Post Test Bedah Saraf

Periode 26 April – 2 Mei 2021

SOAL NO 1
Nama : Dinar Fatihah Fauzi
NIM : G992003044
Periode : 26 April – 2 Mei 2021

1. Telah datang penderita anak-anak umur 2 tahun diantar ibunya ketempat praktek anda
sebagai dokter umum, keluhan didapat benjolan di punggung tepat pada garis tengah (
daerah lumbal), menurut ibunya benjolan itu sudah ada sejak lahir, tidak bertambah besar,
penderita belum bisa jalan & belum bisa bicara,Menurut anda sebagai dokter umum. Apa
diagnosa saudara dan perlu penjelasan apa Kepada Orangtua penderita? Tolong Jelaskan
dengan singkat!

Anamnesis :
- Pasien 2 tahun muncul benjolan di punggung, tepat di garis tengah area lumbal, sudah
ada sejak lahir dan tidak bertambah besar, pasien belum bisa berjalan dan berbicara.
- Perlu diketahui lebih lanjut terkait riwayat ANC ibu selama kehamilan, riwayat
kelahiran, penyakit lain pada pasien, riwayat keluarga
Pemeriksaan fisik dan neurologis :
- Inspeksi : tampak benjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah
- Perlu pemeriksaan pada benjolan : tembus cahaya (pada myelomeningocele tidak
tembus cahaya)
- Perlu pemeriksaan neurologis : parese atau plegi pada pinggul atau ekstremitas bawah,
penurunan sensasi, inkontinensia urin/alvi
- Pemeriksaan fisik lain :
o Deformits pada spine, hip, foot, leg → imbalans kekuatan otot dan fungsi
o Obesitas karena inaktivitas
o Infeksi saluran kencing
Pemeriksaan penunjang :
- X-ray vertebrae
- CT scan vertebrae
- MRI vertebrae
Diagnosa kerja : Myelomeningocele dd meningocele
Penjelasan kepada orang tua :
- Pasien mengalami kelainan bawaan dari lahir yaitu kegagalan perkembangan tabung
saraf (neural tube)
- Penyebabnya bisa dari berbagai faktor, yaitu kekurangan asupan asam folat selama
kehamilan, faktor genetik, faktor lingkungan, maupun konsumsi obat-obatan seperti
asam valproat
- Setelah ini akan dilakukan pemeriksaan untuk memastikan terkait penyakit yang dialami
oleh pasien, kemudian akan dirujuk ke dokter spesialis bedah saraf untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut. Setelah penanganan oleh dokter bedah saraf, disarankan untuk
melakukan rehabilitasi medik
- Untuk kehamilan berikutnya, ibu diedukasi untuk melakukan pemeriksaan kehamilan
secara rutin ke dokter dan memenuhi asupan yang dibutuhkan selama kehamilan,
terutama asupan asam folat.
SOAL NO 2

Nama : Fathia Fauzia Rahmah

NIM : G992008024
Periode : 26 April – 2 Mei 2021

2. Seorang laki-laki 30 tahun, tidak bisa berjalan sejak 1 bulan yang lalu, sebelumnya
penderita merasakan kesemutan pada lengan dan tungkai kurang lebih selama 3 bulan.
Penderita pernah mengalami batuk darah dan didiagnosis sebagai TBC paru, namun
penderita tidak berobat secara teratur. Pada pemeriksaan didapatkan pasien sadar, dapat
berkomunikasi dengan baik, kemampuan motorik pada lengan dan tungkai menurun.
a) Bagaimana rencana penegakan diagnosis yang akan anda lakukan?
Kemungkinan diagnosis utama pasien adalah spondylitis TB. Diagnosis dapat
ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
lengkap dan tepat.
1. Anamnesis dengan prinsip 7 sacred dan Fundamental 4, menanyakan mengenai:

• Gambaran adanya penyakit sistemik : kehilangan berat badan, keringat malam,

demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari serta
cachexia.

• Riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau berdarah disertai nyeri
dada

• Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang
menjalar

• Riwayat penyakit TBC pada pasien/lingkungan sekitar pasien

• Pembesaran kelenjar limfe superfisial yang tidak sakit

• Diare berulang yang tidak sembuh

• Benjolan pada tulang belakang yang disertai nyeri.

• Paraplegia seperti yang ditemukan pada pasien di soal ini (Pott’s Paraplegia).

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi

• Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah

kaki pendek, karena mencoba menghindari nyeri di punggung.
 • Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkan
kepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam
posisi dagu disangga oleh satu tangannya, sementara tangan lainnya di
oksipital. Rigiditas pada leher dapat bersifat asimetris sehingga
menyebabkan timbulnya gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin
mengeluhkan rasa nyeri di leher atau bahunya. Jika terdapat abses, maka
tampak pembengkakan di kedua sisi leher.

• Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku.

Jika terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kanan
mengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak dinding
dada. Jika menekan abses ini berjalan ke bagian belakang maka dapat
menekan korda spinalis dan menyebabkan paralisis.

• Infeksi Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan

lunak yang terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus dapat
keluar melalui fistel dalam pelvis dan mencapai permukaan di belakang
sendi panggul. Pasien tampak berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi
fleksi dan menyokong tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya
diatas paha. Adanya kontraktur otot psoas akan menimbulkan deformitas
fleksi sendi panggul.

• Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis, skoliosis, bayonet

deformity, subluksasi, spondilolistesis, dan dislokasi.

• Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit neurologis).

• Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeri
akut seperti pada infeksi septik. Onset yang lambat dari pembengkakan
tulang
ataupun sendi mendukung bahwa hal tersebut disebabkan karena
tuberkulosa.
Palpasi :

• Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit
diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang membedakan
dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat
paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher (di belakang otot
sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi. Dapat juga teraba di
sekitar dinding dada.
 • Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang
terkena.

Perkusi :

• Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus
vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness.

b) Apakah kemungkinan diagnosis pada penderita ini, dan kemungkinan

diagnosis bandingnya?
Kemungkinan Diagnosis : Spondilitis TB (Pott Disease)
Kemungkinan DD :
• Infeksi piogenik (contoh : karena staphylococcal/suppurative spondylitis)
• Tumor/penyakit keganasan (leukemia, Hodgkin’s disease, eosinophilic
granuloma, aneurysma bone cyst dan Ewing’s sarcoma)
• Scheuermann’s disease -> mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh
karena tidak adanya penipisan korpus vertebrae kecuali di bagian sudut superior
dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal

c) Apakah usulan pemeriksaan penunjang yang sesuai untuk menegakkan

diagnosis?
1. Laboratorium :

• Laju endap

• Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein Derivative

(PPD)

• Kultur urin pagi, sputum dan bilas lambung

• Apus darah tepi

• Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins,

typhoid, paratyphoid dan brucellosis untuk menyingkirkan diagnosa banding.

• Pemeriksaan Cairan serebrospinal

2. Radiologis :

• Foto rontgen dada untuk mencari bukti masih adanya tuberkulosa di paru
 • Foto polos seluruh tulang belakang untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di
tulang belakang

• Computed Tomography – Scan (CT) untuk memvisualisasi regio torakal dan

keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan lengkung
syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan.

• Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk membedakan komplikasi yang

bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada tuberkulosa
tulang belakang.

