STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Irama Damanik
UMUR : 63 Tahun
ALAMAT : Panjang
AGAMA :
PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga
STATUS : Menikah
SUKU BANGSA : Indonesia
TANGGAL MASUK : 6 Agustus 2018
DIRAWAT YANG KE : Pertama

II. RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

secara mendadak

Keluhan Tambahan : Nyeri kepala, mulut mencong ke kiri,

bicara pelo, mual, nyeri saat anggota gerak kiri di gerakaan

Riwayat Penyakit Sekarang

3 jam sebelum rumah sakit (6 Agustus 2018) pasien mengeluhkan

kelemahan anggota gerak kanan secara mendadak saat sedang
beristirahat, keluhan ini disertai nyeri kepala, mulut merot ke kiri, dan
bicara pelo. Keluhan penurunan kesadaran disangakal, muntah
disangkal, dan disorientasi disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal serupa. Pada tanggal

31 Juli 2018 pasien dirawat di RSAM ruang Tulip dikarenakan
 panyakit jantung. Pasien memiliki riwayat Hipertensi (+) tidak
terkontrol, dan riwayat sakit jantung (+).

Riwayat diabetes disangkal, riwayat stroke disangkal, riwayat penyakit

ginjal disangkal, dan riwayat trauma diangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat Sosial Ekonomi

Merokok dan minuman alkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

- Keadaan Umum : tampak sakit sedang

- Kesadaran : compos mentis

- GCS : E3V5M6

- Vital Sign

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 83 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,2 0C
-Gizi : baik

Status Generalis
- Kepala

Rambut : hitam keputihan, persebaran rambut merata

tidak mudah rontok

Mata : sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-)

Telinga : dalam batas normal

 Hidung : dalam batas normal

Mulut : deviasi ke arah kiri

- Leher

Perbesaran KGB : tidak ada

Perbesaran Tiroid : tidak ada

JVP : 5+1 cmH2O

Trachea : dalam batas normal

- Thoraks

Cor

Inspeksi : ictus cordi tidak tampak

Palpasi : ictus cordis intercostali IV sinista linea

midclavicularis

Perkusi

Batas Kanan : intercostalis II linea parasternalis

dextra

Batas Kiri : intercostalis IV linea

midclavicularis sinistra

Batas Atas : intercostalis II line parastrernalis

dextra sinistra

Auskultasi : BJ I,II (+) reguler, isi cukup,murmur (-),

gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : gerak simetri, retraksi costa (-)

Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri, nyeri tekan (-)

 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler +/+, Wheezing -/-, ronkhi -/-

- Abdomen

Inspeksi : Datar, massa (-), luka (-)

Auskultasi : Bising usus 6x/menit

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

- Ekstremitas

Superior : Akral hangat, sianosisi, edema -/-

Inferior : Akral hangat, sianosis, edema -/-

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf Kranialis Kanan / Kiri

 N. Olfaktorius (N. I)
• Daya penciuman hidung : Normosmia/ Normosmia

 N. Opricus (N. II)

Tajam penglihatan : Baik

Lapang penglihatan : Baik

Tes warna : Baik

Fundus oculi : Tidak dilakukan

 N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducen (N. III, N.

