HCCU 251023 Thaariq

Laporan Jaga Semi-Intensif
Rabu, 25 Oktober 2023
Jaga HCCU : dr. Arif Ath Thaariq Maulana

Auditor : dr. Rien Afrianti, SpJP(K), SpPD
Supervisor : Dr. Chaerul Achmad, dr., SpJP(K)
Pasien awal : 16 Pasien Baru :3 Jumlah pasien akhir : 16

Pasien meninggal : 0 Pasien Pindah : 3 Pasien pulang :0
1. HCCU Bed 1/ Tn. Asep Deni/37 tahun/RM 0002169738/BB 58 Kg/TB 169 cm/BMI 20.3 Kg/m2/HP-10
DPJP : dr. Hawani Sasmaya Sp.JP(K)
PJ : dr. Gerarld
DK/
-VHD, Severe MR ec mixed process (Rheumatic and combined atrial and ventricular functional MR), AF RVR, ADHF
dgn syok kardiogenik (perbaikan), congestive hepatopathy
-AKI stage II (perbaikan)
Keluhan : Sesak napas

Penderita mengeluhkan sesak napas yang dirasakan sejak 4 hari SMRS dan memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan sesak
dirasakan terus menerus, membaik dengan posisi duduk, tidak dipengaruhi dengan posisi miring kanan dan kiri. Keluhan
sesak tidak disertai batuk tidak berdahak, tanpa panas badan maupun mengi. Keluhan tidak disertai lemah badan dan BAK
yang semakin sedikit-sedikit. Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada, dada berdebar, pingsan, maupun hampir pingsan.
Penderita telah diketahui memiliki penyakit katup jantung sejak 10 bulan SMRS dan sedang melengkapi ceklis bedah
jantung untuk dilakukan operasi. Penderita memiliki riwayat mudah lelah saat aktivitas sehari-hari yang berkurang dengan
istirahat sejak 1 tahun SMRS. Penderita memiliki keluhan terbangun tiba-tiba pada malam hari setelah tertidur selama 2-3
jam pada malam hari karena sesak yang membaik dengan posisi duduk sejak 1 minggu SMRS. Penderita nyaman tidur
dengan menggunakan 3 bantal sejak 4 hari SMRS. Penderita memiliki riwayat kaki bengkak yang hilang timbul sejak 6 bulan
SMRS.
Penderita tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Penderita tidak memiliki riwayat kencing manis, keluhan mudah
lapar, mudah haus, disertai penurunan berat badan. Penderita tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi. Penderita memiliki
riwayat merokok 1-2 bungkus per hari berhenti 10 tahun SMRS. Penderita tidak memiliki riwayat keluarga dengan penyakit
jantung atau meninggal mendadak usia muda. Penderita tidak pernah mengeluhkan bercak kemerahan pada kulit bila
terpapar cahaya matahari. Penderita tidak memiliki keluhan rambut yang mudah rontok, ataupun keluhan nyeri pada
persendian. Penderita tidak memiliki riwayat nyeri-nyeri sendi yang berpindah-pindah disertai gerakan spontan yang tidak
disadari. Penderita tidak memiliki riwayat benjolan pada leher, disertai berdebar, mudah berkeringat, dan penurunan berat
badan secara mendadak.
Karena keluhannya penderita datang ke IGD RSHS untuk tatalaksana lebih lanjut.
Anamnesis tambahan:
Penderiyaa post rawat inap di RS pakuwon pada 3 hari SMRS dan mendapat terapi furosemide 2x80 mg, spironolaktone
1x25 mg, samsca 1x7.5 mg, warfarin 1x3 mg, lansoprazole 2x30 mg, dan KSR 1x1200 mg.
Penderita membawa hasil TTE RSHS 07/08/2023 dengan hasil :

- Dilated all chambers, giant LA
- Normal LV systolic function (LVEF 66% biplane simpsons) with normokinetic at rest
- LV diastolic dysfunction (+)
- Severe MR ec uncoapted MV leaflets, mild functional TR, mild PR, Normal anatomy and function of other valves
- High probability of PH
- Reduced RV systolic function
- RV-PA coupling
Penderita membawa hasil TEE RSHS 22/09/2023 dengan hasil :
- Dilated all chambers, giant LA, eccentric LV Hypertrophy
- Normal LV systolic function (LVEF 63% Biplane simpsons) with normokinetic at rest
- Severe MR ec mixed process related to rheumatic process ? and combined atrial and ventricular functional MR
- Mild functional TR, Mild PR, High probability of PH
- RV-PA coupling
Penderita membawa hasil lab RSHS 29/09/2023 : INR 2.98/Ur 82.2/ Cr 1.62
Penderita diketahui memiliki berat badan 58 Kg dan tinggi badan 169 cm.
Objek : Sakit Sedang

tif
TD : 100/70 mmHg RR: : 22 x/menit
Suhu : 36.7 C
HR : 80-90 x/ menit irregularly irregular
N : 70-80 x/menit irregularly irregular, Satura : 93% room air; 98% O2 3 lpm
unequal, isi cukup, pulsus defisit (+) si
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
Leher : JVP 5+4 cmH2O, KGB tak teraba membesar, Trakea di tengah,
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar ICS V, peranjakan sdn
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space VI 1 cm lateral

Linea Mid Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), batas
kanan 1 cm lateral Linea Sternalis Dextra, batas atas intercostal
space III, batas kiri ICS VI 1 cm lateral Linea Mid Clavicularis
Sinistra, Bunyi jantung S1, S2 (A2 P2) variabel, S3(-), murmur (+)
pansistolic grade 2/6
Pulmo : Depan:
Vocal Fremitus sdn, Vesicular Breathing Sound kanan=kiri, Vocal
Resonance sdn, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Belakang:
Vocal Fremitus sdn, perkusi sonor, batas paru bawah kanan dan
bawah kiri sulit dinilai, Vesicular Breathing Sound kanan=kiri,
Vocal Resonance sdn, rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, Nyeri Tekan (-), Hepar teraba membesar
1 cm BAC 1 cm BPX, batas tegas, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)
permukaan halus, Ruang Traube Kosong, pekak samping (+) Pekak pindah
(+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, Edema pitting +/+
13/1 14/1 15/1 16/1 17/1 18/1 20/1 21/1 22/ Nilai
Lab
Lab 0 23/10
0 0 0 024/10 0 25/10
0 0 10 Nilai
Normal
Normal
Hemoglobin
Hemoglo 14.1 13.6
13.1 13.8 14.1 14,4
13.3 14 14.0 13.5 12.3-15.3g/Dl
12.3-
bin
Hematokrit 41.5 40.3 15.3g/Dl
36.0-45.0 %
Hematokr
Lekosit 40.2 5250
37.2 39.8 40.1 41.6
6250 41.2 40.2 40.4 36.0-45.0
4.500-11.000/mm3
it 223000 262000 %
150.000-450.000/
Trombosit
6140 5500 9190 6970 7860 4430 5990 6150 mm3 4.500-
MCVLekosit 98.6 99 11.000/
80-96 fl
MCH 32.3 32.7 mm3 pg
27.5-33.2
MCHC 1580 32.8
1330 1150 1510 1410
33 1520 1420 1570 150.000-
33.4-35.5%
Trombosi
Hitung 00 00 00 00 00 00 00 00 450.000/
t jenis
Basofil 0-1 mm3
MCV
Eosinofil 90.7 90 91.7 91.3 92.2 93.0 93 95 0-4 80-96 fl
Batang 31.8 32 31.8 32.1 31.9 31.6 32 31.6 3-5 27.5-33.2
MCH
Segmen pg
45-73
Limfosit 35.1 35 34.7 35.2 34.6 34.0 34 33.3 33.4-
18-44
MCHC
Monosit 3-8 35.5%
NLR Hitung
Ureumjenis 52.6 49,7 15-39 mg/Dl
Basofil
Kreatinin 0 1.06 0 0
1,03 0-1 mg/Dl
0.5-1.1
eGFREosinofil 1 0 1 0-4
GDS Batang 0 0 0 3-5mg/Dl
< 140
GDP Segmen 60 81 70 45-73
< 126 mg/Dl
Limfosit
GD2JPP 27 12 21 18-44
< 140 mg/Dl
HbA1cMonosit 12 7 8 3-8
4.5-6.2%
NLR
Natrium 2.22 137 136 136 135-145 mg/Dl
Kalium 125. 105
3.1 127 69.3 3.2 105. 3,085.8 15-39
3.5-5.1 mEq/L
Ureum
Kalsium 7 4.08 4.4 2 4,08 mg/Dl
4.5-5.6 mg/dl
Magnesium 1.78 1.67
1.7 1.41 1.11 1.8 1.44 1,81.18 0.5-1.1
1.6-2.4 mg/Dl
Kreatinin
mg/Dl
Phosphor 2,5-4,9 mg/dL
TINDAKAN Farmakologis
- R/ RHC hari jumat - Digoxin 0.25 mg IV bolus bila
- MVR/r + LA reduction (FU jadwal) HR>140x/menit PRN
- Digoxin 1x0.125 mg
Non Farmakologis
- Furosemide drip 20 mg/jam 10mg/jam --
- Bed Rest
> 15 mg/jam  20 mg/jam (target balans -
- Oksigenasi dengan target SpO2 >90%
1500 sd/ -2000 cc/24 jam)
- Diet Jantung II 1800 kkal/hari; protein 1
- Tolvaptan 1x3,75 mg PO setiap hari
gram/kgBB/hari (230 kkal/hari) ; KH: L = 60:40 (942:
- Warfarin belum inisiasi ulang  tunggu
628)
INR sekitar 1.5 (dan rencana RHC)
- Hepcap, intake cairan 1500 cc/24 jam, target urine outp
- Enoxaparin 2x40mg SC (H2)
ut 3000 s.d 4000 cc/24 jam, target balans -1500 cc s/d -
- Lansoprazole 2x30 mg IV
2000 cc/24 jam
- Eritromisin 2x250 mg
- Monitor TNRS IOB
- CaCO3 3x500 mg
- Rawat ruang semi intensif
- Ca Glukonas 4 gram IV dalam NS 100cc
Balans Cairan 24 jam habis dalam 2 jam
I 868cc - KCl 25 meq dalam RL 500 cc habis dalam
UO 2570cc 8 jam
B -1702cc (tanpa IWL) - KSR 1x1200 mg PO
TS IPD
-
Rencana Pemeriksaan Penunjang

- RHC sebelum dijadwalkan operasi (rencana
besok)
- EKG/24 jam atau bila ada keluhan
Cek elektrolit post koreksi
2. HCCU Bed 2 / Ny. Ai Yatiningsih/ 56 tahun/ RM 0002204396/ BB 60 kg/ TB 160 cm/ BMI 23.4 kg/m2/ HP-4
DPJP: dr. Dendi Puji Wahyudi, SpJP (K)
PJ: Parama
DK:
- Moderate to severe pericardial effusion with sign of tamponade ec susp dressel syndrome post pericardiosentesis
POD 0
- CAD STEMI anteroseptal wall Killip I, 2VD s/p successful fibrinolytic
- DM tipe 2 dengan komplikasi neuropati perifer, CAD
- Leukositosis reaktif
- Polisitemia vera sekunder dd/primer
Keluhan : Nyeri Dada

Penderita mengeluhkan nyeri dada yang dirasakan pada 35 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan saat sedang beristirahat,
seperti ditindih benda berat dan menjalar ke punggung, selama lebih dari 20 menit. Keluhan disertai dengan keringat dingin
dan mual, tanpa muntah. Keluhan tidak disertai sesak napas, berdebar, pingsan dan maupun hampir pingsan. Saat tiba di
RSHS, keluhan nyeri dada masih dirasakan namun sudah berkurang.
Penderita memiliki riwayat nyeri dada seperti ditindih benda berat saat aktivitas berat yang membaik dengan aktivitas
sejak 2 bulan SMRS, tetapi penderita tidak berobat. Penderita tidak memiliki riwayat mudah lelah atau sesak nafas saat
beraktivitas. Penderita tidak memiliki riwayat terbangun pada malam hari karena sesak nafas setelah tidur 2-3 jam yang
berkurang dengan posisi duduk. Penderita nyaman tidur dengan 1 bantal tanpa merasa sesak. Penderita tidak memiliki
riwayat bengkak pada kedua tungkai.
Penderita memiliki riwayat kencing manis sejak 5 tahun SMRS dengan GD tertinggi 500 mg/dL dan GD rata-rata 250
mg/dL, mendapatkan terapi insulin namun sudah tidak digunakan sejak 1 bulan SMRS. Penderita memiliki riwayat
kesemutan dan baal-baal pada ujung jari tangan dan kaki sejak 1 tahun SMRS. Penderita tidak memiliki riwayat lemah badan
sesisi disertai mulut mencong dan bicara rero. Penderita tidak memiliki riwayat penurunan kesadaran disertai muntah
menyemprot dan kejang. Penderita tidak memiliki riwayat pandangan kabur. Penderita tidak memiliki riwayat BAK sedikit-
sedikit disertai lemah badan. Penderita tidak memiliki riwayat nyeri pada betis saat berjalan lebih dari 200 m yang membaik
dengan beristirahat. Penderita memiliki riwayat merokok sejak usia muda sebanyak 2 bungkus/hari, sudah berhenti sejak 2
bulan SMRS. Penderita sudah menopause sejak 5 tahun SMRS. Penderita tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi.
Penderita tidak diketahui memiliki kolesterol tinggi. Penderita tidak memiliki riwayat keluarga yang mengalami serangan
jantung atau meninggal mendadak saat usia muda.
Karena keluhannya, pada onset 5.5 jam penderita berobat ke RSUD Pameungpeuk dan dikatakan serangan jantung.
Penderita diberikan obat pengencer darah dan kemudian dirujuk ke RSHS untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Anamnesis tambahan:
Penderita mendapatkan terapi di RSUD Pameungpeuk Garut berupa: Aspilet loading 160mg selanjutnya 1x80mg PO,
Clopidogrel loading 300mg selanjutnya 1x75mg PO, Fibrinolitik Streptokinase 1.5juta unit IV, Fondaparinux 1x2.5mg SC,
Atorvastatin 1x40mg PO, Bisoprolol 1x1.25mg PO, Metformin 3x500mg PO, ISDN 5mg SL prn, Omeprazole 2x40mg IV,
Lactulac 3x15mL PO, Diazepam 0-0-2 mg PO
Penderita membawa hasil EKG RSUD Pameungpeuk tanggal 20/10/23 pk.17.00 (onset 6 jam) tanpa ekspertise dengan kesan:
Sinus ritme, ST elevasi anterolateral-high lateral, iskemik inferior dd/mirror image
Penderita membawa hasil EKG RSUD Pameungpeuk tanggal 21/10/23 pk.02.30 (onset 15.5 jam, post fibrinolitik) tanpa
ekspertise dengan kesan: Sinus ritme, ST elevasi anterolateral-high lateral, iskemik inferior dd/mirror image, evolusi (+)
Penderita membawa hasil laboratorium RSUD Pameungpeuk Garut tanggal 20/10/23 dengan hasil:
Hb 16.1/ Ht 45.0/ L 15290/ Tr 252000/ MCV 80.6/ MCH 28.9/ MCHC 35.8/ DC 0-0-0-88-7-5/ GDS 497Ur 20/ Cr 0.20/
HbA1c 11.2%/ Kolesterol total 260/ HDL 42/ LDL 180/ TG 209
Penderita membawa hasil laboratorium RSUD Pameungpeuk Garut tanggal 21/10/23 dengan hasil:
Urinalisis kuning, keruh/ BJ 1.020/ pH 6.0/ urobilinogen normal/ bilirubin negatif/ keton 2+/ darah 3+/ protein 2+/ nitrit
negatif/ LE negatif/ glukosa 3+/ bakteri 1+/ kristal negatif/ silinder granular
Penderita memiliki berat badan 60 kg dan tinggi badan 160 cm.
Objekti : Sakit Sedang, compos mentis

f
Suhu : 36.7 C
HR : 104 x/ menit menit regular,
equal, isi cukup Saturasi : 96% room air
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tdak ikterik

Leher : JVP 5+2, HJR (-), KGB tak teraba membesar, Trakea di tengah,
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar ICS V, peranjakan 1 sela iga
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space VI Linea Mid
Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), batas kanan Linea
Sternalis Dextra, batas atas intercostal space III, batas kiri intercostal
space VI Linea Mid Clavicularis Sinistra, Bunyi jantung S1, S2 (A2, P2)
reguler, S3(-), S4(-), murmur (-)
Pulmo : Depan:
Vocal Fremitus kanan=kiri, perkusi sonor, Vesicular Breathing Sound
kanan=kiri, Vocal Resonance kanan=kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Belakang:
Vocal Fremitus kanan=kiri, perkusi sonor, batas paru hepar setinggi
columna vertebra thorakalis X, peranjakan 1 sela iga, Vesicular
Breathing Sound kanan=kiri, Vocal Resonance kanan=kiri, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, Hepar dan Lien tidak teraba, Ruang Traube
Kosong, Pekak Samping (-), retraksi epidastrium (-)
Ekstremitas : Akral dingin, CRT <2”, Edema -/-
21/10 22/10 23/10 24/10 25/10 Nilai Normal

Hemoglobin 19.5 15.7 16.1 16,1 12.3-15.3g/Dl
Hematokrit 55.3 44.9 46.5 45,9 36.0-45.0 %
Lekosit 17940 14120 19000 24790 4.500-11.000/mm3
284000 206000 231000 255000 150.000-
Trombosit
450.000/mm3
MCV 82 82.8 83.8 83,8 80-96 fl
MCH 28.9 29.0 29 29,4 27.5-33.2 pg
MCHC 35.3 35.0 34.6 35,1 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0 0 0 0-1
Eosinofil 0 0 0 0 0-4
Batang 0 0 0 1 3-5
Segmen 73 68 0 83 45-73
Limfosit 19 22 0 9 18-44
Monosit 8 10 0 7 3-8
NLR 3.09 7.27 9,34
Ureum 22.8 42,6 15-39 mg/Dl
Kreatinin 0.85 0.76 1,00 0.5-1.1 mg/Dl
eGFR
367 258 --> 164 225
GDS --> 180 --> < 140 mg/Dl
142
GDP 339 < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
Natrium 132 128 135-145 mg/Dl
Kalium 4.0 3.4 4,0 3.5-5.1 mEq/L
Kalsium 4.43 4,31 4.5-5.6 mg/dl
Magnesium 1.7 2,1 1.6-2.4 mg/Dl
Troponin I >10 0.02 ng/Dl
CKMB /L
PT 12-16 detik
APTT
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
Bilirubin Tot 0.100-1.000 mg/Dl
0.100 – 0.300
Bil Direk
mg/Dl
Bil Indirek 0.200 – 0.800
mg/Dl
Protein total 5.8-8,2 g/Dl
Globulin
Albumin 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
Asam Laktat 0.7-2.5 mmol/L
Kolesterol tot <200mg/Dl
HDL >60 mg/Dl
LDL <100 mg/Dl
TG
CRP <0.3
procalcitonin
Fibrinogen 238-498 mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
Anti HIV Non Reaktif
HbsAg Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif
NTProBNP
Rapid antigen
Negatif
SARSCOV2
PCR TCM
Negatif
SARSCOV2
LDH
CEA
CA 125
CRP
Rontgen Thorax:
- Tidak tampak kardiomegali
- Tdak tampak bronkopneumonia
EKG onset 6 jam : Sinus ritme, STEM I anteroseptal, iskemik inferior dd/ reciprocal
EKG onset 15 jam : Sinus takikardia, STEM anteroseptal, iskemik inferior dd/ reciprocal, evolusi (+),
LVH
EKG RSHS onset 35 jam : Sinus ritme, STEMI anteroseptal, evolusi (+)
Echo bedsde 21/10/23

Normal all chambers dimension
Reduced LV systolic function (LVEF 30-35% eyeballing) with RWMA (severe hypokinetic mid-apical
inferoseptal, anterolateral, anterior, anteroseptal)
LV diastolic dysfunction (+)
Normal anatomy and function of all valves, low probability of PH
Normal RV systolic function
Mild pericardial effusion
SEC (-) thrombus (-)
Laporan Angiografi 22/10/23:

Pembuluh LM tampak baik.
Pembuluh LAD tampak diffuse moderate stenosis di ostial-mid.
Pembuluh LCx tampak moderate stenosis di distal.
Pembuluh RCA tampak mild stenosis di proksimal dan mid.
TIMI 3, MBG grade 3, haziness (-)
Kesimpulan:
 CAD 2 VD
Saran:
 DAPT dan antikoagulan dilanjutkan
 Modifikasi gaya hidup dan optimalisasi medikamentosa
 Konsul divisi HF
 Viability study
Laporan Pericardiosentesis (25/10/23)

