LAPORAN KASUS KECIL

WANITA 30 TAHUN DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE DENGAN

VENTRIKULER EKSTRASISTOL DAN EDEMA PULMO

Disusun oleh:
ROMANNA JULIA DUMA SIMANJUNTAK

Pembimbing:
dr. Sudjatmoko
dr V. F. Yohari Listia A.

RS MARDI RAHAYU KUDUS

Program Intership Periode Oktober 2019 - Oktober 2020
1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
No. CM : 543834
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Alamat : Baleromo, Dempet, Demak
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Guru
Masuk RS : 20 Maret 2020, pukul 10.30

1.2 DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Maret 2020 pukul 22.00 di
Ruang Immanuel RS Mardi Rahayu Kudus.

Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSMR dengan keluhan sesak napas sejak kurang lebih 4
bulan yang lalu ketika hamil 8 bulan. Saat itu, pasien memeriksakan diri ke bidan dan
dijelaskan bahwa sesak yang dirasa adalah pengaruh kehamilannya yang semakin besar.
Namun beberapa hari setelahnya, sesak semakin memberat dan pasien memeriksakan diri
ke praktik dokter kandungan dan didapatkan adanya penyakit jantung. Menurut dokter
tersebut, bayi pasien harus segera dilahirkan karena dapat semakin memperberat kerja
jantung pasien. Pasien dirujuk ke RS Karyadi Semarang untuk melahirkan secara caesar,
bayi lahir prematur dan sehat. Setelah beberapa hari dirawat di RS Karyadi, pasien
dipulangkan. Selama di rumah sampai sekarang, pasien masih merasakan sesak dan
merasa perutnya belum mengecil. Pasien sudah ke bidan dan dikatakan bahwa perutnya
belum mengecil karena rahim bekas hamil. Pasien merasa semakin sesak jika melakukan
aktivitas, seperti berjalan agak jauh dan naik tangga. Setelah beberapa minggu pasien
memeriksakan diri ke RSMR dan terdapat cairan dalam perut, namun pasien menolak
untuk dirawat. Namun, setelah beberapa bulan sesak napas makin parah bahkan terasa
saat beristirahat dan pasien memeriksakan diri lagi ke IGD RSMR pada 20 Maret 2020.
Pasien menyangkal adanya keluhan batuk dan demam. Pasien tidak memiliki riwayat
bepergian ke luar kota dalam 2 minggu terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat mengalami keluhan serupa pada saat hamil 8 bulan
- Riwayat penyakit jantung, diketahui saat hamil 8 bulan
- Riwayat alergi makanan atau obat tidak ada
- Riwayat operasi caesar

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga dan orang di lingkungan sekitar tidak ada yang mengalami sakit serupa.

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari: 3 kali/sehari
Jumlah / kali : cukup
Variasi / hari : Bervariasi
Nafsu makan : kurang

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien merupakan seorang guru dan ibu dari seorang bayi. Pasien tinggal bersama anak
dan suaminya. Pembiayaan pengobatan pasien menggunakan BPJS Non PBI kelas 3.
Kesan sosial ekonomi cukup.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan pada tanggal 20 Maret 2020 pukul 10.30 di
IGD RS Mardi Rahayu Kudus.
Keadaan umum : sakit sedang, tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis E4M6V5
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 101/74 mmHg
Nadi : 108x/ menit, teraba kuat, irama reguler
Frekuensi nafas : 28x /menit
Suhu : 360C
Saturasi : 97%
Berat badan : 50 kg
Status gizi
BB : 50 kg TB : 150 cm; BMI 22,2
Kesan : normal

