LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA

DR. PUTRI RAMADHINI

LAPORAN KASUS
Anamnesa Pribadi
Nama : Tn.DG
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Menikah
Alamat : Senepis - Sungai Sembilan
RM : 459963
Tgl.Masuk : 09/11/2020
Anamnesa penyakit
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan
Telaah :
Pasien datang ke RSUD Kota Dumai dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 1 minggu
terakhir dan memberat sejak 2 hari ini. Nyeri perut dirasakan hilang timbul, nyeri terkadang
dirasakan pada sekitar dada kanan. Os mengeluhkan Mual (+), Muntah (+) sebanyak 1x,
muntah berisi makanan dan cairan lambung, darah(-). Os mengatakan Demam(+) sejak 1
hari lalu. Sesak nafas (+) Riwayat merokok (+) Riwayat minum alkohol (-). BAB dan BAK
normal. Nafsu makan normal.
Riwayat Penyakit Terdahulu: Tidak Ada
Riwayat Penggunaan Obat : Tidak Ada
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada
Riwayat Alergi : Tidak Ada

STATUS PRESENT
KEADAAN UMUM
- Sensorium: Compos Mentis
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Temperatur : 38o C
- Pernafasan : 26 x/menit
-Nadi : 98 x/menit, reguler/Vol Sedang
- SpO2 : 91%98% nasal kanul
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA DAN LEHER
Bentuk dan posisi : Normocephali
Konjungtiva : Anemis (-/-) Ikterik (-/-)
Pergerakan : Dalam Batas Normal
Kelainan Panca Indra : Dalam Batas Normal
Rongga Mulut dan Gigi : Dalam Batas Normal
Kelenjar Parotis : Dalam Batas Normal
Kelenjar Getah Bening : Dalam Batas Normal
Lain – lain : Tidak Ada
THORAX
Inspeksi : Asimetris
Palpasi : Stem Fremitus ka<ki
Perkusi : redup di lapangan bawah paru kanan
Auskultasi :
Pulmo VBS kanan melemah / Whz (-/-) / Rho (+/+)
Cor  Bising jantung (-) BJ I-II reguler
ABDOMEN
Inspeksi : Soepel / distensi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) N

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Oedem (-/-) / Akral Hangat / CRT <2dtk
P E M E R I K S A A N L A B O R ATO R I U M PA D A TA N G G A L 1 0 N O V E M B E R 2 0 2 0

Darah Rutin    
Hb 13,4 gr/dL 12 – 15 g/dl
Ht 35% 36 – 52 %
Eritrosit 5.280.000 mm3 4,5 – 6,5
Leukosit 9.400 mm3 4.000 – 11.000
Trombosit 216.000 mm3 150.000 – 450.000
Index Eritrosit    
MCV 80 fL 80 – 96
MCH 27 pg 27 – 31
MCHC 31.1 % 30 – 34
Hitung Jenis    
Eosinofil 1% 0 -- 5
Basofil 1% 0–2
N. stab 0% 2–6
N. seg 54% 53 – 75
Limfosit 35% 20 – 45
Monosit 9% 4–8
FUNGSI HATI    
AST (SGOT) 96 mg/dL < 40
ALT (SGPT) 79 mg/dL <30
Albumin 3,6 mg/dL 3,5 -5,3

FUNGSI GINJAL    
Ureum 38 mg/dL 20 – 40
Kreatinin 0,80 mg/dL 0,6 – 1,1

GULA DARAH    
Sewaktu 98 mg/dL <140
PEMERIKSAAN FOTO THORAX
Jantung : batas kanan cor tidak dapat dinilai
Paru : Tampak perselubungan homogen lobus kanan
Kesan : Efusi Pleura Dextra

PEMERIKSAAN USG ABDOMEN

Tak tampak koleksi cairan di rongga abdomen
Efusi Pleura dextra
Hepar terdorong kebawah oleh efusi pleura dextra
Hepar, kt.Empedu, dan ginjal dalam batas normal
PEMERIKSAAN SPUTUM
Pemeriksaan Bakteriologis TB TEST CEPAT MOLEKULER
1. BTA S +2 Kesimpulan :
2. BTA P +2 MTB Detected Medium
Resisten Rifampisin (-)
Diagnosa : Efusi Pleura Dextra e.c TB paru

Tatalaksana :
IVFD RL 20gtt/I
O2 2-3L/i
Thoracosintesis  cairan serous (+) vol ±1000cc
OAT kategori I
Sucralfat syr 3x10cc
Paracetamol 3x500mg
 Tgl S O A P
F 09/11/
2020
Nyeri perut(+) mual (+) TD : 110/80mmHg Efusi pleura ec TB IVFD RL 20gtt/I
muntah (+) demam (+) HR : 98x/I paru Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam IV
O sesak (+) RR : 26x/I Thoracosintesis
Paracetamol 3x500mg
Temp : 38oC
L Sucralfat syr 3x10cc
10/11/ Nyeri perut berkurang, TD : 110/80mmHg Efusi pleura ec TB IVFD RL 20gtt/I
L 2020
sesak berkurang, mual (-) HR : 80x/I paru Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam IV
muntah (-) demam (+) RR : 20x/I OAT kategori I
O Temp : 36,7oC Paracetamol 3x500mg
Sucralfat syr 3x10cc
W Vitamin B6 1x1
11/11/ Demam (-) sesak (-) TD : 110/80mmHg Efusi pleura ec TB IIVFD RL 20gtt/I
2020 Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam IV
HR : 80x/I paru
RR : 20x/I OAT kategori I
U Temp : 36,7oC Paracetamol 3x500mg
Sucralfat syr 3x10cc
P Vitamin B6 1x1

12/11/ Tidak ada keluhan TD : 110/80mmHg Efusi pleura ec TB Pasien boleh pulang
2020 Lanjut terapi OAT
HR : 80x/I paru
RR : 20x/I
Temp : 36,7oC