CC 24 November 2021

Seorang Perempuan Usia 67 Tahun dengan Kolesistitis,

Tifoid Fever, Hipokalemi, Hipokalsemi, VES, Fatty Liver

disusun oleh:
Benedictus, Atika, Aiman, Faiq, Rizkia, Fiqri, Elvina,
Bima
 Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
Usia : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Surakarta
Tanggal Masuk : 19 November 2021
Tanggal Periksa : 23 November 2021
No.RM : 0008xxxx
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama: Nyeri perut sebelah kiri

Seorang perempuan 67 tahun datang ke IGD RS UNS pada hari Jumat, 19 November 2021 dengan
keluhan nyeri perut di sebelah kiri sejak 2 hari SMRS. Pasien mengatakan nyeri dirasakan pertama kali
saat malam akan tidur di ulu hati dan perut kiri bagian atas. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan rasa
sakit yang tidak khas, pasien hanya mersakan senep. Rasa sakit pasien tidak mengganggu aktivitas pada
siang hari. Nyeri membaik ketika pasien meminum obat promag dan vitamin yang diberikan dari
puskesmas. Pasien mengaku sulit untuk makan semenjak terdapat rasa nyeri di perut. Makan pedas,
asam,santan disangkal.
Pasien mempunyai riwayat sakit maag sejak 2 taun yang lalu. BAB, BAK pasien lancar.Pasien tidak merasa
demam, mual, muntah dan sesak napas. VAS : 6 pada perut kiri atas
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
● Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
● Riwayat Hipertensi : disangkal
● Riwayat Diabetes : disangkal
● Riwayat Alergi obat dan makanan : disangkal
● Riwayat Asma : disangkal
● Riwayat Peny. Ginjal : disangkal
● Riwayat Peny. Hati : disangkal
● Riwayat Keganasan : disangkal
● Riwayat Konsumsi Obat : diakui promag
● Riwayat Mondok : disangkal
● Riwayat Peny. Lain : Maag (+)
● Riwayat operasi : disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
● Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal
● Riwayat Hipertensi : Disangkal
● Riwayat DM : Disangkal
● Riwayat Alergi : Disangkal
● Riwayat Asma : Disangkal
● Riwayat Peny. Jantung : Disangkal
● Riwayat Peny. Ginjal : Disangkal
● Riwayat Peny. Hati : Disangkal
● Riwayat Keganasan : Disangkal
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
• Pasien berobat menggunakan BPJS.

RIWAYAT KEBIASAAN
• Merokok : disangkal
• Alkohol : disangkal
• Olahraga : disangkal
• Makan : 3x/ hari, mengaku membatasi porsi nasi hanya 1 centong dan konsumsi sayur &
buah-buahan,
Pemeriksaan Fisik
Jumat, 19 November 2021 Selasa, 23 November 2021

KU : tampak sakit sedang KU : tampak sakit ringan

GCS : E4V5M6 compos mentis GCS : E4V5M6 compos mentis

Vital Sign Vital Sign

TD : 117/60 mmHg TD : 102/52 mmHg
RR : 20x/menit RR : 20x/menit
HR : 88x/menit HR : 84x/menit regular
Suhu : 36,2oC Suhu : 36,5oC
SpO2: 99% dengan room air SpO2: 97% dengan room air
VAS : 6 regio hypochondriaca sinistra VAS : 4 regio hypochondriaca sinistra

BB : 69 kg
TB : 170cm
IMT : 23,9 kg/m2 (overweight, kriteria Asia Pasifik)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal, jejas (-), alopecia areata (-), atrofi m. temporalis (-/-)
Mata : Mata cowong (-/-), konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra
(-/-), refleks cahaya (+/+), air mata (normal/normal)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-) deformitas(-), epistaksis (-/-) sekret (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), tonsil (T1/T1), stomatitis (-), oral ulcer (-),
bibir sianosis (-)
Lidah : lidah simetris, lidah kotor (-), lidah keriput (-), Leukoplakia (-)
Leher : JVP 5+2 cm, hepatojugular reflux (-), pembesaran KGB (-), Benjolan pada
daerah tiroid (-), nyeri tekan (-), Bising karotis (-)
Thorax : simetris kanan kiri, retraksi (-), normochest (+)
Pulmo
Inspeksi : retraksi (-), pengembangan dinding dada simetris kanan = kiri
Palpasi : fremitus taktil teraba kanan = kiri, tidak ditemukan nyeri tekan dan krepitasi
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (Normal/Normal), Suara tambahan: RBH (-/-), RBK (-/-),
wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Cor
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan melebar
Auskultasi: terdengar bunyi jantung I dan II reguler, intensitas normal, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorax
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen (+), pekak alih (+)
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (+) regio hypochondriaca sinistra, epigatric Distended (-),
pembesaran hepar dan lien (+), undulasi (-), massa (-), Rebound tenderness (-), rovsing sign (-),
obturator sign (-), psoas sign (-), murphy sign (-)

Ekstremitas: CRT <2 detik, akral hangat (+), oedema (-), clubbing finger (-)

