Case Report

Disusun oleh:
M Marliando Satria PC
Romanna Julia DS

Pembimbing:
KEPANITERAAN KLINIK
dr. Rina Hayati, M.Ked (ORL-HNS),
ILMU KESEHATAN THT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Sp. THT-KL
DR. ABDOEL MOELOEK
 Identitas Pasien

 Nama / Umur : An. S / 12 th

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Pendidikan : SD

 Pekerjaan : Pelajar

 Suku Bangsa : Jawa

 Alamat : Bandarlampung
 ANAMNESIS

 KeluhanUtama
Nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu.

 Keluhan Tambahan
Sulit menelan, rasa mengganjal
ditenggorokan, batuk, pilek, demam.
 ANAMNESIS

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dibawa oleh ibunya ke poli THT RSUD Abdul Muluk
dengan keluhan nyeri menelan dan rasa ada yang mengganjal ditenggorokan
sejak 3 hari yang lalu. Bila nyeri, pasien merasakan badannya mulai panas.
Pasien mempunyai kebiasaan jajan di luar rumah, seperti jajan minuman
dingin, gorengan dan snack kemasan. Menurut ibu pasien, pasien tetap
sesekali jajan minuman dingin selama sakit, dan hal tersebut yang membuat
keluhan pasien bertambah berat. Pasien juga tidur mendengkur dan sering
bangun pada malam hari, hal ini dirasakan sejak 1 bulan terakhir ini.
 ANAMNESIS

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Selain keluhan nyari menelan, os. juga mengeluh susah menelan,

baik makanan biasa ataupun makanan lunak. Tenggorokan terasa
berlendir (+), terasa kering (-), sulit membuka mulut (-). Demam (+).
Demam hilang timbul tanpa disertai menggigil. Batuk berdahak (+), pilek
(+).
 ANAMNESIS

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluhan ini sebelumnya sudah pernah dirasakan dan pasien

sudah pernah dibawa berobat ke dokter klinik dan didiagnosa mengalami
tonsilitis. pasien diberikan obat minum dan dokter tersebut
menyarankan untuk operasi jika keluhan berulang. Setelah berobat,
keluhan demam dan batuk yang berkurang. Keluhan dibiarkan saja dan
lama kelamaan keluhan hilang sendiri. Keluhan lain seperti sakit didaerah
wajah, nyeri pada telinga, telinga terasa mendengung, dan rasa penuh
ditelinga tidak ada. Keluhan sakit gigi disangkal.
 ANAMNESIS

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan hal yang sama

sebelumnya. Riwayat alergi (-), riwayat batuk pilek (+).
 ANAMNESIS

 Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan

yang sama. Riwayat alergi (-), DM (-), HT (-)
 ANAMNESIS

 Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan:

Pasien memiliki kebiasaan jajan di luar rumah

seperti minuman dingin, gorengan dan snack kemasan
yang ada diwarung.
 PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Komposmentis, kooperatif
 Status Gizi : Baik
 Tanda vital
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Frekuensi Nafas : 20 x/menit
 Frekuensi Nadi : 90 x/menit
 Suhu : 37,9°C
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
 Kepala : Normocephal, tidak ada kelainan
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik
 Leher : Terdapat pembesaran KGB leher, nyeri
tekan (-)
 Thoraks : Dalam batas normal
 Abdomen : Dalam batas normal
 Ekstremitas : Tidak tampak edema tungkai, perfusi
jaringan baik
 Status lokalis
Telinga
KANAN TELINGA LUAR KIRI
Normotia Bentuk telinga luar Normotia
Normal, nyeri tarik (- Daun telinga Normal, nyeri tarik (-
), warna kulit sama ), warna kulit sama
dengan sekitarnya dengan sekitarnya
Warna kulit sama Preaurikular Warna kulit sama
dengan sekitar, nyeri dengan sekitar, nyeri
tekan (-), fistel (-), tekan (-), fistel (-),
abses (-) abses (-)
Normal, nyeri tekan Retroaurikular Normal, nyeri tekan
(-), tidak ada (-), tidak ada
benjolan benjolan
Tidak ada Nyeri tekan tragus Tidak ada
Tidak ada Tumor Tidak ada
 Status lokalis
Telinga
KANAN LIANG TELINGA KIRI