Tindakan dilakukan melalui akses Subxyphoid dengan menggunakan kateter Pigtail 6 Fr.
Didapatkan cairan Serousanguine, berhasil ditarik cairan efusi pericardium sebanyak 170 cc dan
sisa cairan dialirkan secara pasif melalui kateter pigtail ke urine bag. Sampel cairan pericardium
dikirim untuk pemeriksaan sitologi ke laboratorium dan pemeriksaan patologi anatomi.
Durante dan pasca-tindakan hemodinamik stabil dan pasien tidak ada keluhan.
Kesimpulan:
Berhasil dilakukan pericardiocentesis a/i moderate to severe pericardial effusion with sign
of
tamponade.
Assessment
- Hemodinamiik stabil
- Angina (-)
- Failure (-)
- Aritmia (-)
- Polisitemia
- Leukositosis ec inflamatic process?
- Hiperglikemia
- Hipokalsemia
- Post tapping POD 0
- Aspilet 1x80mg PO
Non Farmakologis - Ticagrelor 2x90mg PO
- Bedrest - Fondaparinux 1x2.5mg SC (H2)stop
- O2 jika saturasi <90% - Atorvastatin 1x40mg PO
- Diet jantung II DM, 1240 kkal/hari; protein 1 gram/kgBB/hari - Bisoprolol 1x2.5mg PO
(188 kkal/hari); KH: L = 60:40 (KH: 631 kkal; L:429 kkal) - Ramipril 1x2.5mg PO ganti Lisinopril
- Intake cairan 1500 cc/24 jam, target balance -200 cc sampai 1x2.5mg
+200 cc/24 jam - ISDN 5mg SL prn
- Monitor TNRS IO, komplikasi mekanik dan elektrikal - Spironolacton 1x25 mg
- Rawat ruang intensif - Coralan 2x2.5 mg
- Lansoprazole 1x30mg IV
- Lactulac 1x15mL PO
Terapi TS IPD
- Insulin rapid drip 1 unit/jam IV, target GD
S 140-180mg/dL  Insulin rapid 3x4 U
SC  3x6 IU
- Insulin basal 1x10Unit
- Ceftriaxone 2x1 gr IV (H1)
- EKG tiap 24 jam atau bila nyeri dada
- Echocardiography
- Periksa Ur, Cr, elektrolit per 48jam
- Konsul TS Endokrin di ruangan
3. HCCU Bed 3 / Tn. Iwan Ridwan/ 48 th/ RM 0002206398/ TB 165cm/ BB 67kg/BMI 22.5/ HP-2
DPJP: dr. Aninka Saboe, SpJP(K)
PJ : dr. Parama
DK/
- CAD STEMI anterior extensive wall Killip I s/p Failed Fibrinolytic
- HHD, HT stage I
Keluhan utama: nyeri dada
berat selama >20 menit. Keluhan dirasakan saat sedang isitrahat. Keluhan nyeri dada dirasakan menjalar ke punggung.
Keluhan nyeri dada disertai keringat dingin, mual tanpa muntah. Keluhan tidak disertai dengan sesak nafas, berdebar,
pingsan maupun hampir pingsan. Saat tiba di RSHS, nyeri dada masih dirasakan namun sudah berkurang.
Penderita tidak memiliki riwayat keluhan nyeri dada seperti ini sebelumnya. Penderita tidak memiliki keluhan nyeri
dada saat aktivitas sehari - hari yang membaik dengan istrahat sebelumnya. Penderita tidak memiliki keluhan mudah
lelah dan sesak nafas saat beraktivitas sehari - hari yang membaik dengan istirahat. Penderita tidak memiliki riwayat
terbangun pada malam hari karena sesak nafas setelah tidur 2-3 jam yang berkurang dengan posisi duduk. Penderita
nyaman tidur dengan 1 bantal. Penderita tidak memiliki riwayat bengkak kedua tungkai yang hilang timbul sebelumnya.
Penderita diketahui memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang sejak 10 tahun SMRS dengan tekanan darah
tertinggi 160/… dan rata-rata TD 140/… Penderita rutin mengkonsumsi amlodipine 1x5 mg. Penderita tidak memiliki
riwayat kencing manis, mudah lapar, mudah haus, atau sering BAK. Penderita tidak memiliki keluhan nyeri kepala
hebat, disertai muah muntah sebelumnya. Penderita tidak memiliki keluhan penglihatan yang berangsur-angsur
memburam. Penderita tidak memiliki riwayat lemah badan satu sisi, atau bicara rero. Penderita tidak memiliki riwayat
lemah badan dan buang air kecil menjadi sedikit-sedikit. Penderita tidak memiliki riwayat nyeri pada betis setelah
berjalan sekitar 200 meter yang membaik dengan istirahat. Penderita tidak diketahui memiliki riwayat dislipidemia
sebelumnya. Penderita memiliki riwayat merokok sejak usia muda satu bungkus/ hari sampai saat ini. Penderita tidak
memiliki riwayat keluarga serangan jantung atau meninggal mendadak usia muda.
Pada onset 1 jam penderita datang ke IGD RS Hermina Pasteur dan dilakukan rekam jantung. Penderita dikatakan
mengalami serangan jantung. Penderita diberikan obat Aspirin 1x160mg, Clopidogrel 1x300mg, dan ISDN 5mg.
Penderita kemudian dirujuk ke RSHS untuk penanganan lebih lanjut.
Keterangan tambahan:
Penderita membawa EKG dari RS Hermina Pasteur onset 1 jam dengan kesan: ST-elevasi anterior luas
Keadaan umum : Sakit Sedang Kesadaran :compos mentis
Tekanan darah : 140/90mmHg Respirasi : 20x/m
SpO2 : 98% room air

Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36.8
NRS : 3/10
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik (-)

Leher : JVP 5+2 cmH2O, KGB tak teraba membesar, Trakea di tengah.
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar ICS V, peranjakan 1 sela iga.
Sternalis Dextra, batas atas intercostal space III, batas kiri ICS VI
Linea Mid Clavicularis Sinistra, Bunyi jantung S1, S2 (A2, P2)
regular, S3 (-), S4 (-), murmur (-)
Pulmo : Depan:
Vocal Fremitus kanan=kiri, Vesicular Breathing Sound kanan=kiri,
Vocal Resonance kanan=kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Belakang:
Vocal Fremitus kanan=kiri, perkusi sonor, batas paru bawah kanan
setinggi columna vertebra thorakalis IX, batas paru bawah kiri setinggi
columna vertebra thorakalis X (Peranjakan 1 sela iga), Vesicular
Breathing Sound kanan=kiri, Vocal Resonance kanan=kiri, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, abdominal bruit (-), Nyeri Tekan (-),
Hepar dan Lien tidak teraba, ruang Traube kosong, Pekak Samping (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+ , cap refill time 2”, edema pitting -/-
25/10 Nilai
Lab
Normal
Hemoglobi 12.3 12.3-
n 15.3g/Dl
36.9 36.0-45.0
Hematokrit
%
16390 4.500-
Leukosit 11.000/
mm3
276.000 150.000-
Trombosit 450.000/
mm3
MCV 88.3 80-96 fl
29.4 27.5-33.2
MCH
pg
MCHC 33.3 33.4-35.5%
Hitung
jenis
Basofil 0-1
Eosinofil 0-4
Batang 3-5
Segmen 45-73
Limfosit 18-44
Monosit 3-8
NLR
Ureum 15-39
mg/Dl
0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
GFR
< 140
GDS
mg/Dl
< 126
GDP
mg/Dl
< 140
GD2JPP
mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
139 135-145
Natrium
mg/Dl
3.9 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
4.63 4.5-5.6
Kalsium
mg/dl
1.9 1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
Troponin I 0.02 ng/Dl
CKMB 7-25 /L
PT 12-16 detik
APTT
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
0.100-
Bilirubin
1.000
Tot
mg/Dl
0.100 –
Bil Direk 0.300
mg/Dl
0.200 –
Bil Indirek 0.800
mg/Dl
Protein 5.8-8,2
total g/Dl
Globulin
Albumin 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
Asam 0.7-2.5
Laktat mmol/L
Kolesterol 139 <200mg/Dl
total
HDL 39 >60 mg/Dl
122 <100
LDL
mg/Dl
TG 84
CRP <0.3
procalciton
in
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
Non
Anti HIV
Reaktif
Non
HbsAg
Reaktif
Non
Anti HCV
Reaktif
NTProBNP
Rapid
antigen
Negatif
SARSCOV
2
PCR TCM
SARSCOV Negatif
2
LDH
CEA
CA 125
EKG RS Hermina Pasteur onset 1 jam (24/10/23): Sinus ritme, ST elevasi anterior extensive, iskemia inferior dd
mirror image
EKG RSHS onset 6 jam (24/10/23): Sinus ritme, ST elevasi anterior extensive, iskemia inferior dd mirror image,
evolusi (+)
Foto Thorax RSHS 24/07/23:

Tidak tampak kardiomegali
Tidak Tampak bronchopneumonia/pneumonia
A:
Hemodinamik stabil
Angina(+)
Failure(-)
Aritmia reperfusi(-)
Komplikasi mekanik(-)
Komplikasi elektrik(-)
TINDAKAN Farmakologis:
- Primary PCI tidak dapat dilakukan terkendala - Aspilet 1x80mg
biaya - Clopidogrel 1x75mg
- Fondaparinux 1x2.5mg SC (H1)
Non farmakologis: - Fibrinolitik dengan Streptokinase 1.5juta unit 30-
- Bed rest 60 menit  stop
- O2 bila saturasi O2 < 90% - Atorvastatin 1x80mg
- Diet Jantung I 1584 kkal/hari, Protein 1 - NTG drip 20 mg/jam
gr/kgBB/hari = 240 kkal; KH:L (60:40) = - ISDN 5mg SL bila nyeri dada
806 : 538 kkal. - Lactulac Syrup 1 x 15 ml
- IVFD 1500cc/hari dengan 1000cc IV dan - Lansoprazole 1x30mg IV
500cc PO, dengan target balas +200 sd - - Ramipril 1x1.25mg
200cc/hari - Bisorpolol 1x1,25mg
- Monitor TNRS-IO, komplikasi elektrikal - Spironolcatone 1x25mg
dan mekanik - Furosemide 2x20 mg IV
- Rawat ruang Intensif
Terapi TS IPD : -
Rencana pemeriksaan:
- EKG per 24 jam atau bila timbul keluhan nyeri
dada
- Rencana Echocardiografi
- Rencana periksa profil lipid
- Cek GDS, GDP, GD2PP, HbA1c
4. HCCU Bed 4 / Tn. Femi Nurman Putra/ 39 th/ RM 0002168374/ TB 165cm/ BB 55kg/BMI 20,2/ HP-10
DPJP: dr. Hawani Sasmaya P SpJP(K)
PJ :
DK/
- IDCM s/p PCI RCA, advanced HF, ADHF dengan LV thrombus
- Riwayat DVT a/r vena poplitea bilateral
Keluhan : bengkak kaki

Penderita mengeluhkan bengkak pada kaki sejak 2 hari SMRS. Penderita juga merasakan mudah lelah saat beraktivitas.
Tidak ada luka, kemerahan, nyeri, pus di kaki. Tidak ada demam. Keluhan tidak disertai lemah badan dan BAK menjadi
sedikit disertai mual muntah. Keluhan tidak disertai sesak nafas, nyeri dada, berdebar, pingsan ataupun hampir pingsan.
Riwayat DOE (+) 6 bulan SMRS. Riwayat PND (-). Riwayat Orthopnea (-). Bengkak tungkai hilang timbul (+) 7
bulan SMRS. Riwayat PCI tahun 2022 di RCA atas indikasi ACS. Riwayat perawatan 1 bulan yang lalu di RSUD xxx
selama 5 hari karena cairan di perut.
Riwayat Hipertensi (+). Riwayat DM (-). Dislipidemia(-). Riwayat keluarga (+): ayah meninggal karena bengkak jantung
usia 54 tahun. Merokok (+), berhenti 1 tahun SMRS
Penderita membawa hasil USG doppler ekstremitas inferior bilateral RSHS(21/06/22):

Sugestif DVT a/r vena popliteal bilateral
Pasien membawa hasil PCI dari RS Salamun (09/11/22):

LM: Normal
LAD: Stenosis 80% di mid
LCx: Stenosis 80% di distal
RCA: Stenosis 80-90% mid -distal
Kesimpulan:
- CAD 3VD
- Berhasil dilakukan PCI dengan 2 DES di RCA
Hasil USG abdomen RSHS (05/02/23):

- Vena cava inferior dan vena hepatica tampak melebar
- Cholelitiasis multiple
- Efusi pleura kanan dan asites
- USG limpa, pancreas, kedua ginjal saat ini tidak tampak kelainan
- Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta
Hasil Echo RSHS (10/08/23):

- Dilated all chambers dengan eccentric LVH
- Severe reduced LV systolic function with RWMA
- LV diastolic dysfunction grade III
- Intermediate probability of PH
MRI cardiac RSHS (04/09/23):

Dilated LV , severely reduced LV systolic function, LVEF 20% with RWMA
Dilated RV, severely reduced RV systolic function, LVEF 18% with RWMA
Dilated LA
Near transmural infarction at proximal LAD territory and proximal RCA territory (10/17 segments)
Subendocardial infarction (50% transmurality) at some part of proximal LAD territory (basal anteroseptal) and proximal
RCA territory (basal inferoseptal) (2/17 segments)
Laminar LV thrombus and suggestive focal RV thrombus
Mild MR and mild TR
Mild to moderate pericardial effusion localized at posterior
Kesimpulan:
- Dilated left atrium and left ventricle with wall motion dysfunction and low ejection fraction with mid-wall enhancement at
basal-mid anteroseptal, inferoseptal, anterior, inferior, and inferolateral segments of the left ventricle suggest a dilated
cardiomyopathy with myocardial ischemia in LAD and RCA territories
- Moderate pericardial effusion
- Laminar LV thrombus and suggestive focal RV thrombus
Penderita mengatakan memiliki berat badan 55 kg dan tinggi badan 165 cm
Objekt : Sakit Sedang, compos mentis

if
TD : 90/67 mmHg off support RR: : 20 x/menit
Suhu : 36.7 C
HR : 88 x/ menit regular
Saturasi : 96% room air
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik

Leher : JVP 5+2 cmH2O, HJR (-) KGB tak teraba membesar, Trakea di tengah,
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar sdn karena terpasang CTT
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space VI 2 cm lateral
Linea Mid Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), batas kanan
Linea Sternalis Dextra, batas atas intercostal space III, batas kiri ICS VI 2
cm lateral Linea Mid Clavicularis Sinistra, Bunyi jantung S1, S2 (A2 P2)
reguler, S3(-), S4 (-), murmur (-)
Pulmo : Depan:
Vocal Fremitus sdn, Vesicular Breathing Sound kanan < kiri a/r basal,
Vocal Resonance sdn, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Belakang:
Vocal Fremitus sdn, perkusi sonor, batas paru bawah kanan dan bawah
kiri sulit dinilai, VBS kanan < kiri a/r basal , rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, Nyeri Tekan (-), Hepar lien tidak teraba, Ruang
Traube Kosong, pekak samping (-) Pekak pindah (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, Edema pitting +/+ minimal
11/10
22/10 12/ 23/10
13/ 14/10
24/10
16/ 17/ 25/10
18-19/10 Nilai
20/10 21/ Nilai
Lab
10 10 10 10 Normal 10 Normal
Hemoglobi 14,9 15.8 Tdk 15.8 13,5Tidak 12.3-
14..6
Hemoglob 12.3-
n perik diperiksak 15.3g/Dl
in 15.3g/Dl
Hematokrit 47.1 sa 47.1 39,1an 36.0-45.0 %
Hematokri 44,2 6470 6470 14190 41.7
4.500- 36.0-45.0
t
Lekosit 11.000/ %
6060 mm3
7000 4.500-
Lekosit 418000 418000 330000 150.000- 11.000/
Trombosit 450.000/ mm3
2630 mm3
2990 150.000-
Trombosit 00
MCV 88.4 88.4 85,7 00 fl
80-96 450.000/
29.6 29.6 29,6 27.5-33.2 mm3
MCH
MCV 87,4 pg86 80-96 fl
MCHC 29,4 33.5 33.5 34,5 30
33.4-35.5% 27.5-33.2
MCH
Hitung pg
jenis 33,7 35 33.4-
MCHC
Basofil 0 0 0 0-1 35.5%
Hitung
Eosinofil 1 1 0 0-4
jenis
Batang 2 2 1 3-5
Basofil
Segmen 0 56 56 85 0
45-73 0-1
Eosinofil
Limfosit 2 36 36 7 1
18-44 0-4
Batang
Monosit 1 5 5 7 1
3-8 3-5
Segmen
NLR 65 1.61 1.61 12,32 68 45-73
Limfosit 24 37.8 45,3 23
15-39 18-44
Ureum
Monosit 8 7 3-8
mg/Dl
NLR 2,76 0.82 0,73 3.0
0.5-1.1
Kreatinin
34,1 32.3 55.1
mg/Dl 15-39
Ureum
eGFR mg/Dl
0,7 0.83 < 0.89
140 0.5-1.1
Kreatinin
GDS
mg/Dl mg/Dl
eGFR < 126
GDP
mg/Dl < 140
GDS
< 140 mg/Dl
GD2JPP
mg/Dl < 126
GDP
HbA1c 4.5-6.2% mg/Dl
127 129 129 123 135-145 < 140
GD2JPP
Natrium
mg/Dl mg/Dl
HbA1c 4.4 4.7 4.7 4,8 3.5-5.1 4.5-6.2%
Kalium
129 138 129
mEq/L 128 135-145
Natrium
4.57 4.58 4.58 4,63 4.5-5.6 mg/Dl
Kalsium
3,4 3.2 4.5
mg/dl 4.5 3.5-5.1
Kalium
Magnesiu 1.9 2.0 2.0 1,9 1.6-2.4 mEq/L
m 4.42
mg/Dl 4.31 4.5-5.6
Kalsium
2,5-4,9 mg/dl
Phosphor
Magnesiu 1,6 1.9
mg/dL 1.6-2.4
m
Troponin I 0.02 ng/Dl mg/Dl
CKMB 7-31 7-32 7-33 /L 2,5-4,9
Phosphor
PT 19.9 12-16 detik mg/dL
Troponin I
APTT 32.3 0.02 ng/Dl
INR
CKMB 1.45 0.8-1.2 7-29 7-30 /L
LDH 81-234 U/L
SGOT 19,9 19.2 22.6 U/L
15-37 12-16
PT
SGPT 14-59 U/L detik
GGT 31.4 33.2U/L
5-55
APTT
ALP 0 46-116 U/L
INR urat
Asam 1,45 1.39 1.66 0.8-1.2
Bilirubin 0.100-1.000 81-234
LDH
Tot mg/Dl U/L
SGOT 0.100 – 15-37 U/L
Analisa Cairan Pleura :
Rivalta (+)/ LDH 236/ Albumin 0.82/ Jumlah sel 721/ PMN 5.5/ MN 94.5
 light criteria Exudate berdasarkan LDH
Ro. Thorax RSHS (11/10/23)

- Efusi pleura kiri
- Kardiomegali disertai atherosclerosis aorta

- Tidak tampak efusi pleura/bronkopneumonia/pneumonia.
- Kardiomegali disertai atherosclerosis aorta.
EKG RSHS (12/10/23) : Sinus rhythm, LAD, PRWP ec LVH dd/ OMI anteroseptal
Analisa cairan pleura 13/10/23

Rivalta (+)
LDH Cairan pleura 236.0
Glukosa cairan pleura 108
Protein cairan pleura 1450.00
Calsium Cairan oleura 4.0
Kalium Cairan pleura 3.3
Albumin Cairan pleura 820.0
Natrium Cairan pleura 137.1
Warna kuning
Kejernihan agak keruh
Jumlah sel 721
PMN 5.5%
MN 94.5%
Echohemodinamik 19/10/23
CO : 2.6
CI : 1.51
SV : 26
SVI : 15
SVR : 2000 Dynes. Sec. Cm-5
IVC : 23/17 ~> collapsibility index : 26℅
Kesan: Low output, distensi IVC, fluid responseive
Echo hemodynamic 25/10/23 :

- LVOTd 21 mm
- CO: 2.9 L/min
- CI: 1.66 L/min/m2
- SV: 33 ml/beat
- SVI: 19 ml/beat/m2
- SVR: 2152 Dynes.sec.cm-5
- IVC max: 20 mm
- IVC min: 15 mm
- CI 25%
- LUS B profile
Kesan :
Low CO, low CI, high SVR, dengan LUS kesan congestive
Assessment
Hemodinamik on support
Failure (+) perbaikan
Angina (-)
Aritmia (-)
Advanced HF
Leukositosis ec ??
Farmakologis
TINDAKAN - Furosemide 2x20 mg IV
- - Lisinopril 1x1.25 mg
- Spironolacton 1x50 mg po
Non Farmakologis - Warfarin 0-0-3 mg po --> 1x3 dan 1x4 mg sel
Bed Rest ang-seling
Oksigenasi dengan target SpO2 >90% - Lansoprazole 1x30 mg iv
Diet Jantung II 1872 kkal/hari; protein 1 gram/kgBB/hari (240 - Digoxin 1x0.125mg po
kkal/hari); KH: L = 60:40 (979:653 kkal) - Paractemaol 3x500 mg PO prn
Intake cairan total 1500 cc/24jam, target urine output -200 sd -500 - Empaglifozin 1x12.5mg PO  tunda
cc/24 jam - Dobutamin 3 mcg/kgbb/menit
Monitor TNRS IOB
Rawat semi intensif
TS IPD
-

- Doppler ulang 3 bulan
- Periksa elektrolit post koreksi
- Aff CTT bila produksi <100 cc selama 3
hari
5. HCCU Bed 5 / Tn. Jujun Sudrajat/ 56 tahun/ RM 0002206675/ HP-1/ BB 50 kg/TB 160 cm/ BMI kg/m2
DPJP: dr. Dendi, SpJP(K)
PJ :
DK:
- CAD STEMI Anteroseptal Wall Killip I, 2VD s/p PCI di LAD
Keluhan : Nyeri dada

Penderita datang dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan sejak 4 jam, saat istirahat selama >20 menit. Keluhan
dirasakan saat sedang isitrahat. Keluhan nyeri dada dirasakan menjalar ke lengan kiri. Keluhan nyeri dada disertai
keringat dingin, tanpa mual maupun muntah. Keluhan disertai sesak nafas yang membaik dengan posisi duduk. Keluhan
tidak disertai dengan berdebar, pingsan maupun hampir pingsan.
Penderita diketahui memiliki riwayat merokok sejak usia muda sebanyak 1-2 bungkus/hari. Riwayat tekanan darah
tinggi tidak ada. Penderita tidak memiliki riwayat kencing manis, mudah lapar, mudah haus, atau sering BAK. Penderita
tidak memiliki keluhan nyeri kepala hebat, disertai muah muntah sebelumnya. Penderita tidak memiliki keluhan
penglihatan yang berangsur-angsur memburam. Penderita tidak memiliki riwayat lemah badan satu sisi, atau bicara
rero. Penderita tidak memiliki riwayat lemah badan dan buang air kecil menjadi sedikit-sedikit. Penderita tidak
memiliki riwayat nyeri pada betis setelah berjalan sekitar 200 meter yang membaik dengan istirahat. Penderita tidak
diketahui memiliki riwayat dislipidemia sebelumnya. Penderita memiliki riwayat merokok sejak usia muda satu
bungkus/ hari sampai saat ini. Penderita tidak memiliki riwayat keluarga serangan jantung atau meninggal mendadak
usia muda.
Karena keluhannya pada onset 1 jam penderita datang ke IGD RSUD Al Islam dikatakan serangan jantung
diberikan loading Aspilet dan Clopidogrel, ISDN 5 mg SL lalu dirujuk ke RSHS untuk tatalaksana lebih lanjut
Objekti : Sakit Sedang

f
Suhu : 36.7 C
HR : 66 x/ menit regular, irama pacing Saturasi : 97% RA
NRS : 3/10
25/10 Nilai
Lab
Kepala : Konjungtiva
Normal tidak anemis, sklera anikterik
14 12.3-15.3g/
Hemoglobin
Leher : JVP 5+2
Dl cmH2O, HJR (-) KGB tak teraba membesar, Trakea di tengah,
Hematokrit 41,3 36.0-45.0 %
Thorax :
7440 Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar ICS V, peranjakan sdn
4.500-
Lekosit
11.000/mm3
Cor :
293000Ictus150.000-
cordis tidak tampak, teraba di intercostal space V lateral Linea Mid
Trombosit Clavicularis
450.000/Sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), batas kanan Linea Sternalis
Dextra,
mm3 batas atas intercostal space III, batas kiri ICS V lateral Linea Mid
MCV 90,4 Clavicularis
80-96 fl Sinistra, Bunyi jantung S1, S2 (A2 P2) reguler, S3(-), S4 (-),
MCH 30,6 murmur (-)
27.5-33.2 pg
MCHC 33,9 33.4-35.5%
Pulmo
Hitung jenis : Depan:
Vocal0-1Fremitus sdn, Vesicular Breathing Sound kanan=kiri, Vocal
Basofil 0
Resonance sdn, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Eosinofil 3 0-4
Batang 0 3-5
Belakang:
Segmen 77 45-73
Vocal Fremitus sdn, perkusi sonor, batas paru bawah kanan dan bawah kiri
Limfosit 13 sulit 18-44
dinilai, Vesicular Breathing Sound kanan=kiri, Vocal Resonance sdn, ,
Monosit 7 rhonki3-8-/-, Wheezing -/-
NLR 5,91
Ureum
Abdomen 29,1 : Datar,15-39
lembut,mg/Dl
BU (+) normal, Nyeri Tekan (-), Hepar lien tidak teraba, Ruang Traube
0,81 Kosong,0.5-1.1
pekak samping (-) Pekak pindah (-)
Kreatinin
mg/Dl
eGFR
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, Edema pitting -/-
GDS < 140 mg/Dl
GDP < 126 mg/Dl
GD2JPP 93 < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
137 135-145
Natrium
mg/Dl
4,6 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
4,72 4.5-5.6
Kalsium
mg/dl
2,2 1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
CKMB 7-34 /L
PT 12-16 detik
APTT 90,50
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
EKG RSHS 25/10 : Sinus bradikardia STEMI Anterseptal
Rontgen RSHS 25/10 : Belum ada hasil.

