MORNING REPORT

Oleh:
- Badrun Bafaddal
- Lalu Azid Airlangga
- Luh Putu Indira Satya Sungu Pratiwi

Pembimbing :

dr. Nyoman Tri Astawa, Sp. PD.

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. NWS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 01 September 1971
Umur : 51 Tahun
Nomor RM : 271942
Suku/Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Agama : Hindu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tanglad

Tanggal Masuk RS : 01-09-2022

 ANAMNESA

 Keluhan Utama : BAB darah.

 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam bercampur darah
segar sejak 5 hari yang lalu SMRS, konsistensi lembek berisi
ampas makanan tidak berlendir. Keluhan lain berupa lemas.
BAK masih dalam batas normal. Pasien memiliki riwayat Ca
serviks pada tahun 2017 dan menjalani kemoterapi terakhir pada
1 tahun yang lalu.
 ANAMNESA

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Keluarga

Ca cerviks (+) DM (-)
HT (-) HT (-)
Jantung (-) Jantung (-)
Asma (-) Asma (-)

Riwayat Sosial : Riwayat Pengobatan

Merokok (-) Obat
Minum Alkohol (-) • Riwayat kemoterapi 1 tahun yang lalu
Dominan duduk
Kurang olahraga
Kurang makan makanan berserat
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemas, Tampak sakit sedang

GCS : E4V5M6

Tekanan Darah : 140/80mmHg

Respirasi : 18x/menit (thoraco-abdominal)

Nadi : 82x/menit, regular, kuat angkat

Suhu : 36.9˚C axila

Saturasi Oksigen (SpO2) : 99% tekanan ruang

Pengkajian Nyeri : 0/10

 PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala : Normocephali

 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sekret (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)

 Telinga : Normotia, sekret (-/-), nyeri (-/-)

 Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), discharge (-)

 Mulut : Gusi pucat, Oral hygine baik, Tonsil T1/T1, Faring Hiperemis (-)

 Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar Tiroid (-), bruit(-), Nyeri tekan (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Thorax
o Pulmo
 Inspeksi: bentuk normochest, pergerakan dinding dada simetris, pernafasan
thorako-abdominal, sela iga normal, retraksi (-)
 Palpasi: nyeri tekan (-), pernafasan simetris, fremitus vocal simetris
 Perkusi: kedua hemithoraks sonor (+/+)
 Auskultasi:
Vesikuler Ronki Wheezing
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
 PEMERIKSAAN FISIK

 Cor
 Inspeksi: iktus kordis terlihat (ICS IV)
 Palpasi: iktus kordis teraba 3 jari
 Perkusi:
o Batas kanan: ICS IV linea parasternal dextra
o Batas kiri: ICS IV midaxillary sinistra
o Batas atas: ICS II linea parasternal sinistra
o Batas pinggang: ICS III linea parasternal sinistra
 Auskultasi: S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Abdomen
 Inspeksi: Distensi (-), spider nevi (-), caput medusa (-)
 Auskultasi : bising usus (+) Normal  11 x/menit
 Perkusi: Timpani + + +
+ + +
+ + +

 Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-), ascites (-), hepatomegaly (-) permukaan tidak rata
dengan tepi tumpul, lien tidak teraba, undulasi (-)

- - -
- - -
- - -

 Ekstremitas : White nail (+), Eritema palmaris (-), Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2
detik
 Hasil Pemeriksaan Labolatorium
Tanggal Pemeriksaan : 1/09/2022

