CC 19 November 2021

Seorang Laki-laki Usia 29 Tahun dengan

disusun oleh:
Ummu, Kalayfa, Salsabila, Bima, Nada, Elvina, Dila, Fiqri
 Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. A
Usia : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petugas Kebersihan dan supir
Alamat : Karanganyar
Tanggal Masuk : 17 November 2021
Tanggal Periksa : 18 November 2021
No.RM : 0008xxxx
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama: Nyeri dada kanan atas hingga tembus ke belakang

Seorang laki-laki 29 tahun datang ke IGD RS UNS tgl 17 November 2021 jam 12.00 dengan keluhan nyeri
dada di bagian kanan atas yang menembus hingga ke dada selama 2 menit saat di rumah. Setelah keluhan
menghilang pasien segera menuju le IGD RS. Keluhan nyeri seperti ditinju dan ditindih. Pasien segera terlentang
saat keluhan timbul. Keluhan disertai dengan mual dan muntah yang sudah muncul sejak 1 minggu lalu dan pasien
mengaku punya riwayat maag sejak 1 minggu yang lalu dan didiagnosis gastritis saat ke klinik. Keluhan perut
membaik dengan pemberian teh hangat. Pasien juga mengaku nyeri pada perut bagian atas tengah dan atas kiri.
Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien mengetahui memiliki tekanan
darah tinggi sejak November 2020 saat dirawat inap atas indkasi positif Covid-19 di RS PKU Muhammadiyah.
Saat ini pasien sedang mengonsumsi mylanta, paracematol, dan amlodipine.
Pasien mengaku tidak ada keluhan BAB dan BAK, BAB diakui satu kali setiap hari konsistensi padat tapi
saat ini encer, dan BAK setiap kali BAK 1 gelas belimbing dengan warna putih-kuning.
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung dan penyakit paru sebelumnya.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
● Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
● Riwayat Hipertensi : diakui, sejak November 2020
● Riwayat Diabetes : disangkal
● Riwayat Alergi obat dan makanan : disangkal
● Riwayat Asma : disangkal
● Riwayat Peny. Ginjal : disangkal
● Riwayat Peny. Hati : disangkal
● Riwayat Keganasan : disangkal
● Riwayat Konsumsi Obat : diakui, maag dan hipertensi
● Riwayat Mondok : diakui, November 2020
● Riwayat Peny. Lain : diakui, maag dan hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
● Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal
● Riwayat Hipertensi : diakui, ibu (+)
● Riwayat DM : diakui, ibu (+)
● Riwayat Alergi : Disangkal
● Riwayat Asma : Disangkal
● Riwayat Peny. Jantung : diakui, ibu (+)
● Riwayat Peny. Ginjal : Disangkal
● Riwayat Peny. Hati : Disangkal
● Riwayat Keganasan : Disangkal
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
• Pasien berobat menggunakan BPJS kelas II, pasien bekerja sebagai petugas
kebersihan dan sopir.

RIWAYAT KEBIASAAN
• Merokok : diakui, sejak SMP sebanyak 3-4 bungkus perhari. Namun, setelah pasien
terdiagnosis memiliki hipertensi pasien mengaku mengurangi penggunaan rokoknya.
• Alkohol : diakui, sejak SMA sebanyak 1 botol perhari. Namun, setelah pasien terdiagnosis
memiliki hipertensi pasien mengaku sudah berhenti konsumsi alcohol.
• Olahraga : tidak pernah berolahraga
• Makan : 3x/ hari. Namun dalam 1 minggu terakhir ini pasien mengaku tidak teratur makan
dikarenakan mual dan muntah. Pasien gemar mengonsumsi makanan pedas dan kerupuk.
Pemeriksaan Fisik
Rabu, 17 November 2021 (IGD) Selasa, 15 November 2021

KU : tampak sakit sedang KU : tampak sakit ringan

GCS : E4V5M6 GCS : E4V5M6 compos mentis

Vital Sign Vital Sign

TD : 206/113 mmHg TD : 140/87 mmHg
RR : 21 x/menit RR : 20 x/menit
HR : 116 x/menit HR : 80 x/menit regular
Suhu : 37,0oC Suhu : 36,2oC
SpO2: 98% dengan room air SpO2: 98% dengan room air
VAS : 4 regio thorax dextra superior VAS : 4 regio epigastrium dan
hypochondriaca sinistra

