MORNING REPORT

Senin Malam, 15 Agustus 2022

Oleh :
dr. Luthfy
dr. Sindhi

Pembimbing:
Dr. dr. Jelita Siregar, M.Ked (Clin.Path), Sp.PK
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. NS
• Umur : 76 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Jl. Taduan Link V
• Ruangan : IGD PJT
• Tgl masuk : 13 Agustus 2022
 ANAMNESA
• Keluhan Utama : Sesak nafas
• Telaah :
• Hal ini dialami os sejak ± 10 jam SMRS. Sesak nafas dialami os tiba-
tiba saat sedang tidur. Dyspnea on effort(+), Paroksismal nokturnal
dyspnoe(+). Riwayat sesak nafas dan mudah lelah sejak 2 tahun yang
lalu. Riwayat kaki bengkak disangkal, nyeri dada saat ini disangkal,
batuk berdahak(+) berwarna putih sejak 5 hari, demam(+) sejak 1
minggu ini. Riwayat hipertensi (+), DM (-). Riwayat merokok (-).
Penurunan kesadaran dialami os ± 5 jam SMRS. Demam (+). Os
merupakan rujukan dari RS swasta dikabanjahe.
• RPT : HT, CHF
• RPO : Inj Furosemid 2 amp, Inj Amiodaron 1 amp + Dextrose 5 % +
ISDN sublingual 5mg
STATUS PRESENT

• Sens : Samnolen
• TD : 100/70 mmHg
• HR : 101x/menit
• RR : 28x/menit
• Temp : 38,2oC
 PEMERIKSAAN FISIK
- Kepala : Mata : Conj.palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
Tarpasang nasal kanul.
- Leher : TVJ +2 cm H2O

- Toraks : Cor S1 S2 : Reguler, Murmur (-), Gallop(-), Paru:

SP : Vesikuler
ST : Ronkhi basah dikedua lap paru (+/+).
-Abdomen : soepel, H/L tidak teraba, peristaltik (+) normal,
Nyeri ulu hati (+), nyeri tekan (+).
-Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-).
 HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
JENIS SATUAN HASIL RUJUKAN
PEMERIKSAAN
DARAH LENGKAP :
- Hemoglobin g/dl 12,5 12 – 16
- Eritrosit Juta/uL 4,34 4.10 - 5.10
- Leukosit /uL 24,220 4,000 - 11,000
- Hematokrit % 38 36 – 47
- Trombosit /uL 202,000 150.000 - 450.000
- MCV fL 87 81 – 99
- MCH pg 28,8 27,0 - 31,0
- MCHC g/dl 33.1 31,0 - 37,0
- RDW % 13,8 11,5 - 14,5
- MPV fL 10.1 6.5 – 9.5
- PCT % 0.200 0.100 – 0.500
- PDW % 11,3 10.0 – 18.0
JENIS SATUAN HASIL RUJUKAN
PEMERIKSAAN
HITUNG JENIS
- Neutrofil % 91.40 50.00 – 70.00
- Limfosit % 2.80 20.00 – 40.00
- Monosit % 5.50 2.00 – 8.00
- Eosinofil % 0.10 1.00 – 3.00
- Basofil % 0.20 0.00 – 1.00
- Neutrofil Absolut 103 /uL 22.13 2.7 – 6.5
- Limfosit Absolut 103 /uL 0.69 1.5 – 3.7
- Monosit Absolut 103 /uL 1.33 0.2 – 0.4
- Eosinofil Absolut 103 /uL 0.02 0 – 0.10
- Basofil Absolut 103 /uL 0.05 0 – 0.1
NRBC % 0.0
 JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
- pH 7.340 7.35 – 7.45
- pCO2 mmHg 39.0 38 – 42
- pO2 mmHg 92.0 85 – 100
- Bikarbonat (HCO3) mmol/L 21.0 22 – 26
- Total CO2 mmol/L 22.2 19 – 25
- Kelebihan basa (BE) mmol/L -4.4 (-2) – (+2)
- Saturasi O2 % 97.0 95 - 100
- Asam Laktat Arteri U/L 3.0 1.0 – 1.8
 JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN

IMUNOSEROLOGI
- Procalcitonin ng/dL 73,44 < 0,05
GINJAL
- Blood Urea Nitrogen mg/dL 12 9 – 21
- Ureum mg/dL 26 19 – 44
- Kreatinin mg/dL 0,81 0.7 – 1.3
• Gula Darah Sewaktu Mg/dl 86 < 200
ELEKTROLIT
- Natrium (Na) mEq/L 139 135 – 155
- Kalium (K) mEq/L 3.5 3.6 – 5.5
- Klorida (Cl) mEq/L 102 96 - 106
CKMB U/L 60 <=24
Troponin I ng/ml 2.79 < 0.1
 JENIS SATUAN HASIL RUJUKAN
PEMERIKSAAN
FAAL HEMOSTASIS

WAKTU PROTROMBIN      
 Pasien detik 13.5  

 Kontrol detik 14.2  

INR   0.95 0.8 – 1.30
APTT

• Pasien detik 30.0 27-39

• Kontrol detik 33.3
IMUNOSEROLOGI
Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

URINALSIA

• Warna Kuning Jernih Kuning

• Glukosa Negatif Negatif
• Bilirubin Negatif Negatif
• Keton Negatif Negatif
• Berat Jenis 1.020 1.005-1.030
• pH 5,0 5-8
• Protein Negatif Negatif
• Nitrit Negatif Negatif
• Urobilinogen Negatif
• Darah LBP Negatif Negatif
• Leukosit LBP Negatif
• Eritrosit LBP 0-1 <3
• Leukosit LBP 0-1 <6
• Epitel LBP 0-1
• Cast LBP Negatif Negatif
• Kristal LBP Negatif
• Interpretasi Hasil Laboratorium :
Leukositosis + Peningkatan CKMB + Peningkatan
Troponin I + Asidosis Metabolik + Peningkatan PCT

• Ekspertis:
Sepsis ec Susp.Pneumonia + CHF fc NYHA IV + MCI
TERIMA KASIH
EKG : Sinus Takikardi + Left Atrial
Enlargement +Old Myocard Infarct anterior