HEMATOLOGI
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 6.2 g/dL 10.8 – 16.5
Lekosit 7.21 ribu/uL 3.5 - 10
Hitung Jenis Lekosit
• Neutrofil 77% 39.3 – 73.7
• Limfosit 16.2% 18.0 – 48.3
• Monosit 4.2% 4.4 – 12.7
• Eosinofil 1.36% 0.60 – 7.30
• Basofil 0.68% 0.00 – 1.70
Eritrosit 2.3 juta/uL 3.5 – 5.5
Hematokrit 20.2% 35 - 55
 Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Index Eritrosit
• MCV 87.8 fL 81.1 – 96
• MCH 27.1 pg 27.0 – 31.2
• MCHC 30.9% 31.5 – 35.0
RDW-CV 13.5 % 11.5 – 14.5
Trombosit 241 ribu/uL 145 - 450
MPV 5.93 fL 6.90 – 10.6
KIMIA KLINIK
Faal Ginjal
Ureum 40 mg/dL 10 – 50
Kreatinin 1.6 mg/dL 0.6 – 1.2
 Hasil Pemeriksaan Labolatorium
Tanggal Pemeriksaan : 3/09/2022

HEMATOLOGI
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8.9 g/dL 10.8 – 16.5
Lekosit 8.10 ribu/uL 3.5 - 10
Hitung Jenis Lekosit
• Neutrofil 75% 39.3 – 73.7
• Limfosit 15.8% 18.0 – 48.3
• Monosit 6.5% 4.4 – 12.7
• Eosinofil 1.80% 0.60 – 7.30
• Basofil 0.50% 0.00 – 1.70
Eritrosit 3.1 juta/uL 3.5 – 5.5
Hematokrit 26.4% 35 - 55
 Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Index Eritrosit
• MCV 84.5 fL 81.1 – 96
• MCH 28.4 pg 27.0 – 31.2
• MCHC 33.6% 31.5 – 35.0
RDW-CV 13.1% 11.5 – 14.5
Trombosit 205 ribu/uL 145 - 450
MPV 6.00 fL 6.90 – 10.6
 Hasil Pemeriksaan Labolatorium
Tanggal Pemeriksaan : 5/09/2022

HEMATOLOGI
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8.8 g/dL 10.8 – 16.5
Lekosit 8.62 ribu/uL 3.5 - 10
Hitung Jenis Lekosit
• Neutrofil 74% 39.3 – 73.7
• Limfosit 18.8% 18.0 – 48.3
• Monosit 5.5% 4.4 – 12.7
• Eosinofil 2.06% 0.60 – 7.30
• Basofil 0.88% 0.00 – 1.70
Eritrosit 3.1 juta/uL 3.5 – 5.5
Hematokrit 26.8% 35 - 55
 Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan
Index Eritrosit
• MCV 85.0 fL 81.1 – 96
• MCH 28.1 pg 27.0 – 31.2
• MCHC 33.1% 31.5 – 35.0
RDW-CV 12.9% 11.5 – 14.5
Trombosit 189 ribu/uL 145 - 450
MPV 6.20 fL 6.90 – 10.6
 RESUME
Perempuan usia 51 tahun memiliki keluhan BAB hitam bercampur darah segar sejak 5 hari SMRS, konsistensi lembek berisi
ampas makanan tidak berlendir. Keluhan lain berupa lemas pasien juga memiliki riwayat ca serviks dan kemoterapi terakhir pada 1
tahun yang lalu.
Vital sign : TD 140/80mmHg, Respirasi 18 kali/menit thoraco-abdominal, Nadi 82 kali/menit reguler kuat angkat, Suhu 36.9˚C
axila, dan saturasi oksigen 99 % tekanan ruang.
Pemeriksaan penunjang :
• Anemia berat normokromik normositer
• hiperkreatinin
 DX : Hemoroid
Anemia ec acute bleeding
Maligna neoplasma serviks uteri
 TERAPI

• IVFD NaCl 0.9% 12 tpm

• Transfusi PRC 2 kolf/hari (rencana 4 kolf) → sudah masuk 4 kolf per tanggal
05/09/2022
• Asam traneksamat inj 100 mg/ml
• Asam folat tab 1 mg 2 x 2 PO
• Antihemoroid suppositoria 2 g 1 x 1