LAPORAN KASUS

“ULKUS DIABETIKUM PEDIS SINISTRA”

Disusun oleh :
Olsza Dhea Laurani 406202063

Pembimbing:
dr. Suryo Adji, sp.B

dr. Adi Purnomo, sp.B

 
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RS BHAYANGKARA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 26 September 2022 – 3 Desember 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus :
ULKUS DIABETIKUM PEDIS SINISTRA

Disusun oleh:
Olsza Dhea Laurani 406202063

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian

Kepaniteraan Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Semarang, 10 November 2022

dr. Adi Purnomo, sp.B

2
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Tempat/tgl lahir : Semarang, 7 Maret 1966
Alamat : Semarang
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Jawa
No. CM : 552XXX

1.2 Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada 18 Oktober 2022 pukul 10.45 WIB di RS Bhayangkara
Semarang

1.2.1 Keluhan Utama

Luka pada kaki semenjak 2 bulan lalu yang tak kunjung sembuh dan menghitam

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara dengan keluhan luka di jempol kaki kiri yang
menghitam sejak +- 2 bulan lalu SMRS. Luka pada kaki berawal kecil kemudian
membesar dan semakin parah hingga menjadi jaringan mati. Pada awalnya pasien
memiliki gula darah yang tinggi dan tidak terkontrol. Selain itu, pasien menggunakan
kursi roda dan tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari karena kesulitan berjalan.
Riwayat gula darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu. Dahulu pasien rutin kontrol ke poli
penyakit dalam. Tetapi setelah itu pasien mendatangi pengobatan alternatif tetapi
tidak mengalami perbaikkan.

3
1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki Riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Riwayat trauma kaki
menabrak kursi.

1.2.4 Riwayat Pengobatan

Pasien sempat rawat jalan di RS Bhayangkara sebelumnya. Pasien sudah mendapat
terapi metformin tetapi tidak dilanjutkan dan malah berobat alternatif.

1.2.5 Riwayat Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, dan jantung pada keluarga pasien disangkal. Riwayat
alergi pada keluarga juga disangkal.

1.2.6 Riwayat Asupan Nutrisi

Riwayat asupan nutrisi normal seperti pada umumnya.

1.2.7 Riwayat Kebiasaan

Riwayat minum alkohol disangkal, riwayat penggunaan obat-obatan terlarang juga
disangkal.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 18 Oktober 2022 jam 12.30 WIB di RS
Bhayangkara Semarang.

1.3.1 Keadaan Umum

Kesadaran komposmentis, GCS E4M6V5.

1.3.2 Tanda-tanda Vital

1. Tekanan darah : 151/101 mmHg
2. Denyut nadi : 79x/menit
3. Frekuensi nafas : 28 x/menit
4. Suhu : 36,8℃

4
1.3.3 Data Antropometri
1. Berat Badan : 67 kg
2. Tinggi Badan : 165 cm
3. IMT : Normal

1.3.4 Pemeriksan Sistem

 Kepala : Normosefali, benjolan (-), rambut hitam terdistribusi rata, tidak mudah
dicabut
 Mata : Edema palpebra (-/-), Pucat (-/-), SI (-/-), pupil bulat, isokor, RCL (+/+),
RCTL (+/+), Ptosis (-/-)
 Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), secret (-), perdarahan (-)
 Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, secret (-), darah (-)
 Mulut : Bentuk normal, mukosa kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tremor (-),
faring hiperemis (-), perdarahan gusi (-)
 Leher : Trakea terletak ditengah, tidak ada deviasi, pembesaran KGB (-),
pembesaran tiroid (-)
 Jantung :
o Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V Midclavicula Line Sinistra
o Perkusi : Redup, batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : BJ I dan II regular, tidak ada murmur dan gallop
 Pulmo
o Inspeksi : Bentuk dada normal, kedua hemithoraks simetris saat diam
maupun pergerakan nafas, retraksi pernapasan (-)
o Palpasi : Nyeri tekan (-), stem fremitus kanan dan kiri, depan dan belakang
sama kuat
o Perkusi : Sonor, batas paru hepar normal.
o Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen
o Inspeksi : Perut tampak datar, striae (-), sikatriks (-), massa (-), jejas (-)
o Auskultasi : bising usus (+) normal