IV, N. VI)
Kelopak Mata
 -Ptosis : Tidak ada

-Endopthalmus : Tidak ada

-Exopthalmus : Tidak ada

Pupil

-Diameter : 3mm/3mm

-Bentuk : Bulat/Bulat

-Isokor/anisokor : Isokor/Isokor

-Posisi : Sentral/Sentral

-Reflek cahaya langsung : +/+

-Reflek cahaya tidak lagsung : +/+

Gerakan Bola Mata

-Medial : Baik

-Lateral : Baik

-Superior : Baik

-Inferior : Baik

-Obliqus, superior : Baik

-Obliqus, inferior : Baik

-Reflek pupil akomodasi : Baik

-Reflek pupil konvergensi : Baik

 N. Trigeminus (N. V)
Sensibilitas

-Ramus oftalmikus : Baik

-Ramus maksilaris : Baik

-Ramus mandibularis : Baik

Motorik

-M. Maseter : Baik

-M. Temporalis : Baik

-M. Pterigoideus : Baik

Reflek

-Reflek kornea (N. V, N. VII) : Baik

-Reflek bersin : Tidak dilakukan

 N. Fascialis (N. VII)

Inspeksi wajah sewaktu

-Diam : Asimetris ke kiri

-Tertawa : Asimetris ke kiri

-Meringis : Asimetris ke kiri

-Bersiul : Asimetris ke kiri

-Menutup mata : Baik

Pasien disuruh untuk

-Mengerutkan dahi : Asimetris ke kiri

-Menutup mata kuat-kuat : Asimetris ke kiri

-Menggembungkan pipi : Asimetris ke kiri

 Sensoris

-Pengecapan 2/3 dpn lidah : tidak dilakukan

 N. Ascuticus (N. VIII)

N. Cochlearis

-Ketajaman Pendengaran : Dalam batas normal

-Tinnitus : Negatif

N. Vestibularis

-Tes vertigo : Negatif

-Nistagmus : Negatif

 N. Glossopharingeus dan N. Vagus (N. IX dan N. X)

Suara bindeng / nasal : Tidak ada

Posisi uvula : Sentral

Palatum molle : Istirahat : Normal

Bersuara : Normal

Palatum palaglossus : Istirahat : Normal

Bersuara : Normal

Arcus pharingeus : Istirahat : Normal

Bersuara : Normal

Reflek batuk : Tidak dilakukan

Reflek muntah : Tidak dilakukan

Peristaltik usus : 6x/menit

Bradikardi : Tidak ada

Takikardi : Tidak ada

  N. Accesorius (N. XI)
M. Sternocleidomastoideideus : Dalam batas normal

M. Trapezius : Dalam batas normal

 N. Hipoglossus (N. XII)

Atropi : Tidak ada

Fasikulasi : Tidak ada

Deviasi : Deviasi ke kiri

Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : Negatif
Kernig test : Negatif
Lasseque test : Negatif
Brudzinsky I : Negatif
Brudzinsky II : Negatif

Sistem Motorik Superior Ka/Ki

Inferior Ka/Ki
Gerak : Terbatas/Bebas
Kekuatan otot : 0/5
Tonus : Dalam batas normal
Klonus : Tidak ada

Reflek fisologis
Bisep meningkat/normal Patella meningkat/normal
Trisep meningkat/normal Achiles meningkat/normal

Reflek patologi
Hoffman trommer -/- Babinsky -/-

Chaddock -/- Oppenheim -/-

Schaefer -/- Gordon -/-

Gonda -/-

Sensibilitas
Eksteroseptif / Rasa Permukaan (Superior/Inferior)
-Rasa raba : Dalam batas normal
-Rasa nyeri : Dalam batas normal
-Rasa suhu panas : Dalam batas normal
-Rasa suhu dingin : Dalam batas normal
Propioseptif / Rasa Dalam
-Rasa sikap : Dalam batas normal
-Rasa getar : Dalam batas normal
-Rasa nyeri dalam : Dalam batas normal
-Fungsi kortikal untuk sensibilitas
-Ateriognosis : Tidak dilakukan
-Grafognosis : Tidak dilakukan

Koordinasi
Tes tunjuk hidung : Dalam batas normal
Tes pronasi supinasi : Dalam batas normal

Susunan Saraf Otonom

Miksi : Normal
Defekasi : Normal

Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : Normal
Fungsi orientasi : Normal
Fungsi memori : Normal
Fungsi emosi : Normal
 Algoritma Gadjah Mada
Penurunan kesadaran : Tidak ada
Nyeri kepala : Ada
Refleks babinsky : Tidak ada

V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan hemiparese dextra disertai nyeri
kepala, mulut deviasi ke kiri, dan disartria yang terjadi mendadak 3
jam sebelum masuk RSAM. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
kelainan pada nervus VII sentral dan nervus XII.

-Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

-Kesadaran : Compos mentis
-GCS : E3V5M6
-Kekuatan Otot : 0/5

VI. DIAGNOSIS

-Klinis : Hemiparese dextra, mulut deviasi ke kiri , disartria, dan

nyeri kepala

-Topis : Hemiper Sinistra, nervus VII sentral, dan nervus XII.

-Etiologi : Stroke non hemoragik

VII. DIAGNOSIS BANDING

Stroke hemoragik
Trauma Kapitis
Bells spasi

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Umum
Tirah baring
 2. Dietik : peroral
Rendah garam

3. Medikamentosa
ISDN 5mg 2x1
KSR 3x1
Neurodex 1x1
Ranitidine 2x1
Parasetamol 3x1

4. Rehabilitasi
Fisioterapi

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah lengkap, CT Scan, dan MRI

X. PROGNOSIS
Quo ad viam : dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad malam

Quo ada sanationam : dubia ad malam