Lapang, edem (-) Lapang/Sempit Lapang, edem (-)

Hiperemis (-) Warna Epidermis Hiperemis (-)
Tidak ada Sekret Tidak ada
Minimal Serumen Minimal
Tidak ditemukann Kelainan Lain Tidak ditemukan
KANAN MEMBRAN TIMPANI KIRI
Intak Bentuk Intak
Putih mutiara Warna Putih mutiara
(+) arah jam 5 Reflek Cahaya (+) arah jam 7
Tidak ditemukan Perforasi Tidak ditemukan
Retraksi (-), bulging (-) Kelainan Lain Retraksi (-), bulging (-)
 Status lokalis
Hidung
KANAN HIDUNG LUAR KIRI
Warna sama Kulit Warna sama
dengan sekitarnya dengan sekitarnya

Linea mediana nasi Dorsum nasi Linea mediana nasi

Nyeri tekan (-), Nyeri tekan, Nyeri tekan (-),
krepitasi (-) krepitasi krepitasi (-)

Selulitis (-), edema (-) Ala nasi Selulitis (-), edema (-)
Tidak ditemukan Nyeri tekan frontal Tidak ditemukan
Tidak ditemukan Nyeri tekan maksila Tidak ditemukan
Normal, tidak Nares anterior Normal, tidak
sempit, simetris sempit, simetris

Tidak ditemukan Tumor, fistel Tidak ditemukan

 Status lokalis
Rhinoskopi Anterior
Kanan Hidung Kiri

Lapang Cavum Nasi Lapang

Tidak ditemukan Sekret Tidak ditemukan

Tidak berbau Bau Tidak berbau

Normotrofi, warna Konka Inferior Normotrofi, warna

sesuai warna kulit sesuai warna kulit

Sulit dinilai Konka Media Sulit dinilai

Septum Nasi
Deviasi (-)
Tidak ditemukan Krista, abses, massa Tidak ditemukan
 Status lokalis
Rhinoskopi Posterior
(Nasofaring)

 Tidak dilakukan pemeriksaan

 Status lokalis
PEMERIKSAAN CAVUM
ORIS
CAVUM ORIS Hasil Pemeriksaan
Mukosa Tidak hiperemis
Gingiva Ulkus (-), edema (-)
Gigi Karies dentis (+)
Lidah Bentuk normal, Atrofi papil (-
)
Palatum Durum Permukaan licin
Palatum Mole Permukaan licin
Uvula Posisi letak tengah
Tumor Tidak ditemukan
 Status lokalis

FARING
FARING Hasil Pemeriksaan

Dinding Faring Tidak edema, tidak

bergranular
Mukosa Hiperemis (+)

Uvula Ditengah

Arkus Faring Simetris, hiperemis (+)

Sekret Tidak ada

 Status lokalis

TONSIL
TONSIL Hasil Pemeriksaan
Pembesaran T3 – T3
Warna Hiperemis +/+
Permukaan Rata
Kripta Melebar
Detritus (-)
Perlekatan Tidak ada
Sikatrik Tidak ada
 Status lokalis

LARING
 Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS

 Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING LEHER

 Inspeksi : terlihat pembesaran kelenjar getah
bening
 Palpasi : teraba pembesaran kelenjar getah
bening, nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN ANJURAN
 Pemeriksaan laboratorium berupa kultur dan uji
resistensi kuman dari sediaan apusan tonsil untuk
mengetahui kuman penyebab.
 Pemeriksaan ELISA
 DIAGNOSIS

DIAGNOSIS
Diagnosis Banding :
- Tonsilitis Akut ec Susp. Viral
- Tonsilitis Akut ec Susp. Bacterial
- Tonsilofaringitis

Diagnosis Kerja :
- Tonsilitis Akut ec Susp. Viral
 PENALATAKSANAAN
TERAPI
Non Medikamentosa
- Sarankan untuk dilakukan tindakan operatif.
- Istirahat cukup
- Diet gizi seimbang
- Jaga kebersihan mulut dan gigi
- Hindari makanan seperti gorengan maupun makanan gurih seperti keripik dan snack kemasan serta minuman es
- Kontrol ≤ 7 hari jika tidak ada perbaikan gejala

Medikamentosa
Paracetamol syr 3x2 cth
Antivirus diberikan jika gejala berat
 PROGNOSIS

 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : ad bonam

 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

 ANATOMI
TONSIL  massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh
jaringan ikat dengan kriptus di dalamnya.

