkan. 4. Pertahankan suhu semifowler Kaki ka/ki 5/1
tubuh normal 7. Mencegah A: Masalah belum
DO: Kolaborasi terjadinya kejang teratas
Kesadaran 1. Kolaborasi 8. Mempertahankan P: Intervensi
Somnolen pemberian sedasi dan suhu tubuh dilanjutkan di ICU
GCS : 345 anti konvulsan, jika normal
Pupil 2/2 reaksi +/+ perlu
TD: 180/110 2. Kolaborasi
mmHG pemberian diuretic
HR : 95 x/menit osmosis, jika perlu
RR : 25 x/ menit
Suhu : 37,1 o C
SPO2:99%
Skala otot:
Tangan ka/ki 5/1
Kaki ka/ki 5/1
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Indikator Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Tingkat 1 2 3 4 5
Kesadaran
Kognitif 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Indikator Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
TIK 1 2 3 4 5
Sakit Kepala 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Indikator Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Nilai rata – 1 2 3 4 5
rata
Tekanan
Darah
Kesadaran 1 2 3 4 5
TD Sistolik 1 2 3 4 5
TD 1 2 3 4 5
Diastolik