3. Neddle biopsi / operasi eksplorasi (costotransversectomi) dari lesi spinal

mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan pengalaman dan
pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa yang absolut)

4. Aspirasi pus paravertebral yang diperiksa secara mikroskopis untuk mencari

basil tuberkulosa dan granuloma.

d) bagaimana rencana strategi penatalaksanaannya?

a. Non operatif:
• Pemberian nutrisi yang baik
• Pemberian OAT (dapat diberikan hingga 1 tahun)
• Tirah baring/imobilisasi
b. Operatif
Bila tatalaksana non operatif tidak berhasil atau paraplegia memburuk/ menetap dan
berkepanjangan. Tatalaksana operatif juga dapat dilakukan bila terjadi gangguan
neurologis lain (gangguan sensoris, terjadi spastisitas tidak terkontrol)
• Indikasi absolut operasi
o Paraplegia dengan onset selama terapi konservatif
o Paraplegia yang menjadi memburuk atau tetapi statis walaupun
diberikan terapi konservatif
o Hilangnya kekuatan motorik secara lengkap selama 1 bulan
walaupuntelah diberi terapi konservatif
o Paraplegia disertai dengan spastisitas yang tidak terkontrol sehingga
tirah baring dan immobilisasi menjadi sesuatu yang tidak
memungkinkan atau terdapat resiko adanya nekrosis karena tekanan
pada kulit.
 o Paraplegia berat dengan onset yang cepat
o Paraplegia berat; paraplegia flasid, paraplegia dalam posisi fleksi,
hilangnya sensibilitas secara lengkap, atau hilangnya kekuatan motorik
selama lebih dari 6 bulan (indikasi operasi segera tanpa percobaan
pemberikan terapi konservatif)

• Indikasi relatif operasi

o Paraplegia yang rekuren bahwa dengan paralisis ringan sebelumnya
o Paraplegia pada usia lanjut, indikasi untuk operasi diperkuat karena
kemungkinan pengaruh buruk dari immobilisasi
o Paraplegia yang disertai nyeri, nyeri dapat disebabkan karena spasme
atau kompresi syaraf
o Komplikasi seperti infeksi traktur urinarius atau batu

• Indikasi yang jarang

o Posterior spinal disease
o Spinal tumor syndrome
o Paralisis berat sekunder terhadap penyakit servikal
o Paralisis berat karena sindrom kauda ekuina
SOAL NO 3
Nama : Yogi Irwansyah Hendrata
NIM : G992008054
Periode : 26 April-2 Mei 2021

3. Seorang laki- laki, usia 43 tahun, nyeri pada punggung bawah yang menjalar ke kaki kanan
sejak 1 minggu, setelah jatuh terduduk waktu berjalan. Pada pemeriksaan didapatkan T 120/80,
N 82x/ menit, RR 18x/menit, t 36,5 C.
a) Bagaimanakah rencana penegakkan diagnosis yang Anda rencanakan?
b) Apakah pemeriksaan fisik lain yang perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan nyerinya
berasal dari kompresi radiks/struktur jaringan neural?
c) Apakah kemungkinan diagnosis dan diagnosis bandingnya?
d) Apakah pemeriksaan penunjang radiologis yang bisa memvisualisasikan gambaran kompresi
pada struktur radiks/ medulla spinalis pada kasus di atas?
e) Bagaimanakah rencana penatalaksanaannya?
Jawab :
a. Bagaimanakah rencana penegakkan diagnosis yang Anda rencanakan?
• Primary Survey :
- Airway: Pastikan tidak ada hambatan airway (periksa dengan lakukan
manuver head tilt, chin lift, jaw thrust) dan bersihkan dari darah / gumpalan
darah jika ada
- Breathing : bernapas spontan atau tidak, pantau pola nafas dan RR,
Dengarkan suara napas adakah suara ngorok/gurgling; Rasakan hembusan
napas pasien. Selain itu, lihat apakah pasien bernapas spontan atau tidak, lihat
pola nafas dan laju napas pasien
- Circulation: Pantau dan stabilkan hemodinamik pasien , pantau Tekanan
darah, nadi, heart rate, Saturasi O2, apabila ada tanda-tanda syok, tangani
segera
- Disability :
- GCS pasien : Cek kesadaran pasien, dari buka mata, berbicara/komunikasi,
sampai pergerakan pasien. Pada kasus tidak diterangkan. Namun apabila
pasien tidak sadar curiga GCS pasien dibawah 13 menunjukkan Cedera otak
sedang hingga berat
- Exposure : Pantau suhu, adakah hipotermi
Lalu, re-evaluasi A-B-C-D-E. Jika sudah clear, lanjut ke Secondary Survey

