Laporan kasus

Hemiparesis sinistra

Disusun oleh:

Maria goreti sara triwidianingsih

19.p1.0030

Pembimbing:

dr. Fetria Melani, Sp.Gk

KEPANITERAAN KLINIK ILMU GIZI

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KATOLIK SOEGIJAPRANATA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEWONDO PATI
PERIODE 18 SEPTEMBER – 30 SEPTEMBER
2023
 i. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 04-04-1970
Usia : 53 Tahun
No.rm : 302018
Status : Menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tlogoharum 4/1 wedarijaksa, pati, jawa tengah
Agama : Islam

ii. Anamnesa
Dilakukan alloanamnesis pada hari selasa , tanggal 18 September 2023,
pukul 09.00 WIB di ruang Tulip RSUD RAA Soewondo Pati.
A. Keluhan Utama
Pasien penurunan kesadaran dan lemas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD RAA Soewondo dengan keluhan lemas
kurang lebih 5 hari, pasien tiba-tiba lemas dan tidak mau makan dan
minum sama sekali sejak 5 hari ini, sariawan (+), nyeri telan (+), bab
(+), bak (+), demam (-)

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Ht(+), dm(-), stroke(+), tumor otak (+)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa (-), stroke (+), HT(-), DM(-), alergi(-), riwayat alegi
obat (-)
 E. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah berobat Rs Kariadi Semarang

F. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan 3x sehari, merokok (-), pasien jarang berolahraga

iii. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pemeriksaan fisik pada hari selasa , tanggal 218 september
2023, pukul 08.00 wib di ruang Tulip RSUD RAA Soewondo Pati.
A. Pemeriksaan Umum
 Ku: Tampak lemas
 Kesadaran: Sopor, GCS 6 (e4m1v1)
 Tekanan darah: 150/100 mmHg
 Heart rate: 70 bpm
 Suhu: 36,5 °c
 Respiratory Rate: 16 x/menit
 SpO2: 96%

B. Antropometri
 Berat badan: ± 35 kg
 Tinggi badan: ± 160 cm
 Imt: 13,4

C. Pemeriksaan Sistemis
 Kepala: normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan,nyeri tekan(-)
 Mata: konjungtiva anemia (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya (+/+), kornea jernih.
 Telinga: bentuk normal, liang telinga lapang, serumen (-/-), tanda
peradangan (-/-) cairan (-/-), darah (-/-)
  Hidung: bentuk normal, tidak ada septum deviasi, tidak tampak
sekret pada cavum nasi dan mukosa hidung tidak hiperemis.
 Mulut: tidak ada perioral sianosis. Mukosa mulut tidak hiperemis.
Lidah kotor (-), atrofi papil lidah (-)
 Leher: simetris, dev. Trakea (-), p. Kgb (-)
 Paru-Paru
 I : Bentuk dada normal, kanan-kiri simetris saat diam dan
nafas, tidak ada retraksi
 Pa : Stem fremitus kanan kiri sama kuat
 Pe : Sonor pada seluruh lapang paru
 Au : SDV (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
 I : Ictus cordis tidak tampak
 Pa : Ictus cordis teraba di ics v midclavicula line sinistra
 Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
 Au : Bj i dan ii regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 I : Distensi (-)
 A : BU (+)
 Pe : Timpani, NK (-)
 Pa : Supel, NT (-)
 Ekstermitas
Akral teraba hangat, pucat (-), edema (-), atrofi otot (-) crt < 2 detik
 Anus dan genital
Dalam batas normal