A:
- Hemodinamiak stabil
- Failure (+) perbaikan
- Angina (+) NRS 1/10
- Aritmia (-)
- Komplikasi mekanik
- Aspilet 1x80 mg
- CPG 1x75 mg  switch to
Non Farmakologis ticalglerol loading 180 selnajtunya
- Bed Rest
2x90 mg
- Enoxaparin 30 mg IV bolus, 15
- Diet Jantung II 1560 kkal/hari; protein 1 gram/kgBB/hari ; KH: L =
menit kemudian 2x60 mg SC
60:40 (652: 435)
- Atorvastatin 1x40 mg
- Intake 1500 cc/hari, target balance 200 ccjam
- Lactulac syr 0-0-15 cc
- Monitor TNRS IOB
- Rawat ruang semi intensif TS IPD
- NAC 3x400 mg po
- Paracetamol 3x500 mg
- Meropenem 3x1 gram IV (H5)

- r/ echocardiografi
- EKG/24 jam
- Cek GDS elektrolit profil lipid
- Cek UR/Cr/electronit /48 jam
6. HCCU Bed 6 / Tn. Teguh Basuki/ 58 tahun/ RM 0001830994/ HP-1/ BB 60 kg/TB 160 cm/ BMI kg/m2
DPJP: Dr. dr. Chaerul Achmad, SpJP(K)
PJ :
DK:
- CAD STEMI Inferior Wall Killip II, susp MVD
Keluhan : Nyeri dada

Penderita datang dengan keluhan nyeri dada Tengah yang dirasakan sejak 12 jam, saat istirahat selama >20 menit.
Keluhan dirasakan saat sedang isitrahat. Keluhan nyeri dada dirasakan menjalar ke punggung. Keluhan nyeri dada tidak
disertai keringat dingin, mual maupun muntah. Keluhan disertai sesak nafas yang membaik dengan posisi duduk.
Keluhan tidak disertai dengan berdebar, pingsan maupun hampir pingsan.
Penderita diketahui memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang sejak 5 tahun SMRS dengan tekanan darah tertinggi
180/… dan rata-rata TD 140/… tidak rutin mengkonsumsi obat. Penderita tidak memiliki riwayat kencing manis,
mudah lapar, mudah haus, atau sering BAK. Penderita tidak memiliki keluhan nyeri kepala hebat, disertai muah muntah
sebelumnya. Penderita tidak memiliki keluhan penglihatan yang berangsur-angsur memburam. Penderita tidak memiliki
riwayat lemah badan satu sisi, atau bicara rero. Penderita tidak memiliki riwayat lemah badan dan buang air kecil
menjadi sedikit-sedikit. Penderita tidak memiliki riwayat nyeri pada betis setelah berjalan sekitar 200 meter yang
membaik dengan istirahat. Penderita tidak diketahui memiliki riwayat dislipidemia sebelumnya. Penderita memiliki
riwayat merokok sejak usia muda satu bungkus/ hari sampai saat ini. Penderita tidak memiliki riwayat keluarga
serangan jantung atau meninggal mendadak usia muda.
Karena keluhannya pasien datang langsung ke IGD RSHS untuk tatalaksana lebih lanjut
Objekti : Sakit Sedang

f
Suhu : 36.7 C
HR : 98 x/ menit regular, irama pacing Saturasi : 98% NK 3 lpm
NRS : 1/10
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, HJR (-) KGB tak teraba membesar, Trakea di tengah,
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space V lateral Linea Mid
Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), batas kanan Linea Sternalis
Dextra, batas atas intercostal space III, batas kiri ICS V lateral Linea Mid
Clavicularis Sinistra, Bunyi jantung S1, S2 (A2 P2) reguler, S3(-), S4 (-),
murmur (-)
Pulmo : Depan:
Resonance sdn, Rhonki +/+ basah halus di basal, Wheezing -/-
Belakang:
Vocal Fremitus sdn, perkusi sonor, batas paru bawah kanan dan bawah kiri
sulit dinilai, Vesicular Breathing Sound kanan=kiri, Vocal Resonance sdn, ,
rhonki +/+ basah halus, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, Nyeri Tekan (-), Hepar lien tidak teraba, Ruang Traube
Kosong, pekak samping (-) Pekak pindah (-)
25/10 Nilai
Lab
Normal
15,7 12.3-15.3g/
Hemoglobin
Dl
Hematokrit 43,7 36.0-45.0 %
14950 4.500-
Lekosit
11.000/mm3
316000 150.000-
Trombosit 450.000/
mm3
MCV 86,5 80-96 fl
MCH 31,1 27.5-33.2 pg
MCHC 35,9 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 0-4
Batang 0 3-5
Segmen 91 45-73
Limfosit 6 18-44
Monosit 3 3-8
NLR 15,11
Ureum 15-39 mg/Dl
0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
eGFR
GDS < 140 mg/Dl
GDP < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
135-145
Natrium
mg/Dl
3.5-5.1
Kalium
mEq/L EKG RSHS 25/10 : SR, STEMI Inferior, iskemik anterior
4.5-5.6 extensive susp MVD
Kalsium
mg/dl
1.6-2.4 Rontgen RSHS 25/10 :
Magnesium
mg/Dl - Kardiomegali disertai tanda bendaungan paru
2,5-4,9 - Tidak tampak pneumonia/bronkopneumonia
Phosphor
mg/dL
Troponin I 1,27 0.02 ng/Dl A:
CKMB 7-35 /L - Hemodinamiak stabil
PT 12-16 detik - Failure (+)
APTT - Angina (+) NRS 1/10
INR 0.8-1.2 - Aritmia (-)
LDH 81-234 U/L - Komplikasi mekanik
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
Bilirubin 0.100-1.000
-Primary PCI  menolak - Aspilet loading 160 mg  1x80 mg
- CPG loading 300  1x75 mg
Non Farmakologis - Enoxaparin 30 mg IV bolus, 15
- Bed Rest
menit kemudian 2x60 mg SC
- Atorvastatin 1x40 mg
- Diet Jantung II 1248 kkal/hari; protein 1 gram/kgBB/hari ; KH: L =
- Lactulac syr 0-0-15 cc
60:40 (652: 435)
- Furosemide 40 mg IV bolus, target
- IVFD NaCl 0.9% 2000 cc dalam 3 jam, selanjutnya 1500 cc dalam
UO 100-150 cc
24 jam
- Monitor TNRS IOB
TS Neuro :
- Rawat ruang semi intensif
- Aspilet 1x80 mg po
TS IPD
- NAC 3x400 mg po
- Paracetamol 3x500 mg
- Meropenem 3x1 gram IV (H5)

- r/ echocardiografi
- EKG/24 jam
- Cek GDS elektrolit profil lipid
- Cek UR/Cr/electronit /48 jam
7. HCU RIK / Tn. Engkos Koswara/ 50 th/ RM 000220595/ TB 160cm/ BB 80kg/BMI / HP-1
DPJP: Dr. dr. Chaerul Achmad, SpJP(K)
PJ :
DK/
- IDCM dd/ NIDCM (suspect diabetic CMP), ADHF dengan congestgive hepatopathy
- DM tipe 2 dengan komplikasi neuropati perifer
- Selulitis a/r cruris
- PPOK Eksaserbasi akut
Keluhan : Sesak nafas

Penderita mengeluh sesak napas sejak 1 minggu yang memberat sejak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus
dan berkurang dengan posisi duduk. Keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh posisi miring kiri maupun ke kanan. Keluhan
sesak nafas disertai dengan batuk berdahak tanpa demam, nafas mengi. Keluhan disertai bengkak kedua tungkai dan buah
zakar yang memberat sejak 1 bulan SMRS, hingga pasien sulit berjalan. Keluhan tidak disertai dengan lemah badan dan
BAK semakin sedikit. Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada, dada berdebar, pingsan ataupun hampir pingsan.
Penderita memiliki riwayat tidak nyaman di dada pada 1 bulan kebelakang. Keluhan sesak nafas atau mudah lelah saat
aktivitas sehari-hari sejak 1 bulan SMRS yang berkurang dengan istirahat. Penderita memiliki riwayat terbangun pada
malam hari karena sesak nafas setelah tidur 2-3 jam yang berkurang dengan posisi duduk sejak 6 hari SMRS. Penderita
nyaman tidur menggunakan 4 bantal sejak 3 hari SMRS. Penderita memiliki riwayat bengkak tungkai yang hilang timbul
sejak 2 tahun SMRS.
Penderita tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Penderita memiliki riwayat kencing manis sejak 3 tahun SMRS
dengan gula darah tertinggi 300 dan rata-rata 150, dengan konsumsi obat metformin 3x500 mg. Penderita tidak ada keluhan
kesemutan dan kebas pada kedua tangan dan kaki. Penderita tidak memiliki riwayat kelemahan anggota gerak sesisi disertai
mulut mencong dan bicara rero. Penderita tidak memiliki keluhan pandangan yang berangsur-angsur buram. Penderita tidak
memiliki riwayat nyeri dada saat beraktivitas dan membaik dengan istirahat. Penderita memiliki keluhan penurunan BAK
disertai lemah badan sejak 4 hari SMRS. Pasien tidak ada riwayat nyeri betis apabila berjalan 200 m dan membaik dengan
istirahat. Penderita tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi. Penderita tidak memiliki riwayat merokok. Penderita tidak
memiliki riwayat konsumsi steroid. Penderita tidak pernah mengeluhkan bercak kemerahan pada kulit bila terpapar cahaya
matahari. Penderita tidak memiliki keluhan rambut yang mudah rontok, ataupun keluhan nyeri pada persendian. Penderita
tidak memiliki riwayat benjolan pada leher, disertai berdebar, mudah berkeringat, dan penurunan berat badan secara
mendadak. Penderita tidak memiliki riwayat konsumsi alkohol. Penderita tidak memiliki riwayat kemoterapi. Penderita tidak
memiliki riwayat keluarga dengan penyakit jantung dan meninggal saat usia muda.
Karena keluhannya penderita datang ke IGD RSHS untuk tatalaksana lebih lanjut.
Objekti : Sakit Sedang, copos mentis

f
Suhu : 36.7 C
HR : 110 x/ menit regular, equal, isi
cukup Saturasi : 98% O2 3 lpm
25/10 Nilai
Lab
Kepala : Konjungtiva
Normaltidak anemis, sklera anikterik
Leher :
12,7 JVP 5+412.3-
cmH2O, KGB tak teraba membesar, Trakea di tengah,
Hemoglobin
15.3g/Dl
Hematokrit
Cor 39,3
: 36.0-45.0
Ictus cordis tidak%tampak, teraba di intercostal space VI Linea Mid
8640 Clavicularis
4.500-Sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), batas kanan Linea Sternalis
Lekosit
Dextra, 11.000/mm3
batas atas intercostal space III, batas kiri ICS VI Linea Mid
242000Clavicularis Sinistra. Bunyi jantung S1, S2 (A2, P2) reguler, S3 (-), S4
150.000-
Trombosit (-), murmur (-)
450.000/
Pulmo : Depan: mm3
MCV 89,3 Vocal Fremitus
80-96 flkanan=kiri, sonor, Vesicular Breathing
MCH 28,9 Sound kanan=kiri,
27.5-33.2 pg Vocal Resonance kanan=kiri, Ronkhi +/+ basah halus
MCHC 32,3 1/3 lapang paru, Wheezing -/-
33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 Belakang:0-1
Eosinofil 0 Vocal Fremitus
0-4 kanan = kiri, sonor, batas paru bawah kanan setinggi
Batang 1 columna3-5 vertebra thorakalis IX, peranjakan sdn, batas paru bawah kiri
Segmen 75 setinggi 45-73
columna vertebra thorakalis X, peranjakan 1 sela iga, Vocal
Limfosit 14 Resonance18-44kanan=kiri, Ronkhi +/+ basah halus 1/3 lapang paru,
Wheezing -/-
Monosit 10 3-8
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, Nyeri Tekan (-), Hepar lien tidak teraba, Ruang
NLR 5,43
Traube Kosong, pekak samping (-) Pekak pindah (-)
Ureum 15-39 mg/Dl
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, Edema pitting (+/+)
0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
eGFR
GDS < 140 mg/Dl
GDP < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
135-145
Natrium
mg/Dl
3.5-5.1
Kalium
mEq/L
4.5-5.6
Kalsium
mg/dl
1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl AGD 25/10/23: pH 7.370/pCO2 39,5/ pO2 130,4/ HCO3
2,5-4,9 22,9/ BE -1,7/98,8
Phosphor
mg/dL
Troponin I 0.02 ng/Dl EKG RSHS : Sinus Takikardia, LAE, PRWP ec LVH
CKMB 7-36 /L dd/OMI anteroseptal
PT 12-16 detik
APTT
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
- Tidak tampak bronkopneumonia/pneumonia
- Kardiomegali disertai tanda awal bendungan paru
Assessment
Hemodinamik stabil
Failure (+)
Angina (-)
Aritmia (-) ]
Sepsis (+)
Terapi Farmakologi
Tindakan - Furosemid 2x40 mg
(-) - Ramipril 1x2,5 mg
- Spironolakton 1x25 mg
Non farmakologis - NAC 3x400 mg
- Bed Rest - Omeprazole 2x40 mg
- 02 jika SpO2<90% - Nebu Combivent/Flexotide (1:1)/8 jam
- Diet rendah garam, 2028 kkal/hari, protein 1 gr/kgbb (320 kk
al/hr), KH:L (60:40) = 1024 : 683 kkal/hari Terapi TS IPD: -
- Intake cairan 1500 cc/24 jam, target balans +200 s/d 0 cc per
24 jam R/ echocardiography
- Monitor TNRS-IOB R/ cek Ur, Cr, elektrolit, NT pro BNP
- Rawat ruang semiintensif sesuai TS IPD R/ cek FT4 TSH, T3
R/ cek GDP, GD2PP, HbA1c
R/ konsul endokrin, infeksi, gastro, HF
8. HCU RIK/Tn. Agus Setiadi/ 55 tahun/ RM 0002191850/BB 46kg/TB 158 cm/ BMI 18.47 kg/m2/ HP-21
DPJP: dr. Hawani Sasmaya Prameswari, SpJP(K) (leader respi)
PJ: dr. Surya
DK/
- Sepsis ec Community-Acquired Pneumonia dengan MODS AKI, ensefalopati (perbaikan)
- Wound dehiscence a.r. digiti I, II, pedis sinistra post amputasi dengan osteomyelitis s/p amputasi above knee POD 0
- AKI Superimposed CKD dengan Hiperkalemia, Edema Paru Akut (perbaikan)
- DM Tipe 2 dengan Komplikasi DKD, Diabetic Ulcer
- HHD, CHF FC Sulit Dinilai
- Hipertensi stage II
- Efusi Pleura Bilateral ec Parapneumonic Effusion
- Catheter-associated Urinary Tract Infection (CAUTI)
- Anemia Inflamasi
- Malnutrisi
Keluhan : Sesak nafas

Sejak 3 hari SMRS pasien megeluhkan sesak nafas yang dirasakan terus-menerus dan semakin memberat. Sesak
nafas tidak membaik dengan posisi miring ke kiri ataupun ke kanan. Tidak disertai dengan panas badan atau bunyi mengi
saat bernafas. Pasien tidur dengan 1-2 bantal pada malam hari. Tedapat keluhan batuk berdahak warna putih. Tidak terdapat
keluhan bangun tidur tiba-tiba pada malam hari setelah tertidur 2-3 jam. Terdapat buang air kecil terasa selalu sedikit.
Bengkak tungkai pada 3 hari terakhir.
Sejak 10 hari SMRS, pasien mengeluh terdapat luka pada kaki kiri. Pasien pernah menjalani operasi amputasi pada
7 bulan SMRS. Sejak 1 minggu terakhir luka kembali nyeri, bernanah, dan berdarah.
Riwayat DM sejak 7 tahun SMRS, gula darah tertinggi 300 dan rerata 200. Pasien rutin menggunakan Ryzodek 0-0-
8 dan kontrol di RS Santosa sejak 1 bulan SMRS. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 6 tahun SMRS, TD
rerata 160/… penderita tidak rutin kontrol berobat untuk tekanan darah tingginya. Tidak ada riwayat jantung pada keluarga.
Objekti : Sakit sedang, CM
f
N : 88 x/m, reguler Saturasi : 97% on NK 3 lpm

Suhu : 36.4C
Kepala : Konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5+2 cmH2O, HJR (-) KGB tidak teraba membesar, trakea di tengah
Thorax : Bentuk dan gerak simetris. Batas paru-hepar ICS V dekstra, peranjakan 1 sela iga
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space V 1 cm lateral Linea
Mid Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), batas kanan 1 cm lateral
Linea Sternalis Dextra, batas atas intercostal space III, batas kiri intercostal
space V 1 cm lateral Linea Mid Clavicularis Sinistra. Bunyi jantung S1, S2
(A2, P2) mengeras, S3(-), S4 (-) murmur (-)
Pulmo : Depan:
Vocal Fremitus kanan=kiri, sonor Vesicular Breathing Sound kanan=kiri,
Belakang:
Vocal Fremitus kanan=kiri, sonor, batas paru bawah dekstra setinggi
columna vertebra thorakalis IX (peranjakan 1 sela iga), batas paru bawah
sinistra setinggi columna vertebra thorakalis X (peranjakan 1 sela iga),
Vesicular Breathing Sound kanan=kiri, Vocal Resonance kanan=kiri, Ronkhi
-/-, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, Hepar dan Lien tidak teraba, Ruang Traube Kosong,
Pekak Samping (-), Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Edema +/ tidak dapat dinilaipitting setinggi pedis
a/r pedis sinistra: post amputasi above knee
Lab 29/9 30/9 1/10 2/10 3/10 4/10 5/10 Nilai Normal
8.6 8,2 7,6 7.4 8,1 7.7 Tidak
12.3-15.3g/
Hemoglobin ada
Dl
lab
Hematokrit 26.6 25,5 23,7 23.4 24,9 23.6 36.0-45.0 %
11430 14300 10300 10960 10440 9010 4.500-
Lekosit
11.000/mm3
377000 334000 237000 238000 218000 209000 150.000-
Trombosit
450.000/mm3
MCV 73.3 73,1 73,1 72.9 72,6 72.6 80-96 fl
MCH 23,5 23,5 23.1 23,6 23.7 27.5-33.2 pg
MCHC 32,2 32,1 31.6 32,5 32.6 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0 0 0 0 0-1
Eosinofil 3 7 7 6 4 0-4
Batang 0 1 0 0 0 3-5
Segmen 91 81 76 80 73 45-73
Limfosit 2 5 8 7 11 18-44
Monosit 3 6 9 7 12 3-8
NLR 45,38 16,44 9.47 11,44 6.65
Ureum 112.5 60,5 74,5 82.5 42,8 59.1 15-39 mg/Dl
Kreatinin 4.01 2,45 3,12 3.22 1,82 2.20 0.5-1.1
mg/Dl
eGFR
GDS 56 < 140 mg/Dl
GDP 138 36 62 < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
138 139 136 135 132 132 135-145
Natrium
mg/Dl
7.1 5 5,7 5.75.4 4,5 4.7 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
Kalsium 5,47 4.88 4.5-5.6 mg/dl
1,7 1.6 1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
CKMB /L
PT 18 12-16 detik
APTT 69
INR 1.50 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
0.100-1.000
Bilirubin Tot
mg/Dl
0.100 – 0.300
Bil Direk
mg/Dl
0.200 – 0.800
Bil Indirek
mg/Dl
Protein total 5.6 5.8-8,2 g/Dl
Globulin 3.4
Albumin 2.52 2.21 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
0.7-2.5
Asam Laktat
mmol/L
Kolesterol
<200mg/Dl
tot
HDL 29 >60 mg/Dl
LDL 36 <100 mg/Dl
TG 74
CRP 4.63 <0.3
procalcitonin 0.36
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid Negatif
antigen
SARSCOV2
PCR TCM
Negatif
SARSCOV2
LDH
CEA
CA 125
NT-Pro BNP
6/10 7/10 9/10 10/10 12/10 13/10 14/10 16/10