BB 92 Kg
TB 172 cm
IMT 32,8 (obesitas kelas I)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal, jejas (-), alopecia areata (-), atrofi m. temporalis (-/-)
Mata : Mata cowong (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-), refleks cahaya (+/+), air mata (normal/normal)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-) deformitas(-), epistaksis (-/-) sekret (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (+), sianosis (-), tonsil (T1/T1), stomatitis (-), oral ulcer (-),
bibir sianosis (-)
Lidah : lidah simetris, lidah kotor (+), lidah keriput (-), Leukoplakia (-)
Leher : JVP 5+2 cm, hepatojugular reflux (-), pembesaran KGB (-), Benjolan pada
daerah tiroid (-), nyeri tekan (-), bising karotis (-)
Thorax : simetris kanan kiri, retraksi (-), normochest (+)
Pulmo
Inspeksi : retraksi (-), pengembangan dinding dada simetris kanan = kiri
Palpasi : fremitus taktil teraba kanan = kiri, tidak ditemukan nyeri tekan dan krepitasi
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (menurun /Normal), suara tambahan: RBH (-/-), RBK
(-/-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Cor
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: terdengar bunyi jantung I dan II reguler, intensitas normal, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorax
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen (+), pekak alih (-)
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan regio hypochondriaca sinistra
,distended (-), pembesaran hepar dan lien (-)

Ekstremitas: CRT <2 detik, akral hangat (+), oedema (-), clubbing finger (-)

Integumen : Pucat (-) palmar pucat (-), palmar eritem (-), ikterus (-), turgor kulit kembali cepat.
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 9.2 L g/dL 13.5-17.5
Hematokrit 26 L % 35-45
Pemeriksaan
Trombosit 182 ribu/uL 150-450
Laboratorium
Leukosit 13.49 H ribu/uL 4.5-11.0
17/11/2021 Eritrosit 3.59 L juta/uL 4.5-5.9
(13.15) MCV 71.3 L /UM 80-96
MCH 25.6 L pg 28-33
MCHC 35.9 g/dL 33-36
RDW-CV 13.9 % 11.6-14.6
MPV 10.1 fl 7.2-11.1
PDW 11 % 9-13
Neutrophil Lymphocyte Ratio 10.40 -
HFLC 0.1 % 0-1.4
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Hitung Jenis

Limfosit 8.2 L % 22.0-44.0

Monosit 4.9 % 2.0-8.0

Pemeriksaan Neutrofil 85.6 H % 55.0-80.0

Eosinofil 1.1 % 0.0-4.0

Laboratorium Basofil 0.2 % 0.0-2.0

17/11/2021 Kimia

(13.15) Karbohidrat

Glukosa darah sewaktu 89 mg/dL 60-140

Fungsi Ginjal

Ureum 297 H mg/dL 10-45

Kreatinin 26.60 H mg/dL 0.50-1.10

Elektrolit

Kalium 4.97 mmol/L 3.50-5.50

Natrium 135.15 mmol/L 135.00-145.00

Chlorida 101.35 mmol/L 96.00-106.00

Calsium ion 0.69 L mmol/L 1.10-1.35

 Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal
Urinalisa
Makroskopis

Pemeriksaan Warna kuning - kuning

Kejernihan Agak * - jernih
Laboratorium
keruh
17/11/2021
pH 6.0 - 4.8 – 7.8
(16.43) Berat jenis 1.025 1.005 – 1.030
Urobilinogen normal - normal
Protein urin ++ * - negatif
Nitrit negatif - negatif
Keton urin negatif - negatif
Glukosa urin negatif - negatif
Darah ++ * - negatif
Bilirubin urin negatif - negatif
 Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal
Urinalisa
Mikroskopis