Integumen : Pucat (-) palmar pucat (-), palmar eritem (-), ikterus (-), turgor kulit kembali cepat.
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 12.2 L g/dL 13.5-17.5

Pemeriksaan Hematokrit 35 % 35-45

Trombosit 180 ribu/uL 150-450
Laboratorium
Leukosit 7.12 ribu/uL 4.5-11.0
19/11/2021
Eritrosit 4.73 juta/uL 4.5-5.9
(16.53)
MCV 74.4 L /UM 80-96
MCH 25.8 L pg 28-33
MCHC 34.7 g/dL 33-36
RDW-CV 14.5 % 11.6-14.6
MPV 10.3 fl 7.2-11.1
PDW 12 % 9-13
Neutrophil Lymphocyte Ratio 1.93
 Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal
Urinalisa
Makroskopis

Pemeriksaan Warna Kuning - Kuning

Muda
Laboratorium
Kejernihan Jernih Jernih
19/11/2021
pH 7.0 4.8-7.8
(18.47) Berat Jenis 1.005 1.0051.030
Uronilinogen Normal - Normal
Protein Urin Negatif - Negatif
Nitrit Negatif - Negatif
Keton Urin Negatif - Negatif
Glukosa Urin Negatif - Negatif
Darah Negatif - Negatif
Bilirubin Urin Negatif - Negatif
 Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal
Urinalisa
Mikroskopis Urin

Pemeriksaan Eritrosit 0-1 /LPB 0-1

Lekosit 1-4 /LPB 0-3
Laboratorium
Squamous 0-2 * /LPB Negatif
19/11/2021
Transisional Negatif /LPB Negatif
(18.47)
Bulat 0-1 * /LPB Negatif
Silinder
Hyalin Negatif /LPK 0-3
Granuler Negatif /LPK Negatif
Lekosit Negatif /LPK Negatif
Eritrosit Negatif /LPK Negatif
Kristal Negatif Negatif
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Hitung Jenis Leukosit
Limfosit 29.9 % 22-44
Pemeriksaan
Monosit 7.7 % 2-8
Laboratorium
Neutrofil 58.2 % 55-80
19/11/2021
Eosinofil 3.9 % 0-4
(16.53) Basofil 0.3 % 0-2
Kimia Karbohidrat
Glukosa Strip Sewaktu 123 mg/dL 60-140
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Fungsi Hati

Pemeriksaan SGOT 17 U/L 8-37

Laboratorium SGPT 14 U/L 8-40

19/11/2021 Fungsi Ginjal

(18.32) Ureum 20 mg/dL 10-45

Kreatinin 0.95 mg/dL 0.5-1.1

Elektrolit

Kalium 3.48 L Mmol/l 3.50-5.50

Natrium 141.14 Mmol/l 135-145

Chlorida 100.46 Mmol/l 96-106

Calcium Ion 0.88 L Mmol/l 1.10-1.35

 USG Abdomen
22/11/2021
Hasil :
Hepar : Ukuran tampak membesar CC +_ 15 cm), parenkim homogen, eksogenesitas meningkat, batas
sebagian vaskuler kabur, tak tampak nodul, v.porta & v.hepatika tak melebar
Duktus bilaris : intra dan ekstrahepatal tak melebar
Vesika fellea : ukuran normal dinding tampak melebar, tak tampak batu, tak tampak sludge.
Pankreas : parenkim homogen, tak tampak massa maupun kalsifikasi
Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal. batas kortikomeduler jelas
Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak tampak penipisan korteks
Lien : ukuran tak membesar, tak tampak nodul, v.lienalis tak melebar
Aorta : tak tampak nodul paraaorta
Vesika urinaria : dinding tak melebar, permukaan rata. dam tampak massa
Uterus : Ukuran tak membesar, endometrial line tak menebal, tak tampak massa pada adnexa kanan kiri, tak
tampak massa.
Kesan :
- Hepatomegali dengan fatty liver (grade 2)
- Cholecystitis
- Tak tampak kelainan pada sonografi organ-organ intrabdomen lainnya.
● EKG :
Sinus Rhythm with occasional
premature ventricular complexes
T wave abnormality, conside anterior
iskemia
 Foto Thoraks PA
19/11/2021
Hasil :
Cor : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Pulmo : Corakan vaskuler meningkat
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setigi costa 9 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Kesan :
- Cardiomegli (LV)
- Gambaran bronkitis
 DAFTAR MASALAH
Anamnesis
• Keluhan nyeri perut di sebelah kiri sejak 2 hari SMRS.
• Pasien mengatakan nyeri dirasakan pertama kali saat malam akan tidur di ulu hati dan perut kiri bagian atas.
• Nyeri dirasakan hilang timbul dengan rasa sakit yang tidak khas, pasien hanya mersakan senep.
• Rasa sakit pasien tidak mengganggu aktivitas pada siang hari.
• Nyeri membaik ketika pasien meminum obat promag dan vitamin yang diberikan dari puskesmas.
• Pasien mengaku sulit untuk makan semenjak terdapat rasa nyeri di perut.
• Mual, muntah, demam, sesak napas disangkal
 DAFTAR MASALAH
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab)
- Batas jantung melebar - Hb 12,2 mg/dL (L)
- Nyeri tekan (+) regio hypochondriaca - MCV 74.4/ UM (L)
sinistra - MCH 25,8 pg (L)
- Pekak alih (+) - Kalium 3,48 mmol/l (L)
- Hepatomegali (+) - Kalsium 0.88 mmol/l (L)
- Splenomegali (+)
Urinalisis
• Leukosit (+)
• Squamous 0-2 / LBP
• Epitel bulat 0-1/ LBP

