RS HASAN SADIKIN BANDUNG SUB DIVISI KARDIOVASKULAR

Nama : Tn. Memet Ahmad NO 0 0 0 0 2 2 6 8 2 1

DATA PENDERITA Hakim RM
Umur : 70 th JK L Ruang EMG IPD
Tanggal datang : 15-10-2023 jam 07.00 WIB DOKTER PEMERIKSA :
Tanggal dikonsulkan : 15-10-2023 jam 09.50 WIB dr. Tama / dr. Hildy / dr. Natasha /
Tanggal Jawab : 15-10-2023 jam 10.00 WIB dr. Cyntia / dr. Ramdhani / dr. Kevin

Anamnesis dari : Penderita dan keluarga penderita DPJP

dr. Dendi Puji Wahyudi, SpJP(K).

Dikonsulkan dengan : Syok sepsis ec CAP, Presumptive TB Paru kasus baru,

AF RVR

Permasalahan : Konfirmasi diagnosis dan tatalaksana

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Sesak nafas

Penderita mengeluhkan sesak nafas sejak 5 hari SMRS yang memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan
sesak dirasakan terus menerus. Keluhan tidak dipengaruhi perubahan posisi setengah duduk, atau miring kanan
atau kiri. Keluhan disertai panas badan yang dirasakan terus menerus sejak 6 hari SMRS. Keluhan disertai
batuk berdahak berwarna putih sejak 6 hari SMRS. Keluhan tidak disertai bunyi mengi. Keluhan disertai
dengan penurunan BB 10kg dalam 2 bulan. Keluhan tidak disertai keringat malam dan riwayat kontak pasien
TB Paru. Keluhan tidak disertai lemah badan dan BAK sedikit-sedikit. Keluhan tidak disertai nyeri dada,
berdebar, pingsan atau hampir pingsan.
Penderita tidak memiliki riwayat mudah lelah saat akitivitas sehari-hari yang dirasakan membaik dengan
istirahat. Penderita tidak memiliki riwayat sering terbangun pada malam hari karena sesak napas setelah tidur
2-3 jam yang berkurang dengan posisi duduk. Penderita nyaman tidur dengan 1 bantal. Penderita tidak
memiliki riwayat bengkak tungkai hilang timbul.
Penderita memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang diketahui sejak 9 tahun SMRS, tekanan darah
tertinggi 160/... rata-rata 120/... dan penderita rutin mengkonsumsi Amlodipin 1x5mg. Penderita memiliki
riwayat lemah anggota badan sisi kanan, disertai bicara rero, mulut miring pada tahun 2014, dan keluhan
membaik < 24 jam sejak awal muncul gejala. Penderita tidak memiliki keluhan pandangan mendadak buram.
Penderita tidak memiliki keluhan BAK menjadi sedikit-sedikit yang disertai keluhan lemah badan dan lesu,
tanpa mual muntah. Penderita tidak memiliki riwayat nyeri tungkai setelah berjalan sekitar 200 meter yang
membaik dengan istirahat. Penderita tidak memiliki riwayat kencing manis, mudah lapar atau haus, dan
penurunan BB. Penderita memiliki riwayat kolesterol tinggi sejak 9 tahun SMRS, rutin konsumsi Simvastatin
1x20 mg. Penderita memiliki riwayat merokok sejak usia muda sebanyak 1 bungkus per hari dan sudah
berhenti sejak 9 tahun SMRS. Penderita tidak memiliki riwayat penyakit jantung pada keluarga atau riwayat
anggota keluarga yang meninggal mendadak pada usia muda.
Penderita karena keluhannya berobat ke RSHS

Anamnesis Tambahan

Pada saat dikonsulkan penderita telah diketahui dengan diagnosis Shock sepsis ec CAP dg MODS
respiratory failure type I, AKI dan susp DIC dengna AFRVR. Pada saat dikonsulkan penderita telah dilakukan
kardioversi 3x oleh TS IPD, dikatakan sempat kembali ke irama sinus, namun kembali ke irama atrial fibrilasi.

Penderita diketahui memiliki berat badan 60 kg dan tinggi 165cm

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN : Sakit Berat KESADARAN : DPO
UMUM

BMI : 21.8 kg/m2

TEK. : 108/60 mmHg on NE 0.8
DARAH mcg/kgBB/min PERNAFASAN : 20x/m

Nadi : 90-100x/m SUHU : 37.00C

irregulaly irregular, pulsus
deficit (+) SpO2 : 98%, on venti
Mode PC-SIMV Pinsp 12
HR : 120-130 x/m, irregularly PEEP 7 FiO 100%
irregular

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5+2 cmH2O, HJR (-), KGB tak teraba membesar. Trakea di tengah

Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar ICS V, peranjakan sdn

Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di intercostal

space V Linea Mid Clavicularis Sinistra, kuat
angkat (-), thrill (-), batas kanan Linea Sternalis
Dextra, batas atas intercostal space III, batas kiri
intercostal space V Linea Mid Clavicularis
Sinistra, Bunyi jantung S1, S2 (A2, P2) irregular,
S3 (-), murmur (-)