Pemeriksaan Eritrosit 4-8 /LPB 0-1

Leukosit 5 -10 /LPB 0-3
Laboratorium
Skuamos 0-2 * /LPB negatif
17/11/2021
Transisional negatif /LPB negatif
(16.43)
Bulat negatif /LPB negatif
Silinder
Hialin negatif /LPK 0-3
Granuler 2-5 * /LPK negatif
Leukosit negatif /LPK negatif
Eritrosit negatif /LPK negatif
Kristal negatif negatif
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
KIMIA
Pemeriksaan
SGOT 11 U/L 8-37
Laboratorium
SGPT 29 U/L 8-40
17/11/2021
Fungsi Ginjal
(16.29)
Ureum 11 mg/dL 10-45
Kreatinin 0.62 mg/dL 0.5-1.1
Elektrolit
Kalium 3.51 mmol/l 3.5-5.5
Natrium 144.23 mmol/l 135-145
Chlorida 101.69 mmol/l 96-106
Calcium Ion 0.91 L mmol/l 1.10-1.35
 Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal
KIMIA
GAS DARAH
Pemeriksaan pH 7.260 L 7.350-7.450
Laboratorium PCO2 24.0 ** mmHg 35.0-45.0
17/11/2021 PO2 104.0 H mmHg 80.00-100.00
(16.29) IGD L
HCO3 11.0 mEq/L 22.0-26.0
TCO2 11.8 ** Mmol/L 23.0-27.0
Base Excess (BE) -14.9 L mmol/L -2.0 – 2.0
O2 Saturasi 97.0
Suhu 36
Laktat 0.40 mmol/l 0.36-0.75
 Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal
KIMIA
GAS DARAH
Pemeriksaan pH 7.260 L 7.350-7.450
Laboratorium PCO2 24.0 ** mmHg 35.0-45.0
18/11/2021 PO2 104.0 H mmHg 80.00-100.00
(05.27) L
HCO3 11.0 mEq/L 22.0-26.0
TCO2 11.8 ** Mmol/L 23.0-27.0
Base Excess (BE) -14.9 L mmol/L -2.0 – 2.0
O2 Saturasi 97.0
Suhu 36
Laktat 0.40 mmol/l 0.36-0.75
Pemeriksaan
Laboratorium
13/11/2021
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
(14.10)
Imuno-Serologi
Antigen SARS-COV-2 Negatif Negatif
 USG Abdomen
12/11/2021
● Hepar : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), vena porta dan vena hepatika tak melebar
● Gall blader : ukuran normal, dinding tak menebal, batu (+) multiple (kecil-kecil)
● Pankreas : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), kalsifikasi (-), massa (-)
● Lien : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), vena lienalis tidak melebar
● Ren dextra : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu (-)
● Ren sinistra : ukuran normal, parenkim normal, PCS tak melebar, batu (-)
● Vesica urinaria : ukuran normal, dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
● Prostat : ukuran normal, parenkim homogen, nodul (-), kalsifikasi (-)
● Gaster : mukosa kasar dan menebal

● Kesan : Cholelithiasis Multiple (kecil-kecil)

Gastritis
 DAFTAR MASALAH
Anamnesis

● Pasien mengaku muntah darah segar sejak 3 hari SMRS

● Pasien mengaku merasakan nyeri perut kanan atas
● Pasien mengaku nyeri ulu hati dan tenggorokan terasa panas disertai rasa pahit dibelakan lidah
setelah makan makanan asam atau pedas.
● Pasien mengaku merasakan benjolan di anus yang dapat keluar masuk dan untuk memasukan
kembali benjolan perlu didorong dengan jari disertai dengan darah segar menetes ketika BAB
 DAFTAR MASALAH
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen USG abdomen
Nyeri tekan (+) regio epigastrium, Multiple colelithiasis
hypochondriaca dextra, illiaca dextra Gastritis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Elektrolit :
Kalsium ion 0.91 mmol/l (L)
Hematologi :
Hemoglobin 13.4 g/dL (L)
Leukosit 11,9 ribu/uL (L)
Eritrosit 4,41 juta/uL (L)
Neutrofil 13.5 % (L)
 DAFTAR DIAGNOSIS