Imuno serologi widal

• S. thypi O 1/160
• S. parathypi AO 1/40
• S. parathypi BO 1/80
• S. thypi H 1/40
• S. parathypi AH 1/40
• S. parathypi BH 1/80
 DAFTAR MASALAH
USG abdomen Foto X-Ray thorax
- Hepatomegali dengan fatty liver (grade - Cardiomegali
2)
- Cholecystitis

EKG
• Gelombang T inverted V1-V4
• Terdapat ventrikular extra systol
 DAFTAR DIAGNOSIS

1. Kolesistitis
2. Tifoid fever
3. Hipokalemia
4. Hipokalsemia
5. Iskemia anterior
6. Fatty liver
 Pengelompokan Masalah
Fatty Liver
Anamnesis: Plan diagnostik :
- Pemeriksaan ALT dan AST
Pemeriksaan Fisik :
Hepatomegali Plan terapi:
- UDCA 2 x 250 mg
Pemeriksaan Penunjang : - Metformin 1 x 500 mg
USG abdomen
˗ Ukuran tampak membesar (CC ± 15,1 cm), parenkim Plan edukasi
homogen, eksogenesitas meningkat, batas sebagian - Mengurangi konsumsi makanan berlemak
vaskuler kabur, tak tampak nodul, v.porta dan v.
- Meningkatkan aktivitas fisik
hepatika tak melebar

Assessment: Plan monitoring :

Fatty liver grade 2 - KUVS
 Pengelompokan Masalah
Kolesistitis

Anamnesis: Plan diagnostik :

Keluhan nyeri pada abdomen Pemeriksaan bilirubin total, direk, indirek

Pemeriksaan Fisik : Plan terapi:

- Inj ceftriaxon 2g/ 24 jam
Pemeriksaan Penunjang :
USG abdomen Plan edukasi:
- Ukuran normal, dinding tampak menebal, tak tampak - Edukasi untuk diet ringan
batu, tak tampak sludge
Plan monitoring :
Assessment:
- KUVS
Cholecystitis
 Pengelompokan Masalah
Iskemia Anterior
Anamnesis: Plan diagnostik :
- Echocardigrafi

Pemeriksaan Fisik : Plan terapi

- Atrovastatin 1 x 2 mg
Pelebaran batas jantung
- Bisoprolol 1 x 2,5 mg
- Ramipril 1x 5 mg
Pemeriksaan Penunjang :
EKG
Terdapat T inverse pada lead V1-V4 Plan edukasi
Terdapat adanya ventrikular extra systole - Kontrol berobat rutin
- Mengurangi konsumsi makanan berlemak
Assessment:
Iskemia anterior
Plan monitoring :
- Monitor KUVS
- EKG
 Pengelompokan Masalah
Tifoid Fever
Anamnesis: Plan diagnostik:
Keluhan nyeri pada abdomen - Kultur darah

Pemeriksaan Fisik : Plan terapi

- Nyeri tekan epigastric (+) ˗ Inj. Ceftriaxone 2 g/24 jam
- Splenomegali (+)

Plan edukasi
Pemeriksaan Penunjang :
• S. thypi O 1/160 - Bed rest
• S. parathypi AO 1/40 - Diet TKTP
• S. parathypi BO 1/80
- Edukasi kebersihan sebelum dan sesudah makan
• S. thypi H 1/40
• S. parathypi AH 1/40
• S. parathypi BH 1/80 Plan monitoring:
- KUVS, darah rutin
Assessment:
Demam Tifoid
 Pengelompokan Masalah
Hipokalemia
Anamnesis
Plan terapi :
- KSR 2x1
Pemeriksaan Fisik
- Plan monitoring:
- Cek KUVS
Pemeriksaan penunjang - Monitoring elektrolit post koreksi
● K 3.48 mmol/l
Plan edukasi :
• Edukasi terkait prognosis pasien.
Assessment:
Hipokalemia

Plan diagnostik:
-
 Pengelompokan Masalah
Hipokalsemia
Anamnesis Plan Diagnostik:
- -

Pemeriksaan Fisik : Plan terapi :

-
- CaCO3 0,5-4 gram terbagi dalam 3 dosis

Pemeriksaan Penunjang :
Plan monitoring:
Ca Ion 0,88 mmol/l - Cek KUVS
- Monitoring elektrolit post koreksi
Assessment :
Plan edukasi :
Hipokalsemia berat
- Peningkatan asupan kalsium 1000 - 1500 mg/hari
- Mengonsumsi makanan yang mengandung kalsium
seperti kacang, susu, yogurt, keju, dan ikan