Lab - Nilai Normal
11/10
7,8 - 8.0 Tidak 7,6 6.8
Hemoglobin ada 12.3-15.3g/Dl
lab
Hematokrit 23,4 - 24 22,7 19.8 36.0-45.0 %
8220 - 8020 13400 9590 4.500-
Lekosit
11.000/mm3
185000 - 158000 142000 14800 150.000-
Trombosit
0 450.000/mm3
MCV 71,6 69 70,5 68.8 80-96 fl
MCH 23,9 23 23,6 23.6 27.5-33.2 pg
MCHC 33,3 33 33,5 34.3 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0 0 0 0-1
Batang 0 0 0 1 3-5
Segmen 71 89 94 74 45-73
Limfosit 13 7 3 11 18-44
Monosit 13 4 3 11 3-8
NLR 5,46 31,5
Ureum 69,3 87 123,5 130.1 141 15-39 mg/Dl
Kreatinin 2,25 2.17 2,58 2.93 3.34 0.5-1.1 mg/Dl
eGFR
GDS 94 158 < 140 mg/Dl
GDP 350 297 110 < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
133 137 135-145
Natrium
mg/Dl
4,7 3,9 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
Kalsium 4.5-5.6 mg/dl
Magnesium 1.6-2.4 mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
CKMB /L
PT 12-16 detik
APTT
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
0.100-1.000
Bilirubin Tot
mg/Dl
0.100 – 0.300
Bil Direk
mg/Dl
0.200 – 0.800
Bil Indirek
mg/Dl
Protein total 5,7 4.8 5.8-8,2 g/Dl
Globulin 3,6
Albumin 2,09 2.19 3.4-5.0
Rasio A/G 0,58 1.1-1.5
LED
0.7-2.5
Asam Laktat
mmol/L
Kolesterol
<200mg/Dl
tot
HDL >60 mg/Dl
LDL <100 mg/Dl
TG
CRP 3,62 1,72 <0.3
0,26 Menunggu
procalcitonin
hasil
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid
antigen Negatif
SARSCOV2
PCR TCM
Negatif
SARSCOV2
LDH
CEA
CA 125
NT-Pro BNP
17/10 18/10 19/10 20/10 21/10 22/10 23/1 24/10 Nilai

Lab
0 Normal
6.8 9.0 9.1 9.4 9.3 11.3 5.6 12.3-15.3g/
Hemoglobin
Dl
Hematokrit 20 26.4 27.4 27.7 27.3 33.0 16.6 36.0-45.0 %
8850 11560 8790 8270 7580 10570 16130 4.500-
Lekosit
11.000/mm3
15200 13100 13600 16500 1850 18600 100.00 150.000-
Trombosit 0 0 0 0 0 0 0 450.000/
mm3
MCV 68.5 71.9 73.9 74 74.2 75.5 79 80-96 fl
MCH 23.3 24.5 24.5 25 25.3 25.2 26.7 27.5-33.2 pg
MCHC 34 34.1 33.2 33 34.1 33.3 33.7 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0 0 0 0 0 0-1
Eosinofil 3 2 4 3 5 2 0-4
Batang 1 1 1 1 1 1 3-5
Segmen 73 88 68 68 69 88 45-73
Limfosit 12 3 12 15 15 5 18-44
Monosit 11 6 15 13 10 4 3-8
NLR 6.18 29.4 5.78 4.6
Ureum 128.7 61.3 80.2 87.3 53.9 74.4 97.1 15-39 mg/Dl
3.08 1.54 2.65 2.76 1.8 2.69 2.7 0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
eGFR 128
GDS 66 < 140 mg/Dl
GDP 146 115 81 < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
132 131 131 132 131 132 135-145
Natrium
mg/Dl
3.0 3.4 3.9 4 3.5 4.4 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
Kalsium 4.5 4.5-5.6 mg/dl
1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
CKMB /L
PT 14.9 12-16 detik
APTT 35.7
INR 1.06 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
0.100-1.000
Bilirubin Tot
mg/Dl
0.100 – 0.300
Bil Direk
mg/Dl
0.200 – 0.800
Bil Indirek
mg/Dl
Globulin
Albumin 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
0.7-2.5
Asam Laktat
mmol/L
Kolesterol
<200mg/Dl
tot
HDL >60 mg/Dl
LDL <100 mg/Dl
TG
CRP <0.3
procalcitoni
n
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid
antigen Negatif
SARSCOV2
PCR TCM
Negatif
SARSCOV2
LDH
CEA
CA 125
NT-Pro BNP
Lab 25/10 Nilai Normal

7,5 12.3-15.3g/
Hemoglobin
Dl
Hematokrit 22,7 36.0-45.0 %
15080 4.500-
Lekosit
11.000/mm3
116000 150.000-
Trombosit
450.000/mm3
MCV 84,1 80-96 fl
MCH 27,8 27.5-33.2 pg
MCHC 33,0 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0-1
Eosinofil 0-4
Batang 3-5
Segmen 45-73
Limfosit 18-44
Monosit 3-8
NLR
Ureum 15-39 mg/Dl
0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
eGFR
GDS < 140 mg/Dl
GDP < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
135-145
Natrium
mg/Dl
3.5-5.1
Kalium
mEq/L
1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
CKMB /L
PT 12-16 detik
APTT
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
0.100-1.000
Bilirubin Tot
mg/Dl
0.100 – 0.300
Bil Direk
mg/Dl
0.200 – 0.800
Bil Indirek
mg/Dl
Globulin
Albumin 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
0.7-2.5
Asam Laktat
mmol/L
Kolesterol
<200mg/Dl
tot
HDL >60 mg/Dl
LDL <100 mg/Dl
TG
CRP <0.3
procalcitoni
n
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid
antigen Negatif
SARSCOV2
PCR TCM
Negatif
SARSCOV2
LDH
CEA
CA 125
NT-Pro BNP
AGD 28/9/23: pH 7.250/ pCO2 57.2/ pO2 44/ HCO3 21.0/ BE-b -5.4/ SatO2 69.3
AGD 29/9/23: pH 7.280 / pCO2 37.3 / pO2 77.8 / HCO3 17.5 / tCO2 18.7 / BEb -7.9 / SaO2 92.9
AGD 30/9/23: pH 7,280/ pCO2 49,9/ pO2 159,4/ HCO3 23,9/ tCO2 25,4/ BE -2,2/ sat 98,6
AGD 1/10/23 : Lisis
AGD 2/10/23 : PH 7.280/PCO2 47.8/PO2 105.0/HCO3 22.6/TCO2 24.0/BE -3.5/SATO2 96.4
AGD 3/10/23: pH 7,340/ pCO2 47,7/ pO2 88,4/ HCO3 25,7/ tCO2 27,2/ BE 0,5/ sat 93,7
AGD 12/10/23: pH 7,370/pCO2 39,8/ pO2 152,3/ HCO3 23/ tCO2 24,2/BE -1,6/ Sat 98,9
AGD 12/10/23: pH 7,400/pCO2 45,0/ pO2 79,5/ HCO3 28/ tCO2 29,4/BE 3,4/ Sat 94.8
Urinalisis (27/9/23): Kuning / Agak keruh / BJ 1.025 / pH 6.0 / Protein (+3) / Glukosa (-) / Urobilinogen
Normal / LE (+3) / Bilirubin (-) / Keton (-) / Bakteri (+) / Kristal Kalsium Oksalat / Silinder (+)
Ro. Thorax 28/9/23

- BP bilateral
- Efusi pleura bilateral
- Kardiomegali disertai aterosklerosis aorta
Ro pedis Kiri 3/10/23

- Menyokong osteomyelitis pedis kiri.
EKG RSHS 28/09/23: Sinus ritme, LAD, LVH
Assessment
- Sepsis (-)
- CAP (+)
- Failure (-)
- Angina (-)
- AKI on CKD (+)
TINDAKAN Farmakologis:
- Above knee amputation  sudah dilakukan - Amlodipine 1x10 mg mg PO  stop
- Ramipril 1x10 mg PO  stop
Non farmakologis: - HCT 1x12.5 mg PO  stop
- Bed Rest, posisi semi-fowler
- Suplementasi O2 target SpO2 >98% Terapi TS IPD:
- Diet jantung 1500 kka/hari, protein 0.6 gr/kgBB/hari, KH:L - Cotrimoxazol 2x960 mg PO  stop
(70:30) - Ceftriaxon 2x1 gr IV (H1)  stop
- Hepcap, minum max 500 cc - Meropenem 3x1 gr ??
- Terget balans -500 s.d -1000 cc/24 jam - N-Asetilsistein 3x400mg PO
- Monitor TNRS IOB - Omeprazole 2x40 mg IV
- Evaluasi kebutuhan HD - Furosemid 2x80 mg  stop
- Insulin rapid 3x4U SC
- Insulin basal 1x10U SC (bila GDP
>200)
- KSR 1x1200 mg  stop
- KCl 25 mEq + RL 500 cc dalam 6 jam
 stop
- PCT 3x500 mg PO
Rencana pemeriksaan penunjang:

- Echocardiografi
- Periksa Ur Cr per 48 jam
- Cek Kalium post koreksi
- Rencana HD hari ini sesuai TS GH
- Amputasi above knee oleh TS Orthopedi
9. HCU RIK/ Euis Kartini/ 47 tahun/RM 0002201067/BB 70 kg/TB 155 cm/ BMI 29.1 kg/m2/H-7
DPJP: dr. R. Nuraini Yasmin Kusumawardhani, Sp.PD, SpJP(K)
PJ: Pepi
DK/
• AKI superimposed CKD stage V ec DKD dengan edema paru dan hiperkalemia
• Likely NIDCM( Diabetic Cardiomyopathy), ADHF
• Anemia inflamasi
• Hipertensi stage II
• Moderate to severe pericardial effusion circumferential, mainly at posterior, without sign of tamponade ec
decompensatio cordis dd/ hypoalbuminemia
• Efusi pleura ec decompensatio cordis dd/ hypoalbuminemia
• DM tipe II dengan komplikasi DKD, CKD, dan neuropati perifer

Penderita mengeluh sesak napas sejak 2 minggu yang memberat sejak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus
dan berkurang dengan posisi duduk. Keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh posisi miring kiri maupun ke kanan. Keluhan
sesak nafas tidak disertai dengan batuk berdahak, demam, dan nafas mengi. Keluhan disertai bengkak kedua tungkai yang
memberat sejak 1 bulan SMRS, hingga pasien sulit berjalan. Keluhan disertai dengan lemah badan dan BAK semakin sedikit
sejak 4 hari SMRS. Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada, dada berdebar, pingsan ataupun hampir pingsan.
Penderita memiliki riwayat sesak nafas atau mudah lelah saat aktivitas sehari-hari sejak 2 tahun SMRS yang berkurang
dengan istirahat. Penderita memiliki riwayat terbangun pada malam hari karena sesak nafas setelah tidur 2-3 jam yang
berkurang dengan posisi duduk sejak 2 bulan SMRS. Penderita nyaman tidur menggunakan 4 bantal sejak 3 hari SMRS.
Penderita memiliki riwayat bengkak tungkai yang hilang timbul sejak 2 tahun SMRS.
dengan gula darah tertinggi 300 dan rata-rata 150, dengan konsumsi obat metformin 3x500 mg dan insulin rapid 3x5 U.
Penderita mengeluhkan adanya kesemutan dan kebas pada kedua tangan dan kaki. Penderita tidak memiliki riwayat
kelemahan anggota gerak sesisi disertai mulut mencong dan bicara rero. Penderita tidak memiliki keluhan pandangan yang
berangsur-angsur buram. Penderita tidak memiliki riwayat nyeri dada saat beraktivitas dan membaik dengan istirahat.
Penderita memiliki keluhan penurunan BAK disertai lemah badan sejak 4 hari SMRS. Pasien tidak ada riwayat nyeri betis
apabila berjalan 200 m dan membaik dengan istirahat. Penderita tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi. Penderita tidak
memiliki riwayat merokok. Penderita tidak memiliki riwayat konsumsi steroid. Riwayat menopause sejak 1 tahun. Penderita
tidak pernah mengeluhkan bercak kemerahan pada kulit bila terpapar cahaya matahari. Penderita tidak memiliki keluhan
rambut yang mudah rontok, ataupun keluhan nyeri pada persendian. Penderita tidak memiliki riwayat benjolan pada leher,
disertai berdebar, mudah berkeringat, dan penurunan berat badan secara mendadak. Penderita tidak memiliki riwayat
konsumsi alkohol. Penderita tidak memiliki riwayat kemoterapi. Penderita tidak memiliki riwayat keluarga dengan penyakit
jantung dan meninggal saat usia muda.
Karena keluhannya penderita datang ke IGD RSUD Soreang lalu didiagnosa CHF, CKD st V, CAD, selulitis pedis dextra,
dan DM lalu diberikan furosemide 40 mg IV dan omeprazole 40 mg IV. Kemudian penderita dirujuk ke RSHS untuk
tatalaksana lebih lanjut.
Keterangan tambahan
Penderita memiliki riwayat pembengkakan jantung sejak 4 bulan SMRS dan sudah dirawat sebanyak 4 kali. Penderita
terakhir dirawat di RSUD Oto Iskandar Dinata selama 8 hari dari 02/10/23 – 10/10/23 dengan diagnosa selulitis a/r pedis
dextra, CHF, CKD, CAD, DM tipe II. Saat dirawat pasien mendapatkan terapi ampicillin sulbactam 4x1 g IV, omeprazole
1x40 mg IV, Calos 3x500 mg PO, Bicnat 3x500 mg PO, dan Asam folat 1x5 mg PO.
Penderita mengonsumsi obat rutin yaitu furosemide 2x80 mg PO, Calos 3x500 mg PO, Bicnat 3x500 mg PO, Asam folat 1x5
mg PO, Metformin 3x500 mg PO, Insulin rapid 3x5 U SC, Miniaspi 1x80 mg PO
Penderita membawa hasil lab dari RSUD Oto Iskandar Dinata (02/10/23) dengan hasil
Hb 13.4 / L 14.100/ Ht 40/ Tro 267.000/ GDS 415/ GDP 439 / GD2JPP 44/ Ur 185/ Cr 4.27/ K 5.9 / Na 133 / albumin 2.43
Urinalisa Nitrit (-)/ Protein positif +++ / glukosa urin positif +++/ Bakteri (-), Keton (-)
Penderita membawa hasil lab dari RSUD Oto Iskandar Dinata (09/10/23) dengan hasil
GDP 244 / GD2JPP 180
Penderita memiliki riwayat jatuh pada 1 minggu SMRS dan dirasakan nyeri pada paha kanan. Penderita memiliki riwayat
tirah baring sejak 1 minggu SMRS karena dirasakan kaki terasa memberat.
Penderita diketahui memiliki berat badan 70 kg dan tinggi badan 155 cm

.
Objekt : Sakit sedang, CM
if
Suhu : 36.8 C
HR : 88 x/m REIC
Saturasi : 97% NK 3 lpm
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5+4 cmH2O, KGB tidak terba membesar. Trakea di tengah.
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas sonor dull ICS V, peranjakan sdn
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space VI 2 cm lateral Linea
Mid Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), batas kanan Linea
Sternalis Dextra, batas atas intercostal space III, batas kiri ICS VI 2 cm
lateral Linea Mid Clavicularis Sinistra. Bunyi jantung S1, S2 (A2 P2)
reguler, S3 gallop (+), S4 (-), murmur (-), muffled heart sound (-)
Pulmo : Vesicular Breathing Sound kanan=kiri, Vocal Resonance dan Vocal
Fremitus sulit dinilai, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Cembung, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), ruang traube kosong,
Pekak Samping (-), pekak pindah (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema +/+ pitting
a/r pedis dextra : vena kolateral (+), diameter calf 38 cm, pain (-), parastesi (+),
paralysis (-), pallor (-), pulselessness (-), poikilothermic (-), cyanosis (-), ulkus (-),
gangrene (-), pus (-), diskolorasi (+), CRT < 2 detik
a/r pedis sinistra : vena kolateral (+), diameter calf 39 cm, pain (-), parastesi (+),
paralysis (-), pallor (-), pulselessness (-), poikilothermic (-), cyanosis (-), ulkus
(-) ,gangrene (-) , pus (-), diskolorasi (+), CRT <2 detik
14/10 15/10 16/1 17/10 18/10 19/10 20/10 21/1 22/1 Nilai
Lab
0 0 0 Normal
10.7 9.4 8.6 Tidak 8.3 9.7 -
Hemoglobi 12.3-
diperiks
n 15.3g/Dl
a
Hematokrit 32 29.7 28 27.0 30.4 36.0-45.0 %
8410 9730 6540 6000 5930 4.500-
Leukosit 11.000/
mm3
38600 33900 35300 30800 33300 150.000-
Trombosit 0 0 0 0 0 450.000/
mm3
MCV 86 87.6 91.2 91.5 90 80-96 fl
MCH 28 27.7 28 28.1 29 27.5-33.2
pg
MCHC 32 31.6 30.7 30.7 31 33.4-35.5%
Hitung
jenis
Basofil 0 0 0 0 0-1
Batang 1 1 0 1 3-5
Segmen 81 81 76 70 45-73
Limfosit 13 12 15 21 18-44
Monosit 5 5 7 6 3-8
NLR 6.3 6.82 5.07 3.38
210.5 110.8 146.7 171. 15-39
Ureum
9 mg/Dl
4.69 2.55 3.18 3.36 0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
GFR
< 140
GDS
mg/Dl
143 166 137 < 126
GDP
mg/Dl
137.9 < 140
GD2JPP
mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
135 138 126 139 135-145
Natrium
mg/Dl
5.2 3.9 4.4 4.2 4.3 4.3 4.4 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
4.8 4.01 4.13 4.5-5.6
Kalsium
mg/dl
Magnesiu 1.9 1.7 1.7 1.6-2.4
m mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
7-26 7-27 7-28
CKMB 7-29 /L
PT 12-16 detik
APTT
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
Tot mg/Dl
0.100 –
Bil Direk 0.300
mg/Dl
0.200 –
Bil Indirek 0.800
mg/Dl
Protein 5.8 5.8-8,2 g/Dl
total
Globulin 3.3
Albumin 2.48 3.4-5.0
Rasio A/G 0.75 1.1-1.5
LED
Asam 0.7-2.5
Laktat mmol/L
Kolesterol 174 168
<200mg/Dl
total
HDL 30 30 >60 mg/Dl
LDL 164 156 <100 mg/Dl
TG 128 135
CRP <0.3
procalciton
in
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid
antigen
Negatif
SARSCOV
2
PCR TCM
SARSCOV Negatif
2
LDH
CEA
CA 125
23/10 24/10 25/10 Nilai

Lab
Normal
Hemoglobi 9.7 12.3-
n 15.3g/Dl
Hematokrit 31.2 36.0-45.0 %
7070 4.500-
Leukosit 11.000/
mm3
346000 150.000-
Trombosit 450.000/
mm3
MCV 90.4 80-96 fl
28.1 27.5-33.2
MCH
pg
MCHC 31.1 33.4-35.5%
Hitung
jenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 3 0-4
Batang 0 3-5
Segmen 71 45-73
Limfosit 18 18-44
Monosit 8 3-8
NLR 3.95
162.1 78.6 101,8 15-39
Ureum
mg/Dl
3.32 1.83 2,42 0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
GFR
103 < 140
GDS
mg/Dl
117 98 < 126
GDP
mg/Dl
< 140
GD2JPP
mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
137 135-145
Natrium
mg/Dl
4.9 3.7 4,4 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
4.52 4.5-5.6
Kalsium
mg/dl
Magnesiu 1.9 1.6-2.4
m mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
CKMB 7-30 7-31 7-32 /L
PT 12-16 detik
APTT
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
Tot mg/Dl
0.100 –
Bil Direk 0.300
mg/Dl
0.200 –
Bil Indirek 0.800
mg/Dl
Protein
5.8-8,2 g/Dl
total
Globulin
Albumin 2.52 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
Asam 0.7-2.5
Laktat mmol/L
Kolesterol
<200mg/Dl
total
HDL >60 mg/Dl
LDL <100 mg/Dl
TG
CRP <0.3
procalciton
in
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid
antigen
Negatif
SARSCOV
2
PCR TCM
SARSCOV Negatif
2
LDH
CEA
CA 125
AGD 16/10/23: pH 7.410/ pCO2 33.6/ pO2 90.0/ HCO3 21.6/ tCO2 22.6/ BE -1.9/ SO2 95.7
Urinalisis 19/10/23
Kuning / Keruh / BJ 1.020 / pH 7.5 / Nitrit (-) / Protein (+3) / Glukosa (+1) / Urobilinogen Normal / LE +3 /
Eritrosit (+1) / Bilirubin (-) / Keton (-) / Bakteri (+) / Kristal (-) / Silinder (+) / Jamur (+)
Kultur Urin 19/10/23

FU hasil
EKG RSHS 14/10/2023 :
Sinus takikardia, Poor R Wave Progression ec OMI anteroseptal dd/ LVH, low voltage at limb leads
RO thorax 14/10/23:
- Kardiomegali dengan edema paru
- Suspek efusi perikardium
- Efusi pleura bilateral
Ro. Genu Dextra (23/10/23)

FU hasil
Ro. Pelvis (23/10/23)

FU hasil
Echo bedside IGD 14/10/23 :

• Dilated all chambers
• Severely reduced LV systolic function (LVEF 27% BP), with RWMA (Akinetic base to apical anterior,
anteroseptal, anterolateral, Hypokinetic base to apical inferoseptal, inferolateral, severe hypokinetic other
segments)
• LV diastolic dysfunction (+)
• Mild functional MR, Mild functional TR, Mild PR, normal anatomy and function of other valve, high
probability of PH
• Moderate to severe pericardial effusion circumferential, mainly at posterior (7-18 mm), without sign of
tamponade , RA/RV collapse(-), swinging heart(-)
• Sec at LV (+) thrombus (-)
CUS Ekstremitas bawah Bedside 14/10/23

CUS (-) a/r vena femoral dan popliteal bilateral
Hasil echo RSHS 19/10/23 :

Dilated LA,LV, eccentric LVH
Reduced LV systolic function, global hypokinetic, (EF eyeballing 15-30%)
LV diastolic dysfunction
Mild MR, mild TR, mild PR, high probability of PH
Mild pericardial effusion
Hasil Doppler RSHS 19/10/23

Kesimpulan :
Tidak ditemukan gambaran chronic venous insufficiency pada kedua tungkai bawah
Tidak ditemukan thrombus pada vena dalam dan vena superfisial di kedua tungkai
Tidak tampak plak pada kedua sistem arteri
Flow kedua sistem arteri masih baik
Tidak ditemukan diseksi pada kedua sistem arteri
Kesan:
Pemeriksaan tidak menunjang temuan chronic vein insufficiency ekstremitas inferior
Well’s DVT Score = 3  high risk group for DVT, likely DVT
Padua score = 5  pharmacologic phophylaxis is indicated
Assessment
- Hemodinamik stabil
- AKI on CKD stage V
- Edema paru
- Hiperkalemia
- TD tidak teregulasi
- Target diuresis tidak tercapai
- Anemia
- Efusi pericard
- suspek CVI
TINDAKAN FarFarmakologis:
Hemodialisa (14/10/2023)
- Furosemide 40mg/jam
Non Farmakologis - Amlodipin 1x10 mg PO
- Bed Rest, semi fowler - Candesartan 1x8 mg  16 mg
- Bisoprolol 1x1,25mg
- Oksigen suplementasi bila SpO2<90%
- Spironolactone 1x25mg
- Diet jantung II, 2184 kkal/hari, protein 0.8
gr/kg/hr (224 kkal), karbohidrat : lemak = 60 : TS IPD:
40 (1176: 784) kkal/hari - Calos 3x500 mg PO
- Hepcap, dengan target urine output 3-4 - Natrium Bicarbonat 3x500 mg PO
Liter/hari - Asam Folat 1x5 mg PO
- Monitor TNRS-IOB - Insulin rapid 3x6 U SC
- Rawat ruangan semi-intensif leader GH - UFH 2x5000 U SC
- Ceftriaxon 2x1 gr IV
Balans 24 jam - PCT 3x1000 mg PO
I : 600 cc
O : 1455 cc
B : - 855 cc Rencana pemeriksaan penunjang:
- R/ Echocardiography
- R/ Doppler Vaskular
- Cek profil lipid, HbA1c, GDP, GD2JPP, elektrolit,
PT, aPTT, INR, AGD, protein dan albumin
- Cek Ur Cr / 48 jam
- Konsul endokrin di ruangan
- Konsul vaskular di ruangan
- HD sudah tgl 23/10/23
- TD 6 jam
- Qb 150 cc
- Qd 300 cc
- UF 3000 cc
- Heparin standar
- Dialisat Bicnat
- Akses CDL
10. HCU RIK/ Kokom Komariah/ 45 tahun/RM 0002200816/ BB 50 kg/TB 150 cm/ BMI 22.2 kg/m2/H-8/ HK 2
DPJP: dr. Hawani Sasmaya SpJP(K) (Leader Rheumatologi)
PJ: Fahmi
DK/
- Sepsis ec Community Acquired Pneumonia
- Possible Dermatopolimiositis
- Efusi Pleura Kanan ec Pleuritis TB dd/Parapneumonic Effusion
- Myeloradikulopati Cervical Setinggi MS C3-C4 ec Lesi Extramedular, Extradural ec Infeksi dd/Autoimun
dd/Metastase.
- Inflammatory Cardiomyopathy ec Autoimune Related Disease, CHF NYHA Fc sdn
- Suspek Sub Acute Cutaneous Lupus dd/Lichen Planus Pigmentosus

Penderita mengeluh sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Keluhan dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi
perubahan posisi. Keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh posisi miring kiri maupun ke kanan. Keluhan sesak nafas disertai
dengan batuk berdahak berwarna kekuningan dan demam 1 minggu SMRS. Keluhan tidak disertai bengkak kedua tungkai,
Keluhan disertai dengan lemah badan dan BAK semakin sedikit. Keluhan tidak disertai dengan nyeri dada, dada berdebar,
pingsan ataupun hampir pingsan.
Penderita tidak memiliki riwayat sesak nafas atau mudah lelah saat aktivitas sehari-hari. Penderita tidak memiliki riwayat
terbangun pada malam hari karena sesak nafas setelah tidur 2-3 jam yang berkurang dengan posis i duduk. Penderita nyaman
tidur menggunakan 1 bantal. Penderita tidak memiliki riwayat bengkak tungkai.
Penderita dicurigai adanya autoimun karena bercak pada kedua tungkai sejak 1 tahun SMRS. Bercak kehitaman pada
kaki menyebar ke tangan dan wajah disertai kelemahan kedua tungkai. Penderita memiliki riwayat tekanan darah tinggi 4
tahun smrs, dengan TDs tertinggi 200/10 rutin konsumsi amlodipon 1x10 mg po, TD rata-rata 160/… . Peenderita tidak
memiliki riwayat kelemahan anggota gerak sesisi disertai mulut mencong dan bicara rero. Penderita tidak memiliki keluhan
pandangan yang berangsur-angsur buram. Penderita tidak memiliki riwayat nyeri dada saat beraktivitas dan membaik dengan
istirahat. Penderita memiliki keluhan penurunan BAK disertai lemah badan sejak 4 hari SMRS.Penderita tidak memiliki
riwayat kencing manis. Pasien tidak ada riwayat nyeri betis apabila berjalan 200 m dan membaik dengan istirahat. Penderita
tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi. Penderita tidak memiliki riwayat merokok. Penderita tidak memiliki riwayat
konsumsi steroid. Riwayat menopause sejak 1 tahun. Penderita tidak pernah mengeluhkan bercak kemerahan pada kulit bila
terpapar cahaya matahari. Penderita tidak memiliki keluhan rambut yang mudah rontok, ataupun keluhan nyeri pada
persendian. Penderita tidak memiliki riwayat benjolan pada leher, disertai berdebar, mudah berkeringat, dan penurunan berat
badan secara mendadak. Penderita tidak memiliki riwayat konsumsi alkohol. Penderita tidak memiliki riwayat kemoterapi.
Penderita tidak memiliki riwayat keluarga dengan penyakit jantung dan meninggal saat usia muda.
Karena keluhannya penderita datang ke IGD RSHS disuspek CAP dan dirawat di HCU RIK, kemudian dikonsul ke TS
kardio karena terdapat kardiomegali
Keterangan tambahan:
Penderita berobat ke RS Salamun 1 bulan SMRS dan dikatakan memiliki autoimun, sempat diberikan terapi namun kulit
menjadi mengelupas dan menhitam. Pasien membawa hasil rontgen cervical dengan hasil: spondylosis cervical
.
f
Suhu : 36.8 C
HR : 80 x/m REIC
Saturasi : 97% NK 4 lpm
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, terdapat bercak kehitaman

Leher : JVP 5+2 cmH2O, KGB tidak terba membesar. Trakea di tengah.
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas sonor dull ICS V, peranjakan sdn
lateral Linea Mid Clavicularis Sinistra. Bunyi jantung S1, S2 (A2 P2)
reguler, S3 gallop (-), S4 (-), murmur (-), muffled heart sound (-)
Pulmo : Vesicular Breathing Sound kanan=kiri, Vocal Resonance dan Vocal
Fremitus sulit dinilai, Ronkhi +/+ sedang nyaring, Wheezing -/-
Abdomen : Cembung, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba, NT (-), ruang traube kosong,
Pekak Samping (-), pekak pindah (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-
16/10 17/1 18/10 19/10 20/10 21/1 22/10 24/10 Nilai

Lab
0 0 Normal
12.2 10.8 Tidak 12 12.0 10.5
12.3-15.3g/
Hemoglobin diperiks
Dl
a
Hematokrit 40.2 35.8 37.6 37.1 34.1 36.0-45.0 %
11340 8020 10180 10390 5770 4.500-
Leukosit
11.000/mm3
33100 32700 22600 42500 44500 150.000-
Trombosit 0 0 0 0 0 450.000/
mm3
MCV 89.1 89.9 96 86.3 74.8 80-96 fl
MCH 27.1 27.1 30 27.9 23 27.5-33.2 pg
MCHC 30.3 30.2 31 32.3 30.8 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0 0 0 0 0-1
Eosinofil 1 3 0 0 3 0-4
Batang 2 3 0 4 0 3-5
Segmen 84 70 91 74 48 45-73
Limfosit 7 15 4 14 39 18-44
Monosit 6 9 5 8 10 3-8
NLR 12.41 22.5 1.23
Ureum 20.4 17.2 15.8 14.8 15-39 mg/Dl
0.40 0.38 0.29 0.73 0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
GFR
GDS 123 81 < 140 mg/Dl
GDP < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
141 137 137 135-145
Natrium
mg/Dl
3.2 3.8 3.6 3.6 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
4.41 4.72 4.5-5.6
Kalsium
mg/dl
1.4 1.5 1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
Troponin I 0.47 0.02 ng/Dl
CKMB 7-33 /L
PT 15.3 12-16 detik
APTT 33.6
INR 1.09 0.8-1.2
LDH 787 81-234 U/L
SGOT 163 15-37 U/L
SGPT 103 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
Bilirubin 0.975 0.100-1.000
Tot mg/Dl
0.599 0.100 –
Bil Direk
0.300 mg/Dl
0.376 0.200 –
Bil Indirek
0.800 mg/Dl
Protein total 6.5 5.8-8,2 g/Dl
Globulin 4.0
Albumin 4.51 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
Asam 0.7-2.5
Laktat mmol/L
Kolesterol
<200mg/Dl
total
HDL >60 mg/Dl
LDL <100 mg/Dl
TG
CRP <0.3
procalcitoni
n
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
Anti HIV NR Non Reaktif
HbsAg NR Non Reaktif
Anti HCV NR Non Reaktif
NTProBNP 7100
Rapid
antigen
Negatif
SARSCOV
2
PCR TCM
SARSCOV Negatif
2
LDH
CEA
CK 1036 26-192
25/10 Nilai
Lab
Normal
11,4 12.3-15.3g/
Hemoglobin
Dl
Hematokrit 36,3 36.0-45.0 %
9640 4.500-
Leukosit
11.000/mm3
40000 150.000-
Trombosit 0 450.000/
mm3
MCV 87,1 80-96 fl
MCH 27,3 27.5-33.2 pg
MCHC 31,4 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 0-4
Batang 2 3-5
Segmen 75 45-73
Limfosit 14 18-44
Monosit 9 3-8
NLR 5,5
Ureum 15-39 mg/Dl
0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
GFR
GDS < 140 mg/Dl
GDP < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
135-145
Natrium
mg/Dl
3,4 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
4.5-5.6
Kalsium
mg/dl
1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
CKMB 186 7-34 /L
PT 12-16 detik
APTT
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
Tot mg/Dl
0.100 –
Bil Direk
0.300 mg/Dl
0.200 –
Bil Indirek
0.800 mg/Dl
Globulin
Albumin 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
Asam 0.7-2.5
Laktat mmol/L
Kolesterol
<200mg/Dl
total
HDL >60 mg/Dl
LDL <100 mg/Dl
TG
CRP 0,34 <0.3
procalcitoni
n
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid
antigen
Negatif
SARSCOV
2
PCR TCM
SARSCOV Negatif
2
LDH
CEA
CK 26-192
AGD 16/10: pH 7.390/ pCO2 39.2/ pO2 148.7/ HCOe 23.8/ tCO2 25/ BE -0.5/ SaO2
AGD 22/10: pH 7.480/ pCO2 33.9/ pO2 82.4/ HCO3 25.6/ tCO2 26.7/ BE 3.1/ SO2 97.0
ANA test 16/10/23: pola ANA metode indirect immunofluorescent hasil reaktif/ positif pola fine speckled
AC-4, titer 1/10000. Keterkaitan otoantibodi spesifik SS-A, SS-B, Ku, Mi-2, T1F1-gamma. Keterkaitan
klinis Sjogren syndrome, SLE, polu-/ dermatomytosis, progressive systemic sclerosis, myositis, cancer
associated paraneoplastic dermato myositis (CAM), saran pemeriksaan otoantibodi spesifik.
EKG RSHS 16/10/2023 :

Irama sinus, iskemia anterior
EKG RSHS 21/10/2023:

Irama sinus, iskemia anterior, VES unifocal frequent dengan episode trigemini
Rontgen cervical 16/10/23:

CERVICAL AP/LATERAL
- Tampak malalignment C1 terhadap C2 ke posterior
- Curve dalam batas normal.
- Besar, bentuk, dan struktur trabekula vertebra cervicalis dalam batas normal.
- Diskus intervertebralis C1-2 tampak menyempit.
- Pedikel dalam batas normal.
- Tidak tampak osteofit.
KESAN :
Suspek spondylolisthesis C1-2
RO thorax 13/10/23:
- Bronkopneumonia kanan.
- Efusi pleura kanan.
- Kardiomegali.
Echocardiography 18/10/2023 :
Normal all chamber
Normal LV systolic function (LVEF 56%) with global normokinetic at rest
Normal LV diastolic function
Mild TR, normal anatomy and function of other valves
Low probability of PH
Normal RV systolic function (TAPSE 19)
Assessment
- aritmia (-)
- failure (-)
TINDAKAN FarFarmakologis:
Hemodialisa
-
Non Farmakologis
- Bed Rest, semi fowler TS IPD:
- Ceftazidime 3x2 gram IV (H12)  stop hari ini
- Oksigen suplementasi bila SpO2<90%
- Levofloxacine 1x750 mg IV (H12)  stop hari ini
- Diet jantung II, 2184 kkal/hari, protein 0.8 - Siklosfosfamide
gr/kg/hr (224 kkal), karbohidrat : lemak = 60 : - NAC 3x400 mg PO
40 (1176: 784) kkal/hari - Ramipril 1x5 mg po
- Hepcap, dengan target urine output 3-4 - Amlodipin 1x10 mg
Liter/hari - Lovenox 1x40 mg SC
- Monitor TNRS-IOB - KSR 1x1200 mg
- Rawat ruangan semi-intensif leader GH - Callos 3x500 mg
- Metilprednisolone 1x62.5 mg IV (stop)
- Omeprazole 1x40 mg
Balans cairan 24 jam - Metoclropramide 3x10 mg IV (stop)
I : 1890 cc
O: 1480 cc TS Kulit:
B: +410 cc - Lotion urea ue

- Cek ANA test
- CMR (via rawat jalan)
11. HCU RIK/ Ny Siti Aminah/ 23 th/ RM 0002203841/ HP 2/ BB 41 kg/ TB 152cm/ BMI 15.03
DPJP: dr. Astri Astuti, SpJP(K) (Leader Pulmo)
PJ : Pepi
DK/
• Severe circumferential pericardial effusion with sign of cardiac tamponade s/p pericardiocentesis pod 0
• Hospital acquired pneumonia
• Massa mediastinum ec thymic Ca dd lymphoma dd teratoma stadium IV metastasis pleura, pericardial
• Efusi pleura dekstra ec malignancy
• Malnutrisi
Keluhan utama: Sesak napas

Penderita datang dengan keluhan utama sesak napas yang dirasakan sejak 10 hari SMRS dan dirasakan memberat sejak 2
hari SMRS. Keluhan sesak dirasakan terus menerus dan membaik dengan posisi duduk tegak, serta membaik dengan posisi
miring kanan. Keluhan disertai batuk berdahak sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan batuk tidak disertai demam
ataupun nafas mengi. Keluhan tidak disertai dengan lemah badan dan BAK sedikit-sedikit.. Keluhan nyeri dada, dada
berdebar, pingsan, dan hampir pingsan disangkal.
Penderita memiliki riwayat mudah lelah saat melakukan aktivitas sehari-hari yang berkurang dengan istirahat sejak 5 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Penderita tidak memiliki riwayat terbangun karena sesak pada malam hari setelah tertidur 2-3
jam yang berkurang dengan posisi duduk. Penderita nyaman tidur dengan 3 bantal sejak 1 bulan SMRS. Penderita tidak
memiliki keluhan bengkak tungkai hilang timbul.
Penderita memiliki riwayat pengobatan TB 5 bulan SMRS di RS Paru Cikampek. 2 Bulan SMRS pasien berobat ke RS
Proklamasi Karawang, dikatakan adanya cairan pada dinding paru, lalu pasien dipasang selang di paru dan diambil cairan
selama 4 hari. 2 Minggu SMRS pasien merasakan sesak berat dan dirawat inap di RS Dewi Sri dan dipasang selang di paru
serta dilakukan CT Scan tanpa kontras dengan hasil massa mediastinum dan pengobatan TB dihentikan, lalu pasien dirujuk
untuk CT Scan Thorax dengan kontras ke RS Siloam Purwakarta. 1 Minggu SMRS pasien dilakukan CT Scan Thorax.
Penderita riwayat turun berat badan 15kg dalam 6 bulan. Penderita tidak memiliki riwayat keringat malam dan batuk
berdarah. Penderita tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Penderita tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis.
Penderita tidak memiliki riwayat keluhan mudah lapar atau haus yang disertai dengan penurunan berat badan. Penderita tidak
memiliki riwayat buang air kecil sedikit-sedikit disertai lemah badan dan mual muntah. Penderita tidak memiliki riwayat
merokok. Penderita tidak memiliki riwayat kolesterol tinggi. Penderita tidak memiliki riwayat penyakit jantung atau
meninggal mendadak saat usia muda di keluarga.
Karena keluhannya, penderita berobat ke IGD Siloam Purwakarta, lalu pasien dirujuk ke RSHS untuk tatalaksana lebih lanjut
Keterangan tambahan
Penderita membawa hasil Lab RS Siloam Purwakarta tanggal 10/10/23 dengan hasil Hb 12,2 / Ht 39.9 / L 17.900 / DC
0/0/2/89/2/6/ NLR 29.7/ Ur 32.6/ Cr 0.25/ Na 135/ 4.8/ Cl 99/ Albumin 3.19
Penderita membawa hasil EKG RS Siloam Purwakarta 10/10/23 tanpa ekspertise dengan kesan: Sinus takikardia, PRWP ec
LVH dd/ OMI Anteroseptal, Low voltage (+) Electrical alternans (+)
Penderita membawa hasil Lab RS Siloam Purwakarta tanggal 12/10/23 dengan hasil TSHs 1.66/ Free T4 1.21
Penderita membawa hasil Lab RS Siloam Purwakarta tanggal 19/10/23 dengan hasil Hb 13,1/ Ht 43.6/ E 5.04 / L 16.150 / Tr
299.000
Penderita membawa hasil echocardiografi bedside dari RS Siloam Purwakarta tanggal 20/10/23 dengan hasil : Moderate to
large pericardial effusion especially at posterior and lateral LA and LV (2.09-2.56 cm), LA Collapse (+), RV and RA collaps
(+), swinging heart (+)
Penderita membawa hasil CT Scan Thorax dengan kontras dari RS Siloam Purwakarta tanggal 13/10/23 dengan hasil: Massa
isodens inhomogen, batas tegas, tepi ireguler berukuran 11.6x14cm di mediastinum anterior yang meliputi vena cava
superior, vena azygous, menempel pada aorta thorakalis, arteri pulmonalis kiri; menempel padatrunkus pulmonalis,
menyempitkan vena pulmonalis anterior superior kanan, pada post kontras memberikan enhancement inhomogen dengan
tampak bagian necrosis. Massa juga meluas ke area extratorakal melalui chest wall anterior bilateral ec thymic CA
dd/lymphoma dd/teratoma

f
Suhu : 36.5 C
HR : 124 x/menit, regular, equal, isi
cukup Saturasi : 95% Nasal Canule 5 lpm
Kepala : Konjungtiva anmis, Sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, HJR (+) .

Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar ICS V linea midclavicularis dextra,
peranjakan sdn, retraksi intercostal (-)
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space V cm Linea Mid
Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), batas jantung atas ICS III,
batas jantung kanan ICS linea sternalis dextra, Batas jantung kiri ICS VI
Linea mid clavicular sinistra. Bunyi jantung S1, S2 (A2, P2) normal, S3 (-),
S4 (-), murmur (-), Muffled Heart Sound (-)
Pulmo : Depan:
Vocal Fremitus kanan=kiri, Sonor, Vesicular Breathing Sound kanan=kiri,
Belakang:
Vocal Fremitus kanan=kiri, perkusi sonor, batas paru bawah kanan setinggi
columna vertebra thorakalis IX, batas paru bawah kiri setinggi columna
vertebra thorakalis X peranjakan 1 sela iga, Vesicular Breathing Sound
kanan=kiri, Vocal Resonance kanan=kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Cembung lembut, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar, ruang traube
kosong, Pekak Samping (-), pekak pindah (-)
Ekstremitas : Akral dingin, cap refill <2” , clubbing -/-, sianosis -/-, edema -/-
21/10 22/10 23/10 24/10 25/10 Nilai

Lab
Normal
14.1 Tidak 12.8 12.3-15.3g/
Hemoglobin
diperiksa Dl
Hematokrit 44.9 40.4 36.0-45.0 %
17040 14690 4.500-
Leukosit
11.000/mm3
35500 395000 150.000-
mm3
MCV 84.9 83.5 80-96 fl
MCH 26.7 26.4 27.5-33.2 pg
MCHC 31.4 31.7 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0 0-1
Eosinofil 0 0 0-4
Batang 0 1 3-5
Segmen 94 94 45-73
Limfosit 2 1 18-44
Monosit 4 4 3-8
NLR 47.12
Ureum 39.1 24.8 15-39 mg/Dl
0.46 0.42 0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
GFR
GDS 84 < 140 mg/Dl
GDP < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
138 135-145
Natrium
mg/Dl
4.1 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
Kalsium 4.56 4.5-5.6 mg/dl
1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
CKMB 7-35 7-36 7-37 /L
PT 12-16 detik
APTT
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
Tot mg/Dl
0.100 –
Bil Direk
0.300 mg/Dl
0.200 –
Bil Indirek
0.800 mg/Dl
Protein total 5,3 5.8-8,2 g/Dl
Globulin 2,4
Albumin 2,91 3.4-5.0
Rasio A/G 1,21 1.1-1.5
LED
Asam 0.7-2.5
Laktat mmol/L
Kolesterol
<200mg/Dl
total
HDL >60 mg/Dl
LDL <100 mg/Dl
TG
CRP 10.14 12.72 <0.3
procalcitoni Belum ada 0.56
n hasil
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid
antigen Negatif
SARSCOV2
PCR TCM
Negatif
SARSCOV2
LDH 877
CEA
CA 125
AGD 21/10/23: pH 7.47/ pCO2 29.5/ pO2 82.6/ HCO3 21.5/ BE -0.6/ SaO2 96.9
AGD 25/10/23:pH 7.44/ pCO2 27.2/ pO2 73.4/HCO3 18.5/ BE -3.6/SaO2 94.8
EKG Siloam Purwakarta 10/10/2023:

Sinus Takikardia, low voltage (+), PRWP ec LVH dd/ CAD OMI Anteroseptal
EKG RSHS 20/10/2023: Sinus Takikardia, low voltage (+), PRWP ec LVH dd/ CAD OMI Anteroseptal
Foto Thorax RSHS 20/10/23:

Kardiomegali susp Efusi perikard
Tidak tampak bronchopneumonia/pneumonia
Lab 21/10/23
Serum LDH 837/ Protein total 5.8/ Albumin 3.07/ Globulin 2.7
Analisis cairan pleura 21/10/23
Glukosa 71/ Albumin 1860/ LDH 987/ Rivalta positif/ Protein 3170/Warna Kuning keruh/ Jumlah sel 274
PMN 3.6/ MN 96.4
Light’s criteria: exudate
Echo bedside RSHS 20/10/23:

(using probe USG Abdomen)
Moderate to severe circumferential pericardial effusion
Swinging heart (+)
RA, RV collapse (-)
MIV, TIV cant be measured due to limited tool
Assessment
Hemodinamik stabil
Failure(-)
Aritmia(-)
Moderate to severe pericardial effusion without sign of tamponade
Efusi pleura dextra
HAP
Malnutrisi
Tindakan: Farmakologis:
Saran pasien dikonsulkan ke ts BTKV untuk pericardial -
window --> rencana Rabu
Terapi TS IPD
Non farmakologis:  Ceftazidime 3x2gr IV (H5)
- Bed rest, head up 45o  Levofloxacine 1x750mg IV (H5)
- Hepcap, minum ad lib 1000 cc/24 jam, target  N-Acetylsistein 3x400mg PO
balans – 200 sd + 200 cc per 24 jam  Omeprazole 2x40 mg IV
- Diet biasa 1188 kkal/hari, Protein 0,8  Ripamficin 1x400mg PO stop
gr/kgBB/hari; KH : L (60:40) 712.8 : 475.2  Isoniazid 1x200mg PO stop
kkal per hari
- Monitor TNRS-IO TS BTKV:
- Rawat ruang semi intensif leader Pulmo R/ pericardial window (rencana Rabu)

- Rencana echocardiography
- Rencana EKG/24 jam
- Periksa Ur, Cr, elektrolit
- Periksa AGD/24 jam
- Periksa urinalisis
- Analisis sitologi cairan pericardium, patologi
anatomi
- Periksa BTA dan TCM TB Sputum
- Periksa gram kultur resistensi sputum
- Rontgen thorax evaluasi post AB 5 hari
12. MICU terintub/ Ny Saundri/ 81 th/ RM 0002195883/ HP 16/ BB 45 kg/ TB 150cm/ BMI
DPJP: dr. A. Hafiedz K, SpJP(K) (Leader MICU)
PJ : dr. Parama
DK/
- Sepsis ec Hospital Acquired Pneumonia dengan Ensefalopati, AKI, Respiratory Failure, stress ulcer
- Penurunan kesadaran ec metabolik (Toxic Metabolic ensephalopaty) dd/ structural (stroke)
- Anemia ec Perdarahan ec Stress Ulcer et Hematuria (perbaikan)
• Chronic Limb Threatening Ischemia a/r pedis sinistra Fontaine IV, W2I3F2
• DM type II dengan komplikasi neurophati perifer, Peripheral Artery Disease, DKD
• AKI superimposed CKD e.c. DKD
• Susp Tumor mediastinum ec vascular enlargement dd/lymphoma dd/ thymoma
• Efusi Pleura Sinistra e.c. parapneumonic effusion (perbaikan)
• Obesitas class I
• Hipertensi dalam terapi
Keluhan : Nyeri Kaki Kiri

Penderita diketahui sebagai penderita Chronic Limb Threatening Ischemia dan DMT2 yang dirujuk dari RS Advent.
Penderita saat ini mengeluhkan nyeri di kaki kiri yang dirasakan sejak 1 bulan SMRS, keluhan nyeri kaki memberat sejak 1
minggu SMRS. Nyeri dirasakan saat istirahat dan terus menerus, disertai dengan kaki yang sulit digerakkan dan warna
kehitaman pada tumit kaki kiri. Keluhan tidak didahului oleh trauma fisik pada kaki. Keluhan tidak disertai dengan sesak,
nyeri dada, dada berdebar, pingsan, maupun hampir pingsan.
Penderita tidak pernah mengeluhkan keluhan nyeri kaki sebelumnya. Penderita tidak memiliki keluhan mudah lelah
atau sesak napas saat aktivitas. Penderita tidak memiliki riwayat keluhan terbangun pada malam hari setelah tertidur 2-3 jam
yang membaik dengan posisi duduk. Penderita nyaman tidur menggunakan 1 bantal. Penderita tidak memiliki riwayat
bengkak pada kedua tungkai.
dengan gula darah puasa tertinggi 300 mg/dL, dengan gula darah sewaktu rerata 180 - 200 mg/dl dan pasien rutin minum
obat Amaryl 2 x 1 Tab. Penderita tidak memiliki riwayat nyeri kepala disertai mulut mencong, bicara rero dan lemah anggota
gerak sesisi. Penderita tidak memiliki riwayat pandangan berangsur-angsur buram. Penderita tidak memiliki riwayat lemah
badan, mual, dan BAK menjadi sedikit. Penderita memiliki riwayat baal dan kesemutan pada ujung-ujung jari tangan dan
kaki sejak 2 bulan SMRS. Penderita tidak memiliki riwayat nyeri betis yang muncul setelah berjalan 200 m dan membaik
dengan istirahat. Penderita memiliki riwayat merokok 1 – 2 bungkus perhari sejak usia muda. Penderita tidak memiliki
riwayat keluarga menderita penyakit jantung atau meninggal mendadak pada usia muda. Riwayat kolesterol tinggi tidak
diketahui
Karena keluhannya, penderita dirawat di RS Advent, dan dikatakan memiliki penyumbatan di pembuluh darah kaki.
dilakukan perawatan selama 4 hari, kemudian pasien dirujuk ke RSHS untuk tindakan lebih lanjut.
Keterangan Tambahan:
Penderita telah mendapatkan pengobatan dari RS Advent berupa Aspilet 1 x 80 mg, Atorvastatin 1 x 40 mg, Ampicillin
Sulbactam 3 x 1.5 gr, Inviclot (Heparin) Drip 1 900 unit/jam, Ondanseteron 2 x 8 mg, Lansozole 1 x 40 mg
Penderita membawa hasil doppler RS Advent :

- Acute on Chronic Limb Ischemia, tidak ada aliran, setinggi tibialis posterior ke distal namiun masih viable (cus
vena +)
Penderita membawa hasil lab RS Advent :

Hb 12.3 / Ht 37.6 / L 10.110 / Tr 293.000 / PT 14.3 / INR 1.16 / APTT 31.7 / D-dimer 620 / Ur 68 / Cr 1.3/ eGFR 41.78 /
GDS 218 / CRP 57.2
Obj : Sakit berat, CM

ektif
TD : 158/84 mmHg RR: : 23 x/menit on ventilator
Suhu : 36.4 C
HR : 96 x/m REIC
Saturasi : 100% on ventilator mode
CPAP FiO2 40%, PEEP 5
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5+2 cmH2O, HJR (-), KGB tidak terba membesar. Trakea di tengah
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar ICS V kanan, peranjakan 1 sela iga.
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space V Linea Mid
Parasternalis Dextra, batas atas intercostal space III, batas kiri ICS V Linea
Mid Clavicularis Sinistra. Bunyi jantung S1, S2 (A2, P2) normal, S3 (-), S4
(-)
Pulmo : Depan: Vocal Fremitus kiri=kanan, sonor, Vesicular Breathing Sound kanan
= kiri, Vocal Resonance kanan=kiri, Ronkhi +/+ sedang nyaring, Wheezing
+/+
Belakang: Tidak dilakukan
Abdomen : Datar lembut, BU (+) normal, Hepar dan Lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan (-),
Ruang traube kosong, Pekak samping (-)
Ekstremitas : Edema pitting (-/-), KGB inguinal tidak teraba besar
a/r pedis sinistra: pain (+), parastesi (+), paralysis (+), pallor (-), pulselessness (-),
poikilothermic (-), cyanosis (-), ulkus (+), gangrene (-), pus (-), diskolorasi (+),
a/r pedis dextra: pain (+), parastesi (-), paralysis (-), pallor (-), pulselessness (-),
poikilothermic (-), cyanosis (-), ulkus (-), gangrene (+), pus (+), diskolorasi (-), CRT
<2 detik
Status pulsasi:
pulsasi a. Femoralis +/+
pulsasi a. Poplitea +/+
pulsasi a. Tibialis anterior sulit dinilai
pulsasi a. Tibialis posterior sulit dinilai
pulsasi a. Dorsum pedis sulit dinilai
Sensorik a/r pedis dextra

Plantar pedis :
• Raba halus normal
• Raba kasar normal
• Raba nyeri normal
• Raba suhu tidak dilakukan
Dorsum pedis :
• Raba halus normal
• Raba kasar normal
• Raba nyeri normal
• Raba suhu tidak dilakukan
Motorik:
5/5
5/5
6/10 7/10 8/10 9/10 10/10 11/10 12/10 1

3
Lab / Nilai Normal
1
0
9.6 9.3 6
Hemoglobin . 12.3-15.3g/Dl
7
31.2 30.0 2
1
Hematokrit 36.0-45.0 %
.
9
10.970 13.610 1
8
4.500-
Lekosit 6
11.000/mm3
7
0
274000 294.000 2
4
2 150.000-
Trombosit
0 450.000/mm3
0
0
MCV 85.7 86.2 8 80-96 fl
6
.
6
26.4 26.7 2
6
MCH 27.5-33.2 pg
.
5
30.8 31.0 3
0
MCHC 33.4-35.5%
.
6
Hitung jenis
Basofil 0 0 0 0-1
Eosinofil 3 1 0 0-4
Batang 0 0 1 3-5
73 86 8
Segmen 45-73
9
Limfosit 16 6 5 18-44
Monosit 8 7 5 3-8
4.55 14.27 1
8
NLR .
0
6
65.1 62.4 48.4 6
6
Ureum 15-39 mg/Dl
.
6
2.3 2.01 1.09 1
.
Kreatinin 0.5-1.1 mg/Dl
4
8
eGFR
66 2
GDS 3 < 140 mg/Dl
4
GDP 94 191 168 < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
132 1
Natrium 3 135-145 mg/Dl
7
4.7 3
Kalium . 3.5-5.1 mEq/L
4
4.74 4
.
3
8
1
Magnesium . 1.6-2.4 mg/Dl
3
CKMB /L
13.4 16.1 1
6
.
7
PT  12-16 detik
1
6
.
7
43.0 52.80 42.9 >140  132 - 49,90 44.6 8
--> 30.80  >  --> 4
29.4 36.00 87.30 58,50 >140 .
--> ->  6
67.10 62.5 - 51,60 0
APTT
> 
55.70 3
6
.
0
0.95 1.15 1
.
1
9
INR 0.8-1.2

1
.
2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
0.100-1.000
Bilirubin Tot
mg/Dl
0.100 – 0.300
Bil Direk
mg/Dl
0.200 – 0.800
Bil Indirek
mg/Dl
5.7 5
Protein total . 5.8-8,2 g/Dl
0
2.9 2
Globulin .
7
2.85 2
.
Albumin 3.4-5.0
3
3
Rasio A/G 0.98 1.1-1.5
LED
0.7-2.5
Asam Laktat
mmol/L
Kolesterol tot 129 <200mg/Dl
HDL 23 >60 mg/Dl
LDL 111 <100 mg/Dl
TG 115
8.38 2
.
CRP <0.3
0
5
Menunggu 0,08
procalcitonin
hasil
4
9
Fibrinogen 3 238-498 mg/L
.
0
0
.
D-dimer <0.55 mg/L
5
4
N Non Reaktif
Anti HIV
R
N Non Reaktif
HbsAg
R
N Non Reaktif
Anti HCV
R
NTProBNP
Rapid antigen
Negatif
SARSCOV2
PCR TCM
Negatif
SARSCOV2
LDH
CEA
CA 125
Lab 14/10 15/10 16/10 17/10 18/10 19/10 20/10 21/10 Nilai Normal
8.7 10.7 11.3 10.8 10.3 10.6 12.3-15.3g/
Hemoglobin
Dl
Hematokrit 27.4 32.7 34.9 34.6 33 33.6 36.0-45.0 %
18150 18200 16120 18160 17410 16210 4.500-
Lekosit
11.000/mm3
221000 214000 201000 161000 122000 89000 150.000-
Trombosit
450.000/mm3
MCV 85 84.1 84.1 86.9 87 87.5 80-96 fl
MCH 27 27.5 27.2 27.1 27 27.6 27.5-33.2 pg
MCHC 31 32.7 32.4 31.2 31 31.5 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0 0 0 0 0 0-1
Eosinofil 0 0 0 1 2 2 0-4
Batang 1 1 3 1 1 1 3-5
Segmen 87 92 89 89 83 81 45-73
Limfosit 5 3 3 5 6 6 18-44
Monosit 7 4 5 4 8 10 3-8
NLR 17.5 30.78 14 13.7
Ureum 85 132 99.5 85.6 69 15-39 mg/Dl
Kreatinin 1.83 1.53 1.17 0.77 0.5-1.1
mg/Dl
eGFR
GDS 223 119 123 < 140 mg/Dl
GDP < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
140 145 148 149 147 147 135-145
Natrium
mg/Dl
3.7 2.8 4.1 3.2 3.9 3.1 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
Kalsium 4.8 5.03 4.94 5.05 4.5-5.6 mg/dl
1.9 1.8 1.5 1.8 1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
CKMB /L
PT 12-16 detik
APTT
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
0.100-1.000
Bilirubin Tot
mg/Dl
0.100 – 0.300
Bil Direk
mg/Dl
0.200 – 0.800
Bil Indirek
mg/Dl
Globulin
Albumin 2.28 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
0.7-2.5
Asam Laktat
mmol/L
Kolesterol
<200mg/Dl
tot
HDL >60 mg/Dl
LDL <100 mg/Dl
TG
CRP <0.3
procalcitonin
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid Negatif
antigen
SARSCOV2
PCR TCM
Negatif
SARSCOV2
LDH
CEA
CA 125
Lab 22/10 23/10 24/10 25/10 Nilai Normal

9.9 9.8 9,8 12.3-15.3g/
Hemoglobin
Dl
Hematokrit 31.7 31.1 31 36.0-45.0 %
16090 18500 15900 4.500-
Lekosit
11.000/mm3
111000 102.000 116000 150.000-
Trombosit
450.000/mm3
MCV 87.6 86.4 87,1 80-96 fl
MCH 27.3 27.2 27,5 27.5-33.2 pg
MCHC 31.2 31.5 31,6 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0 0 0-1
Eosinofil 2 1 2 0-4
Batang 1 1 0 3-5
Segmen 82 87 87 45-73
Limfosit 6 5 5 18-44
Monosit 9 6 6 3-8
NLR 13.76 17.51 17,29
Ureum 96.1 102,4 15-39 mg/Dl
0.82 0,8 0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
eGFR
GDS 242 77 < 140 mg/Dl
GDP 266 < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
144 145 135-145
Natrium
mg/Dl
2.8 2.8 3,2 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
Kalsium 4.94 4.94 4.5-5.6 mg/dl
1.5 1.5 1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
CKMB /L
PT 13.4 12-16 detik
APTT 32.8
INR 0.95 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
0.100-1.000
Bilirubin Tot
mg/Dl
0.100 – 0.300
Bil Direk
mg/Dl
0.200 – 0.800
Bil Indirek
mg/Dl
Globulin
Albumin 2.09 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
0.7-2.5
Asam Laktat
mmol/L
Kolesterol
<200mg/Dl
tot
HDL >60 mg/Dl
LDL <100 mg/Dl
TG
CRP 2.76 <0.3
procalcitonin
496 238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer 1.77 <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid
antigen Negatif
SARSCOV2
PCR TCM
Negatif
SARSCOV2
LDH
CEA
CA 125
AGD 13/10/23: pH 7.487/PCO2 21.8/PO2 216.1/HCO3 16.5/TCO2 17.1/BE 17.1/BE -4.9/SAT O2 99.1
AGD 14/10/23: pH 7.42/ pCO2 20.9/ pO2 354/ HCO3 14/ BE-8.4/ SaO2 99.9%
AGD 15/10/23: pH 7.433/ pCO2 22/ pO2 292.4/ HCO3 14.9/ BE-7.1/ SaO2 99.9%
AGD 17/10/23: pH 7.433/ pCO2 27/ pO2 148.4/ HCO3 18.2/ tCO2 26.7/ BE -4.3/ SO2 99.6
AGD 21/10/23: pH 7.39/ pCO2 33.7/ pO2 176.3/ HCO3 20.8/ BE -2.8/ SaO2 99.5
AGD 22/10/23: pH 7.394/ pCO2 35/ pO2 87.6/ HCO3 21.6/ tCO2 22.6 BE -2.2/ SaO2 96.4
AGD 23/10/23: pH 7.380/ pCO2 42.1/ pO2 42.8/ HCO3 25.0/ tCO2 26.3/ BE 0.4/ SaO2 75.5
AGD 24/10/23: pH 7.442/ pCO2 34.3/ pO2 75.2/HCO3 23.9/ BE 0.3/ SaO2 95.1
AGD 25/10/23: pH 7.445/ pCO2 34.0/ pO2 90/HCO3 23,6/ BE 0.5/ SaO2 97,5
Urinalisis 09/10/2023 :
Warna kuning, jernih / BJ 1.020 / pH 6.0 / Nitrit (-) / Protein (-) / Glukosa urin 1+ / Urobilinogen
normal / LE (-) / Eritrosit 1 + / Bilirubin (-) / Keton (-)
Bakteri (-) / Kristal (-) / Silinder (-)
Warna kunin/ jernih / BJ 1.025 / pH 6.0 / Nitrit (-) / Protein +3 / Glukosa urin 2+ / Urobilinogen normal
/ LE +3 / Eritrosit +2 / Bilirubin (-) / Keton (-) / Eri 145/ Leu 180/ Epi 6/ Bakteri Coccus (+)/ Kristal (-)
/ Silinder (+) / Jamur (+)
Warna kuning/ Keruh / BJ 1.020/ pH 6.0 / Nitrit (-) / Protein +3 / Glukosa urin 2+ / Urobilinogen
normal / LE +3 / Eritrosit +3 / Bilirubin (-) / Keton (-)
Bakteri (-) / Kristal (-) / Silinder (+) / Jamur (+)
SADT 23/10/2023 :
E : Normokrom normositer
L : jumlah meningkat, hipersegmentasi (+), granula toksik (+)
T : jumlah kurang, tidak ditemukan giant thrombocyte
Kesan : bisitopenia perifer ec infeksi dd/ inflamasi
SADT 09/10/2023 :
E : normokrom anisopoikilositosis (ovalosit)
L : jumlah meningkat, hipersegmentasi (+)
T : jumlah cukup, tersebar
Kesan : anemia sedang dengan tersangka infeksi
EKG RSHS 06/10/23: Sinus ritme
Ro. Thorax RSHS 23/10/23:

- Suspek lung involvement, bertambah
- Sugestif massa mediastinum (KGB).
- Kardiomegali disertai atherosklerosis aorta.
Rontgen RSHS 6/10/23:

• Kardiomegali dd/ Posisi (Kurang Inspirasi)
• Tidak tampak Pneumonia
• Efusi pleura kiri
• Sugestif massa mediastinum (KGB)
Echocardiography RSHS 09/10/23 :