- Kulit : warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), pucat (-), sianosis (-)
- Kepala : Normocephali, tidak teraba benjolan maupun lesi, distribusi rambut
merata, warna hitam
- Mata : Edem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, diameter
2mm/2mm
- Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan tragus (-/-), secret (-/-)
- Hidung : Septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis
(-), nyeri tekan paranasal (-).
- Mulut : bibir sianosis (-), pucat (-), perdarahan gusi (-), atrofi papil lidah (-), coated
tongue (-), purse lips breathing (-), hiperplasia ginggiva (-), tonsil T1-T1, faring
hiperemis (-)
- Leher : Simetris, trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran kelenjar thyroid (-)
- Thorax : Bentuk normo chest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi
intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, pembesaran kelenjar getah bening
aksila (-/-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Cor
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 2 cm lateral sela iga V
linea midclavicularis sinistra
Perkusi : didapatkan pelebaran batas jantung, KIRI: batas atas di ics ii linea
parasternal sinistra, batas bawah ics v 2 jari ke kiri linea midclavicularis sinistra;
KANAN: batas atas ics iii linea parasternal dextra, batas bawah ics ii linea
parasternal dextra
Auskultasi : Bunyi jantung ireguler, bising (-), gallop (-)
- Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis
Palpasi : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (-/-),
ronkhi basah halus (-/-)
- Abdomen
Inspeksi : cembung, scar (-), striae (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, bising epigastrium (-), bruit (-)
Perkusi : timpani(+), undulasi (-),shifting dullness (-)
Palpasi :Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ginjal : pemeriksaan bimanual (-/-), ballotement (-/-)
-Ekstremitas
Akral hangat: +/+/+/+, CRT <2 S, ptekie (-), edema -/-/-/-
2. Pemeriksaan Penunjang tanggal 20 Maret 2020 di RS Mardi Rahayu pukul 10. 45

EKG: VES di lead II, III,AVR, AVL, V2, V5, V6

Pemeriksaan Penunjang tanggal 20 Maret 2020 di RS Mardi Rahayu pukul 19.08

Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Complete Blood Count (CBC)

Hemoglobin 10,4 L 11,7-15,5 g/dl

Leukosit 5,6 3,6-11 10^3/ul

MCV 82 80-100 fL

MCH 25 L 26-34 pg
 MCHC 31 L 32-36 g/dL

Hematokrit 33,8 L 36-46 %

Trombosit 249 150-400 10^3/ul

Eritrosit 4,1 3,8-5,2 10^6/ul

RDW 16,4 H 11,5-14,5 %

PDW 12,8 10-18 fL

MPV 10,4 6,8-10 fL

Golongan Darah + Rhesus

Golongan darah B

Rhesus Positif

KIMIA

GDS 136 H 75-110 mg/dL

Ureum 27,5 21-43 mg/dL

Creatinin 0,69 0,6-1,1 mg/dL

eGFR (CKD-EPI) 117 >90 mL/min/m^2

Natrium 136,2 135-147 mmol/L

Kalium 3,62 3,5-5,1 mmol/L

Calcium 9,2 8,8-10 mg/dL

Pemeriksaan penunjang tanggal 20 Maret 2020 pukul 20.11

 Kesan:
Cor: Cardiomegaly (ventrikel-atrium kiri
membesar)
Pulmo: edema pulmonum
Efusi pleura kiri

C. DIAGNOSIS KERJA
Obs dyspnea ec suspek decomp cordis, VES multifokal

D. PENATALAKSANAAN
• IGD, 20 Maret 2020 pukul 10.45
- Rawat inap
- O2 NK 3 lpm
- Infus NaCl 0,9% 10 tpm makro
- Inj Furosemid 1 amp
- Pasang DC
- EKG
- GDS: 136

• Ruangan , 20 Maret 2020 (konsul dr. Agus, Sp JP)

- Infus NaCl 10 tpm makro
- Furosemid 3x2 ampul (diencerkan dalam 10 cc)
- Spironolakton 1x25
- Digoxin 2x1/2 tab
 - Captopril 2x6,25
- Alprazolam 1x0,5
- Lab: CBC, Ur/Cr, Na, K, Ca/Ro thorax, catat urin output 24 jam

CATATAN KEMAJUAN PASIEN

1) 20 Maret 2020 di Ruang Imanuel

S : Pasien sesak napas, perut kembung
O : KU tampak sesak, Composmentis GCS = 15 (E4M6V5)
Tanda Vital :
- TD : 95/65 mmHg
- Nadi : 102x/menit teraba kuat, reguler
- Laju nafas : 30 x/menit
- Suhu : 36oC
- Saturasi : 99%
Mata : Sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor
Jantung : BJ I-II iregular, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+) menurun, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, BU (+), supel, NT (-), pekak alih (-), undulasi (-)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 S, edema -/-/-/-

