FATTY LIVER

Koass Interna - 6 Desember 2021

 Definisi Fatty Liver
Perlemakan hati adalah akumulasi trigliserid dan asam lemak lainnya dalam bentuk trigliserida di

sitoplasma hepatosit. Sebagian besar berupa trigliserida, melebihi 5% berat hati.

Hal ini disebabkan kegagalan metabolisme lemak di hati yang normal baik karena suatu kerusakan
di dalam sel hati atau pengiriman lemak, asam lemak, maupun karbohidrat terhadap kapasitas
sekresi lemak sel hati. Pada perlemakan hati yang berat, lemak hati dapat mencapai 50-60% dari
berat hati keseluruhan. Pada beberapa pasien, fatty liver dapat diikuti inflamasi hati dan kematian sel
hepar (steatohepatitis).

Tommolino, E. 2018. Fatty Liver. [online] https://emedicine.medscape.com. Diakses pada 30 November 2021
 Definisi Fatty Liver

Perlemakan hati dapat dibedakan menjadi :

1.Non-alkoholik (non-alcoholic fatty liver disease/NAFLD)
dengan kriteria konsumsi alcohol < 20 gr perhari. NAFLD dapat
berupa non-alcoholic fatty liver/NAFL dan non-
alcoholicsteatohepatitis/NASH.
2.Alkoholik (alcoholic fatty liver disease/AFLD) dengan
kriteria konsumsi alcohol harian melebihi 20 gr pada wanita
atau 30 gr pada pria.

Hashimoto, E., Tokushige, K. and Ludwig, J., 2014. Diagnosis and classification of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis: Current
concepts and remaining challenges. Hepatology Research, 45(1), pp.20-28.
 Epidemiologi

Fatty liver dibagi menjadi 2, yaitu NAFLD dan AFLD.

- Prevalensi global NAFLD adalah sekitar 25,24%
- Di Indonesia, prevalensi NAFLD pada populasi urban diperkirakan sebesar 30%.
- Pada suatu penelitian di Jakarta, prevalensi NAFLD mencapai 51% pada 1.054 orang dewasa yang
menjalani medical check-up.
- Pada tahun 2010, sirosis alkoholik (AFLD) menyebabkan 500 juta kematian di seluruh dunia dan merupakan
50% dari seluruh kematian yang diakibatkan oleh sirosis.

Hashimoto, E., Tokushige, K. and Ludwig, J., 2014. Diagnosis and classification of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis: Current
concepts and remaining challenges. Hepatology Research, 45(1), pp.20-28.
 01
NAFLD
Non-Alcoholic Fatty Liver Disease
 Definisi NAFLD

NAFLD merupakan istilah umum yang digunakan pada kondisi perlemakan hepar yang
dapat dibuktikan dengan imaging atau histologis tanpa adanya penyebab sekunder
(konsumsi alkohol yang signifikan, penggunaan obat-obatan yang dapat menyebabkan
perlemakan hepar, atau penyakit herediter). NAFLD dapat bersifat progresif dan
berhubungan dengan hepatitis, fibrosis, sirosis, dan karsinoma hepatoseluler.

● Benedict, M., & Zhang, X. 2017. Non-alcoholic fatty liver disease: An expanded review. World journal of hepatology, 9(16), 715–732. https://doi.org/10.4254/wjh.v9.i16.715
● Kudaravalli P, John S. 2021. Nonalcoholic Fatty Liver. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541033/
 Klasifikasi NAFLD
❖ NAFL
Adalah steatosis hepar tanpa tanda-tanda cedera hepatoseluler (tidak degenerasi
ballooning)
❖ NASH
Adalah steatosis hepar dan peradangan denan tanda cedera hepatoseluler (ada degenerasi
ballooning)

Hashimoto, E., Tokushige, K., & Ludwig, J. (2015). Diagnosis and classification of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic
steatohepatitis: Current concepts and remaining challenges. Hepatology Research, 45(1), 20–28. https://doi.org/10.1111/hepr.12333
Patofisiologi
NAFLD
“multiple-hit
theory”

