PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD

Nama : Ny.M No RM : 156306
Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Umur : 56 Tahun
Perempuan 07 Juli 1964

Waktu Kedatangan : Transportasi : Mobil Kondisi Datang :

08.15 Lemas
Tindakan Pre Hospital :
□ CPR
□ O2
□ Infus
□ Bidai
□ Bebat
□ F. Catheter
Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage Klaisifikasi Kasus
 Allert □ ATS 1 □ Trauma
□ Verbal □ ATS 2  Non Trauma
□ Pain  ATS 3
□ Unrespon □ ATS 4 Dx Medis : DM
□ ATS 5 Hiperglikemi
KELUHAN UTAMA
Tanda dan Gejala : pasien Karakteristik : nyeri seperti panas
mengatakan nyeri saat BAK sejak 3
hari yang lalu, badan lemas, nyeri Faktor yang meringankan : obat
daerah suprapubic, mual, muntah 3
kali hari ini Tindakan yang telah dilakukan sebelum
ke RS : tidak ada
Onset/awal kejadian : 3 hari
Faktor pencetus : DM
Lokasi : abdomen bagian
suprapubik

Durasi nyeri : 1-2 menit

Riwayat penyakit dahulu :
DM 13 tahun
Injeksi insulin tapi tidak terkontrol
Kontrol ke dokter spesialis s (dr.Dewi Maharani, Sp.S)

Riwayat alergi : tidak ada

Tanda – tanda vital
TD : 100/60 mmHG
HR : 75 x/menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36,7 o C

AIRWAY CIRCULATION
 Paten Irama Jantung :  Reguler □ Ireguler
□Obstruksi Akral :  Normal □ Dingin □ Basah □
Pucat
Tindakan Membran Mukosa : □ Sianosis □ Jaundice
Oksigenasi (nasal kanul 3 lpm)  Normal
CRT :  < 2detik □ > 2 detik
Turgor Kulit :  Baik □ Sedang □ Jelek
BREATHING
Pergerakan Dada :  Simetris □ Edema : Tidak ada edema
Asimetris
Irama Pernafasan :  Reguler □ Perdarahan : Tidak ada
Irreguler
Suara Nafas Tambahan : Tidak
ada
SPO2 : 99%
DISABILITY GCS : E4 V5 M6
Fraktur :  Tidak ada □ Ada Total : 15
Lokasi : -
Paralisis :  Tidak ada □ Ada
Lokasi :-
Diagram Tubuh PEMERIKSAAN HEAD TOE TOE
a. Kepala
 Kepala
 Bentuk : bulat
 Rambut : hitam beruban
 Massa : tidak ada
 Mata
 Bentuk : simetris
 Konjungtiva : tidak anemis
 Pupil : (3/3), isokor, reaksi
cahaya (+/+)
 Fungsi penglihatan :baik,
tidak memakai kacamata
 Hidung
 Bentuk : simetris, tidak ada
pembengkakan, tidak ada
nyeri, tidak ada perdarahan
 Mulut dan Tenggorokan
 Warna bibir : merah muda,
mukosa lembab, tidak ada
lesi
 Warna lidah : merah muda,
tidak ada perdarahan
 Gusi : tidak ada perdarahan
 Gigi : tidak ada caries, tidak
ada gigi goyang

 Telinga
 Bentuk : simetris, tidak ada
 lesi, tidak ada perdarahan
 Fungsi pendengaran baik
b. Leher
 Benjolan/massa : tidak ada
 Vena jugularis : tidak ada distensi
c. Dada
d. Bentuk : simetris
e. Nyeri : tidak ada nyeri ataupun
nyeri tekan
f. Pola nafas : teratur, vesikuler
g. Jantung : S1S2 tunggal, tidak ada
murmur, tidak ada gallop
h. Paru : rhonchi -/-, wheezing -/-
i. Payudara dan ketiak
 Benjolan/massa : tidak ada
j. Abdomen
 Palpasi : supel
 Auskultasi : Bising usus normal
k. Pelvic
 Tidak teraba benjolan
 Tidak ada nyeri
l. Genetalia – Rektal
 Inspeksi : bersih, tidak ada
 Palpasi : tidak teraba benjolan
m. Ekstremitas
 Kekuatan otot : tangan/kaki
kanan (5/5), tangan/kaki kiri (5/5)
 Kontraktur : tidak ada kontraktur,
pergerakan normal
 Tidak ada oedema
n. Kulit dan kuku
  Warna : merah muda, tidak ada
cyanosis