Jaringan limfoid membentuk lingkaran  CINCIN WALDEYER

 ANATOMI
TONSILA PALATINA
 Letak fosa tonsil pada kedua sudut orofaring dan dibatasi oleh pilar
anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus).
 Berbentuk oval, panjang 2-5 cm.
 Mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil.
 Dibatasi oleh :
Lateral : otot konstriktor pharyngeus superior
Anterior : otot. Palatoglousus.
Posterior : otot. Palatofaringeal.
Superior : fossa supratonsil
Inferior : tonsil lingual
 ANATOMI
TONSILA PALATINA
ANATOMI
ANATOMI
 FISIOLOGI

Fungsi utama tonsil : Suatu sistem kekebalan tubuh.

Terdapat dua mekanisme pertahanan:

1. spesifik Ig-A  resistensi jaringan lokal terhadap organisme
patogenmencegah penyakit autoimun. Ig-Emengikat sel basofil dan sel
mastosit
2. non spesifik berupa lapisan mukosa tonsil dan kemampuan limfoid untuk
menghancurkan mikroorganisme
 TONSILITIS AKUT

Definisi
Peradangan akut pada tonsil palatina.
Epidemiologi
Tonsilitis akut dapat terjadi pada seluruh usia, sering dialami oleh anak dengan insidensi
tertinggi pada usia 5-6 tahun

Klasifikasi
 Akut
 Membranosa
 Kronis
 TONSILITIS AKUT

Etiologi

 Grup A Streptococcus beta hemolitikus

 Pneumokokus

 Stafilokokus

 Haemophilus influenzae

 Streptokokus non hemolitikus atau streptokokus viridans  kasus-kasus berat.

 TONSILITIS AKUT
Pembentukan Detritus
Infiltrasi bakteri pada lapisan epitel
jaringan tonsil akan menimbulkan reaksi
radang

leukosit PMN

DETRITUS
 TONSILITIS AKUT
Patogensesis
Air Borne Droplets

Menginfiltrasi Lapisan Epitel (Leukosit PMN)

Pembendungan Radang (Eksudat)

Tonsil Membengkak + Eksudat

Detritus

Tonsilitis Viral
 common cold disertai rasa
nyeri tenggorok.
 Infeksi virus coxschakie 
rongga mulut tampak luka-
luka kecil pada palatum dan
nyeri tonsil
TANDA & GEJALA
Tonsilitis Bakterial
 Nyeri tenggorok dan nyeri menelan, demam
dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa lesu, rasa
nyeri di sendi-sendi, tidak nafsu makan dan rasa
nyeri di telinga (otalgia) karena nyeri alih
(referred pain).
 Suara seperti plummy voice. Mulut berbau busuk
(foetor ex ore), dan ludah menumpuk dalam
kavum oris akibat adanya nyeri telan yang hebat
(ptialismus).
 Tonsil membengkak, hiperemis, detritus
berbentuk folikel, lakuna atau tertutup oleh
mebran semu. Kelenjar submandibula
membengkak dan nyeri tekan.
 TONSILITIS AKUT

PEMERIKSAAN FISIK
Tonsil membengkak
Hiperemis
Kripta melebar
Detritus
Kelenjar submandibula membengkak
 TONSILITIS AKUT
Tatalaksana
Umum
 Istirahat cukup, pemberian cairan adekuat, diet ringan
dan makan makanan yang lunak.
Khusus
 Obat simtomatik :
 Analgetik
 Antipiretik
 Obat kumur yang mengandung disinfektan

 Antibiotik spektrum luas (penicillin, eritromisin)

 Operatif (Tonsilektomi)
 TONSILITIS AKUT
KOMPLIKASI
 otitis media akut
 abses peritonsiler
 abses parafaringeal
 abses retrofaringeal
 edema laring
 septikemia
 tonsilitis kronis
 TONSILEKTOMI

