Laporan

Jaga
Pembimbing :
dr. M. Zaenuri S. Hidayat, Sp.KF, M.Si. Med.

Oleh Kelompok V8:

Fauziah Rahma Istianingrum G4A020072
Dyah Lustiyaningsih G4A020096
Mohammad Iqbal Ramadhan G4A020108
Ummi Syafiqah G4A020128
IDENTITAS Nama : Tn. AA
PASIEN Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 21 Maret 1999
Usia : 22 Tahun
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Nomor RM : 02-16-91-56
Alamat : Purbowangi RT 03/RW 06,
Kebumen
Tanggal Masuk : 25 Mei 2021
Jam Masuk (IGD) : 15.07 WIB
Unit : 9510 IGD
Bangsal : Cempaka
JKN : Biaya Sendiri
KRONOLOGI
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat berangkat menuju Yogyakarta di
siang hari Jumat, 24 Mei 2021 sekitar pukul 13.30 WIB dalam perjalanan
berangkat menggunakan sepeda motor dengan mengenakan helm, sarung
tangan, dan pelindung kaki. Sepeda motor pasien tertabrak sepeda motor lain
dari arah depan. Pasien jatuh dan mengalami penurunan kesadaran. Pasien
dibawa ke Rumah Sakit Purwogondo menggunakan ambulance desa (mobil
pribadi). Pasien mengalami mual dan muntah 3x berwarna kecoklatan dan
memiliki Riwayat minum minuman beralkohol. Pasien telah dilakukan Foto Polos
Cervikal, Manus, dan Thoraks juga telah dilakukan pembidaian pada Manus
Dextra. Keesokan harinya pukul 14.30 Pasien dibawa ke RSUD Margono
Soekarjo guna dilakukan CT Scan dan membutuhkan spesialis Bedah Saraf.
 SURAT
RUJUKAN
Isi
KOP Surat RS +
Identitas Pasien +
Anamnesis +
Pemeriksaan Fisik -
Pemeriksaan Penunjang + (Terlampir)

Diagnosis Kerja +
Terapi +
Alasan Rujuk -
Identitas dokter yang merujuk +
ANAMNESIS Keluhan
Utama : Penurunan Kesadaran
Tambahan : Mual muntah 3x kecoklatan, nyeri
tangan

Riwayat Penyakit Sekarang

Cedera otak sedang-berat, contusion cerebri
Fraktur metacarpal digiti V manus dextra

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat Sosial
-Riwayat konsumsi alcohol dan merokok
Pekerjaan sebagai buruh
PEMERIKSAAN FISIK (UPTD Puskesmas Patimuan)
 Keadaan Umum : Gelisah
 Kesadaran : Somnolen
 GCS : 12
 Tanda vital
• TD : 100/60 mm/Hg
• Nadi : 78 x/menit
• Respirasi : 20 x/menit
• Suhu : 36,5 C
• SpO2 : 99
 PEMERIKSAAN FISIK (IGD RSMS)
 Keadaan Umum : Sedang  Leher : simetris, jejas (-), v. jugularis
 Kesadaran : GCS E2 V3 M5 :dbn, limfonodi : dbn
 Tanda vital  Thorax : simetris, jejas (-), retraksi (-),
• TD : 104/46 mm/Hg krepitasi (-),
• Nadi : 56 x/menit
jantung : regular, S1>S2, murmur
(-), gallop (-)
• Respirasi : 22 x/menit
paru :sonor, vesikuler
• Suhu : 36 C  Abdomen : datar, jejas (-), peristaltic
• SpO2 : 100 normal, nyeri tekan (-)
 Kepala
• Mata : Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : isokor
Sklera : non ikterik
Diameter : 3/3
• Telinga : tampak perdarahan pada telinga
kiri
• Hidung : tampak perdarahan
• Mulut : dbn
DESKRIPSI LUKA
1. Luka 1

