CC 30 November 2021

Seorang Laki-laki Usia 25 Tahun dengan GEA ec bakteri,

Dehidrasi sedang, Hipokalemia dan Hipokalsemia

disusun oleh:
Bima, Atika, Elvina, Ratu, Maulana, Ummu, Benedictus,
Kalayfa
 Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Hipnoterapis
Alamat : Laweyan
Tanggal Masuk : 28 November 2021
Tanggal Periksa : 29 November2021
No.RM : 0083xxx
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama: Diare 1 hari SMRS

Seorang Laki-laki usia 25 tahun datang ke IGD rumah sakit UNS dengan keluhan diare terus menerus sejak 1 hari
SMRS. Pasien mengalami BAB sekitar 17x sehari. BAB pertama dikeluhkan memiliki konsistensi cair dan ada ampas
berupa nasi yang masih utuh lalu BAB selanjutnya konsistensi cair tanpa adanya ampas. Pasien tidak dapat menentukan
volume satu kali diare namun pasien mengaku berat badan turun dari 104kg menjadi 100,5 kg (turun 3,5kg), pasien
mengaku lemas hingga sulit untuk berbicara, dan pasien hanya BAK 1x dengan konsistensi pekat 1 hari SMRS. Pasien
mengaku telah mengonsumsi 5 macam obat (Diapet, Enterostop, Imodium, Diatab, dan Ranitidin) namun tidak ada
perbaikan. Pola makan pasien diakui teratur dan tidak ada perubahan pola makan dalam seminggu terakhir. Keluhan
demam, BAB darah, BAB lendir, BAB seperti cucian beras disangkal.
Pasien juga mengeluhkan nyeri seluruh lapang perut. Nyeri dirasakan seperti seperti ada udara yang bergerak keluar
dan hilang timbul. Pasien mual dan muntah sebanyak 3 kali berisi makanan dengan volume tiap muntah tidak banyak.
Pasien mengaku pernah sakit demam tifoid satu tahun yang lalu dan sudah berobat ke klinik herbal.
 Saat pemeriksaan dilakukan nyeri perut pasien sudah tidak ada. BAK pasien yang semula pekat dan hanya 1x
sehari sudah tidak dikeluhkan pasien. Pasien BAB masih 3x namun sudah mulai ada ampas. Keluhan lain seperti batuk,
pilek, mual, muntah, BAB darah, BAB lendir disangkal oleh pasien. Keluhan banyak makan dan minum, pandangan
kabur, luka yang sulit sembuh juga disangkal oleh pasien.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
● Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
● Riwayat Hipertensi : disangkal
● Riwayat Diabetes : disangkal
● Riwayat Alergi obat dan makanan : diakui (obat herbal dari klinik herbal)
● Riwayat Peny. Ginjal : disangkal
● Riwayat Peny. Hati : disangkal
● Riwayat Keganasan : disangkal
● Riwayat Konsumsi Obat : Diapet, Enterostop, Imodium, Diatab, dan Ranitidin
● Riwayat Mondok : disangkal
● Riwayat Peny. Lain : demam tifoid dan asam lambung
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal

• Riwayat Hipertensi : Disangkal
• Riwayat DM : Disangkal
• Riwayat Alergi : Disangkal
• Riwayat Peny. Jantung : Disangkal
• Riwayat Peny. Ginjal : Disangkal
• Riwayat Peny. Hati : Disangkal
• Riwayat Keganasan : Disangkal
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
• Pasien berobat menggunakan BPJS kelas 3
• Lingkungan sekitar diakui bersih

RIWAYAT KEBIASAAN
• Merokok : disangkal
• Alkohol : Sebulan sekali, namun sekarang sudah berhenti
• Olahraga : Seminggu 2-3x (program penurunan berat badan)
• Makan : tiga kali sehari dengan sayur dan lauk.
Pemeriksaan Fisik
Minggu, 28 November 2021 (IGD) Senin, 29 November 2021

KU : tampak sadar KU : tampak sadar

GCS : E4V5M6 GCS : E4V5M6

Vital Sign Vital Sign

TD : 170/100 mmHg TD : 126/72 mmHg
RR : 20 x/menit RR : 20x/menit
HR : 122x/menit regular HR : 75x/menit regular
Suhu : 36,9oC Suhu : 37,1oC
SpO2: 98% dengan room air SpO2: 99% dengan room air
VAS : 5 VAS : 1