D. Scrining Gizi
 Berat badan: ± 35 kg
 Tinggi badan: ± 160 cm
 Lingkar lengan atas dextra et sinistra: 17 cm
 Lingkar gastronemius dextra: 20 cm
  Lingkar gastronemius sinistra: 19 cm
 Wasting: bisep (+/+), triceps (+/+)
 Fat loss: selangka (+/+), betis (+/+), belikat (+/+)
 Asupan gizi dirumah  10-20%
 Asupan gizi dengan selang NGT  50%

iv. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratrium (18-09-2023)
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
Lekosit 10.9 3.6-11.0 103/ uL
Eritrosit 5.27 4.7 – 6.1 106 / uL
Hemoglobin 15.5 11.7-15.5 g/dL
Hematokrit 47.2 (H) 35-47 %
MCV 89.6 80-100 fl
MCH 29.4 26-34 pg
MCHC 32.8 32-36 %
3
Trombosit 278 150-400 10 / uL
RDW-CV 14.2 11.5-14.5 %
PDW 11.2 9.0-13.0 Fl
MPV 10.3 (H) 6.8-10.0 Fl
P-LCR 27.6 %
Netrofil 74.70 50 – 70
(H)
Limfosit 18.60 (L) 25 – 40
Monosit 6.00 2–8
Eosinofil 0.10 (L) 2-4
Ureum 98 70-160 mg/dL
Glucosa ACC 58.3 (H) 10-50 mg/dL
 Creatinine 0.79 0.60 – 1.20 mg/dL
Cholesterol 282 (H) <200 mg/dL
total
trigliserida 107 0-150 mg/dL
Uric acid 3.5 2.4-7.0 mg/dL
HDL 37 45-65 mg/dL
Cholesterol
LDL 224 (H) 0-150 mg/dL

B. Pemeriksaan Radiologi Foto CT-Scan Kepala dengan Kontras

 Sulkus dan fisura tak melebar

 Sistim ventrikel tak melebar
 Tampak lesi hipodens pada ganglia basalis kanan
 Tak tampak midline shifting
 Serebelum dan batang otak baik
 Tampak SOL pada sella tursika, ukuran (0,5 x 0,6) cm, dimana
dengan pemberian kontras tampak penyangatan
 Kesan :
 Infark pada ganglia basalis kanan
 Sups. SOL pada sella tursika

C. Hasil Pemeriksaan Radiologi Foto USG Abdomen

 Hepar: ukuran tak membesar, parenkim homogen, ekogenesitas

parenkim normal, tak tampak nodul, v.porta tak melebar,
v.hepatika tak melebar

 Duktus biliaris: intra dan ekstrahepatal tak melebar

 Vesika felea : ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak

batu, tak tampak sludge.

 Pankrea : parenkim homogen, tak tampak massa maupun

kalsifikasi. Ginjal kanan bentuk dan ukuran normal, batas
kortikomeduler jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak
batu, PCS tak melebar. ureter proksimal tak melebar.

 Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler

jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, PCS tak
melebar.

 ureter proksimal tak melebar, tak membesar, tak tampak massa, v.

Lienalis tak melebar

 aorta : tak tampak nodul paraaorta

 Vesika urinaria : dinding tampak menebal, permukaan rata, tak

tampak batu, tak tampak massa.

 uterus: ukuran tak membesar, endometrial line tak menebat, tak

tampak massa Rahim Tak tampak cairan bebas intraabdomen.
Tampak fluid collection pada supradiafragma kanan kiri
 Kesan:

 Tak tampak nodul pada hepar, lien, maupun limfadenopati

paraaorta yang mencurigakan suatu metastasis
 Gambaran sistitis
 Efusi pleura dupleks

v. Diagnosis
 Stroke non-hemoragik
 Hemiparesis sinistra
 Malnutrisi moderate
 Hypercholesterol

vi. Tatalaksana
 Inf. Asering 20 tpm
 Inj. Omepazole 1 x 40 mg
 Inj. Citicolin 2 x 500 mg
 Inj. Pamol 2 x 500 mg
 Inf. Ezola 1x40 mg
 Inj. dexamethasone 2 x 30 mg
 Amlodipine 1 x 5 mg
 Candistatin drop 2x1 drop
 Cilostazole 1x50