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Hasil
Pemeriksaan : Pemeriksaan Hasil Ruang Normal
Hemoglobin 14,4 11,7 – 15,7
DL
Hitung Lekosit 7.950 4.000 – 11.000
SGOT
Hitung Jenis -/-/70/25/5
SGPT
Eosinofil 0 2–4
Ureum
Basinofil 0 0–1
Creatinin Neutrofil 70 50 – 70
GDA Limfosit 25 25 – 40
Rapid Test Monosit 5 2–8
Thorax Hitung Trombosit 245.000 150.000 – 450.000
EKG Hematokrit 31,8 35 - 47
Hitung Eritrosit 4,83 3,0 – 6,0
MCV 87 80 – 97
MCH 28,9 27 – 34
MCHC 34,4 32 – 36
SGOT 33 <36
SGPT 26 <36
Ureum 35,1 10 – 50
BUN 16,4 5 – 23
Kreatinin 0,82 0,5 – 0,9
GDA 529
CRP >200
Rapid Test Non Reaktif

Jam 09.30 : GDA ulang : 490 mg/dl

Hasil UL
Hasil Ruang Normal
Mikroskopis
 Warna Kuning tua Kuning muda
Keadaan Jernih Jernih
Lekosit Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Berat Jenis 1,020 1,000 – 1,030
PH 5,0 5-9
Mikroskopis
Silinder Negatif Negatif
Eritrosit 1–2 0-1
Lekosit 2–4 0-1
Epitel 1+ Negatif
Kristal Asam urat 2+ Negatif
Ca Oksalat 2+
Amorf 1+
Bakteri Negatif Negatif

Thorax :
COR : tampak bentuk dan ukuran membesar kekiri
Pulmo :
Infiltrat proses (-), Lympadenopathi (-)
Corakan bronchovasikuler normal. Fibrocalcificatie proses(-)
Kedua hilus normal
Sinus diafragma normal
Kesimpulan : Cardiomegali (LVH)
EKG :

Tindak Lanjut :
□ KRS  MRS □ PP □ DOA □ Operasi □ Pindah □ Lain - lain
 PEMBERIAN TERAPI
Pukul Medikasi/ Obat Yang Diberikan Dosis/ Rute Pemberian
07.30 Infus NS loading 500 cc IV
07.35 Inj. Lansoprazole 30 mg IV
08.37 Inj. Ondansentron 4 mg IV
08.30 Infus NS loading 500 cc ke 2 IV
08.45 Pasang Folley Catheter no 16 balon 20 cc  produksi urin keluar
200 cc
09.35 Ganti infus NS 20 tpm IV
09.45 Inj. Novorapid 6 iu SC
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Pasien : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 Tahun Dx Medis : DM Hiperglikemi
Hari/ Tanggal : Selasa/ 25 Agustus 2020

Data Subyektif dan Diagnosa

Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
Obyektif Keperawatan
DS: Ketidakstabilan Setelah dilakukan Observasi 1. Mengidentifikasi S:
Pasien mengatakan kadar gula darah tindakan 1. Identifikasi kemungkinan Pasien mengatakan
nyeri saat BAK keperawatan 1 x 24 kemungkinan penyebab mual berkurang,
sejak 3 hari yang jam kadar gula penyebab hiperglikemi badan masih lemas,
lalu, nyeri daerah darah menurun hiperglikemi 2. Memonitor kadar nyeri perut
suprapubic, badan 2. Monitor kadar gula gula darah berkurang
lemas, mual, Dengan kriteria darah 3. Memonitor tanda O :
muntah 3 kali hari hasil 3. Monitor tanda dan dan gejala Kesadaran
ini. gejala hiperglikemi hiperglikemi komposmentis
4. Monitor intake dan 4. Memonitor intake GCS : 456
DO: output cairan dan output cairan Pupil 2/2 reaksi +/+
Kesadaran 5. Monitor keton urin, 5. Memonitor keton TD: 106/71 mmHG
Komposmentis elektrolit dan urin, elektrolit HR : 86 x/menit
GCS : 456 frekuensi nadi dan frekuensi RR : 20 x/ menit
o
Pupil 2/2 reaksi +/+ Terapeutik nadi Suhu : 36,9 C
TD : 100/60 mmHG 1. Berikan asupan 6. Memberikan SPO2 : 99%
HR : 75 x/menit cairan oral injeksi insulin Skala otot:
RR : 20 x/ menit Edukasi 7. Memberikan Tangan ka/ki 5/5
Suhu : 36,7 o C 1. Anjurkan kepatuhan cairan IV Kaki ka/ki 5/5
SPO2:99% terhadap diet yang A: Masalah belum
Skala otot: ditentukan teratas
Tangan ka/ki 5/5 Kolaborasi P: Intervensi
Kaki ka/ki 5/5 1. Kolaborasi dilanjutkan
pemberian insulin
2. Kolaborasi
pemberian cairan IV
Kriteria Hasil
Cukup Cukup
Indikator Menurun Sedang Meningkat
Menurun Meningkat
Kesadaran 1 2 3 4 5
Koordinasi 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Indikator Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Lelah /lesu 1 2 3 4 5
Keluhan 1 2 3 4 5
lapar

Cukup Cukup
Indikator Memburuk Sedang Membaik
Memburuk Membaik
Kadar 1 2 3 4 5
glukosa
darah
Jumlah urin 1 2 3 4 5