Terdapat sebuah luka tertutup terletak pada pipi

sebelah kiri berbentuk oval tidak beraturan
dengan ukuran 6x3 cm, batas tegas, tepi rata,
permukaan tidak menonjol, berwarna merah
keunguan
• Batas atas : 3 cm di bawah garis horizontal
yang melewati mata
• Batas bawah : 6 cm di bawah garis horizontal
yang melewati mata
• Batas kanan : 1 cm di sebelah kanan garis
vertical tengah tubuh
• Batas kiri : 7 cm di sebelah kiri garis vertical
tengah tubuh 1
Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma tumpul
 DESKRIPSI LUKA
2. Luka 2
Terdapat sebuah luka tertutup terletak pada daerah cuping
hidung kanan
Batas atas luka 5 cm dibawah garis horizontal yang
melewati kedua mata
Batas bawah 5,3 cm dibawah garis horizontal yang melewati
kedua mata
Batas kanan luka 1,5 cm di kanan garis vertikal tengah tubuh
Batas kiri luka 1,2 cm di kanan garis vertikal tengah tubuh
Luka berbentuk bulat beraturan berukuran 0,3x0,3, berbatas
tegas, tepi rata,permukaan rata, berwarna merah kecoklatan
Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma tumpul
3. Luka 3 3
Terdapat sebuah luka tertutup terletak pada daerah hidung kanan bawah
Batas atas luka 5,7 cm dibawah garis horizontal yang melewati kedua mata
Batas bawah 6,1 cm dibawah garis horizontal yang melewati kedua mata
Batas kanan luka 1,5 cm di kanan garis vertikal tengah tubuh
Batas kiri luka 0,2 cm di kanan garis vertikal tengah tubuh
Luka berbentuk bulat beraturan berukuran 1 x 0,4, berbatas tegas, tepi
rata,permukaan rata, berwarna merah kecoklatan
Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma tumpul
DESKRIPSI LUKA
4. Luka 4
Terdapat sebuah luka tertutup terletak pada daerah bibir
Batas atas luka 1 cm atas garis horizontal yang melewati
sudut bibir
Batas bawah 0,5 cm dibawah garis horizontal yang melewati
kedua mata
Batas kanan luka 0,5 cm di kanan garis vertikal tengah tubuh
Batas kiri luka 0,2 cm di kanan garis vertikal tengah tubuh
Luka berbentuk bulat beraturan berukuran 0,5x0,3, berbatas
tegas, tepi rata,permukaan rata, berwarna merah kecoklatan
Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma tumpul
DESKRIPSI LUKA
5. Luka 5
Terdapat sebuah luka tertutup terletak pada daun
telinga kiri
Batas atas luka 1,5 cm diatas garis horizontal
yang melewati kedua mata
Batas bawah luka 2 diatas garis horizontal yang
melewati kedua mata
Batas kanan luka 0,5 cm di kiri garis vertical
tengah tubuh
Batas kiri luka 0,7 cm di kiri garis vertikal tengah
tubuh
Luka berbentuk bulat, tidak beraturan, berukuran
0,2x0,5 cm berbatas tegas tepi rata ,permukaan
rata,berwarna merah kecoklatan
Kesimpulan: Luka lecet akibat trauma tumpul 5
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( 25-5-2021)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin (L) 16,4 g/dL 13,2-17,3
Leukosit (H) 13000 sel/mL 3800-10600
Hematokrit (L) 48,1 % 40 – 52
Eritrosit (L) 5,34 10ˆ6/uL 4,4 – 5,9
Trombosit 295000 /uL 150000 –
440000
MCV 90 fL 80 – 100
MCH 30,7 pg/cell 26 – 34
MCHC 34,1 % 32 – 36
Limfosit 11,5 % 22-40
Granulosit 9,1
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Kimia Klinik
SGOT 244,6 u/l < 35
SGPT 100,3 u/l < 35
Gula Darah Sewaktu 146,9 Mg/dL 74-106
Imunoserologi
HbsAg Negatif Negatif
Antigen SARS-COV2 Negatif Negatif
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin (L) 14,1 g/dL 13,2-17,3
Leukosit (H) 14590 sel/mL 3800-10600
Hematokrit (L) 43 % 40 – 52
Eritrosit (L) 4,78 10ˆ6/uL 4,4 – 5,9
Trombosit 219000 /uL 150000 –
440000
MCV 89,7 fL 80 – 100
MCH 29,5 pg/cell 26 – 34
MCHC 32,9 % 32 – 36
RDW 13,1 % 11,5-14,5
MPV 10 fl 9,4-12,4
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Hitung Jenis
Basofil 0,1 % 0–1
Eosinofil 0,1 % 2–4
Batang 0,7 % 3–5
Segmen 81 % 50 – 70
Limfosit 12,4 % 25 – 40
Monosit 5,7 % 2–8
Neutrofil 81,7 % 50 – 70
PT 10,4 detik 9,9 – 11,8
APTT 30,2 detik 26,4 - 37,5
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Klinik
SGOT 57 u/L < 45
SGPT 68 u/l < 41
Ureum darah 27,78 mg/dL 19-44
Kreatinin darah 0,59 mg/dL 0,70-1,20
Glukosa darah sewaktu 88 mg/dL <140
Natrium 141 mEq/L 134 - 146
Kalium 4,2 mEq/L 3,4 – 4,5
Klorida 114 mEq/L 96 - 108
Kalsiun 8,6 mg/dL 8,6 – 10,3
Imunoserologi
HbsAg Negatif Negatif
Pemeriksaan X-Foto Manus Dextra PA dan OBL / Cervikal AP dan Lateral /
Dan Thorax AP:
24 – 5 - 2021
Kesan manus dextra
• Fraktur comminutiva
sucapital metacarpal 5
manus dextra, aposisi
dan alignment cukup