vii. Preskripsi Diet /Penatalaksanaan Gizi

 Diet cair selang NGT
 Formula: enternal  100 cc/4 jam
 Naikan formula
 Target: E 1500 kal, P  60 gr, KH  125 gr, L  45 gr
 Nutrisi 50%  edukasi untuk perbaikan gizi dan diet
viii. Prognosis
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad functionam : Dubia ad bonam
 Ad sanationam : Dubia ad bonam

ix. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD RAA Soewondo dengan keluhan Pasien
datang ke IGD RSUD RAA Soewondo dengan keluhan lemas kurang lebih
5 hari, pasien tiba-tiba lemas dan tidak mau makan dan minum sama sekali
sejak 5 hari ini, sariawan (+), nyeri telan (+), BAB (+), BAK (+), demam
(-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hemiparesis sinistra, wasting +
pada bisep dan triceps, fat loss + pada selangka, betis dan belikat, pasien
juga mengalami penurunan kesadaran dan terpasang NGT karena
mengalami disfagia. Pada Hasil pemeriksaan radiologi CT-Scan Kepala
ditemukan adanya Gamb. Infark pada ganglia basalis kanan Sups. SOL
pada sella tursika. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis Stroke, Hemiparesis sinistra,
Malnutrisi moderate, sehingga diperlukan tatalaksana Konservatif ,
operatif, dan perbaikan status gizi pasien.
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Stroke adalah gangguan fungsi otak akibat terhambatnya aliran darah ke
otak karena pendarahan maupun sumbatan pembuluh darah dengan tanda dan
gejala sesuai bagian otak yang terkena yang terkadang dapat sembuh dengan
sempurna, sembuh dengan kecacatan, atau sampai dengan kematian.
Hemiparesis adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,
progesif cepat, berupa defisit neurologis fokal yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan
oleh gangguan peredaran darah otak non-traumatic. Hemiparesis atau
kelemahan pada satu sisi tubuh merupakan gejala lain dari disfungsi motorik.
Disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiparesis karena lesi pada sisi
otak yang berlawanan.
Disfagia adalah salah satu tantangan paling umum bagi pasien pasca
stroke, dengan tingkat kejadian yang dilaporkan antara 7-65%. Disfagia
menyebabkan kesulitan hidrasi dan nutrisi pada pasien stroke. Pasien dengan
disfagia ringan hingga sedang mungkin menerima “diet disfagia”, yang terdiri
dari cairan kental dan makanan dengan tekstur halus, sedangkan pasien
disfagia berat mungkin memerlukan pemberian makanan melalui
selang. Beberapa bukti menunjukkan bahwa kekentalan minuman yang
diberikan kepada pasien stroke berbanding terbalik dengan jumlah cairan
yang dikonsumsi pasien, yang kemungkinan besar disebabkan oleh kesulitan
menelan.

B. Etiologi
Etiologi Hemiparese Sinistra masuk ke dalam stroke non hemoragik yang
disebabkan karena terjadi penyumbatan pembuluh darah di otak bagian kanan
sehingga terjadi kelemahan otot di sisi tubuh kiri. Penyebab dari
tersumbatnya pembuluh darah di otak atau pembuluh darah yang lain yaitu:
 1. Trombosis  pembentukan bekuan darah atau proses terbentuknya
trombus dalam sistem vaskuler yaitu pembuluh darah atau jantung selama
manusia masih hidup yang menyebabkan penggumpalan darah.
2. Embolisme Serebral  tertutupnya pembuluh darah arteri oleh bekuan
darah, lemak dan udarayang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain. Emboli
berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebri.
3. Hipoperfusion sistemik  berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian
tubuh yang diakibatkan karena adanya gangguan denyut jantung.
4. Arteritis  peradangan yang terjadi pada arteri.

C. Faktor Risiko
i. Faktor yang Dapat Diubah /Reversible
1. Kolesterol tinggi
2. Hipertensi
3. Penyakit jantung
4. DM
5. Stress emosional
6. Perokok
7. Obesitas

ii. Faktor yang Tidak Dapat Diubah/Non Reversible

1. Riwayat keluarga yang terkena stroke
2. Usia lebih dari 65 th keatas
3. Riwayat stroke sebelumnya

iii. Kebiasaan Hidup

1. Pola makan yang tidak sehat
2. Jarang berolahraga
3. Merokok
4. Peminum alkohol
D. Komplikasi
 Aspirasi
 Peningkatan TIK
 Atrial fibrilasi

E. Manifestasi Klinis
 Mengalami kelumpuhan atau kelemahan di salah satu atau kedua sisi
 Nyeri kepala hebat
 Vertigo
 Gangguan penglihatan
 Gangguan daya ingat
 Gangguan fungsi otak
 Kesadaran menurun
 Bicara cadel
 Proses perkemihan terganggu

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Diagnostik
 Scan kepala, pemeriksaan yang menunjukkan secara spesifik posisi
hematoma, letak edema, menentukan posisi adanya jaringan otak yang
infark atau iskemia.
 EEG, digunakan untuk melihat dampak dan masalah yang timbul dari
jaringan yang infark sehingga menurunkan impuls listrik dalam
jaringan otak.
 Angiografi serebral, pemeriksaan yang membantu menemukan
penyebab dari stroke secara spesifikseperti perdarahan atriovena,
aneurisma.
 MRI, menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi
serta luasnya terjadinya perdarahan di otak.
 X-Ray tengkorak
 2. Laboratorium
 Hitung darah lengkap
 Kimia klinik
 Urinalisis
 Masa protomb in

G. Tatalaksana
1. Konservatif
 Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus
 Mencegah peningkatan TIK
 Pemberian obat-obat
a) Antihipertensi
b) Antikoagulan
c) Deuretika
d) Vasodilator perifer
e) Diazepam bila kejang
f) Manitol, berfungsi mengurangi edema otak

2. Operatif
Memantau penurunan TIK, apabila upaya penurunan tidak berhasil perlu
dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intracranial yang
menetap akan membahayakan

3. Pada Fase Pemulihan/Sub Akut

Melakukan berbagai terapi untuk pemulihan seperti terapi wicara , terapi
fisik dengan ROM, stoking anti embolisme

H. Tatalaksana Nutrisi
 Energi diberikan cukup yaitu 25-45 kkal/kg BB, pada fase akut 1100-1500
kkal/hari
 Protein diberikan cukup yaitu 0,8-1 g/kg BB, pasien kurang gizi 1,2 - 1,5
g/kg BB, pasien disertai komplikasi gagal ginjal kronik yaitu 0,6 g/kg BB
 Lemak diberikan cukup yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total.
Pemilihan lemak diutamakan dari sumber lemak tidak jenuh ganda, batasi
lemak jenuh yaitu <10% dari kebutuhan energi total. Kolesterol dibatasi
<300 mg
 karbohidrat diberikan 60-70% dari kebutuhan energi total. Pasien dengan
komplikasi DM diutamakan dengan pemulihan KH kompleks.
 Vitamin diberikan cukup, terutama Vit A, riboflavin, Vit B6, asam folat,
Vit B12, Vit C dan E
 Mineral diberikan cukup, terutama kalsium, magnesium, dan kalium,
penggunaan natrium dibatasi dengan memberikan garam dapur maks 1 ½
sdt/hari (setara dengan kurang lebih 5 gr garam dapur atau 2 gr natrium
 Serat diberikan cukup untuk menurunkan kolesterol serta mencegah
konstipasi
 Cairan diberikan cukup, yaitu 6-8 gelas/hari, kecuali pada keadaan edema
dan asites cairan yang diberikan di batasi
 Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan pasien
 Makanan diberikan dalam porsi kecil dan sering
 Hindari makanan yang berkadar lemak tinggi (lemak jenuh), dan
kolesterol tinggi, makanan atau minuman berkadar tinggi garam, serta
makanan kaleng yang diawetkan, minuman beralkohol atau makanan yang
mengandung ethanol dan berkadar gula tinggi