Normal all chambers dimension
Borderline LV systolic function (51%) with RWMA
LV diastolic dysfunction cannot be determined
Sclerotic aortic valve, mild MR, normal anatomy and function
of other valves, low probability of PH
Normal RV systolic function
Assesment :
- CLTI
- DM dalam terapi
- Suspek massa mediastinum
- Respiratory failure
- TD belum teregulasi
Tindakan
- Tindakan sesuai TS Bedah Vaskular
- CT Angiografi Ekstrimitas Inferior (09/10/23) menunggu hasil
Non farmakologis
- Bed Rest
- 02 jika SpO2 <90%
- Diet Jantung II, 1584 kkal/hari; protein 1 gram/kgBB/hari (240 kkal/hari); KH: L = 60:40
- Intake cairan 20-30 cc/jam dengan target balance +200 sd -200cc per hari
- Monitor TNRS-IOB
- Rawat ruang bermonitor
Farmakologis
- Atorvastatin 1x40 mg PO
- Ramipril 1x10 mg PO
- Amlodipin 1x10 mg po
- HCT 1x25 mg PO
- Spironolactone 1x25mg po
- CPG 1x75 mg
Terapi IPD:
- NaCL 1500 cc/24 jam
- Meropenem 3x1 gr iv (Hari ke 13)
- Vancomicin 1x1 gr iv (Hari ke 13)
- Paracetamol 3x1 gr IV prn bila S >38 C
- Insulin drip dosis titrasi 1 unit/jam  0,5 unit/jam
- Esomeprazole 2x40mg iv
- KSR 1x1200 mg
- Nebu Combivent / 8 jam
- NAC 3x400 mg
- KCL 50 mEq dalam RL 500 cc drip dalam 6 jam
Rencana pemeriksaan penunjang

- Periksa sputum, gram, kultur dan resistensi sputum ulang
- FU sputum Gram, Kultur, dan Resistensi Sputum
- Periksa Ureum, Kreatinin per 24 jam
- FU Rencana Angiografi Angiopolasti dari TS Bedah vaskular  batal dan BV lepas rawat, r/ konsul
ulang jika sudah memungkinkan untuk PTA
13. MICU terintubasi/ Ny. Ai Unayah/ 47 tahun /RM 0002205538/BB 65 kg/TB 155 cm/ BMI 27
kg/m2/HP-1
DPJP dr. Nuraini Yasmin Kusumawardhani, SpPD-KKV, SpJP(K)
DK/
• Sepsis ec community acquired pneumonia MODS ensefalopati sepsis, impending respiratory failure,
acute kidney injury
• Moderate severe pericardial effusion with sign of tamponade ec malignancy DD/ TB post
pericardiocentesis POD-0
• Diabetes mellitus tipe 2 dengan komplikasi diabetic kidney disease
• Acute kidney injury stage I DD/ Acute kidney injury superimposed chronic kidney disease ec diabetic
kidney disease dengan hyperkalemia, asidosis metabolik
• Sequele stroke
• Dehidrasi et hypernatremia ec intake kurang
·
Keluhan: sesak napas
Penderita mengeluh sesak napas sejak 2 hari SMRS. Keluhan sesak dirasakan terus-menerus pada istirahat, dan tidak
memberat dengan posisi berbaring dan tidak membaik dengan posisi duduk. Keluhan sesak nafas tidak dipengaruhi posisi
miring kanan atau kiri. Keluhan disertai demam tanpa batuk maupun bunyi nafas mengi. Keluhan disertai penurunan
kesadaran sejak 5 hari SMRS. Keluhan tidak disertai dengan bicara pelo, lemah badan satu sisi, muntah menyemprot, dan
sakit kepala hebat. Keluhan tidak disertai lemah badan dan BAK yang semakin sedikit. Keluhan tidak disertai dengan nyeri
dada, berdebar, pingsan maupun hampir pingsan.
Penderita tidak memiliki riwayat mudah lelah saat aktivitas yang dirasakan membaik bila istirahat. Penderita tidak
memiliki riwayat sering terbangun pada malam hari karena sesak napas setelah tidur 2-3 jam yang berkurang dengan posisi
duduk. Penderita nyaman tidur dengan 1 bantal. Penderita tidak memiliki riwayat bengkak tungkai hilang timbul.
Penderita diketahui memiliki tekanan darah tinggi sejak 1 tahun SMRS, dengan tekanan darah tertinggi 160/…, dan rerata
130-140/..., dan tidak rutin mengonsumsi obat. Penderita memiliki riwayat kencing manis sejak 1 tahun SMRS dengan gula
darah tertinggi 170 dan rata-rata 130-140 dan baru mengonsumsi obat rutin Jardiance 2x25 mg, insulin rapid 6x6 U dan
insulin basal 1x16 U sejak 1 minggu SMRS. Penderita memiliki riwayat lemah anggota gerak sebelah kiri disertai bicara rero
sejak 1 minggu SMRS. Penderita tidak memiliki riwayat pandangan buram yang berangsur memberat. Penderita tidak
memiliki riwayat lemah badan disertai buang air kecil menjadi sedikit. Penderita tidak memiliki riwayat nyeri pada tungkai
yang dirasakan saat berjalan 200 m yang berkurang dengan istirahat. Penderita tidak memiliki riwayat merokok. Penderita
tidak diketahui memiliki riwayat kolesterol tinggi sebelumnya. Penderita tidak memiliki riwayat keluarga yang meninggal
pada usia muda karena penyakit jantung. Penderita tidak memiliki riwayat sering panas badan disertai dengan nyeri
tenggorokan ataupun batuk pilek pada saat anak-anak. Riwayat nyeri, bengkak dan kemerahan berpindah-pindah pada sendi-
sendi besar tidak ada. Riwayat gerakan spontan yang tidak disadari dan tidak dapat dikendalikan tidak ada. Penderita tidak
memiliki riwayat sesak nafas ataupun kebiruan pada bibir maupun ujung jari ketika beraktifitas atau menangis saat anak-
anak. Tumbuh kembang penderita dikatakan sama dengan anak seusianya. Penderita tidak memiliki riwayat bercak
kemerahan pada kulit bila terpapar cahaya matahari. Penderita tidak memiliki keluhan rambut yang mudah rontok, ataupun
keluhan nyeri pada persendian. Penderita tidak memiliki riwayat penurunan berat badan, keringat malam dan batuk berdahak
lebih dari 2 minggu. Penderita tidak mengeluhkan adanya suara serak dan batuk berdarah.
Karena keluhannya, penderita datang dan dirawat di RSUD Bandung Kiwari selama 2 hari lalu dirujuk ke RSHS untuk
rencana pericardiocentesis.
Keterangan Tambahan:
Penderita datang berobat dan dirawat di RSUD Bandung Kiwari selama 2 hari dengan diagnosa obs penurunan kesadaran ec
sepsis ec CAP + efusi pleura ec infeksi + sequele stroke + respiratory distress + DM tipe II + Efusi pericardium + suspek
tumor mediastinum dd/ tumor paru dan diberikan obat citicoline 2x500 mg IV, piracetam 2x800 mg per NGT, aspilet 1x80
mg PO, omeprazole 2x40 mg IV, mecobalamin 2x1 amp IV, paracetamol 3x1 g IV, Levofloxacin 1x750 mg IV, Meropenem
3x1 g IV, dan NAC 3x200 mg PO
Penderita membawa hasil Echocardiography bedside dari RSUD Bandung Kiwari (22/10/23) dengan kesan moderate to
severe pericardial effusion (1.7-2.4 cm) dengan RA collapse
Penderita membawa hasil lab dari RSUD Bandung Kiwari (22/10/23) dengan hasil
Hb 10.8/ L 23.450/ Eri 4.03/ Ht 36.3/ Tro 475.000/ MCV 90.1/ MCH 27/ MCHC 30/ DC 0-0-0-85-9-6-2/ NLR 9.4/ Cl 112/
Na 146/ K 5.5/ Ca 1.14/ Ur 96/ Cr 1.29/ eGFR 44.5/ GDS 191/ albumin 1.60
AGD pH 7.43/ PCO2 18.3/ PO2 81/ Base excess -12/ HCO3 12.1/ TCO2 13/ sO2 97%
Penderita membawa hasil rontgen thorax dari RSUD Bandung Kiwari (22/10/23) dengan kesan kardiomegali dengan awal
edema paru dan tidak tampak bronkopneumonia
Penderita membawa hasil CT scan kepala di RS Santosa 08/10/23 dengan hasil
• Infark lakuner, multiple baru pada ganglia basalis bilateral
• Infark baru pada cerebellum sisi dextra
• Infark lama pada thalamus sinistra
• Gambaran aging atrophy
Objek : DPO
tif
TD : 96/68 mmHg on NE 0.1mcg/kgbb/menit RR: : 20 x/menit
Suhu : 36.7 C
HR : 114 x/menit, regular, equal, isi cukup
Saturasi : 98% on
ventilator
Kepala :
Konjungtiva anemis, Sklera tidak ikterik, pernapasan cuping hidung (+)
Leher : JVP 5+4 cmH2O, KGB tidak teraba membesar. Trakea di tengah, retraksi
sternocleidomastoid (+), retraksi suprasternal (+), tiroid teraba tidak membesar
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas sonor dull ICS V, peranjakan sulit dinilai
Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), batas kanan sdn, batas atas
intercostal space III, batas kiri intercostal space VI 2 cm Linea Mid
Clavicularis Sinistra, Bunyi jantung S1, S2 ), S4 (-), murmur (-), muffle
heart sound (+)
Pulmo : Depan:
Resonance sdn, Ronkhi sedang nyaring +/+, Wheezing -/-
Belakang:
Tidak dilakukan
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, Hepar dan lien tidak teraba, Ruang Traube Kosong,
Pekak Samping (-), Pekak pindah (-)
24/10 25/10 Nilai

Lab
Normal
9.2 8,5 12.3-15.3g/
Hemoglobin
Dl
Hematokrit 30.9 29,6 36.0-45.0 %
20.880 23920 4.500-
Leukosit
11.000/mm3
311.00 272000 150.000-
mm3
MCV 92.2 97,7 80-96 fl
MCH 27.5 28,1 27.5-33.2 pg
MCHC 29.8 28,7 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0 0-1
Eosinofil 0 1 0-4
Batang 2 3 3-5
Segmen 86 85 45-73
Limfosit 8 8 18-44
Monosit 4 3 3-8
NLR 11 11,02
Ureum 99.3 62,2 15-39 mg/Dl
1.17 0,85 0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
GFR 49.6
GDS 188 < 140 mg/Dl
GDP 220 < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 8,5 4.5-6.2%
154 158 135-145
Natrium
mg/Dl
5 4,7 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
Kalsium 4.81 4,68 4.5-5.6 mg/dl
3,0 1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
CKMB 7-38 /L
PT 12-16 detik
APTT
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
Tot mg/Dl
0.100 – 0.300
Bil Direk
mg/Dl
0.200 – 0.800
Bil Indirek
mg/Dl
Protein total 5,8 5.8-8,2 g/Dl
Globulin 3,3
Albumin 2,51 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
0.7-2.5
Asam Laktat
mmol/L
Kolesterol 128
<200mg/Dl
total
HDL 13 >60 mg/Dl
LDL 113 <100 mg/Dl
TG 212
CRP <0.3
procalcitoni
n
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid
antigen Negatif
SARSCOV2
PCR TCM
Negatif
SARSCOV2
LDH 427
CEA
CA 125
AGD RSHS 24/10/23: pH 7.4/ pCO2 28.2/ pO2 137.4/ HCO3 17.6/ BE -5.5/ SaO2 99
AGD RSHS 25/10/23: pH 7.433/ pCO2 18,5/ pO2 196,7/ HCO3 12,5/ BE -9,3/ SaO2 99,9
EKG RSHS 24/10/23: Sinus takikardia, RAD, Poor R Wave Progression ec OMI
anteroseptal dd/ LVH, low voltage (+), electrical alternans (-)
Echocardiography bedside 24/10/23:

Moderate to severe pericardial effusion (12-34 mm) with RA collapse (+), RV collapse (-), swinging heart (-),
MIV TIV cant be measured due to limited tool
Cardiac Tamponade score:

- Dyspnea : 1
- Sinus takikardia : 1
- Kardiomegali (x-ray) : 1
- Microvoltage in ECG : 1
- Circumferential PE : 3
- RA collapse: 1
- Total Skor : 8
Laporan Pericardiocentesis:
Tindakan dilakukan melalui akses subxiphoid menggunakan kateter pigtail 6Fr. Didapatkan cairan sero-
sanguinous dan dikeluarkan sebanyak 300 mL. Sampel cairan pericardium dikirim untuk pemeriksaan sitologi
ke laboratorium dan pemeriksaan patologi anatomi.
Durante dan pasca-tindakan hemodinamik stabil dan pasien tidak ada keluhan. Pasca tindakan pasien
dilakukan Echocardiography Bedside dengan hasil : residual mild (+) (6 mm), RA RV Collapse (-), Swinging
Heart (-)
Kesimpulan:
Berhasil dilakukan Pericardiocentesis a.i Moderate severe pericardial effusion with sign of tamponade ec
malignancy DD/ TB
Saran:
• Intermittent draining 200cc/ 12 jam
Assessment
Hemodinamik stabil
Severe pericardial effusion with sign of tamponade s/p pericardiocentesis
Sepsis ec CAP
Respiratory failure
AKI superimposed CKD
Anemi ainflamasi
TATALAKSANA Farmakologis:
Non Farmakologis: TeTerapi IPD

- Bedrest, head up 30° - Levofloxacin 1x750 mg IV
- Oksigenasi target SpO2 >94% - Meropenem 3x1 g IV
- Diet jantung II rendah garam, 2028 kkal/hari;
protein 1 gram/kgBB/hari 260 kkal/hari; KH: L =
60:40 (KH: 1060 kkal; L: 707 kkal)
- IVFD cairan 2A 1200 CC dalam 3 jam lanjut Rencana pemeriksaan penunjang:
1500 cc dalam 3 jam lanjut 2A 1500 cc/24 jam - Rencana echocardiography
dengan target Balance -200 sd +200/24 jam - Cek kultur, gram resistensi sputum
- Monitor TNRS-Intake Output Balance - Cek CRP kuantitatif
- Rawat ruang intensif - Cek Ur, Cr, K / 48 jam
- Cek AGD/24 jam
- Cek GDS/6 jam jika GDS > 200 mg/dL 2
berturut-turut rencana drip insulin 0.5 U / jam
titrasi naik dengan target GDS 100-180 mg/dL
cek GDS / 2jam dan /24 jam
14. MICU Terintubasi/Ny. Ifan Sulaeman/ 71 tahun/ RM 0002201221/ HP-6/ BB 80 kg/ TB 167 cm/ BMI 28.68 Kg/m2
DPJP : dr. R Nuraini Yasmin K SpPD-KKV SpJP(K)
PJ : Dita
DK/
- Syok Sepsis ec Community acquired pneumonia, dengan ensefalopati sepsis, AKI, impending respiratory failure
- Influenza A
- AKI superimposed CKD ec DKD dengan anuria
- Diabetes Melitus Tipe 2 dengan komplikasi DKD
- Hypertensive heart disease, hipertensi stage I
- Anemia inflamasi
- Sequele Stroke
Keluhan : penurunan kesadaran

Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien cenderung lebih banyak tidur
dan respon pasien melambat. Pasien tampak sesak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Terdapat keluhan batuk berdahak
yang sulit dikeluarkan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Terdapat keluhan panas badan yang tidak terlalu tinggi sejak
5 hari sebelum masuk rumah sakit, Keluarga tidak mengukur suhu tubuh pasien. Makan dan minum pasien menjadi sulit
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada keluhan muntah, kejang, atau kelemahan sebelah badan pada pasien.
Keluhan tidak disertai nyeri dada, berdebar, pingsan atau hampir pingsan
Penderita tidak memiliki riwayat sesak napas saat aktivitas. Pasien tidak memiliki riwayat terbangun karena sesak setelah
tertidur 2-3 jam yang membaik dengan posisi duduk. Penderita nyaman tidur dengan 1 bantal. Penderita tidak memiliki
riwayat bengkak tungkai.
Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit Kencing manis sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. 2 bulan terakhir
pasien tidak konsumsi insulin. Pasien juga diketahui memiliki riwayat darah tinggi sejak 4 tahun sebelum masuk rumah sakit.
Menurut keluarga pasien selama ini pasien kontrol ke dokter spesialis penyakit dalam di RS Santosa. Tidak diketahui riwayat
penyakit jantung sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien pernah memiliki riwayat serangan stroke
3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Saat serangan stroke pasien juga dikatakan mengalami gangguan ginjal dan disaranan
untuk cuci darah namun pasien menolak karena belum siap.
Karena keluhannya pasien sempat dibawa ke RSKSG Habibie. Pasien dirawat selama 2 hari dan dikatakan menderita infeksi
saluran napas serta gagal ginjal. Pasien sempat dilakukan cuci darah 1 kali untuk inisiasi (resep traveling HD terlampir). Tadi
malam pasien kejang 2 kali dan kesadarannya semakin menurun

f
TD : 120/80 mmHg RR: : 28x/menit
Suhu : 36.5 C
HR : 90 x/menit, regular, equal, isi cukup
Saturasi : 98% on venti
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, HJR (-), KGB tak teraba membesar. Trakea di tengah.
Thorax : Bentuk dan gerak simetris. Batas paru hepar ICS V, peranjakan 1 sela iga
Linea Mid Clavicularis Sinistra, Bunyi jantung S1, S2 (A2, P2) reguler, S3
(-), S4 (-), Murmur (-)
Pulmo : Depan:
Vocal Fremitus kiri=kanan, perkusi sonor, Vesicular Breathing Sound
kanan=kiri, Vocal Resonance kiri=kanan, Ronkhi +/+ sedang nyaring,
Wheezing -/-
Belakang:
Vocal Fremitus kiri=kanan, perkusi sonor, batas paru bawah kanan setinggi
kiri setinggi columna vertebra thorakalis X (peranjakan 1 sela iga),
Vesicular Breathing Sound kanan=kiri, Vocal Resonance kiri=kanan,
Ronkhi +/+ sedang nyaring, Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, Nyeri Tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba, Ruang
Traube Kosong, Pekak Samping (-)
Ekstremitas : Akral hangat +/+, cap refill <2”, edema -/-
24/10 25/10 Nilai Normal

Hemoglobin 10,0 12.3-15.3g/Dl
Hematokrit 30,8 36.0-45.0 %
Lekosit 38.130 4.500-11.000/mm3
Trombosit 100.000 150.000-450.000/mm3
MCV 87,7 80-96 fl
MCH 28,5 27.5-33.2 pg
MCHC 32,5 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 0-4
Batang 3 3-5
Segmen 83 45-73
Limfosit 3 18-44
Monosit 11 3-8
NLR 28,76
Ureum 53,9 15-39 mg/Dl
Kreatinin 5,41 0.5-1.1 mg/Dl
eGFR
GDS < 140 mg/Dl
GDP < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
Natrium 135-145 mg/Dl
Kalium 4,0 3.5-5.1 mEq/L
Magnesium 1.6-2.4 mg/Dl
CKMB /L
PT 13,7 12-16 detik
APTT 36,60
INR 0,97 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 18 15-37 U/L
SGPT 13 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
Bilirubin Tot 0.100-1.000 mg/Dl
Bil Direk 0.100 – 0.300 mg/Dl
Bil Indirek 0.200 – 0.800 mg/Dl
Globulin
Albumin 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
Asam Laktat 0.7-2.5 mmol/L
Kolesterol tot <200mg/Dl
HDL >60 mg/Dl
LDL <100 mg/Dl
TG
CRP 4,22 <0.3
procalcitonin
Fibrinogen 592,0 238-498 mg/L
D-dimer 1,22 <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid antigen
Negatif
SARSCOV2
PCR TCM SARSCOV2 Negatif
LDH
CEA
CA 125
AGD 24/10/23: pH 7.390/ pCO2 35.1/ pO2 103.8/HCO3 21.7/tCO2 22.8/ SBE -2.5/ SaO2 98.5
EKG 24/10/23: Sinus ritme, LVH
Ro. Thorax
Pneumonia bilateral
Kardiomegali disertai atherosclerosis aorta
Assessment
- Hemodinamik on support
- Sepsis
- CKD on HD
- Anemia inflamasi
TATALAKSANA Farmakologis
TINDAKAN -
-
Terapi TS IPD:
Non Farmakologis - Ceftazidime 3x2gram iv
- Bed Rest, posisi semi fowler - Levofloxacin 1x750mg iv
- Oksigenasi dengan target SpO2 >94% - Oseltamifir 2x150mg
- Diet lunak 1500 kkal/hari; protein gram/kgBB/hari - Bicnat 3x500mg po
; KH: L = 60:40 - PCT 3x1gram po
- Monitor TNRS IOB - NAC 3x400mg po
- Rawat ruang intensif
-
Echocardiography
-
15. HCU Asnawati/ Ny. Entin Fatimah/ 51 tahun/RM 0002193531/BB 60 kg/TB 160 cm/ BMI 23.4 kg/m2/HP-2
DPJP: dr Dendi P Wahyudi, SpJP(K)
PJ:
DK/
• CAD NSTEMI Extensive Anterior Wall Killip I, Wellens type B, LM-3VD s/p PCI ostial LM-LAD, LM-prox-
LCx
• HHD, HT dalam terapi
• Anemia Inflamasi