DEFINISI
“tindakan mengangkat tonsil palatina seutuhnya
bersama jaringan patologis lainnya, sehingga
fossa tonsilaris bersih tanpa meninggalkan
trauma yang berarti pada jaringan sekitarnya
seperti uvula dan pilar”
 TONSILEKTOMI
Indikasi absolut:
 Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan napas
atas,disfagia berat,gangguan tidur, atau terdapat komplikasi
kardiopulmonal
 Abses peritonsiler yang tidak respon terhadap pengobatan medik
dan drainase, kecuali jika dilakukan fase akut.
 Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
 Tonsil yang akan dilakukan biopsi untuk pemeriksaan patologi
 TONSILEKTOMI
Indikasi relatif:
 Terjadi 3 kali atau lebih infeksi tonsil pertahun, meskipun tidak
diberikan pengobatan medik yang adekuat.
 Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak ada respon terhadap
pengobatan medik.
 Tonsilitis kronik atau berulang pada pembawa streptokokus yang
tidak membaik dengan pemberian antibiotik kuman resisten
terhadap β-laktamase.
 TONSILEKTOMI

KONTRAINDIKASI
 Riwayat penyakit perdarahan
 Resiko anestesi yang buruk atau riwayat penyakit yang
tidak terkontrol
 Anemia
 Infeksi akut
 ANAmnesis

KASUS TEORI
• Nyeri menelan • Gejala menyerupai
• Sulit menelan common cold
• Rasa mengganjal di • Nyeri tenggorokan
tenggorokan
• Demam, batuk, pilek Mengarah pada tonsillitis
• Tidur mendengkur virus dan adanya obstruksi
jalan napas.
• Terbangun pada malam
Lesu (-), nyeri sendiri (-), dan
hari otalgia (-): menyingkirkan
tonsillitis bakteri

Penyebab odontogenik
(-)
 Kebiasaan jajan terutama minuman dingin
meneyebabkan vasokonstriki pembuluh darah di
sekitar tonsil yang menyebabkan terhambatnya kerja
sel darah putih pada reaksi inflamasi yang bertugas
sebagai sistem imun tubuh ketika mengalami suatu
infeksi. Hal ini menyebabkan kerja tonsil tidak maksimal
sehingga tonsil ikut terinfeksi.

 Meski pernah didiagnosis tonsillitis, pasien telah

dinyatakan sembuh dan tidak terdapat keluhan yang
berlangsung terus-menerus.
 Pemeriksaan fisik

KASUS TEORI

 T: 37,9 C  Tonsil membesar

 Tonsil dan faring hiperemis  Tonsil hiperemis

 Tonsil membesar T3-T3  Luka kecil pada palatum

 Kripta melebar dan tonsil jika karena virus

 Detritus (-) coxschakie

 diagnosa

 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk

memperkuat diagnosis adalah pemeriksaan
laboratorium berupa kultur dan uji resistensi kuman dari
sediaan apusan tonsil untuk mengetahui kuman
penyebab sekaligus pemilihan terapi yang paling tepat.
Namun, pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan
untuk menghemat pembiayaan. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

 Diagnosis tonsillitis akut akibat virus sudah tepat.

 penatalaksanaan

 Pada tonsilitis akibat virus dianjurkan istirahat, minum cukup,

pemberian analgetika dan antivirus (jika gejala berat), sedangkan
pada tonsilitis akibat bakteri diberikan antibiotik spektrum luas
seperti penisilin, eritromisin atau pemberian antibiotik sesuai kultur.

Indikasi Absolut Tonsilektomi

 Tonsil yang besar hingga mengakibatkan gangguan pernafasan,

nyeri telan yang berat, gangguan tidur atau komplikasi penyakit-
penyakit kardio-pulmonal.

 Abses peritonsiler (Peritonsillar abscess) yang tidak menunjukkan

perbaikan dengan pengobatan

 Tonsillitis yang mengakibatkan kejang demam.

 Tonsil yang diperkirakan memerlukan biopsy jaringan untuk

menentukan gambaran patologis jaringan.
Talak pada kasus
Non medikamentosa:
Tonsilektomi dengan indikasi OSAS
(Obstructive Sleep Apneu Syndrome).

Medikamentosa:
Paracetamol syr 3 x 2 cth
Antivirus jika perlu