A : Obs dyspnea ec CHF, VES multifokal

P : Pukul 21.00 : Furosemide IV jadi SP 6 mg/jam
- Posisi semifowler
- O2 Nasal kanul 4 lpm

2) 21 Maret 2020
S : Lemas
O : KU sakit sedang, Composmentis GCS = 15 (E4M6V5)
Tanda Vital :
- TD :82/56 mmHg
- Nadi : 105x/menit
- Laju nafas : 24x/menit
- Suhu : 37oC
- Saturasi : 96 %

Mata : Sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Jantung : BJ I-II Iregular, gallop (-), murmur pansistolik mitral
Paru : vesikuler (+/+) menurun, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, supel, BU (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-/-/-
Balance cairan: -3675

A : VES, CHF, Syok kardiogenik

P : - Loading NaCl 0,9% 200 cc, selanjutnya NaCl 0,9% 10 tpm makro
- O2 nasal kanul 4 lpm
- Observasi TD dan sesak (SpO2)
- Furosemide tunda
- Spironolakton tunda
- Captopril tunda
` - Digoxin 2x1/2 tab
 - KSR 3x1
- Alprazolam 1x0,5 mg malam

Pkl 24: TD: 103/63, HR: 112, RR: 20, T: 36,2, SpO2: 99%
Advis dr jaga: Sp Furosemid 2 mg/jam

3) 22 Maret 2020
S : Tidak sesak
: KU tampak sakit sedang, Composmentis GCS = 15 (E4M6V5)

Tanda Vital :
- TD : 105/69 mmHg
- Nadi : 95x/menit
- Laju nafas : 20x/menit
- Suhu : 36,3oC
- Saturasi : 97%
Mata : Sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
Jantung : BJ iregular, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-/-/-
Balance cairan: -975,75
A : CHF, VES

P : -Inf NaCl 0,9% 10 tpm makro

- Sp Furosemide 2 mg/jam, tunda bila TDS <90
- Observasi TD dan sesak (SpO2)
- Digoxin 2x1/2 tab
- Alprazolam 1x0.5 mg
- KSR 3x1 tab
4) 23 Maret 2020
S : Sesak berkurang
O : KU tampak sakit sedang, Compos mentis GCS = 15 (E4M6V5)
Tanda Vital :
- TD : 82/55 mmHg
- Nadi : 65x/menit
- Laju nafas : 20x/menit
- Suhu : 36oC
- Saturasi : 96%
Mata : Sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
Jantung : BJ ireguler, gallop (-)
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-/-/-

A : CHF, VES

P : - Infus NaCl 0,9% 10 tpm makro

- Sp Furosemide stop, ganti dengan Furosemide 2x1 amp IV
- Spironolakton 1x25
- Digoxin 2x1/2 tab
- Captopril 2x6,25
- Alprazolam 1x0,5
- KSR 3x1
- Aff DC

5) 24 Maret 2020
S :-
O : KU tampak sakit ringan, Composmentis GCS = 15 (E4M6V5)
Tanda Vital :
 - TD : 97/61 mmHg
- Nadi : 81x/menit
- Laju nafas : 20x/menit
- Suhu : 36,9oC
- Saturasi : 97%
Mata : Sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor
Jantung : BJ iregular, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-/-/-

A : CHF, VES

P : - Inf NaCl 0,9% 10 tpm makro

- Furosemide 2x1 amp
- Spironolakton 1x25
- Digoxin 2x1/2 tab
- Captopril 2x6,25
- Boleh pulang

Obat Pulang:
- Spironolakton 1x25 mg
- KSR 3x1 tab
- Digoxin 2x1/2 tab
- Furosemide 40 mg tab 1-1/2-0
- Candesartan 8 mg 0-0-1/2

Prognosa
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad malam
• Ad sanationam : dubia ad malam