Pulmo : Depan:
Vocal Fremitus tidak dinilai, Vesicular Breathing
Sound kanan=kiri, Vocal Resonance tidak dinilai,
Ronkhi +/+ sedang nyaring, Wheezing -/-

Belakang:
Vocal Fremitus tidak dinilai, perkusi sonor, batas
paru bawah kanan setinggi columna vertebra
thorakalis IX, batas paru bawah kiri setinggi
columna vertebra thorakalis X, Vesicular
Breathing Sound kanan=kiri, Vocal Resonance
tidak dinilai, Ronkhi +/+ sedang nyaring,
Wheezing -/-

Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, Hepar dan Lien

tidak teraba, Ruang Traube Kosong, Pekak
Samping (-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+, cap refill <2”, edema pitting -/-

DIAGNO : - Syok sepsis ec Community Acquired Pneumonia dengan MODS suspect DIC,
SA Respiratory failure type I
KLINIS - Presumptive TB Paru kasus baru
- Atrial fibrilasi rapid ventricular response
- Sequele stroke
USULAN :
● EKG 12 sadapan
PEMERIK
SAAN ● Laboratorium: Darah Rutin (Hb/Ht/L/Tr dan hitung jenis leukosit),
Ureum/Kreatinin, elektrolit, SGOT SGPT, AGD, GDS)
● Foto ro thorax

HASIL PEMERIKSAAN
EKG :
RSHS
15/10/23

Irama atrial, QRS rate 180x/min, QRS axis normal (55°), P rate sulit dinilai, PR
interval sulit dinilai, Q patologis (-), durasi QRS 0.08s, ST segmen isoelektrik, T
inversi (-), R/S di V1 < 1, SV1/V2 + RV5/V6 <35 mm, RaVL+SV3 <28 mm,
SV4+SVdeep< 28 mm, QTc 414msec

DK/ EKG: Atrial Fibrilasi dengan Rapid Ventricular Response

LABORATORIUM 14/10/23
Darah Rutin : Nilai Normal Hitung Jenis Nilai Normal
Hemoglobin 13,1 13-15 g/dl Basofil 0 % 0-1 %
Hematokrit 39,3 40-52 % Eosinofil 0 % 1-6 %
Lekosit 2500 4.400-11.300/mm3 Batang 0 % 3-5 %
Eritrosit 4,20 3,6-5,8juta/µL Segmen 66 % 40-70 %
Trombosit 50000 150.000-450.000/mm3 Limfosit 29 % 30-45 %
MCV 93.6 80-100 fl Monosit 5 % 2-10 %
MCH 31.2 26-34 pg NLR 2.20
MCHC 33.3 32-36%
Kimia Darah
Ureum 164.3 15-50mg/dL SGOT 85 U/L 15-37 U/L
Kreatinin 4.54 0,7-1.3 mg/dL SGPT 37 U/L 0-55 U/L
Natrium 142 135-145 mEq/L eGFR 13 ml/min >90 ml/min
Kalium 4,5 3,6-5,5 mEq/L
 Kalsium 3.99 4.5-5.6 mg/dL
Magnesium 2.3 1.8-2.4 mg/dL
AGD
pH 7,260 7.35-7.45 PF ratio 152 mmHg
pCO2 30,7 35.0 – 45.0
pO2 152,4 83.0 – 108.0
HCO3 13.9 21.0 28.0
tCO2 14.9 22.0 – 29.0
BE -11.2 -2 - +3
Saturasi O2 99.2 95 – 98
Rontgen :
Thorax
RSHS
14/03/23

CTR 51%, kalsifikasi aorta (-), segmen pulmonal tidak menonjol, pinggang jantung tidak
mendatar, apex tertanam di diafragma, kranialisasi (-), infiltrat (+), corakan bronkovaskuler
meningkat, sudut costophrenicus kiri dan kanan lancip.

Expertise:
 Tidak tampak kardiomegali
 Bronkopneumonia/pneumonia bilateral

Diagnosis : - Syok sepsis ec Community Acquired Pneumonia dengan MODS suspect DIC,
Kerja Respiratory failure type I, AKI
- Presumptive TB Paru kasus baru
- Atrial fibrilasi rapid ventricular response related to sepsis, post kardioversi
- AKI Superimposed CKD ec hypertensive nephrosclerosis dengan acidosis metabolic
- Sequele stroke
- Hypocalcemia ec critically ill dd/related to CKD
 CHA2DS2- : 4 point (Congestive Heart Failure, Hypertension, Age 70 , DM, Stroke/ TIA, Vascular
VASc Disease (prior MI), Male) 4.8 % stroke risk per year

HAS-BLED : 3 point (Hypertension, renal disease, liver disease, stroke history, prior major bleeding/
predisposition to bleeding, labile INR, age < 65, medication usage predisposing to bleeding,
alcohol use) 5.8 % risk of bleeding in 1 year

TATALAKSANA Farmakologis:
- Rencana HD SLED - Amiodarone 150 mg IV selama 10 menit,
TD 6 jam dilanjutkan 360 mg IV selama 6 jam,
QB 150 dilanjutkan 540 IV mg selama 18 jam
QD 300 - Antikoagulan tunda
UF minimal - Treat underlying disease (sepsis)
Free heparin
Akses CDL Terapi TS IPD
Dialisat bicnat - Norepinephrine 0.08 mcg/kgBB/menit
dosis titrasi dengan target MAP > 65
Non Farmakologis: mmHg
- Bed rest - Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Oksigenasi dengan target SpO2 >94% - Ciprofloxacin 3x400 mg IV
- Diet cair per NGT 6x100ml dengan - Paracetamol 3x1 gr IV bila suhu >38oC
kebutuhan 1872 kkal/hari; protein 1 - Ca gluconas 4 gr dalam D5% 100 cc habis
gram/kgBB/hari (240 kkal/hari); KH: L = dalam 1 jam
60:40 (KH: 980 kkal; L: 650 kkal)  NGT
dialirkan, sementara puasa Terapi TS Anestesi
- IVFD NaCl 0.9% 1500 cc habis dalam 3 - Midazolam 2 mg/jam
jam, dilanjutkan 1500 cc dalam 6 jam,
kemudian 1500 cc dalam 18 jam, target Rencana pemeriksaan penunjang:
balans 0 sd +200 cc - EKG/24 jam atau bila ada Keluhan
- Monitor TNRS-Intake Output Balance - Rencana Echocardiography
- Rawat ruang intensif isolasi sesuai Leader - Periksa BTA TCM Sputum, kultur sputum
Pulmo gram resistensi
- Periksa ureum creatinine, elektrolit, AGD
per 24 jam
- Periksa kultur darah, asam laktat

Pukul 09.50
Jaga CICU dr. Dwiky
Mohon konsul penderita
Nama : Tn. Memet Ahmad Hakim, 70 tahun
DK/:
- Syok sepsis ec Community Acquired Pneumonia dengan MODS suspect DIC, Respiratory failure
type I, AKI
- Presumptive TB Paru kasus baru
- Atrial fibrilasi rapid ventricular response related to sepsis, post kardioversi
- AKI Superimposed CKD ec hypertensive nephrosclerosis dengan acidosis metabolic
- Sequele stroke
Hypocalcemia ec critically ill dd/related to CKD

Permasalahan : konfirmasi diagnosa dan tata laksana

Jaga EMG Senior

 dr. Kevin

Pukul 10.00 WIB

Jawaban Jaga CICU : dr. Dwiky
Anamnesis tambahan : Sesuai Jaga Emergensi
Pemeriksaan Fisik : Sesuai Jaga Emergensi
EKG : Sesuai Jaga Emergensi

TINDAKAN
Non Farmakologis : sesuai jaga emergensi
Farmakaologis : sesuai jaga emergensi
Rencana tindakan : sesuai jaga emergensi

Jaga CICU

dr. Dwiky

MENGETAHUI

SUPERVISOR JAGA / Auditor JAGA RESIDEN JAGA

dr. Dendi Puji Wahyudi, SpJP(K)/ dr. Tama / dr. Hildy / dr. Natasha /
dr. Badai Bhatara Tiksnadi, MM., SpJP(K) dr. Cyntia / dr. Ramdhani / dr. Kevin

FOLLOW UP

Pukul S O Monito Pemeriks Assessment IOB Tindakan

r aan fisik
10.00 Sdn TD AFRVR Ronkhi  Hemodinamik I : 100 cc  Norepinephrine
100/59 +/+ stabil on UO : 0 cc 0.8
HR: Sedang support B : 0 cc mcg/kgBB/jam
 RR 20 128x/m nyaring  AFRVR related  Amiodaron IV
SpO2 to sepsis bolus 150mg
98% on  Sepsis dg  R/ HD inisiasi
venti MODS Resp
Failure, susp
DIC, AKI
 Hypocalcemi
 Presumptive
TB
10.05 Sdn 80/40 AFRVR Ronkhi  Hemodinamik I : 100 cc  Norepinephrine 1
+/+ tidak stabil on UO : 0 cc mcg/kgBB/jam
HR: Sedang support B : 0 cc  Amiodaron tunda
132x/m nyaring  AFRVR related
to sepsis
 Sepsis dg
MODS Resp
Failure, susp
DIC, AKI
 Hypocalcemi
 Presumptive
TB
10.10 Sdn 70/palpasi AFRVR Ronkhi  Hemodinamik I : 100 cc  Norepinephrine 2
+/+ tidak stabil on UO : 0 cc mcg/kgBB/jam
HR: Sedang support B : 0 cc
138x/m nyaring  AFRVR related
to sepsis
 Sepsis dg
MODS Resp
Failure, susp
DIC, AKI
 Hypocalcemi
 Presumptive
TB
10.15 - - - - Cardiac arrest  Resusitasi sesuai
ACLS tidak
ROSC

Dalam 3 jam
Input : 300 cc
Urin Output : 0 cc
Balans : +300 cc