Thorax AP
• Corakan
bronchovasculer
normal
• Diafragma licin
• Sinus costophrenicus
lancip
• Ctr < 0.50
• Sisterma tulang yang
tervisualisasi intact
• Kesan : pulmo dan
besar cor normal
Pemeriksaan MSCT Kepala Tanpa Kontras Bone Window:
25 – 5 - 2021
 Interpretasi
Pemeriksaan MSCT Kepala Tanpa Kontras Bone Window:

• Tampak lesi hiperdens yang mengisi interfalk

• Differensiasi white-gray matter baik
• Sulkus kortikalis dan fissure Syllvii kanan-kiri baik
• Ventrikel lateralis kanan-kiri, III, dan IV baik
• Sisterna perimenesensefali baik
• Tak tampak midline shifting
• Pons dan cerebellum baik
• Pada bone window, tampak diskontinuitas pada lamina papiracea os ethmoid kanan
• Tampak kesuraman pada sinus maksilaris dan ethmoid kanan

Kesan:
Pada brain window: hematom
• Subarachnoid
• Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
• Fraktur lamina papiracea os ethmoid kanan
• Hematosinus maksilaris dan ethmoid kanan
 DIAGNOSIS

Cidera Kepala Sedang Fraktur comminutiva

subcapital metacarpal 5
manus dextra
 TATALAKSANA (IGD RS
Purwogondo)

• Infus NaCl 20 tpm

• Citicolin 2 x 1 injeksi
• Piracetam 3 x 1 gram injeksi
• Rativol 3 x 30 mg injeksi
• Kalnex 3 x 500 mg injeksi
• Manitol 4 x 125 gram
• Pantokain 40 mg 1x1 injeksi
• Tramadol 100 mg extra
• Terpasang Collar neck, NGT, Kateter, Bidai
 TATALAKSANA (IGD RSMS)

• O2 nrm 10 lpm
• NaCl 0,9% 20 tmp
• Injeksi Antrain 3 x 1
• Injeksi Ranitidin 2 x 1
 KESIMPULAN

Berdasarkan data yang ditemukan dari pemeriksaan dapat disimpulkan

Nn. A umur 20 tahun:
• Sebuah luka memar akibat trauma tumpul di kelopak mata kanan atas
• Sebuah luka memar akibat trauma tumpul di kelopak mata kiri atas
• Sebuah luka memar akibat trauma tumpul di dagu
• Sebuah luka memar akibat trauma tumpul di bibir atas
• Dua buah luka memar akibat trauma tumpul di sudut bibir bawah
• Patah tulang tertutup tulang hidung
• Patah tulang tertutup tulang paha kiri

Keadaan tersebut dapat menyebabkan gangguan aktivitas pasien (luka berat sulit sembuh
sempurna)
 Place Your Picture Here

TERIMA KASIH