LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

IDENTITAS PRIBADI

Nama : Mirawati Alun

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/Bangsa : WNI

Agama : Islam

Alamat : Jl. Pelita IV Gg.Tentram No.65

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk : 23 September 2018

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Lemah pada anggota gerak sebelah kiri

Telaah :

Pasien datang ke RS Haji Medan dengan keluhan lemah pada anggota

gerak sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien menyatakan

bahwa keluhan dirasakan pada saat pasien bangun tidur. Pasien mengeluhkan

adanya nyeri kepala dan muntah . Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi

sejak ±5 tahun terakhir. Demam (-), riwayat diabetes tidak dijumpai (-), riwayat

gagal jantung tidak dijumpai, riwayat stroke sebelumnya disangkal, BAK (+)

berwarna kuning jernih , BAB (+).

1
Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi (+)

Riwayat penggunaan Obat : os lupa nama obat

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Jantung berdebar (-), nyeri dada (-)

Traktus Respiratorius : Sesak Nafas (-)

Traktus Digestivus : Muntah (-) Mual (-)

Traktus Urogenitalis : Miksi (+)

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Hipertensi

Intoksikasi dan Obat-obatan :-

ANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter : Ayah Os Hipertensi

Faktor Familier : Tidak dijumpai

Lain-lain : Tidak dijumpai

ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal

Imunisasi : Tidak ingat

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Perkawinan dan Anak : Menikah

2
PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

Nadi : 69 x/i

Frekuensi Nafas : 24 x/i

Temperatur : 37 oC

Kulit dan Selaput Lendir : Dalam batas normal

Kelenjar Getah Bening : Dalam batas normal

Persendian : Dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan Posisi : Normochepali

Pergerakan : Dalam batas normal

Kelainan Panca Indera : Tidak dijumpai

Rongga mulut dan Gigi : Dalam batas normal

Kelenjar Parotis : Tidak dijumpai

Desah : Tidak dijumpai

Dan lain-lain : Tidak ada

3
RONGGA DADA DAN ABDOMEN

RONGGA DADA

Inspeksi : Simetris kanan = kiri,

Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler dikedua lapangan paru, Suara

nafas tambahan (-)

RONGGA ABDOMEN

Inspeksi : Simetris kanan=kiri

Palpasi : Soepel, Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal

GENITALIA

 Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM : Compos Mentis, E:4, V:5, M:6 = 15

KRANIUM

Bentuk : Normocephali

Fontanella : Tertutup, Keras

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

4
 Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk : Tidak dijumpai

Tanda Kernig : Tidak dijumpai

Tanda Lasegue : Tidak dijumpai

Tanda Brudzinski I : Tidak dijumpai

Tanda Brudzinski II : Tidak dijumpai

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah :+

Sakit Kepala :+

Kejang :-

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meastus Nasi Sinstra

Normosmia : + +

Anosmia : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Parosmia : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Hiposmia : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

5
NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus : Dalam batas normal Dalam batas normal

Lapangan Pandang

Normal : + +

Menyempit : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Hemianopsia : Tidak dijumpai Tidakdijumpai

Scotoma : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Refleks Ancaman : + +

Fundus Oculi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Warna : TDP TDP

Batas : TDP TDP

Ekstavasio : TDP TDP

Arteri : TDP TDP

Vena : TDP TDP

NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata : Kesegala Arah Kesegala Arah

Nistagmus : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Pupil : isokor (3 mm) isokor (3 mm)

Bentuk : Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung : + +

Refleks cahaya tak langsung : + +

Rima Palpebra : 7 mm 7 mm

6
Deviasi Konjugate : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Fenomena Doll’s Eye : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Strabismus : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

NERVUS V Dextra Sinistra

Motorik

 Membuka dan Menutup Mulut: + +

 Palpasi otot maseter&temporal : TDP TDP

 Kekuatan gigitan : TDP TDP

Sensorik

 Kulit : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

 Selaput lendir : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Refleks kornea

 Langsung : +/+

 Tidak langsung : +/+

 Refleks maseter : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Refleks bersin : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

NERVUS VII Dextra Sinistra

Motorik

Mimik : + +

Kerut kening : + +

Menutup mata : + +

7
 Meniup sekuatnya : + +

Memperlihatkan gigi : + +

Tertawa : + +

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Produksi kelenjar ludah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Hiperakusis : Tidak dijumpai

Refleks stapedial : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS VIII Dextra Sinistra

Auditorius

 Pendengaran : + +

 Test Rinne : TDP TDP

 Test Weber : TDP TDP

 Test Schwabach : TDP TDP

Vestibularis

 Nistagmus :-

 Reaksi Kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Vertigo : Tidak dijumpai

 Tinnitus : Tidak dijumpai

8
NERVUS IX, X

Pallatum mole : Simetris

Uvula : Medial

Disfagia : Tidak dijumpai

Disartria : Tidak dijumpai

Disfonia : Tidak dijumpai

Refleks Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pengecapan 1/3 belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS XI

Mengangkat bahu :+

Fungsi otot Sternokleidomastoideus :+

NERVUS XII

Tremor : Tidak dijumpai

Atrofi : Tidak dijumpai

Fasikulasi : Tidak dijumpai

Ujung lidah sewaktu istirahat : Medial

Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Medial

SISTEM MOTORIK Dextra Sinistra

Trofi : Normotrofi Normotrofi

Tonus : Normotonus Hipotonus

9
 Kekuatan Otot :

ESD : 5/5/5/5/5 ESS : 2/2/2/2/2

5/5/5/5/5 2/2/2/2/2

EID : 5/5/5/5/5 EIS : 2/2/2/2/2

5/5/5/5/5 2/2/2/2/2

Sikap : Berbaring

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : Tidak dijumpai

Khorea : Tidak dijumpai

Ballismus : Tidak dijumpai

Mioklonus : Tidak dijumpai

Atetosis : Tidak dijumpai

Distonia : Tidak dijumpai

Spasme : Tidak dijumpai

Tic : Tidak dijumpai

Dan lain-lain : Tidak dijumpai

TES SENSIBILITAS

Eksteroseptif : Raba (+), Nyeri(+), Suhu (TDP)

Propioseptif : Gerak(TDP), Sikap(TDP), Tekan(+)

10
Fungsi kortikal untuk sensibilatas

Sterognosis : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pengenalan 2 titik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Grafestesia : Tidak dilakukan pemeriksaan

REFLEKS

Refleks Fisiologis Dextra Sinistra

 Biceps : ++ +

 Triceps : ++ +

 Radioperiost : ++ +

 APR : ++ +

 KPR : ++ +

Refleks Patologis Dextra Sinistra

Babinski : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Oppenheim : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Chaddock : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Gordon : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Schaeffer : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Hoffman – Tromner : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Klonus Lutut : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Klonus Kaki : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

Refleks Primitif : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

11
KOORDINASI

Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan

Bicara : dalam batas normal

Menulis : dalam batas normal

Percobaan Apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Mimik : dalam batas normal

Test Telunjuk-telunjuk : dalam batas normal

Tes Telunjuk-hidung : dalam batas normal

Tes Tumit-lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF

Vasomotorik : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Sudomotorik : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Pilo-erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan

Miksi :+

Defekasi :+

Potensi dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA

Bentuk

 Normal : Dalam batas normal

 Scoliosis : Tidak dijumpai

12
  Hiperlordosis : Tidak dijumpai

Pergerakan

 Leher : dalam batas normal

 Pinggang : Sulit dinilai

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : Tidak dijumpai

Cross Laseque : Tidak dijumpai

Tes Lhermitte : Tidak dijumpai

Test Naffziger : Tidak dijumpai

Patrick’s sign : Tidak dijumpai

Cross Patrick : Tidak dijumpai

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR

Ataksia : Tidak dijumpai

Disartria : Tidak dijumpai

Tremor : Tidak dijumpai

Nistagmus : Tidak dijumpai

Fenomena Rebound : Tidak dijumpai

Vertigo : (-)

Dan lain-lain : Tidak dijumpai

13
GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL

Tremor : Tidak dijumpai

Rigiditas : Tidak dijumpai

Bradikinesia : Tidak dijumpai

Dan lain-lain : Tidak ada

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif

Ingatan Baru : Dalam batas normal

Ingatan Lama : Dalam batas normal

Orientasi

Diri : Dalam batas normal

Tempat : Dalam batas normal

Waktu : Dalam batas normal

Situasi : Dalam batas normal

Intelegensia : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Daya Pertimbangan : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Reaksi Emosi : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Afasia : Tidak Dijumpai