● Hematemesis ec variceal dd non variceal bleeding

● Multiple Colelithiasis
● GERD
● Hemorrhoid internal grade III
● Hipertensi stage II
● Hipokalsemia
 Pengelompokan Masalah
Hematemesis
Anamnesis: Plan diagnostik :
- Endoskopi
● Pasien mengaku muntah darah sejak 3 hari SMRS
● Pasien memuntahkan darah segar sebanya ¼ gelas Plan terapi
● Inj as. Traxenamat 50 g/ IV
aqua

Pemeriksaan Fisik : Plan edukasi

Nyeri tekan epigastrium • Menghindari konsumsi alkohol
• Menghindari penggunaan obat-obatan yang dapat
Pemeriksaan Penunjang : mengiritasi saluran cerna
-

Assessment: Plan monitoring :

Hematemesis KUVS
 Pengelompokan Masalah
Cholelithiasis Multiple
Anamnesis Plan diagnostik :
● Pemeriksaan bilirubin total
Pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian
kanan atas Plan terapi
Urdafalk 250 mg

Pemeriksaan Fisik :
● Murphy sign (+) Plan edukasi :
● Nyeri tekan regio hypochondriaca dextra ● Menghindari makanan dengan kadar lemak tinggi

Pemeriksaan Penunjang : Plan monitoring :

USG: didapatkan gambaran batu multiple Monitoring Keluhan Pasien

Assessment:
Cholelithiasis Multiple
 Pengelompokan Masalah
GERD
Anamnesis Plan terapi
Omeprazol 40 mg
● Pasien mengeluhkan nyeri di ulu hati dan rada Ondansentron 8mg
terbakar dibelakang dada Sucralfat

● Pasien merasakan rasa pahit dibelakang lidah Plan diagnosis :

Esophagogastroduodenoscopy
terutama pada saat baru bangun tidur
● Pasien mengatakan keluhan lebih sering terjadi saat Plan monitoring :
Monitoring Keluhan
makan makanan pedas dan asam
Plan Edukasi :
Pemeriksaan fisik • Makan teratur
- Nyeri tekan epigastrium • Menghentikan atau mengurangi makan makanan yang pedas
atau asam
• Tetap makan dan minum walau sedikit tapi sering
Pemeriksaan Penunjang :
\

Assessment:
GERD
 Pengelompokan Masalah
Hemorrhoid Interna Grade III
Anamnesis: Plan diagnostik :
- Pasien mengeluhkan adanya benjolan dalam anus -
yang dapat keluar ketika buang air besar, benjolan
bisa masuk kembali namun harus didorong dengan Plan terapi
Natrium dioctyl sulfosuccinat 300mg
jari.
- Pada saat BAB terdapat darah segar yang menetes
Plan edukasi
Pemeriksaan Fisik : Mengkonsumsi makanan tinggi serat
- Memperbaiki pola defekasi
Menghindari mengedan saat defekasi
Pemeriksaan Penunjang :
Plan monitoring :
Monitoring keluhan pasien
Assessment:
Hemorrhoid Interna Grade III
 Pengelompokan Masalah
Hipertensi Stage II
Anamnesis: Plan diagnostik :
Pasien belum mengetahui memiliki hipertensi sebelum -
ke RS UNS
Plan terapi
Ramipril 10mg
Pemeriksaan Fisik :
Bisoprolol 25 mg
- TD: 150/88 mmHg (13/11/21)
173/92 mmHg (14/11/21) Plan edukasi
170/97 mmHg (15/11/21) Membatasi asupan garam satu sendok teh sehari
Mengurangi makanan berlemak
Pemeriksaan Penunjang :

Plan monitoring :
Assessment: KUVS
Hipertensi Stage II
 Pengelompokan Masalah
Hipokalsemia
Anamnesis Plan terapi
Inj Ca glukonas 1 amp/24 jam

Plan diagnosis :
Pemeriksaan fisik -
-
Plan monitoring :
KUVS
Pemeriksaan Penunjang :
● Kalsium Ion 0.91 (L)
Cek elektrolit post koreksi

Plan Edukasi :
Assessment:
Diet cukup kalsium dan Vit D setiap hari, baik dalam makanan
Hipokalsemia
ataupun sebagai suplemen
TERIMA KASIH