• Secondary Survey : Riwayat penyakit sekarang , Riwayat penyakit dahulu, Riwayat

penyakit keluarga, Riwayat Sosial Ekonomi.
Anamnesis
- identitas pasien (nama, usia, jenis kelamin, alamat)
- lokasi tepatnya dari sakit yang dirasakan, apakah pasien dapat menunjuk/
melokalisir atau pasien tidak yakin di mana asal sakitnya.
- sudah berapa lama keluhan dirasakan
- apa yang mengawali sakit pinggang yang dirasakan pasien, misalnya setelah
pasien terjatuh/ kecelakaan
- apakah sakit terus menerus atau hanya sakit jika digerakkan, dan apakah
hingga mengganggu aktivitas harian pasien
- apakah sakit bertambah berat/ sama saja
- apakah sakit menjalar ke leher/ ke pantat hingga paha
- apakah pasien sudah pernah minum obat pereda nyeri/ pijat urut sebelumnya,
dan apakah keluhan membaik/ tidak
 - adakah keluhan lain seperti keluhan BAB/BAK, kesemutan/ mati rasa pada
kaki
- menanyakan kebiasaan pasien terkait keluhan, misalkan mengangkat beban,
menggendong, berada pada posisi tertentu dalam jangka waktu lama (berdiri
lama, duduk lama di depan komputer, banyak membungkuk)
- menanyakan riwayat HT, DM, kanker/keganasan, penyakit lain pada diri
sendiri dan keluarga
- menanyakan riwayat olahraga (jenisnya apa, teratur/ tidak) dan nutrisi
(konsumsi vitamin D, kalsium dan mineral lain)
- riwayat sosial ekonomi : bagaimana lingkungan pasien (pekerjaan dan tempat
tinggal), adakah asuransi Kesehatan

b. Apakah pemeriksaan fisik lain yang perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan nyerinya
berasal dari kompresi radiks/struktur jaringan neural?

Keadaan umum pasien

• Kesadaraan
• Vital sign
• Pemeriksaan head to toe :Kepala, Mata, Mulut, Leher, Thoraks, Cor, Pulmo, Abdomen
(apakah ada nyeri pada perut, refleks dinding perut untuk mengetahui apakah sensasi hanya
menurun pada tangan atau hingga ke bawah), Ekstremitas (apakah ada nyeri pada ekstremitas,
apakah ada kelemahan pada ekstremitas bawah, apakah ada perbedaan sensasi antara sisi
kanan dengan kiri)
• Apakah ada inkontinensia urin atau BAB

Pemeriksaan status neurologis:

• Pemeriksaan fungsi motoris dan sensoris
• Reflex Patologis : (Hoffman tromnar, babinski, chaddock, oppenheim, gordon)-, tonus,
klonus, massa otot (atrofi/tidak), Manuver Valsava,
• Reflex fisiologis : Fisiologis(biseps, triseps, patella, achilles 4 extremitas)
• Provokasi :
Intervensi nervus ischiadikus dengan patrick kontrapatrick laseq bragard sigard.

- Straight Leg Raise (Laseque) Test

Tes untuk mengetahui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur dalam posisi supinasi
dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut dari tungkai terekstensi
maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat mengangkat kaki dengan lurus,
menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbar.
Tes Laseque ini memiliki nilai sensitivitas yang tinggi (80-97%) untuk penonjolan diskus
lumbar, namun memiliki nilai spesifitas yang rendah (sekitar 40%), karena tes ini
memberikan hasil positif juga untuk nyeri ischialgia lainnya.