Represif : Tidak Dijumpai

Ekspresif : Tidak Dijumpai

Apraksia : Tidak Dijumpai

Agnosia : Tidak Dijumpai

14
Agnosia visual : Tidak Dijumpai

Agnosia jari-jari : Tidak Dijumpai

Akalkulia : Tidak Dijumpai

Disorientasi Kanan-Kiri : Tidak Dijumpai

15
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 23 September 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah Rutin

Haemaglobin 14,0 g/dl 11.7 – 15.5

Hitung Eritrosit 4,9 10^6/µL 3.8 - 5.2

Hitung Leukosit *12.220 /µL 4,000 – 11,000

Hematokrit 42,9 % 35 – 47

Hitung Trombosit 388.000 /µL 150000-440000

Index Eritrosit

MCV 88,2 fL 80 – 100

MCH 28,8 Pg 26 – 34

MCHC 32,6 % 32 – 36

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil *0 % 1–3

Basofil 0 % 0–1

N. Stab *0 % 2–6

N. Seg *86 % 53 – 75

Limfosit *10 % 20 – 45

Monosit *3 % 4–8

KGDS 137 Mg/dL <140

Ureum 70 Mg/dl 20-40

Kreatinin *1,12 Mg/dl 0,6-1,1

16
CT SCAN

Name : Mirawati
Age : 25/12/1961
Sex : Pr
Date : 25/09/2018
No.MR : 221246
CT Scan : Head

THE CT SCAN CLINIC REPORT

Infratentorial cerrebellum, pons, dan ventricle 4 tidak tampak kelainan

Supratentorial tampak microhypodens lesion basal ganglia kanan
Tidak tampak midline shift
Cortical sulci dan vetriculer sistem baik
Kesan : Right basal ganglia micro infark

17
KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Keluhan Utama : Lemah pada anggota gerak sebelah kiri

Telaah :

Pasien datang ke RS Haji Medan dengan keluhan lemah pada anggota

gerak sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien menyatakan
bahwa keluhan dirasakan pada saat pasien bangun tidur. Pasien mengeluhkan
adanya nyeri kepala dan muntah . Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi
sejak ±5 tahun terakhir. Demam (-), riwayat diabetes tidak dijumpai (-), riwayat
gagal jantung tidak dijumpai, riwayat stroke sebelumnya disangkal, BAK (+)
berwarna kuning jernih , BAB (+).
Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi (+)
Riwayat penggunaan Obat : os lupa nama obat

STATUS PRESENT
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah : 180/90 mmHg
Nadi : 80 x/i
Frekuensi Nafas : 22 x/i
Temperatur : 37,2oC
PEMERIKSAAN FISIK
Sensorium : Compos Mentis, E:4, V:5, M:6 = 15
Rangsangan Meningeal : Tidak Dijumpai
Nervus Kranialis : N. II  pupil isokor (3mm), reflek cahaya (+/+)
N. V  Reflek Kornea (+/+)
N. VII  Mimik (+)
Sistem Motorik : Tonus  Hipotonus Ekstremitas Sinistra
Kekuatan otot  ESS 2/2/2/2/2
2/2/2/2/2
EIS 2/2/2/2/2
2/2/2/2/2

18
Refleks Fisiologis : Sinistra  Biceps (+), Tricep (+), KPR (+), ACR
(+), Radioperiost (+)
Refleks Patologis : Tidak Dijumpai

DIAGNOSA FUNGSIONAL : Hemiparese Sinistra

DIAGNOSA ANATOMI : Cerbral Infark

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Trombus

DIAGNOSA KERJA : Hemiparese Sinistra ec Stroke Iskemik +

Hipertensi

PENATALAKSANAAN
1. Tirah Baring
2. IVFD RL 20 gtt/i
3. Inj. Citicolin 20mg/12jam
4. Inj. Ranitidin 50mg/12jam
5. Inj. Furosemide 1amp/8jam
6. Amlodipin 1x10 mg

19