MORNING REPORT

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RUMAH SAKIT PUSAT TNI ANGKATAN LAUT (RSPAL) dr. RAMELAN
Dosen Pembimbing :
SURABAYA

Penyusun :
 S.1. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 18 Juli 1983
Usia : 39 th
Pekerjaan : TNI AL – pangkat Koptu di Koarmada
Alamat : Bulak Setro Utara 3 kav 10, Surabaya
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Menikah : Menikah
Status Ekonomi : BPJS TNI AL
Ruang : A1 Bed 5B
Tanggal MRS : 21 November 2022, masuk melalui IGD pukul 10.50 WIB rujukan
dari klinik Idris P. Siregar (klinik pratama di Koarmatim) dengan keluhan demam 4 hari,
badan sakit semua selama 3 hari, batuk 3 hari, hasil lab : leukosit 4.300, trombosit
96.000 (21 November), masuk ke ruangan A1 pukul 14.00
S.2. KELUHAN UTAMA DAN TAMBAHAN
Keluhan Utama :

Demam sejak 4 hari

Keluhan tambahan :
- Badan sakit semua sejak 3 hari  sendi linu-linu
- Batuk dan pilek sejak 3 hari, dahak putih
- Nyeri kepala sebelah kiri cekot-cekot
- (-) mual, muntah, nyeri perut, gusi berdarah, mimisan, melena, hematuria
 S.3 ANAMNESA LENGKAP
Riwayat Penyakit Dahulu

- HT, DM (-)

- Tidak pernah mengalami hal yang sama

- MRS 2019 di RSPAL batu ginjal

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu disertai dengan nyeri sendi dan batuk pilek.
Pasien sudah minum mixagrip tapi masih demam. Pasien berobat ke klinik Idris P. Siregar (klinik pratama
di Koarmatim), hasil lab : leukosit 4.300, trombosit 96.000 (21 November), lalu dirujuk ke RSPAL dr.
Ramelan. Rumple leed (-)

Riwayat penyakit keluarga

- HT (+) ayah, DM (-)

- Mengalami keluhan yang sama (keluarga dan teman)  (-)

S.3 ANAMNESA LENGKAP

Riwayat Obat :
- Mixagrip saat demam

Riwayat Alergi :
- Alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat Kebiasaan :
- Merokok 2 pack/ hari sejak 2009, masih merokok hingga sekarang
- Konsumsi alkohol (-)
- Makan bebas
O.1. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Status generalis
- Tampak baik
Mata : konjungtiva palpebra pucat -/- , sklera ikterik -/-,
- BB : 75  kg   TB: 172 cm  BBR : 104,2%
 cowong (-)
- Kesadaran : Compos mentis
Hidung : simetris, deviasi septum (-), deformitas (-),
- GCS 456
sekret (-), dyspneu (-)
- A/I/C/D -/-/-/-
Vital Sign Mulut : bibir simetris, sianosis (-)
- Tekanan darah : 140/100 mmHg
Leher
- Nadi : 56x/menit reguler kuat angkat
- Suhu : 37,0° C Perbesaran KGB dan tiroid(-), trakea terletak di tengah
- RR : 16x/menit
- SpO2 :99%
O.1. PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Pulmo Cor
•Inspeksi : deviasi trakea (-) , simetris +/+ , sela iga • Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
melebar (-), menggunakan otot bantu nafas (-)
• Palpasi : pulsasi iktus kordis di ICS V MCL
•Palpasi : gerak dinding dada simetris dextra dan Sinistra tidak teraba
sinistra
• Perkusi : batas jantung normal 
•Perkusi : sonor hemithorax dextra dan sinistra
• Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, murmur (-),
•Auskultasi : suara nafas gallop (-)
vesikuler ronkhi wheezing
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + + - - -
O.1. PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

● Inspeksi : bentuk datar, soepel

● Auskultasi : bising usus normal dengan frekuensi 15 x/menit

● Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas tekan (-)
● Perkusi : timpani
Batas paru & hepar
● Peranjakan inspirasi & ekspirasi 2 jari
● Batas paru hepar ICS 6
O.1. PEMERIKSAAN FISIK 
Ekstremitas
Inspeksi : simetris, edema, icterus (-)
Palpasi : akral hangat (+), CRT <2 detik, turgor kulit DBN
Rumple Leed (-)
O.2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB 21 November 2022 (IGD)