BB : 100,5 kg
TB : 176 cm
IMT : 32,4 → obesitas
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal, jejas (-), alopecia areata (-)
Mata : Mata cowong (-), Konjungtiva pucat (-), refleks cahaya (+), pupil isokor (+),
sekret (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-) deformitas(-), darah (-/-) sekret (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), tonsil (-/-), stomatitis (-), mukosa pucat (-)
Lidah : lidah simetris, lidah kotor (-), Leukoplakia (-), ventral lingua/bawah lidah
ikterik (-)
Leher : JVP 5+2 cmH2O, hepatojugular reflux (-), pembesaran KGB (-), Benjolan pada
daerah tiroid (-), nyeri tekan (-), Bising karotis (-)
Thorax : simetris kanan kiri, retraksi (-)

Cor
Inspeksi: iktus kordis tak tampak
Palpasi: iktus kordis tak kuat angkat
Perkusi: batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: terdengar bunyi jantung I dan II reguler, intensitas normal, murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi : retraksi (-) jejas (-), normochest
Palpasi : fremitus taktil teraba kanan = kiri, tidak ditemukan nyeri tekan dan krepitasi
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar: vesikuler (+/+), Suara tambahan: RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi : Dinding perut > dinding thorax, sikatriks (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) → sedikit meningkat
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen (+), pekak alih (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-) Distended (-), pembesaran hepar dan lien (-), murphy sign (-), undulasi (-),
massa (-), nyeri tekan suprapubik (-), McBurney sign (-), rebound tenderness (-), rovsing sign (-), obturator
sign (-), psoas sign (-)

Ekstremitas: CRT <2 detik, akral hangat, oedema (-), clubbing finger (-), kanan dan kiri

Integumen : Pucat (-) palmar pucat (-), palmar eritem (-), ikterus (-), turgor kulit kembali cepat.
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 15.2 N g/dL 13.5-17.5

Hematokrit 44 % 35-45
Pemeriksaan Trombosit 334 ribu/uL 150-450

Laboratorium Leukosit 16.42 H ribu/uL 4.5-11.0

Eritrosit 5.67 juta/uL 4.5-5.9

28/11/2021
MCV 77.1 L /UM 80-96
(20.21) MCH 26.8 L pg 28-33

MCHC 34.8 g/dL 33-36

RDW-CV 13.3 % 11.6-14.6

MPV 11.1 fl 7.2-11.1

PDW 13 L % 9-13

Neutrophil Lymphocyte 4.38 -

Ratio

HFLC 0.2 % 0.0-1.4

 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Hitung Jenis Leukosit

Limfosit 16.6 L % 22-44
Pemeriksaan Monosit 6.6 % 2-8
Laboratorium Neutrofil 72.6 % 55-80

28/11/2021 Eosinofil 3.6 % 0-4

Basofil 0.6 % 0-2
(20.21)
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Fungsi Ginjal
Ureum 17 U/L 8-37
Kreatinin 0.92 U/L 8-40
Pemeriksaan
Elektrolit
Laboratorium Kalium 3.05 L mmol/L 3.5-5.50
28/11/2021 Natrium 141.12 mmol/L 135.0-145.0

(20.46) Chlorida 103.13 mmol/L 96.0-106.0

Calsium ion 0.90 L mmol/L 1.10-1.35
 Pemeriksaan Hasil Unit -Nilai Normal

ANALISA FAECES
Makroskopis

Warna Coklat

Konsistensi Cair
Pemeriksaan Darah Negatif Negatif

Laboratorium Lendir Positif Negatif

Lemak Positif * - Negatif

28/11/2021 Makanan Tidak Tercerna Negatif - Negatif

(22.12) Parasit Negatif -

Paus Negatif - Negatif

Mikroskopis

Sel epitel 0-1 - Negatif

Lekosit 0-2 - Negatif

Eritrosit 0-1 Negatif

Makanan Tidak Tercerma + * Negatif

Bkteri Positif * - Negatif

 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Pemeriksaan
Imuno-Serologi
Laboratorium
Antigen SARS-COV-2 Negatif Negatif
28/11/2021
Pemeriksaan Radiologi (28/11/2021 - 20.20)

Hasil :
Foto thoraks, proyeksi PA, posisi erect, simetris, inspirasi
kondisi cukup
-Tampak kedua apex pulmo tenang
-Tampak corakan bronkovaskuler normal
-Tampak kedua sinus costofrenicus lancip
-Tampak kedua diafragma licin dan tak mendatar
-COR, CTR <0.5
-Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan :
-Pulmo tak tampak kelainan
-Besar cor normal
 DAFTAR KELAINAN
Anamnesis

● Diare terus menerus sejak 1 hari SMRS.