Buzzetti, E., Pinzani, M., & Tsochatzis, E. A. (2016). The multiple-hit pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD).
Metabolism, 65(8), 1038–1048. doi:10.1016/j.metabol.2015.12.012 
 Patofisiologi NASH

Manne, V., Handa, P. and Kowdley, K., 2018. Pathophysiology of Nonalcoholic Fatty Liver Disease/Nonalcoholic Steatohepatitis. Clinics in
Liver Disease, 22(1), pp.23-37.
 Histopatologi NAFLD
• Secara fungsional, hati terbagi menjadi tiga zona berdasarkan suplai oksigen.
• Zona 1 memiliki oksigenasi tertinggi (darah beroksigen dari arteri hepatik)
dan mengelilingi saluran portal
• Zona 2 / midzonal
• Zona 3 mengelilingi vena sentral di mana oksigenasinya buruk

• NAFLD didefinisikan bila ditemukan lebih dari 5-10% dari hepatosit

mengandung tetesan lemak / steatosis pada biopsi hati.
 Histopatologi NAFLD
● Secara umum, NAFLD dapat diklasifikasikan berdasarkan
histopatologi dari biopsy jaringan hepar:
- Nonalcoholic fatty liver (NAFL) / simple steatosis
- Nonalcoholic steatohepatitis (NASH)
● NAFL merupakan kondisi benigna, sedangkan NASH
merupakan kondisi progresif yang dapat berkomplikasi
sirosis dan kanker hepatoseluler.
 Histopatologi NAFLD
Pada NASH → Ditemukan adanya steatosis makrovesikuler(a), degenerasi balon
hepatosit(b), peradangan yang tersebar (terutama lobular) dan badan apoptosis, dan
badan Mallory-Denk(c)
 Histopatologi NAFLD
● Steatosis, umumnya makrovesikular dan bermula dari zona 3 hepar, yang
kemudian akan menyebar ke zona lain seiring progresi dari penyakit
● Degenerasi balon khas berukuran lebih besar dari hepatosit normal, dengan
sitoplasma pucat atau relatif jernih dengan untaian eosinofilik, nukleus
hiperkromatik, dan nukleolus yang menonjol
● Badan Mallory-Denk, adalah inklusi intrasitoplasma eosinofilik yang terdiri dari
filamen protein (keratin) yang mengalami misfolded
● Fibrosis sering ditemukan pada NASH dan biasanya terjadi di zona 3, utamanya
fibrosis di perisinusoidal / periseluler, menunjukkan pola “kawat ayam” yang
khas dari NASH →Akan menyebar ke zona lain dan menyebabkan sirosis hepar
Histopatologi NAFLD

Sistem Skoring NASH clinical

research network (NASH CRN),
2002 → Assessment keparahan
NAFLD

● NAFL didefinisikan bila ditemukan skor min. 1 pada steatosis, tanpa

adanya ballooning dan lobular inflammation
● NASH didefinisikan bila ditemukan skor min. 1 pada ballooning dan
lobular inflammation
● Evaluasi pengobatan → Evaluasi skor ballooning, lobular inflammation
dan steatosis
 Diagnosis NAFLD
Pasien NAFLD dapat datang dengan banyak gejala non-spesifik, meskipun kebanyakan pasien dapat
asimptomatik. Kelelahan adalah salah satu gejala yang paling umum muncul, yang dapat disertai sakit perut
bagian kanan atas yang tajam atau tumpul, rasa haus, kembung, dan gangguan tidur

Pada pasien dengan NASH dan penyakit komplikasi terkait, seperti sirosis, penyakit hati stadium akhir, atau
karsinoma hepatoseluler (HCC) datang dengan gejala seperti:
•Mual
•Muntah
•Penyakit kuning
•Pruritis
•Asites
•Gangguan memori
•Mudah berdarah
•Kehilangan selera makan
 Diagnosis NAFLD
Tanda klinis yang paling umum adalah hepatomegali ringan sampai sedang.
Stadium lanjut dapat menunjukkan tanda-tanda penyakit hati stadium akhir
seperti:
•Penyakit kuning
•Angioma laba-laba / spider
•Palmar eritema
•Caput medusa
•Ginekomastia
•Kontraktur dupuytren
•Asites
•Petechiae
 Diagnosis NAFLD