5
 o Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA -/-
o Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), pembesaran hepar dan lien (-)
 Anus dan Genetalia :
o Bentuk normal dan tidak tampak kelainan dari luar
 Ekstremitas : Vulnus excoriatum pada tangan dan kaki kanan dan kiri, edema -/-,
akral hangat, isanosis (-), CRT <2 detik
 Tulang belakang : Tampak normal, tidak terdapat scoliosis, kifosis, lordosis, dan
gibbus
 Kelenjar Getah Bening : Pembesaran KGB (-)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1 Pemeriksaan lab
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 13,9 dL 13,2 – 17,3 dL
Ht 38,10 % 40 - 52 %
Leukosit 20,4/uL 3,8 – 10,6 /uL
Eritrosit 4,31/uL 4,7 – 6,1 /uL
HbsAg Negatif Negatif
Hitung jenis
Neutrofil 88,4 % 50,0 – 70,0 %
Neutrofil absolut 18 x 103/uL 1,8 - 8 x 103/uL
Limfosit 5,1 % 25,0 – 40,0 %
Limfosit absolut 1,0 x 103/uL  
Monosit 6,4 % 2,0 – 8,0 %
Eosinofil 0,0 % 2–4%
Basofil 0,1 % 0–1%
HFLC 0,0 % 0,0 – 1,4 %
NLCR 18,00  
Immature granulositik 0,2  
MCV 88,4 fL 80 – 100 fL
MCH 29,9 pg 26 – 34 pg

6
MCHC 33,9 % 32 – 36 %
Kimia Klinik

Glukosa darah sewaktu 147 mg/dL 70 – 110 mg/dL

Ureum 38,3 mg/dL 17,0 – 43,0 mg/dL

Kreatinin 1,2 mg/dL 0,6 – 1,1 mg/dL

Natrium 137,0 mmol/L 135 – 147 mmol/L

Kalium 4,70 mmol/L 3,5 – 5 mmol/L

Kalsium 1,18 mmol/L 1,00 – 1,15 mmol/L

Analisis gas darah

PH 7,410 7,350 – 7,450

PCO2 31,6 mmHg 35,0 – 42,0 mmHg

PO2 165,6 mmHg 83,0 – 108,0 mmHg

SO2% 99,1 95,0 – 98,0

Hct 37,0 % 39 – 49 %

HCO3- 20,2 mmol/L 21 – 28 mmol/L

HCO2 21,2 mmol/L 23 – 27 mmol/L

BE-ecf -4,6 mmol/L -2 – 3 mmol/L

BE-b -2,9 mmol/L  

1.5 Resume
Telah diakukan anamnesis pada tanggal 18 Oktober 2022. Pasien datang ke IGD RS
Bhayangkara dengan keluhan luka di jempol kaki kiri yang menghitam. Pasien memiliki
Riwayat gula darah yang tinggi dan tidak terkontrol. Selain itu, pasien mengeluhkan
badan lemas dan sulit berjalan. Riwayat gula darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu. Dahulu

7
 pasien rutin kontrol ke poli penyakit dalam. Tetapi setelah itu pasien mendatangi
pengobatan alternatif tetapi tidak mengalami perbaikkan.
Terdapat luka di regio pedis 1 sinistra dengan kulit dan kuku yang kehitaman karena
jaringan yang mati. Gula darah pasien 147mg/dL dan tidak terkontrol.

1.6 Diagnosis
1.6.1 Diagnosis kerja
Ulkus pedis Diabetikum sinistra

1.6.2 Diagnosis banding

1.7 Tatalaksana
1.7.1 Nonmedikamentosa
-
1.7.2 Medikamentosa
- Amputasi Jari jempol kaki kiri
1.7.3 Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang diderita
pasien
2. Memberi masukan kepada pasien dan keluarga pasien tentang makanan yang
sesuai dengan penyakit dan kebutuhan pasien
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang pentingnya minum obat
gula secara teratur bagi penderita
4. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang komplikasi- komplikasi Diabetes
Melitus salah satunya gatal-gatal
5. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga gejala hiperglikemi dan hipoglikemi
sehingga pasien dapat mengetahun gejala tersebut. Hal ini bertujuan agar pasien
dan keluarga dapat mawas diri dan dapat segera dilarikan ke IGD apabila terjadi
keadaan tersebut.

1.7.4 Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad malam

8
 Ad Funtionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam