CASE REPORT

ULKUS PEPTIKUM

Oleh:
Erisa Senthya Br. Surbakti
Romanna Julia Duma Simanjunta
Nida Nabilah

PRECEPTOR:
dr. CECEP SULAIMAN ISKANDAR, Sp. PD.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD JEND. AHMAD YANI KOTA METRO
2017
IDENTITAS PASIEN

Nama : Bp. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 78 Tahun
Alamat :Totokaton
Pekerjaan : Sudah pensiun
Tanggal Masuk: Rabu, 7 Juni 2017
No. RM : 2964xx
 ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis pada
hari 10 Juni 2017/

Keluhan Utama
BAB berwarna hitam.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSAY dengan keluhan buang air besar
berwarna hitam satu kali. BAB padat dan konsistensinya
lunak. Pasien mual dan muntah, pusing, serta badan terasa
lemas. Pasien mengatakan pernah didiagnosis luka pada
lambung namun belum pernah mengalami BAB hitam
sebelumnya. Pasien juga merasa nyeri pada kedua lutut
terutama saat hendak berdiri. Pasien mengatakan memiliki
penyakit asam urat/
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit asam urat dan rajin mengonsumsi obat
herbal untuk asam urat. Obat dikonsumsi selama 2 tahun secara rutin.
Tahun 2015, pasien datang ke RSAY dengan muntah darah sehingga dilakukan pemeriksaan
endoskopi dan didiagnosis ulkus gaster.
Tahun 2017, pasien datang dengan keluhan diare dan didiagnosis CKD stage V dengan
GEA. Pasien tidak melakukan cuci darah rutin.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Serupa : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Pribadi
Merokok : diterima
Makan-makanan pedas : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK (7 Juni
2017)
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Vital Sign
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 98x/menit, reguler, tekanan cukup
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 35,5oC

Kepala : normocephali, konjungtiva anemis (+/+), sklera

ikterik (-/-), sianosis (-), reflek pupil (+), pupil isokor (+)
2mm/2mm
Leher : simetris, deviasi trachea (-), massa (-),
peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar limfe (-), tiroid
normal
 Thorax :
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : sonor, batas jantung normal
Auskultasi :BJ I=II, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : fremitus dextra = sinistra, NT tekan (-)
Perkusi : sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi : ves (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi :Datar
Auskultasi : BU (+) Normal
Perkusi :Timpani (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)

Genitalia Eksterna : Tidak dinilai

Ekstremitas :
Atas : edema -/-, sianosis -/-, CRT <2s
Bawah : edema -/-, sianosis -/-, CRT <2s
STATUS LOKALIS
 HASIL LABORATORIUM
Laboratorium 7 Juni 2017

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1. Leukosit 20,31* 5-10 ribu /ul

2. Eritrosit 2,52* 4,37- 5,63 juta /ul
3. Hemoglobin 6,1* 14 - 18 g/dL
4. Hematokrit 18,4* 41 - 54 %
5. MCV 72,9* 80-92 fl
6. MCH 24,2* 27-31 Pg
7. MCHC 33,2 32-36 g/dL
8. Trombosit 308 150-450 ribu/ul
9. RDW 11,8* 12,9-15,3 %
10. MPV 9,5* 8-9,6 fl
Hasil
11. SADT eritrosit
menyusul
12. Golongan darah O
13. Rhesus Positif
 Laboratorium (8 Juni 2017)

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1. Ureum 237* 19-44 mg/dl

2. Creatinin 3,85* 0,9-1,3 mg/dl

3. Asam urat 10,62* 3,6-8,2 mgdl

Laboratorium (9 Juni 2017)
No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Nilai Normal

1. Leukosit 9,2 ribu /ul

5-10

2. Eritrosit 3,12* juta /ul

4,37- 5,63

3. Hemoglobin 7,8* g/dL

14 - 18

4. Hematokrit 23,7* %
41 - 54

5. MCV 75,9* fl
80-92

6. MCH 25* Pg
27-31

7. MCHC 32,9 g/dL

32-36

8. Trombosit 237 ribu/ul

150-450

9. RDW 12,8* %
12,9-15,3

10. MPV 8,5 fl

8-9,6
Laboratorium (12 Juni 2017)
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1. Leukosit 7,65 5-10 ribu /ul

2. Eritrosit 3,82* 4,37- 5,63 juta /ul
3. Hemoglobin 9,5* 14 - 18 g/dL
4. Hematokrit 30,1* 41 - 54 %
5. MCV 78,8* 80-92 fl

6. MCH 24,9* 27-31 Pg

7. MCHC 31,6* 32-36 g/dL

8. Trombosit 279 150-450 ribu/ul
9. RDW 13,2 12,9-15,3 %
10. MPV 8,3 8-9,6 fl
 Serologi/Imunologi Antibodi HIV SD
Hasil : negatif

Feses Lengkap
Warna : Coklat
Konsistensi : Lembek
Lendir : Negatif
Darah : Negatif
Cacing : Negatif
Leukosit : Negatif
Eritrosit : Negatif
Amoeba Coli : Negatif
Amoeba histolitika : Negatif
Telur cacing : Negatif
Lemak : Negatif
Amilum : Negatif
Serat : Postif*
 Kolonoskopi Biopsi
Pemeriksaan dilakukan Didapatkan hasil
hingga 48 cm, tidak sediaan berupa mukosa
dilanjutkan karena terdiri dari stroma dan
terdapat penyempitan kelenjar dilapisi epitel
lumen. Mukosa torak bersebukan sel
granulomatous radang limfosit, sel
circumference spastic plasma dan histiosit
dengan eksudasi, dan membentuk
ulcerasi, rapuh, mudah granuloma,
berdarah. Dilakukan biopsi Kesimpulan
di 48 cm. pemeriksaan yaitu
Kesimpulan pemeriksaan crohns disease, dan
suspek granulomatous tidak ditemukan sel
prochto colitis (Chrons). malignancy.
DIAGNOSA
Crohns Disease
Pemeriksaan Fisik:
Dasar Diagnosa: Nyeri tekan diseluruh
Anamnesa: lapang perut (+)
- BAB cair sejak 6 bulan.
teraba massa di perut
- BAB cair >5 kali
kiri atas (+)
- Os mengalami masa diare
aktif, sembuh dan kambuh
kembali
- Darah (+) dan Lendir (+)
- Os juga mengeluh nafsu
makan menurun, lemas dan
nyeri di seluruh lapang
perut (+), berat badan
menurun.
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium: Biopsy
Eritrosit : 3,27* pemeriksaan yaitu
Hemoglobin : 6,7* crohns disease, dan
Hematokrit :22,4* tidak ditemukan sel
MCV :68,5* malignancy.
Kolonoskopi
MCH :20,5*
MCHC :29,9* suspek

granulomatous
Trombosit :823*
prochto colitis
(Chrons).
DIAGNOSIS BANDING
Kolitis Ulseratif Laboratorium:
Eritrosit : 3,27*
Dasar diagnosis:
Hemoglobin : 6,7*
Anamnesis
- BAB cair sejak 6 bulan. Hematokrit :22,4*
- BAB cair >5 kali sehari MCV :68,5*
- Os mengalami masa diare
aktif, sembuh dan kambuh MCH :20,5*
kembali MCHC :29,9*
- Darah (+) dan Lendir (+)
Trombosit :823*
Tuberculosis Peritoneal
Dasar diagnosis: - Pemeriksaan laboratorium:
Anamnesis: Hemoglobin : 6,7*
- BAB cair sejak 6 bulan Hematokrit :22,4*
- Sakit perut MCV :68,5*
- Nafsu makan menurun MCH :20,5*
- Berat badan menurun MCHC :29,9*
Trombosit :823*
Pemeriksaan fisik:
- nyeri tekan diseluruh
lapang perut
PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi Non Farmakoterapi:
Infus Asering 30 tpm Tansfusi PRC sampai Hb
Inf Metronidazol 3x500 mg 10
Sukralfat syrup 3xCI Bed rest
prednisone 3 x40mg mengistirahatkan kerja usus
(atur pola diet hindari
Inj Omeprazol 1x1 IV wheat, cereal, yeast dan
produk peternakan
PROGNOSIS
Quo ad vitam: dubia ad
bonam
Quo ad functionam: dubia
ad bonam
PEMBAHASAN
Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien
mengeluhkan BAB cair sejak 6 bulan. Darah
(+) Lendir (+).os mengaku diare dirasakan
terjadi terus menerus pada 2 bulan awal dan
membaik pada 3 bulan berikutnya, namun
setelah itu pasien mengaku diare yang dialami
kambuh kembali dan semakin parah. Saat ini
BAB cair >5 kali sehari. Os juga mengeluh nafsu
makan menurun, lemas dan nyeri di seluruh
lapang perut (+).
 Pada pemeriksaan fisik tampak pasien sakit sedang
dengan kesadaran compos mentis. Pasien memiliki
tanda vital sebagai berikut tekanan darah 110/70
mmHg, nadi 72 kali/menit, respirasi 24 kali/menit,
dan suhu 36,8oC. Pada pemeriksaan kepala
didapatkan tampak konjugtiva terlihat anemis.
Pada pemeriksaan thorax, pasien dalam batas
normal. Pada pemeriksaan abdomen tampak datar,
bising usus terdengar normal, pada perkusi
didapatkan suara timpani pada seluruh lapang
abdomen, dan pada palpasi ditemukan nyeri tekan
pada seluruh lapang abdomen dan teraba massa di
perut kiri atas.
 Pemeriksaan penunjang yang dilakukan Pemeriksaan darah
lengkap Pemeriksaan tersebut didapatkan hasil penurunan
dari batas normal eritrosit, hemoglobin, hematokrit, MCV,
MCH, MCHC, dan peningkatan dari batas normal trombosit.
Pemeriksaan serologis/imunologis HIV SD didapatkan negatif.
Pemeriksaan feses lengkap didapatkan hasil konsistensi feses
lembek dan lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan
kolonoskopi dilakukan hingga 48 cm, tidak dilanjutkan karena
terdapat penyempitan lumen. Mukosa granulomatous
circumference spastic dengan eksudasi, dan ulcerasi, rapuh,
mudah berdarah. Dilakukan biopsi di 48 cm. kesimpulannya
suspek granulomatous prochto colitis (Chrons). Pemeriksaan
biopsi didapatkan hasil sediaan berupa mukosa terdiri dari
stroma dan kelenjar dilapisi epitel torak bersebukan sel
radang limfosit, sel plasma dan histiosit membentuk
granuloma,
 Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini berupa infus
asering 30 tpm, injeksi omeprazole 1x1 IV, dan Inf.
Metronidazol 3x500 mg. hal ini tidak sesuai dengan
tatalaksana pada crohns disease. Tindakan awal untuk crohns
disease dapat berupa 1) pemberian antibiotik (metronidazole
dalam dosis terbagi 1500-3000 mg/hari), 2) Lavase usus
dengan cairan fisiologis maupun dengan sukralfat cair, 3)
probiotik (mengikat produksi bakteri), 4) mengistirahatkan
kerja usus (atur pola diet hindari wheat, cereal, yeast dan
produk peternakan.

Pengobatan saat peradangan dengan tujuan menginduksi

remisi secepat mungkin menggunakan 1) obat golongan
kortikosteroid (prednisone 40-60 mg, atau metil
prednisolone 0,5-1,0 lalu tapering off dose setelah remisi
tercapai dalam waktu 8-12 minggu.
2) obat golongan asam aminosalisilat (5-ASA murni atau
derivatnya yaitu olsalazine atau mesalazine dengan dosis 2-4
gram/hari setelah remisi 16-24 miggu kemudian diberikan
dosis pemeliharaan 1,5-3,0 g/hari) terapi jangka panjang untuk
mencegah kanker kolorektal dengan cara apoptosis dan
menurunnya proliferasi mukosa kolorektal.

Pengobatan pencegahan peradangan berulang terdiri dari 1)

5-ASA/Mesalazine, 2) immunomodulators seperti
azathioprine (dosis initial 50 mg dinaikan bertahap 2,5
mg/kgBB) atau 6-mercaptopurine 1,5 mg/kgBB atau
siklosporin IV (untuk kasus refrakter steroid berat) atau
methotrexate (untuk kasus PC-steroid dependant dan
dikenal untuk mempertahankan remisi pada KU, induksi 25
mg secara parenteral per minggu sampai selesai tapered off
steroid),
TERIMAKASIH