Pemeriksaan Penunjang:
•Aminotransferase serum (ALT dan AST) yang sedikit meningkat (<4x nilai normal)
•AST>ALT pada kasus AFLD, berlaku sebaliknya
•Gamma-glutamyl transferase (GGT) meningkat è prediktor mortalitas
•Disfungsi hepar lanjut è Hipoalbuminemia, hiperbilirubinemia, trombositopenia, dan
PT memanjang
•Ultrasonografi abdomen è Ditemukan perlemakan hati / bright liver
•Biopsi hati
•Standar emas untuk diagnosis NAFLD : >5-10% steatosis hepatosit
•Untuk eliminasi ddx lain + grading NASH vs NAFL
 Tatalaksana NAFLD
Intervensi Gaya Hidup
Direkomendasikan pembatasan asupan kalori dan melakukan aktivitas fisik
secara konsisten (latihan aerobik). Mengurangi asupan gula sederhana,
fruktosa dan lemak jenuh. Berikan suplementasi diet seperti vit. E dan omega
3 untuk perbaikan profil lipid.

Bariatric Surgery
Sangat efektif untuk meningkatkan penurunan berat badan dan
pemeliharaannya. Efeknya sebagian besar melebihi target penurunan berat
badan 10% yang terkait dengan pembersihan lemak hati, resolusi NASH dan
pembalikan fibrosis. Berlaku pada pasien dengan BMI 40 atau 35 dengan
komorbiditas.

Petroni, et al. (2021). Management of non-alcoholic fatty liver disease. BMJ 2021;372:m4747
 Tatalaksana NAFLD
Pengendalian Faktor Risiko
● Hiperlipidemia dengan statin
● Hipertensi dengan antihipertensi
● Kontrol glikemik yang memadai
● Faktor risiko terkait sindrom metabolik

Terapi Farmakologis
● Antidiabetik dan insulin sensitizer
● Obat anti hiperlipidemia
● Antioksidan
● Hepatoprotektor

Setiati, dkk. (2019). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 6 Jilid 3. Jakarta: Interna Publishing.
 02
AFLD
Alcoholic Fatty Liver Disease
 Definisi AFLD
AFLD (Alcoholic fatty liver disease) disebabkan Kriteria AFLD adalah mengkonsumsi alkohol
penggunaan alkohol yang berlebih. Liver harian lebih dari 20gr pada wanita dan 30 gr
memecah sebagian sebagian besar alkohol pada pria
kemudiaan dapat dikeluarkan dari tubuh. Namun
proses penguraiannya bisa menghasilkan zat
yang berbahaya. Zat-zat ini dapat merusak sel-sel
hati, meningkatkan peradangan, dan
melemahkan daya tahan tubuh. Semakin banyak
alkohol yang diminum makan semakin dapat
merusak hati/liver. AFLD merupakan tahapan
awal dari penyakit hat hati yang terkait dengan
alkohol, selanjutnya dapat menyebabkan
alcoholic hepatitis dan sirosis

Hashimoto, E., Tokushige, K. and Ludwig, J., 2014. Diagnosis and classification of non-alcoholic fatty liver disease and non-
alcoholic steatohepatitis: Current concepts and remaining challenges. Hepatology Research, 45(1), pp.20-28.
 Patofisiologi AFLD

Udoh, U.S., Valcin, J.A., Gamble, K.L., & Bailey, S.M. (2015). The Molecular Circadian Clock and Alcohol-Induced Liver Injury.
Biomolecules, 5, 2504 - 2537.
 Histopatologi AFLD
- AFLD memiliki tiga kategori perubahan histopatologis: steatosis, steatohepatitis (peradangan hepatosit sel
balon) , dan steatofibrosis
- Produk samping asam lemak yang terakumulasi dalam hepatosit (steatosis) dan metabolit toksik yang
menyebabkan peradangan, cedera hepatosit, dan fibrosis
- Gambaran histopatologisnya mirip dengan NAFLD Berbeda derajat saja
- Steatohepatitis lebih menonjol pada AFLD
- Infiltrat neutrofilik lebih luas
- Badan Mallory-Denk lebih tebal dan kasar
- Mega-mitokondria lebih banyak

