REFLEKSI KASUS

Disusun untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Bethesda
pada Program Pendidikan Dokter tahap Profesi
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana

Disusun oleh :
Natanael Rhesa S 42160025

Pembimbing :
dr. Wiwik Probowati, Sp.PD

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RS BETHESDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
PERIODE 2017
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa : Natanael Rhesa Santoso

NIM :42160025
Dokter Penguji : dr. Wiwik Probowati, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Muhamad Samsuri, Bp Jenis kelamin : Laki laki
Tanggal lahir : 02/03/1952 (65th) Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Bener No.16 RT 12/07,
Tegalrejo, Yogyakarta
A. ANAMNESIS
Diambil dari : RE, Km. 4E
Tanggal/jam : 28 juni 2017 / 13.00. Pasien masuk hari Sabtu 24 Juni 2017 / 19.00

1. Keluhan Utama
Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang

+ 4 HSMRS pasien mengeluh demam (+/- 20/06/2017, malam) disertai mual dan muntah.
Mual dan muntah dirasakan setiap kali makan. OS juga mengeluhkan lemas, badan kuning &
BAK sedikit. +/- tgl 24/06/2017 Pk 18.00, OS mengalami penurunan kesadaran, Pihak
keluarga mengatakan OS sulit untuk diajak komunikasi. Oleh Karena kondisi pasien
mengalami perbrukan pihak keluarga memutuskan membawa pasien ke IGD RS Bethesda
(24/06/2017/ Pk. 19.00).
3. Riwayat Penyakit Dahulu
HT (+)
BSK (+) + 2013  URS
DM (-)
PJK (-)
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada (-); DM (-), HT (-), PJK (-)
5. Riwayat penggunaan obat/alergi
- Alergi Makanan (-), Alergi obat (-)
- Riwayat penggunaan (-)
6. Riwayat Gaya Hidup
- Pola makan 3 - 4 x/hr, dengan menu seimbang berupa lauk pauk, sayur dan buah
- Narkotika dan zat adiktif lain (-)
- Rokok (-)
- Konsumsi alkohol (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
- KU : Sedang
- Kesadaran : Compos Mentis; GCS = E4 M5 V6
- Vital Sign
o Suhu : 39,0 oC
o Nadi : 116 x/menit
o Nafas : 20 x/menit
o TD : 120/80

Status Lokalis:
- Kepala :
 Mata : CA -/-, SI +/+, mata cekung -/-, nyeri retroorbital (-), oedema
palbebra (-), konjungtiva hiperemis (-)
 Hidung : Nafas cuping hidung (-), secret (-).
  Mulut : bibir pucat (-) mukosa oral basah, lidah kotor (-).

- Leher : Masa (-), teraba masa (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri
tekan (-).
- Thorax :
Cor :
 Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat.
 Palpasi : iktus cordis teraba di SIC 5 linea mid clavicula sinistra.
 Perkusi : jantung redup dengan kesan kontur jantung normal
 Batas atas jantung : SIC III linea parasternalis sinstra.
 Batas jantung kanan : SIC II – SIC IV linea parasternalis
dextra.
 Batas jantung kiri : SIC V linea axillaris anterior.
 Auskultasi : S1-S2 tunggal reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Pulmo :
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-).
 Palpasi : Tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-), fremitus kiri =
kanan, ketinggalan gerak (-).
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
 Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

- Abdomen :
 Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-)
 Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal.
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Dinding abd supel, Pembesaran hepar (-), pembesaran
limpa (-),nyeri tekan epigastrium (-).

7. Genitalia :
 Tidak dilakukan (-)
8. Ekstremitas (ikterik)
 Superior ka & ki : oedem (-), CRT < 2 detik, akral hangat, kekuatan otot
anggota gerak

 Inferior ka & ki : oedem (+), CRT < 2 detik, akral hangat, kekuatan otot
anggota gerak,

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap (24/06/2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,3 g/dL 13,2 - 17,3
Lekosit H 18.53 ribu / mmk 4.5 – 11,5
Hitung jenis
Eosinofil L 0,1 % 2–4
Basofil 0,5 % 0–1
Segmen Neutrofil H 85,4 % 50 – 70
Limfosit L 7,3 % 18 – 42
Monosit H 6,7 % 2–8
Hematokrit 42,5 % 40,0 – 54,0
Eritrosit 5,05 juta / mmk 4,50 – 6,20
MCV 84,1 fL 80 – 94
MCH 28,2 pg 26 – 32
MCHC 33,6 g/dL 32 – 36
 Trombosit 90 ribu / mmk 150 - 450
(trombosit besar (+)) L
KIMIA DARAH
GDS POCT H 175 mg/dl 70.0 – 140.0
Natrium 136.0 mmol/L 136 -146
Kalium 3.86 mmol/L 3.5 -5.1
Total Protein L 6,3 g/dl 6.40 – 8.30
Albumin 3,3 g/dl 3.20 – 4.60
Globulin 3.0 g/dl 2.0 – 3.50
Bilirubin Total H 12,48 mg/dl 0.20 -1.2
Bilirubin Direct H 9.82 0.00 – 0.50
Bilirubin Indirect H 2.66 0.00 – 0.70
SGPT (ALT) H 102.0 U/L 0 – 55.0
SGOT (AST) 14.6 U/L 5.00 – 34.00
Fosfatase Alkali H 200 U/L 0 – 55.0
Ureum H 215.1 mg/dl 19.0 – 44.0
Creatinine H 10.30 mg/dl 0.73 – 1.18
Asam Urat H 16,7 mg/dl 3.50 – 7.20
IMUNOLOGI/SEROLOGI
HbSAg 0,17 S/CO (non–reaktif) -