- Patricks Test atau Flexion, Abduction and External Test (FABER Test)
Tes Patrick merupakan skrining pasif untuk kelainan pada muskuloskeletal seperti daerah
panggul, lumbal dan disfungsi sendi sakroiliaka. Pasien diposisikan dalam posisi supine
dan calcaneus menyentuh patella. Tangan pemeriksa berada di spina iliaka anterior
superior (SIAS) dan bagian medial dari lutut, setelah itu diberikan kompresi. Tes ini positif
bila timbul rasa nyeri pada sendi sakroiliaka yang diuji. Tes ini memiliki nilai sensitivitas
54-66% dan nilai spesifitas 51-62%.
Pemeriksaan diatas untuk melihat : intervensi nervus ischiadikus saat dilakukan
pemeriksaan patrick kontrapatrick laseq bragard sigard.
- Patrick atau kontrapatrick (+) menunjukkan adanya penyakit sendi seperti
coxitis
 - Kalau laseq bragard sigard (+) menunjukkan adanya kemungkinan hnp atau
neuritis

c. Apakah kemungkinan diagnosis dan diagnosis bandingnya?

Suspek HNP
Hernia nukleus pulposus (HNP) adalah penyakit yang terjadi ketika bantalan ruas tulang
belakang bergeser dan menekan saraf tulang belakang. HNP juga dikenal dengan istilah ‘saraf
terjepit’
dd fraktur lumbal,
Fraktur Lumbal adalah terputusnya discus intervetebralis yang berdekatan dan berbagai tingkat
perpindahan fragmen tulang.
dd spinal stenosis
Lumbal Spinal Stenosis yaitu suatu kondisi penyempitan kanalis spinalis atau foramen
intervertebralis pada daerah lumbal vertebrae, dengan adanya penekanan saraf yang keluar
dari foramen tersebut. Penyakit ini merupakan penyakit degenerative pada tulang belakang,
kebanyakan pasien akan mengeluh nyeri punggung yang kronis
dd neuritis,
penyakit neuritis dapat menyebabkan nyeri dan kaku serta menyebabkan kelemahan dan
peletihan otot. Bahkan, penyakit neuritis yang parah dapat memicu kelumpuhan. Saraf-saraf
yang bisa meradang adalah saraf yang membawa sinyal dari sumsum tulang ke tangan,
lengan, bahu, mata dan telinga
dd coxitis
coxitis adalah proses patologis yang terjadi pada sendi yang sama, ditandai dengan adanya proses
inflamasi di rongga tubuhnya.

d. Apakah pemeriksaan penunjang radiologis yang bisa memvisualisasikan gambaran kompresi

pada struktur radiks/ medulla spinalis pada kasus di atas:

Pemeriksaan Penunjang : MRI (gold standart) gambar jaringan lunak tulang belakang secara jelas,
sehingga saraf dan diskus dapat terlihat. Pada MRI dengan HNP dapat terlihat diskus yang
mengalami herniasi serta letak dari herniasi tersebut, kekurangannya mahal dan lama. Pilihan
lain foto polos tulang lumbal, tapi gasebagus gambaran MRI. Foto polos tidak dapat
mendeteksi HNP tetapi foto polos dapat mengidentifikasi penyebab nyeri tulang belakang
seperti, infeksi, tumor, alignment yang sudah bergerak dan fraktur kompresi

e. Bagaimanakah rencana penatalaksanaannya?

• Pemberian analgetik seperti : nsaid, aspirin, pct, atau ibuprofen.
• Hindari angkat berat, duduk lama, dan posisi duduk yg salah
• Imibilisasi dengan pemasangan korset pinggang/lumbal
• Fisioterapi atau anjurkan untuk olahraga renang
• Rujuk ke dokter bedah saraf
Untuk dilakukan terapi definitif jika terdapat Indikasi operasi adalah gejala neurologis
yang bertambah berat, defisit neurologis yang progresif, ketidakamampuan
melakukan aktivitas sehari-hari dan menyebabkan penurunan kualitas hidup, serta
terapi konservatif yang gagal.