Theise, N. D. (2013) ‘Histopathology of alcoholic liver disease’, Clinical Liver Disease. John Wiley and Sons Inc., 2(2), pp. 64–67. doi: 10.1002/cld.172
 Histopatologi AFLD

- Terdapat dua penemuan histologis yang secara pasti dapat membedakan AFLD dari
NAFLD pada AFLD:
> Kolestasis yang ditandai, yang biasanya menunjukkan dekompensasi akut
(pewarnaan hepatosit keratin 7 immunostaining)
> Nekrosis hialin sklerosis, dengan gambaran vena sentral yang menghilang

- Namun, secara umum diagnosis AFLD vs NAFLD ditegakan utamanya berdasarkan

anamnesis dan penggalian riwayat pada pasien

Theise, N. D. (2013) ‘Histopathology of alcoholic liver disease’, Clinical Liver Disease. John Wiley and Sons Inc., 2(2), pp. 64–67. doi: 10.1002/cld.172
 Diagnosis AFLD
Anamnesis :
- Riwayat minum alcohol (jumlah minuman per hari dan lama minum)
- Faktor pribadi dan psikososial > penyebab minum alcohol
- Riwayat diet, konsumsi alcohol, asupan kalori, faktor risiko malnutrisi, dan
faktor risiko penyakit hati kronis seperti virus hepatitis
- Tanda dan gejala umum lain seperti :
Diagnosis AFLD
Diagnosis AFLD
 TATALAKSANA AFLD
Non Farmakologis

1. Stop konsumsi alkohol

● Alcohol withdrawal syndrome → terjadi pada 6-24 jam setelah
penghentian mendadak konsumsi alcohol
● Pencegahan symptom dapat diberikan:
○ Long acting benzodiazepine: chlordiazepoxide dan
diazepam → prevensi kejang
○ Intermediate acting benzodiazepine: lorazepam →
diberikan pada pasien geriatri, riwayat trauma kepala,
gangguan hepar, atau gagal napas
○ Antiepileptic: carbamazepine → alternatif lain dari
benzodiazepine
○ Antipsikotik: haloperidole → jika pasien mengalami agitasi
atau gejala psikosis
● Naltrexone, acamprosate, baclofen (agonis asam butirat γ-amino),
dan metadoxine (MTD) → membantu dalam proses mengurangi
konsumsi alcohol supaya dapat lebih tenang

Singh, S., Osna, N.A. and Kharbanda, K.K., 2017. Treatment options for alcoholic and non-alcoholic fatty liver disease: A review. World journal of gastroenterology, 23(36), p.6549.\
 TATALAKSANA AFLD
Non Farmakologis
2. Nutritional Support
● Komplikasi AFLD adalah salah satunya malnutrisi kalori protein
● Yang dapat diberikan berupa
○ Vitamin: vit.A, vit. B12, vit.B6, folat
○ Mineral: selenium, zinc, copper, magnesium
○ Protein intake pasien dengan AFLD adalah 35-40 kcal/kgBB per hari (study
of liver disease guideline)
3. Skrining untuk karsinoma hepatoseluler dengan ultrasonografi setiap enam bulan dan
skrining untuk varises esofagus pada sirosis
4. Edukasi untuk penggunaan asetaminofen pada pecandu alkohol kronis lebih rentan
untuk menimbulkan efek hepatotoksisitas dari asetaminofen (dosis tidak boleh >2000
mg per hari)
5. Pengobatan penyakit hati yang menyertai seperti infeksi virus Hepatitis B dan C

Patel R, Mueller M. Alcoholic Liver Disease. [Updated 2020 Nov 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546632/
Singh, S., Osna, N.A. and Kharbanda, K.K., 2017. Treatment options for alcoholic and non-alcoholic fatty liver disease: A review. World journal of gastroenterology, 23(36), p.6549.\
 TATALAKSANA AFLD
Farmakologis dan Pembedahan