Darah Lengkap Indeks Eritrosit

Leukosit  4.18 10^3/µL 4.00 - 10.00 :
Hitung Jenis Leukosit :  • MCV   87.7 fmol/cell 80 - 100
 • MCH   29.7 pg 26 - 34
 • Eosinofil#   0.02 10^3/µL 0.02 - 0.50
 • MCHC  33.9 g/dL 32 - 36
 • Eosinofil%  0.40 % 0.5 - 5.0
RDW_CV   12.7 % 11.0 - 16.0
 • Basofil#   0.02 10^3/µL 0.00 - 0.10
RDW_SD   39.3 fL 35.0 - 56.0
 • Basofil%   0.5 % 0.0 - 1.0
Trombosit  118.00 10^3/µL  150 - 450
 • Neutrofil#   2.71 10^3/µL 2.00 - 7.00
 • Neutrofil%   64.90 % 50.0 - 70.0 Indeks Trombosit :
 • Limfosit#  0.92 10^3/µL  0.80 - 4.00  • MPV   11.7 fL 6.5 - 12.0
 • Limfosit%   22.10 % 20.0 - 40.0  • PDW  16.6 % 15-17
 • Monosit#   0.51 10^3/µL 0.12 - 1.20  • PCT   0.138 10^3/µL 0.108 - 0.282
 • Monosit%   12.10 % 3.0 - 12.0 P-LCC   46.0 10^3/µL 30 - 90
Hemoglobin   15.30 g/dL 13 - 17 P-LCR   38.7 % 11.0-45.0
Hematokrit   45.10 % 40.0 - 54.0
Eritrosit   5.14 10^6/µL 4.00 - 5.50
Fungsi Hati :
• SGOT   20 U/L 0 - 35
• SGPT   14 U/L 0 - 37
Diabetes :
• Glukosa darah sewaktu   109 mg/dL 74 - 106
Fungsi Ginjal :  
• Kreatinin 1.24 mg/dL  0.6 - 1.5
• BUN   8 mg/dL 10 - 24
 Elektrolit & gas darah :
• Natrium   138.4 mEq/L 135 - 147
• Kalium   3.34 mmol/L 3.0 - 5.0
• Clorida (Cl) 103.9 mEq/L 95 - 105
Imunologi
Ns 1 Negatif
O.2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB 22 November 2022 (Ruang A1)

Darah Lengkap Indeks Eritrosit

Leukosit  3.88 10^3/µL 4.00 - 10.00 :
Hitung Jenis Leukosit :  • MCV   87.4 fmol/cell 80 - 100
 • MCH   30.1 pg 26 - 34
 • Eosinofil#   0.03 10^3/µL 0.02 - 0.50
 • MCHC  34.5 g/dL 32 - 36
 • Eosinofil%  0.80 % 0.5 - 5.0
RDW_CV   12.8 % 11.0 - 16.0
 • Basofil#   0.02 10^3/µL 0.00 - 0.10
RDW_SD   39.5 fL 35.0 - 56.0
 • Basofil%   0.5 % 0.0 - 1.0
Trombosit  116.00 10^3/µL  150 - 450
 • Neutrofil#   2.26 10^3/µL 2.00 - 7.00
 • Neutrofil%   58.20 % 50.0 - 70.0 Indeks Trombosit :
 • Limfosit#  1.08 10^3/µL  0.80 - 4.00  • MPV   11.9 fL 6.5 - 12.0
 • Limfosit%   27.90 % 20.0 - 40.0  • PDW  16.6 % 15-17
 • Monosit#   0.49 10^3/µL 0.12 - 1.20  • PCT   0.138 10^3/µL 0.108 - 0.282
 • Monosit%   12.60 % 3.0 - 12.0 P-LCC   46.0 10^3/µL 30 - 90
Hemoglobin   16.00 g/dL 13 - 17 P-LCR   39.3 % 11.0-45.0
Hematokrit   46.40 % 40.0 - 54.0
Eritrosit   5.31 10^6/µL 4.00 - 5.50
Pemeriksaan Foto Thorax

● Cor : ukuran dan bentuk normal, tak

tampak kalsifikasi aorta knob,
mediastinum tak tampak melebar,
trakea baik, hillus baik.
● Pulmo : corakan bronkovaskular kedua
paru meningkat, tak tampak infiltrat di
kedua lapang paru, sinus
phrenicocostalis kanan kiri tajam,
kedua hemidiafragma baik, tulang
intak.

Kesan : bronchitis, jantung tak tampak

kelainan
ASSESSMENT Working diagnosis

Problem list - Susp. Demam dengue

- Demam, lemas - Bisitopenia (Trombositopenia & Leukopenia)

- Batuk dan pilek
- Nyeri kepala - Athralgia
- Sendi linu - Bronchitis

DD:

- Infeksi arbovirus : Chikungunya

- Infeksi virus : influenza

- Infeksi bakteri : typhoid

- Infeksi parasite : Malaria

PLANNING
Monitoring
Planning diagnosis
TTV (Tekanan darah, nadi, RR) dan keluhan
- Pemeriksaan DL, kimia klinik, albumin, pasien, keberhasilan terapi, komplikasi terapi,
elektrolit, GDA, RDT (IgM IgG anti Pemantauan lab, produksi urin dan balance
dengue) cairan 24 jam
- Foto Thorax

Edukasi

- Menganjurkan pasien untuk gaya hidup

sehat dan bersih

- Perhatikan kebersihan lingkungan

 PLANNING
Planning terapi

- Infus Pz 2, D5 2

- Paracetamol 3x1

- Inpepsa 3x1

- Neurodex 1x1

- Omeprazole 2x1
TERIMAKASIH