Pemeriksaan Kimia darah (26/06017)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

KIMIA DARAH
Ureum H 266.6 mg/dl 19.0 – 44.0
Creatinine H 11.73 mg/dl 0.73 – 1.18
 Pemeriksaan Urin Rutin (26/06/2017)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Warna Kuning
Ph 6,00 4,5 – 8,0
Berat jenis 1.010 1.003 – 1.030
Protein 2+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Sendimen
- Lekosit pucat 2+ ( 5- 9 sel/LPB)
- Sel gliter Negatif
- Lekosit Gelap 4 + ( 30 sel – ½ LPB)
- Eritrosit 2 + ( 5-9 sel/LPB)
- Epitel 1+ (<4 sel/LPB)
- Ca Oxalat Negatif
- Asam Urat Negatif
- Triple Fosfat Negatif
- Bacteria 2+ (Banyak/LPK)
- Jamur Negatif
- Sil. Hyalin Negatif
- Sil. Granula Negatif
- Sil. Epitel Negatif
- Sil. Eritrosit Negatif
- Sil. Leukosit Negatif
Lain – lain -
Pemeriksaan Darah Lengkap (28/06/2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin L 12,4 g/dL 13,2 - 17,3
Lekosit H 35.94 ribu / mmk 4.5 – 11,5
Hitung jenis
Eosinofil L 0% 2–4
 Basofil 0% 0–1
Segmen Neutrofil H 88 % 50 – 70
+Granulasi toksik netrofil
+Vakuolisasi netrofi
Limfosit L 5% 18 – 42
+Atypical Limfosit
Monosit 3% 2–8
+Vakuolisasi Monosit
Hematokrit L 37,3 % 40,0 – 54,0
Eritrosit 4,50 juta / mmk 4,50 – 6,20
MCV 82,9 fL 80 – 94
MCH 27,6 pg 26 – 32
MCHC 33,2 g/dL 32 – 36
Trombosit L 136 ribu / mmk 150 - 450
KIMIA DARAH
Ureum H 334.7 mg/dl 19.0 – 44.0
Creatinine H 11.13 mg/dl 0.73 – 1.18
IMUNOLOGI/SEROLOGI
Leptospira Ig G Negatif Negatif
Leptospira Ig M Negatif Negatif

Perkiraan Laju Filtrasi Glomelurus (LFG)

(140 − 𝑈𝑠𝑖𝑎)𝑥 𝐵𝐵
=
72 𝑥 𝐾𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑎, , 𝑔/𝑑𝑙

(140 − 65)𝑥 73
=
72 𝑥 11.13
 6,8 ml/menit/1,73 cm2
Pemeriksaan X – foto thorax (24/06/2017)

Radiologis :

Corakan bronchovasculer kasar,

air bronchogram minimal, dalam batas normal

Besar cor : dalam batas normal

Pemeriksaan MSCT head (24/06/2017)

Kesan Ro :
Mild atrofi cortex cerebri dengan hipoksia periventrikel
 Pemeriksaan USG Abdomen (26/06.2017)
KESAN :
- USG Abdomen : Susp.Calsium Plaque Renal Duplex dgn. Hidronephrosis
- Renal Dextra dan gamb.Parenchymal Renal Disease Duplex dan Cystitis,
- dan Hepatomegali curiga proses inflamasi?

D. DIAGNOSIS
- Sepsis
- Infeksi Saluran Kemih (ISK)
- Renal Failure (RF)

E. PLANING
- Cek C- Reactive Protein (CRP) & Procalcitonin (PCT)
- PDL, Ur, Cr ulang
- K/S darah + urin
- Terapi cairan rumatan RL (holiday segard)
BB : 73 Kg
- 1000 mL + 500 ml + 20 ml x 53 kg
- 2560 mL
- Jumlah tetesan : 35 tpm (macro drips)
- Antipiretik
Parasetamol
3-4 x tab 500 mg (Jika demam)
Dosis (iv) CrC< 30 Min interval pemberian 6 jam
- Antiemetik
Metoclopramide
CrCl < 15 Reduced dose by 75%
3 x tab 2,5 mg (Jika Mual)
- Antibiotik
Meropenem 1 x 500 mg (IV)
- Antihipertensi
Captopril
CrCl < 10 dosis awal 6,25 mg/hr; max: 37,5mg/hr
F. PROGNOSIS
Quo Vitam :Dubia ad Bonam
Quo Sanam : Dubia ad Bonam
Quo Functionam : Dubia ad Bonam