1.

Pendahuluan

Sebuah laporan konsensus baru-baru ini mendefinisikan sepsis sebagai disfungsi

organ yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh respons tubuh terhadap infeksi.
Syok septik merupakan bagian dari sepsis yang ... Indikator klinis syok septik
ditentukan oleh pemberian vasopresor untuk mempertahankan tekanan arteri amean
(MAP) 65mmHg atau lebih dan tingkat laktat serum lebih besar dari 2 mmol / L tanpa
hipovolemia. Syok septik memerlukan pendekatan diagnostik dan terapeutik. Selain
diagnosis dan terapi awal tantangan utama dalam perawatannya memerlukan
resusitasi dan penanganan disfungsi kardiovaskular dan pernafasan.

Dalam konteks ini, manajemen hemodinamik pada fase awal dan fase lanjutan dalam
sindrom ini sangat penting. Namun dalam manajemen hemodinamika kardiovaskuler
pada pasien syok septik masih memiliki lebih banyak pertanyaan. Oleh karena itu
artikel ini bertujuan membahas perbedaan manajemen terapi awal “early goal-
directed therapy” (EGDT) dan manajemen hemodinamik pada paien dengan syok
septik.

2. Terapi awal “early goal-directed therapy” (EGDT)

Pada tahun 2001, Rivers et al, menjelaskan bahwa terapi EGDT selama 6 jam
pertama pengobatan menunjukkan penurunan angka kematian pasien yang dirawat di
gawat darurat dengan sepsis berat atau syok septik. Algoritma managemen EGDT
selama 6 jam pertama oleh Rivers et al, adalah pendekatan terapeutik protokol
multimodal yang menargetkan tekanan vena sentral (CVP) 8-12 mmHg (dengan
memberi cairan), PETA 65-90 mmHg (dengan memberi agen vasoaktif), dan saturasi
oksigen vena sentral (ScvO2) dari ≥70% (dengan transfusi sel darah merah atau
pemberian agen inotropik). Dari catatan, baik dalam penelitian dan kelompok kontrol,
lebih dari 94% pasien mendapat terapi antibiotik segera. Studi ini pada intinya
berkontribusi pada anggapan bahwa "optimalisasi" hemodinamika selama jam
pertama pengobatan dapat menurunkan angka kematian pasien dengan sepsis. Dari
catatan, baik dalam penelitian dan kelompok kontrol, lebih dari 94% pasien mendapat
terapi antibiotik segera. Penelitian ini berfokus pada "optimalisasi" hemodinamika
selama jam pertama pengobatan dapat menurunkan angka kematian pasien dengan
sepsis. The Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines (SSC) merekomendasikan
manajemen resusitasi awal selama 6 jam pertama.

Telah dilakukan penelitian mengenai konsep EGDT yang diusulkan oleh Rivers et al.
Penelitian dilakukan dengan tiga uji metode yaitu ARISE, PROMISE, dan analisis
updatedmeta-analisis. Percobaan ini menunjukkan bahwa managemen EGDT selama
6 jam pertama (termasuk pemantauan transfusi sel darah merah dan ScvO2)
tampaknya tidak lebih unggul dari managemen pada umumnya, dalam hal penurunan
angka kematian pada pasien gawat darurat dengan syok septik. Pada ketiga percobaan
tersebut pasien terdiagnosis syok sepstik segera menerima terapi antibiotik dan
resusitasi cairan. Angka kematian yang diamati pada kelompok kontrol sangat rendah
 pada percobaan ini dibandingkan dengan studi Rivers. Oleh karena itu, dapat
disimpulkan bahwa guideline SSC meningkatkan kesadaran akan sepsis dan
pengenalan awal dan manajemen dengan antibiotik dan cairan intravena.

Karakteristik dasar pasien dari ketiga uji coba tersebut berbeda dengan studi Rivers
sehubungan dengan tingkat keparahan penyakit dan waktu diagnosis syok septik
(tingkat laktat lebih rendah, skor ScvO2 yang lebih tinggi, dan skor APACHE II yang
lebih rendah). sehingga validitas hasil dari percobaan ini kurang. Sebagai tanggapan
atas bukti baru ini, SSC Guideline memperbaharui managemen sepsis berhubungan
dengan resusitasi hemodinamik dalam 6 jam pertama. Dengan menargetkan nilai CVP
dan ScvO2 yang berbeda, sekarang panduan merekomendasikan untuk "menilai ulang
status volume dan perfusi jaringan" dengan "ujian terfokus" berulang-ulang termasuk
tanda vital, kardiopulmoner, pengisian ulang kapiler, denyut nadi, terdapat dua atau
lebih dari berikut: mengukur CVP, mengukur ScvO2, ultrasound kardiovaskular dan
penilaian dinamis terhadap respon resusitasi cairan. Manajemen awal sepsis
merupakankunci penanganan sepsis.Terapi hemodinamik sebagai optimalisasi status
volume intravaskular, tekanan perfusi, dan aliran darah untuk mengembalikan perfusi
jaringan.

3. Perbedaan antara (Early Goal-Directed Therapy) dan (Hemodynamic Management)

EGDT seperti yang dijelaskan oleh Rivers et al. dan ditinjau kembali oleh tiga
percobaan besar yang dijelaskan di atas hanya mencakup 6 jam pertama resusitasi
pasien dengan sepsis dan syok septik dan diterapkan pada pasien yang diduga atau
terkonfirmasi mengalami sepsis atau yok septik. EGDT didasarkan pada variabel
hemodinamik dasar seperti CVP, MAP, dan ScvO2. Dari sudut pandang patofisiologis
penggunaan target hemodinamika dengan terapi cairan, vasopressor, dan inotrok
dipertanyakan. CVP memiliki kemampuan terbatas untuk mencerminkan status
volume intravaskular dan responsivitas cairan dan penggunaannya sebagai tujuan
resusitasi di EGDTmight menyebabkan kelebihan cairan. Dengan memperhatikan
MAP, nilai target individu tidak dijelaskan dengan baik. ScvO2 adalah parameter
yang tidak spesifik dari keseimbangan antara pengiriman oksigen dan konsumsi
oksigen. Telah ditunjukkan bahwa ScvO2 di bawah 70% hanya sekitar 27% pasien
syok septik pada jam pertama setelah masuk ke unit perawatan intensif (ICU).

Pasien dengan syok septik membutuhkan perawatan intensif selama berhari-hari atau
bahkan berminggu-minggu. Oleh karena itu, manajemen hemodinamik mengacu pada
pendekatan diagnostik dan terapeutik yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan
mengatasi perubahan kardiopeni selama syok septik. Mulai dari diagnosis banding
awal hingga terapi resusitasi dini dan hemodinamik pasien dengan syok septik yang
terkait dengan komplikasi kompleks seperti sindrom distres pernafasan akut (ARDS),
gagal ginjal, sindrom kompartemen abdomen, atau disfungsi miokard yang sudah ada
sebelumnya. Manajemen hemodinamik dapat menggunakan parameter hemodinamika
lanjutan (yang mencerminkan aliran darah global, kontraktilitas miokard, status
volume intravaskular, responsivitas cairan, dan afterload jantung) yang dinilai dengan
berbagai teknik seperti ekokardiografi, kateterisasi arteri paru dan termodilusi,
termodilusi transpulmonal. Sebagai tambahan, tes fungsion dan uji cairan, digunakan
untuk menilai responsivitas cairan, yaitu peningkatan curah jantung (curah jantung)
setelah pemberian cairan