● BAB konsistensi cair tidak disertai lendir dan tidak ada ampas makanan.
● Pasien BAB lebih dari 17x sehari.
● Pasien mengeluhkan berat badan turun hingga 3,5kg
● Pasien mengeluhkan BAK hanya sekali dan pekat.
● Pasien lemas hingga ada kesulitan bicara
● Pasien mengaku mual, dan muntah 3x berisi makanan.
 DAFTAR MASALAH
PEMERIKSAAN FISIK
● Bising usus meingkat (32x/menit)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
● Leukosit 16.42 (H)
● Limfosit 16.6 (L)

Elektrolit
Kalium 3.05 (L)
Ion kalsium 0.90 (L)

Analisi Feses
Lendir (+) Sel epitel 0-2
Bakteri (+) Leukosit 0-2
Lemak (+) Makanan tidak cerna (+)
 DAFTAR DIAGNOSIS

● Gastroenteritis Akut ec bakteri

● Dehidrasi sedang
● Hipokalemia
● Hipokalsemia
 Pengelompokan Masalah
Gastroenteritis akut bakteri dd viral dd parasit
Anamnesis
Plan diagnostik :
● Diare terus menerus 1 hari SMRS. ● Kultur feses
● BAB dengan konsistensi cair. Lendir (-), darah (-) dan tanpa Plan terapi
makanan. ● Inj ceftriakson 2g/24 jam
● Pasien BAB lebih dari 17x sehari. ● Inj omeprazol 40mg/12 jam
● Pada tanggal 29 November 2021, pasien masih diare 3x sehari
● New diatab 2tab/diare (max 12x/hari)
● Loperamid 2x1
dengan mulai ada sedikit ampas,
Plan edukasi :
● Menjaga higiene
Pemeriksaan Fisik :
● Bising usus (+) → meningkat
● Banyak mengkonsumsi cairan → mencegah dehidrasi
● Diet lunak mudah cerna
Pemeriksaan Penunjang : ● Bedrest tidak total
Darah rutin:
Leukosit 16.42 (H) Plan monitoring :
Limfosit 16.66 (L) ● Observasi tanda tanda syok hipovolemik
Analisa feses:
● Balance cairan
Lendir (+) Sel epitel 0-2
Bakteri (+) Leukosit 0-2
Lemak (+) Makanan tidak cerna (+)

Assessment:
Gastroenteritis akut bakteri
 Pengelompokan Masalah
Dehidrasi sedang
Anamnesis
Plan diagnostik :
● Diare terus menerus 1 hari SMRS.
● Pasien BAB cair lebih dari 17x sehari. Plan terapi
● Pasien BAK hanya sekali dan pekat ● infus Ringer Laktat 30tpm
● Pasien berat badan turun 3,5kg ( sekitar 3,5% berat badan) ● Ondansentron 4mg/8jam
● Pasien Mual dan muntah 3x SMRS
Plan edukasi :
● Pasien mengeluh lemas,
● Banyak mengkonsumsi cairan → mencegah dehidrasi
● Makan sedikit-sedikit tapi sering
Pemeriksaan Fisik :
Plan monitoring :
Pemeriksaan Penunjang : ● Observasi tanda tanda syok hipovolemik
Assessment: ● KUVS
Dehidrasi sedang ● Urine output
● Lab elektrolit darah
● Balance cairan
 Pengelompokan Masalah
Hipokalemia
Anamnesis : Plan diagnostik:
● Muntah disertai mual, memberat jika diberi ● -
makan/minum, serta badan terasa lemas sejak
keluhan muncul Plan terapi:
● Tablet KSR 600 mg 3x1
Pemeriksaan Fisik :
● - Plan Monitoring:
- KUVS
Pemeriksaan Penunjang : - Evaluasi elektrolit darah post koreksi
- Kalium 3.05 mmol/L (L)
Plan edukasi:
Assessment : ● Menjaga asupan makan dan minum, boleh menambah
Hipokalemia ringan makan pisang
 Pengelompokan Masalah
Hipokalsemia
Anamnesis : Plan diagnostik:
● Muntah disertai mual, memberat jika diberi -
makan/minum, serta badan terasa lemas sejak Plan terapi:
keluhan muncul ● Tablet CaCO3 500mg 3x1

Pemeriksaan Fisik : Plan Monitoring:

● - - KUVS
- Evaluasi elektrolit darah post koreksi
Pemeriksaan Penunjang :
- Ion Kalsium 0.90 mmol/L (L) Plan edukasi:
● Diet cukup kalsium dan vit D baik dalam makanan
Assessment : atau suplemen
Hipokalsemia ringan
TERIMA KASIH