1. Glukokortikoid
● Pada metaanalisis, pasien AFLD dengan skor DF ≥ 32 atau skor
MELD ≥ 21 yang diberikan prednisolone 40 mg/ hari selama 28
hari lalu di tapering off hingga 2-4 minggu menunjukkan survival
rate yang bagus
● Prognosis pemberian steroid → berdasarkan skor lille
○ Complete responders (score ≤ 0.16)
○ Partial responders (score 0.16-0.56)
○ Null responders (score ≥ 0.56)
● PTX → dosis 400 mg 3x/ hari selama 28 hari sebagai alternatif
prednisolon
● Pedoman saat ini menyarankan penghentian terapi jika kadar
bilirubin pada hari ke 7 pengobatan tidak diindikasikan akan
turun

Osna, N. A., Donohue, T. M., Jr, & Kharbanda, K. K. (2017). Alcoholic Liver Disease: Pathogenesis and Current Management. Alcohol research : current reviews, 38(2), 147–161.
Singh, S., Osna, N.A. and Kharbanda, K.K., 2017. Treatment options for alcoholic and non-alcoholic fatty liver disease: A review. World journal of gastroenterology, 23(36), p.6549.
 TATALAKSANA AFLD
Farmakologis dan Pembedahan

2. Liver Transplantation
● Sebagai terapi definitif pada kasus sirosis hepar terkompensasi stage akhir akibat
ALD
● Dapat digunakan pada pasien yang tidak berespon dengan pengobatan steroid
(skor lille >0.56)
● Perlu untuk menghentikan konsumsi alkohol selama 6 bulan sebelum
dipertimbangkan untuk transplantasi hati
● Karena penerima transplantasi menunjukkan kecenderungan peningkatan tingkat
penggunaan alkohol dari waktu ke waktu, intervensi pasca transplantasi
diperlukan pada tiap kasus transplantasi

Osna, N. A., Donohue, T. M., Jr, & Kharbanda, K. K. (2017). Alcoholic Liver Disease: Pathogenesis and Current Management. Alcohol research : current reviews, 38(2), 147–161.
Singh, S., Osna, N.A. and Kharbanda, K.K., 2017. Treatment options for alcoholic and non-alcoholic fatty liver disease: A review. World journal of gastroenterology, 23(36), p.6549.
Terimakasih
 Daftar Pustaka
• Osna, N. A., Donohue, T. M., Jr, & Kharbanda, K. K. (2017). Alcoholic Liver Disease: Pathogenesis and Current
Management. Alcohol research : current reviews, 38(2), 147–161.
• Singh, S., Osna, N.A. and Kharbanda, K.K., 2017. Treatment options for alcoholic and non-alcoholic fatty liver disease: A
review. World journal of gastroenterology, 23(36), p.6549.
• Patel R, Mueller M. Alcoholic Liver Disease. [Updated 2020 Nov 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546632/
• Singh, S., Osna, N.A. and Kharbanda, K.K., 2017. Treatment options for alcoholic and non-alcoholic fatty liver disease: A
review. World journal of gastroenterology, 23(36), p.6549.\
• Theise, N. D. (2013) ‘Histopathology of alcoholic liver disease’, Clinical Liver Disease. John Wiley and Sons Inc., 2(2), pp.
64–67. doi: 10.1002/cld.172
• Udoh, U.S., Valcin, J.A., Gamble, K.L., & Bailey, S.M. (2015). The Molecular Circadian Clock and Alcohol-Induced Liver
Injury. Biomolecules, 5, 2504 - 2537.
• Hashimoto, E., Tokushige, K. and Ludwig, J., 2014. Diagnosis and classification of non-alcoholic fatty liver disease and
non-alcoholic steatohepatitis: Current concepts and remaining challenges. Hepatology Research, 45(1), pp.20-28.
• Benedict, M., & Zhang, X. 2017. Non-alcoholic fatty liver disease: An expanded review. World journal of hepatology,
9(16), 715–732. https://doi.org/10.4254/wjh.v9.i16.715
• Kudaravalli P, John S. 2021. Nonalcoholic Fatty Liver. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541033/