Penderita datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 30 jam SMRS. Keluhan dirasakan seperti ditindih beban
berat terus menerus, saat istirahat, selama lebih dari 20 menit. Keluhan nyeri dada dirasakan menjalar ke lengan kiri dan
menembus ke punggung. Keluhan tidak disertai keringat dingin, mual, ataupun muntah. Keluhan tidak disertai sesak napas,
berdebar, pingsan atau hampir pingsan. Ketika tiba di RSHS, keluhan nyeri dada sudah tidak dirasakan.
Penderita memiliki riwayat keluhan nyeri dada saat aktivitas yang membaik dengan istirahat sejak 3 tahun SMRS.
Penderita memiliki riwayat mudah lelah saat aktivitas yang membaik dengan istirahat sejak 1 bulan SMRS. Penderita tidak
memiliki riwayat terbangun pada malam hari karena sesak napas setelah tidur 2-3 jam yang berkurang dengan posisi duduk.
Penderita nyaman tidur dengan 1 bantal. Penderita tidak memiliki riwayat bengkak di kedua tungkai.
Penderita memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 20 tahun SMRS, TDS tertinggi 200/... mmHg dan rerata
140/… mmHg, konsumsi Amlodipin 1x5 mg po namun tidak rutin. Penderita tidak memiliki riwayat lemah anggota gerak
sesisi dan bicara rero. Penderita tidak ada riwayat keluhan pandangan berangsur-angsur menjadi buram. Penderita tidak
memiliki keluhan lemah badan disertai BAK yang semakin sedikit. Penderita tidak memiliki keluhan nyeri betis setelah
berjalan 200 m yang membaik dengan istirahat. Penderita memiliki riwayat kolesterol tinggi sejak 3 tahun SMRS, tertinggi
280mg/dL, konsumsi Simvastatin 1x10 mg po namun tidak rutin. Penderita tidak memiliki riwayat kencing manis atau
keluhan mudah lapar, mudah haus dan BAK sering. Penderita saat ini masih siklus haid teratur. Penderita tidak memiliki
riwayat merokok. Penderita tidak memiliki riwayat keluarga yang menderita penyakit jantung atau meninggal mendadak
pada usia muda.
Karena keluhannya penderita datang ke IGD RS Al-Islam onset 3 jam, dilakukan rekam jantung, dikatakan serangan
jantung, dan dirawat selama 1 hari. Penderita mendapat terapi di RS Al-Islam berupa: Miniaspi 1x1tab PO, Brilinta 2x1tab
PO, Bisoprolol 1x2.5mg PO, Nitrokaf 2x2.5mg PO, Atorvastatin 1x40mg PO, dan telah dilakukan kateterisasi jantung,
kemudian dirujuk ke RSHS untuk pemasangan ring jantung dengan imaging.
Anamnesis Tambahan:
Penderita berobat rutin ke RSJP Paramarta sejak 2 bulan SMRS dan direncanakan untuk pemeriksaan CT scan angiografi
ke RSHS, penderita sudah mendapatkan jadwal tetapi belum dilakukan.
Penderita mendapat terapi rutin dari RSJP Paramarta berupa: Miniaspi 1x80mg PO, Simvastatin 1x20mg PO, ISDN 5mg
SL prn, Candesartan 1x8mg PO, Bisoprolol 1x5mg PO, Adalat oros 1x30mg PO
Penderita membawa hasil EKG RSJP Paramarta tanggal 3/8/23 tanpa ekspertise dengan kesan: Normal sinus ritme
Penderita membawa hasil EKG RS Al-Islam tanggal 21/10/23 (onset 24 jam) tanpa ekspertise dengan kesan: Sinus ritme,
iskemik anterior extensive dd/Wellens type B, ST-T changes dibandingkan EKG sebelumnya (+)
Penderita membawa hasil laboratorium RS Al-Islam tanggal 20/10/23 dengan hasil:

Hb 10.2/ Ht 30.9/ Leu 5730/ Tr 342000/ Ur 18/ Cr 0.7/ eGFR 88.2/ GDS 128/ Trop T 53
Penderita membawa hasil echocardiography RSJP Paramarta tanggal 10/8/23 dengan hasil:
- Dilated LA, concentric LVH
- Normal LV systolic function (LVEF 65.1%) with normokinetic at rest
- Diastolic dysfunction grade I
- Trivial MR, mild AR (PHT 690), low probability of PH
- Normal RV contractility
- SEC (-), thrombus(-)
Penderita membawa hasil angiografi RS Al-Islam tanggal 20/10/23 dengan hasil:

- Sistem dominan kiri
- LM stenosis moderate di distal
- LAD stenosis difus 90-95% di ostial-mid, TIMI flow 3
- LCx dominant, stenosis ringan di ostial-proximal, cabang posterolateral stenosis 80% di mid
- RCA lesi difus dengan stenosis tandem 90% di ostial dan proximal
Kesimpulan: CAD 2VD
Saran: PCI dengan intracoronary imaging.
f
Suhu : 36.5 C
cukup Saturasi : 98% room air
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space V Linea Mid
Clavicularis Sinistra, kuat angkat (-), thrill (-), batas kanan Linea Sternalis
Dextra, batas atas intercostal space III, batas kiri ICS VI Linea Mid
Clavicularis Sinistra, Bunyi jantung S1, S2 (A2, P2) reguler, S3 (-), S4 (-),
Murmur (-)
Pulmo : Depan:
kanan=kiri, Vocal Resonance kiri=kanan, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Belakang:
Ronkhi -/-, Wheezing -/-
21/10 22/10 23/10 24/10 25/10 Nilai

Lab
Normal
9.8 9.0 Tidak 7.2 10,8 12.3-15.3g/
Hemoglobin
diperiksa Dl
Hematokrit 29.7 28.3 22.7 32,6 36.0-45.0 %
8400 8020 6710 8000 4.500-
Leukosit
11.000/mm3
34600 291000 236 262000 150.000-
mm3
MCV 87.4 88.4 88.3 81,5 80-96 fl
MCH 28.8 28.1 28 27 27.5-33.2 pg
MCHC 33 31.8 31.7 33,1 33.4-35.5%
Hitung jenis
Basofil 0 0 0-1
Eosinofil 0 1 0-4
Batang 0 0 3-5
Segmen 78 73 45-73
Limfosit 16 19 18-44
Monosit 6 7 3-8
NLR 4.86 3.86
Ureum 18.3 15 15-39 mg/Dl
0.69 0.56 0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
GFR 105
GDS < 140 mg/Dl
GDP < 126 mg/Dl
GD2JPP < 140 mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
141 139 137 135-145
Natrium
mg/Dl
3.6 3.7 3.6 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
Kalsium 4.95 4.45 4.5-5.6 mg/dl
1.6-2.4
Magnesium
mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
Troponin I 0.27 0.02 ng/Dl
CKMB 7-39 7-40 7-41 /L
PT 12-16 detik
APTT
INR 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
Tot mg/Dl
0.100 –
Bil Direk
0.300 mg/Dl
0.200 –
Bil Indirek
0.800 mg/Dl
Globulin
Albumin 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED
Asam 0.7-2.5
Laktat mmol/L
Kolesterol 132
<200mg/Dl
total
HDL 34 >60 mg/Dl
LDL 109 <100 mg/Dl
TG
CRP <0.3
procalcitoni
n
238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer <0.55 mg/L
HbsAg Non Reaktif
NTProBNP
Rapid
antigen Negatif
SARSCOV2
PCR TCM
Negatif
SARSCOV2
LDH
CEA
CA 125
EKG RSJP Paramarta 03/08/23: Normal Sinus Ritme
EKG RS Al Islam 21/10/23 onset 24 jam:

Sinus Ritme, Iskemik Anterior Ekstensif dd/ Wellen Type B, Dibandingkan EKG Sebelumnya dynamic ST-
T changes (+)
EKG RSHS 21/10/23 (onset 30 jam):

Sinus Ritme, Iskemik Anterior Ekstensif dd/ Wellen Type B
Dibandingkan EKG Sebelumnya dynamic ST-T changes (+)
Foto Thorax RSHS 21/10/23: Kardiomegali dd/posisi, Tidak tampak bronkopneumonia/pneumonia
Hasil Angiografi RSHS 23/10/23

Sistem kodominan.
LM stenosis moderat di distal (Medina 1-1-1).
LAD diffuse severe stenosis di ostial-proximal.
LCx kaliber besar, moderate stenosis di ostial, severe stenosis di distal.
RCA tidak dikanulasi
Simpulan:
 Berhasil dilakukan OCT guided DK Crush stenting pada LM bifurkasio dengan :
o Ostial LM-LAD: 2 DES (Mitigator 3.5/32 mm dan Xience Xpedition 2.5/18 mm) secara overlappi
ng
o LM- prox LCx: 1 DES (Xience Xpedition 4.0/23 mm)
 CAD 3VD
Assessment
Hemodinamik stabil
Failure(-)
Aritmia(-)
Angina(-)
TATALAKSANA Farmakologis
Tindakan - Aspilet 1x80mg PO

Early invasive strategy  dijadwalkan Senin 23/10/23 - Ticagrelor 2x90mg PO
- Atorvastatin 1x40mg PO
Non Farmakologis - Bisoprolol 1x2.5mg PO
- Bed Rest, - Ramipril 1x2.5mg PO
- O2 bila SpO2 <90%
- Diet jantung II, 1716 kkal/hari, Protein Terapi IPD
1gr/kgbb/hari  220 kkal, KH:L 60:40 ( 897 -
kkal : 596kkal)
- Intake cairan 1500 cc/24 jam, target balans 0 sd Rencana Pemeriksaan Penunjang
-500 - EKG /24 jam atau bila ada keluhan
- Monitor TNRS-IOB, komplikasi elektrikal dan - Echocardiography
mekanik - Cek Profil lipid, GDP, GD2PP
- Rencana rawat semiintensif - Cek Ur, Cr, Elektrolit/48 jam
16. HCU Asnawati/ Tn. Sukarya/ 90 tahun/ RM 0002204435/ HP-3/ BB 48kg/ TB 160cm/ BMI 18.75 kg/m2
DPJP : dr. Nuraini Yasmin Kusumawardhani, SpPD-KKV, SpJP(K) (Leader Anestesi)
PJ: Indah
DK/
- CAD NSTEMI anterolateral high lateral wall Killip II
- AKI superimposed CKD ec hypertensive nephrosclerosis
Keluhan utama: nyeri dada
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 39 jam SMRS. Keluhan dirasakan seperti ditindih benda berat yang
muncul saat istirahat durasi >20 menit.. Keluhan disertai sesak napas yang membaik dengan posisi setengah duduk. Keluhan
tidak disertai batuk, demam maupun bunyi napas mengi. Keluhan tidak disertai denagn BAK yang semakin sedikit disertai
lemah badan. Keluhan tidak disertai berdebar, pingsan, maupun hampir pingsan.
Pasien tidak memiliki riwayat nyeri dada sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat sesak napas saat aktivitas
sehari-hari sebelumnya. Tidak ada riwayat terbangun di malam hari setelah tidur 2-3 jam yang mebaik dengan posisi duduk.
Pasien nyaman tidur dengan 1 bantal. Tidak ada riwayat bengkak pada kedua tungkai.
Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis atauapun, mudah haus,
mudah lapar, disertai sering BAK. Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui. Pasien memiliki riwayat merokok sejak usia
muda namun sudah berhenti sejak 30 tahun lalu.
Pasien karena keluhannya pada onset 1 jam berobat ke RS Mitra Kasih dan dikatakan serangan jantung, kemudian
dirujuk ke RSHS untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

f
Suhu : 36.5 C
cukup Saturasi : 98% dengan NK 3 lpm
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space VI 2cm lateral Linea
Sternalis Dextra, batas atas intercostal space III, batas kiri ICS VI 2cm
Linea Mid Clavicularis Sinistra, Bunyi jantung S1, S2 (A2, P2) reguler, S3
(-), S4 (-), Murmur (-)
Pulmo : Depan:
kanan=kiri, Vocal Resonance kiri=kanan, Ronkhi +/+ basah halus di basal
paru, Wheezing -/-
Belakang:
Ronkhi +/+ basah halus di basal paru , Wheezing -/-
23/10 24/10 25/10 Nilai

Lab
Normal
Hemoglobi 11.4 12.6 11,6 12.3-
n 15.3g/Dl
32.8 37 33,1 36.0-45.0
Hematokrit
%
3650 10670 13810 4.500-
Leukosit 11.000/
mm3
182000 20400 181000 150.000-
mm3
MCV 85.4 86 85,5 80-96 fl
29.7 29.3 30,0 27.5-33.2
MCH
pg
MCHC 34.8 34.3 35,0 33.4-35.5%
Hitung
jenis
Basofil 0 0 0 0-1
Eosinofil 0 3 0 0-4
Batang 0 0 0 3-5
Segmen 74 70 89 45-73
Limfosit 18 20 6 18-44
Monosit 8 7 5 3-8
NLR 4.1 14,81
126.9 140,3 15-39
Ureum
mg/Dl
2.86 2.9 3,73 0.5-1.1
Kreatinin
mg/Dl
GFR
< 140
GDS
mg/Dl
< 126
GDP
mg/Dl
< 140
GD2JPP
mg/Dl
HbA1c 4.5-6.2%
132 135-145
Natrium
mg/Dl
4.5 3.5-5.1
Kalium
mEq/L
3.73 4,53 4.5-5.6
Kalsium
mg/dl
Magnesiu 2.2 1.6-2.4
m mg/Dl
2,5-4,9
Phosphor
mg/dL
0.020.
03
CKMB 7-42 /L
PT 15.9 16,7 12-16 detik
28 36,6040,6037,64
APTT
9,80
INR 1.14 1,2 0.8-1.2
LDH 81-234 U/L
SGOT 15-37 U/L
SGPT 14-59 U/L
GGT 5-55 U/L
ALP 46-116 U/L
Asam urat
Tot mg/Dl
0.100 –
Bil Direk 0.300
mg/Dl
Bil Indirek 0.200 –
0.800
mg/Dl
Protein 5.8-8,2
total g/Dl
Globulin
Albumin 3.4-5.0
Rasio A/G 1.1-1.5
LED 17
Asam 0.7-2.5
Laktat mmol/L
Kolesterol 107
<200mg/Dl
total
HDL 35 >60 mg/Dl
79 <100
LDL
mg/Dl
TG 71
CRP <0.3
procalciton
in
236 238-498
Fibrinogen
mg/L
D-dimer 2.43 <0.55 mg/L
Non
Anti HIV
Reaktif
Non
HbsAg
Reaktif
Non
Anti HCV
Reaktif
NTProBN
P
Rapid
antigen
Negatif
SARSCO
V2
PCR TCM
SARSCO Negatif
V2
LDH
CEA
CA 125
EKG RSHS 23/10/23: sinus ritme, iskemik anterolateral high lateral wall
Foto Thorax RSHS 23/10/23: Kardiomegali dengan tanda awal bendungan paru, tidak terdapat
Bronkopneumonia/pneumonia
Echocardiography bedside 24/10/23

Dilated all chambers, eccentric LVH
Severely reduced LV systolic function (LVEF 15-20% eye balling) with RWMA (akinetic inferoseptal,
anteroseptal base to mid, hypokinetic other segments)
Diastolic dysfunction(+)
Anatomy and function of valves can’t be measured due to limited tools
Normal RV systolic function (TAPSE 18mm)
Pria Wanita Total
HCCU
1  VHD, Severe MR ec mixed process (Rheumatic 1 0 1
and combined atrial and ventricular functional
MR), AF RVR, ADHF dgn syok kardiogenik
(perbaikan), congestive hepatopathy
 AKI stage II (perbaikan)
2 A:  Moderate to severe pericardial effusion with sign 0 1 1
Hemodinamik of stabil
tamponade ec susp dressel syndrome post
Failure perbaikan
pericardiosentesis POD 0
Angina(-)NRS
 CAD 0/10STEMI anteroseptal wall Killip I, 2VD s/p
Aritmia(-) successful fibrinolytic
 DM tipe 2 dengan komplikasi neuropati perifer,
CAD
TATALAKSANA  Leukositosis reaktif Farmakologis
 Polisitemia vera sekunder dd/primer - Aspilet 1x80mg po
Tindakan : - Clopidogrel 1x75mg po
-3 Early invasive strategy pasien sementara - I Atorvastatin 1x40mg po 0
 CAD STEMI anterior extensive wall Killip s/p F 1 1
menolak (terkendala biaya karena pasien - Lansoperazole 1x30mg po
ailed Fibrinolytic
umum)sedang mengurus jaminan
 HHD, HT stage I - Furosemide 1x40mg IV  3x40 mg IV
- Kapsul merah 2x1 caps PO
Non farmakologis:
4
- Bed rest  IDCM s/p PCI RCA, advanced HF, ADHF - denga
UFH 60 U/kg1IV bolus lanjut 0 12 U/kg/jam
1 (start
n
- Oksigenasi bila SpO2 <94% LV thrombus jam 12.30)
- NaCl 0,9% 1000 cc/24 jam
Efusi pleura Dextra post CTT H-21 - -Heparinisasi sesuai normogram, cek APTT per
 Riwayat DVT a/r vena poplitea
- Diet biasa 1500 kkal/hari, protein 1.2 gr/kgBB/hari, bilateral 6 jam, target APTT 1,5-2 kali nilai normal atau
5
KH:L (70:30)  CAD STEMI Anteroseptal Wall Killip I, 2VD s/p s, dosis
50-70 0 1
maintenance 1
lanjut 12
- rawat ruang biasa PCI di LAD U/kgbb/jam=> TUNDA 13/10/2023
 Leukositosis reaktif - -Jika <35 s bolus 70 U/kgbb, dosis drip naik 3
6  CAD STEMI Inferior Wall Killip II, susp MVD U/kgbb/jam
 Leukositosis reaktif - -Jika 35-49 s bolus 35 U/kgbb, dosis drip naik 2
U/kgbb/jam
HCU RIK - -Jika 71-90 s dosis turun 2 U/kgbb/jam
7  IDCM dd/ NIDCM (suspect diabetic CMP), 1 0 1
- -Jika >100 s stop drip heparin 30 menit, dosis
ADHF dengan congestgive hepatopathy
drip turun 3 U/kgbb/jam
 DM tipe 2 dengan komplikasi neuropati perifer
- Ca glukonas 4 gr dalam NaCl 0.9% 100 cc drip
 Selulitis a/r cruris
2 jam.
 PPOK Eksaserbasi akut
- CaCO3 3x500 mg
8  Sepsis ec Community-Acquired Pneumonia denga 1 0 1
n MODS AKI, ensefalopati (perbaikan)
 Wound dehiscence a.r. digiti I, II, pedis sinistra p
ost amputasi dengan osteomyelitis s/p Rencana:
amputasi a
bove knee POD 0 - EKG/24 jam atau bila ada nyeir dada
 AKI Superimposed CKD dengan Hiperkalemia,
- echocardiography
E full
dema Paru Akut (perbaikan) - Cek elektrolit, Ur, Cr / 48 jam
 DM Tipe 2 dengan Komplikasi DKD, - Cek USG KUB
Diabetic Ul
cer
 HHD, CHF FC Sulit Dinilai
 Hipertensi stage II
 Efusi Pleura Bilateral ec Parapneumonic Effusion
 Catheter-associated Urinary Tract Infection (CAU
TI)
 Anemia Inflamasi
 Malnutrisi
9  AKI superimposed CKD stage V ec DKD dengan 0 1 1
edema paru dan hiperkalemia
 Likely IDCM dd/ Diabetic Cardiomyopathy,
ADHF
 Anemia inflamasi
 Hipertensi stage II
 Moderate to severe pericardial effusion
circumferential, mainly at posterior, without sign
of tamponade ec decompensatio cordis dd/
hypoalbuminemia
 Efusi pleura ec decompensatio cordis dd/
hypoalbuminemia
 Suspek chronic venous insufficiency

HCCU 251023 Thaariq

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HCCU 251023 Thaariq

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Jaga Semi-Intensif

Rabu, 25 Oktober 2023

Jaga HCCU : dr. Arif Ath Thaariq Maulana

Pasien awal : 16 Pasien Baru :3 Jumlah pasien akhir : 16

Keluhan : Sesak napas

Penderita membawa hasil TTE RSHS 07/08/2023 dengan hasil :

Objek : Sakit Sedang

Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal space VI 1 cm lateral

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, Edema pitting +/+

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Keluhan : Nyeri Dada

Penderita memiliki berat badan 60 kg dan tinggi badan 160 cm.

Objekti : Sakit Sedang, compos mentis

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tdak ikterik

Ekstremitas : Akral dingin, CRT <2”, Edema -/-

21/10 22/10 23/10 24/10 25/10 Nilai Normal

Echo bedsde 21/10/23

Laporan Angiografi 22/10/23:

Laporan Pericardiosentesis (25/10/23)

Keluhan utama: nyeri dada

Keadaan umum : Sakit Sedang Kesadaran :compos mentis

Tekanan darah : 140/90mmHg Respirasi : 20x/m

SpO2 : 98% room air

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik (-)

Foto Thorax RSHS 24/07/23:

Keluhan : bengkak kaki

Penderita membawa hasil USG doppler ekstremitas inferior bilateral RSHS(21/06/22):

Pasien membawa hasil PCI dari RS Salamun (09/11/22):

Hasil USG abdomen RSHS (05/02/23):

Hasil Echo RSHS (10/08/23):

MRI cardiac RSHS (04/09/23):

Penderita mengatakan memiliki berat badan 55 kg dan tinggi badan 165 cm

Objekt : Sakit Sedang, compos mentis

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik

Ro. Thorax RSHS (11/10/23)

Ro. Thorax RSHS (23/10/23)

Analisa cairan pleura 13/10/23

IVC : 23/17 ~> collapsibility index : 26℅

Kesan: Low output, distensi IVC, fluid responseive

Echo hemodynamic 25/10/23 :

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Keluhan : Nyeri dada

Objekti : Sakit Sedang

Rontgen RSHS 25/10 : Belum ada hasil.

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Keluhan : Nyeri dada

Objekti : Sakit Sedang

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, Edema pitting -/-

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Keluhan : Sesak nafas

Objekti : Sakit Sedang, copos mentis

Keluhan : Sesak nafas

N : 88 x/m, reguler Saturasi : 97% on NK 3 lpm

Kepala : Konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik

6/10 7/10 9/10 10/10 12/10 13/10 14/10 16/10

17/10 18/10 19/10 20/10 21/10 22/10 23/1 24/10 Nilai

Lab 25/10 Nilai Normal

Ro. Thorax 28/9/23

Ro pedis Kiri 3/10/23

EKG RSHS 28/09/23: Sinus ritme, LAD, LVH

Rencana pemeriksaan penunjang:

Keluhan : Sesak napas

Penderita diketahui memiliki berat badan 70 kg dan tinggi badan 155 cm