CC 22 November 2021

Seorang Wanita Usia 63 Tahun dengan Acute Confusional

Stase, CAP, HHD, DM Tipe 2, Hipertiroid, Hipokalemia,
Hipokalsemia, Anemia

disusun oleh:
Andra, Kalayfa, Tika, Rizkia, Aiman, Tiffany, Dila, Hanne
 Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.S
Usia : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kartasura
Tanggal Masuk : 17 November 2021
Tanggal Periksa : 19 November 2021
No.RM : 00078XXX
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama: Kelemahan kedua kaki sejak 3 hari SMRS

Seorang wanita 63 tahun datang ke IGD rumah sakit UNS dengan keluhan kedua kaki yang
terasa lemah hingga tidak dapat berjalan. Keluhan sebelumnya diakui dirasakan sejak April 2021
namun memburuk 3 hari SMRS. Kedua kaki pasien terasa kesemutan dan nyeri saat digerakan,
oedema (+). Keluhan disertai rasa lemas seluruh tubuh. Pasien juga mengalami penurunan nafsu
makan dan minum serta perlu dipaksa keluarga untuk makan dan minum. Keluarga pasien
menyebutkan pada saat diantar ke IGD pasien mengalami penurunan kesadaran, meracau, orientasi
waktu-tempat-orang buruk, mual(+), muntah(+), dan sulit diajak berkomunikasi. Keluhan demam (-),
nyeri perut (-), pusing (-), pelo(-), riwayat keluhan serupa (-), batuk pilek (-). BAK dan BAB pasien
dalam batas normal.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama: Kelemahan kedua kaki sejak 3 hari SMRS

Saat di IGD (17/11) tekanan darah pasien 77/48 mmHg. Keluhan pandangan kabur (+), nyeri
kepala (-), nyeri dada (-). Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan DM sejak Maret 2021.
Semenjak itu, pasien rutin memeriksakan diri dan mengonsumsi obat. Keluhan berdebar-debar(+),
sering BAK (-), mudah lelah (+), mudah lapar (-), mudah haus (-). Kondisi pasien saat ini (19/11)
sudah tidak lemas, namun masih merasa kaki lemah dan nyeri saat digerakan.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
● Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
● Riwayat Hipertensi : diakui (Maret 2021)
● Riwayat Diabetes : diakui (Maret 2021)
● Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
● Riwayat Alergi : disangkal
● Riwayat Peny. Ginjal : disangkal
● Riwayat Peny. Hati : disangkal
● Riwayat Konsumsi Obat : disangkal
● Riwayat Mondok : disangkal
● Riwayat Peny. Lain : disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat Keluhan Serupa : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal
• Riwayat Peny. Jantung : disangkal
• Riwayat Peny. Ginjal : disangkal
• Riwayat Peny. Hati : disangkal
• Riwayat Keganasan : disangkal
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
• Pasien berobat menggunakan BPJS

RIWAYAT KEBIASAAN
• Perokok pasif : disangkal
• Alkohol : disangkal
• Olahraga : jarang berolahraga
• Makan : 2-3x sehari (dibantu keluarga), nafsu makan menurun
Pemeriksaan Fisik
Rabu, 17 November 2021 (IGD) Jumat, 19 November 2021

KU : Lemas, Mual KU : Sedang, Lemas

GCS : E3V3M6 (Apatis) GCS : E4V5M6 (Composmentis)

Vital Sign Vital Sign

TD : 77/48 mmHg TD : 155/95 mmHg
RR : 18x/menit RR : 20x/menit
HR : 61x/menit regular HR : 101 x/menit regular
Suhu : 35,9oC Suhu : 36,6oC
SpO2: 96% on room air SpO2: 97% on room air

BB : 52 kg
TB : 152 cm
IMT : 22,5→ normoweight
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal, jejas (-)
Mata : Mata cowong (-), Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil
isokor (+/+), sekret (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-/-) deformitas(-), darah (-/-) sekret (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-)
Lidah : lidah simetris, lidah kotor (-), atrofi papil lidah (-)
Leher : JVP 5+2 cmH2O, hepatojugular reflux (-), pembesaran KGB (-), benjolan pada daerah
tiroid (-), nyeri tekan (-), Bising karotis (-)
Thorax : simetris kanan kiri, retraksi (-)

Cor
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan melebar ke caudolateral
Auskultasi: terdengar bunyi jantung I dan II ireguler, Bising(+)
Kesan: pembesaran cor ke caudolateral
 PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi : retraksi (-) jejas (-), normochest
Palpasi : fremitus taktil teraba kanan = kiri, tidak ditemukan nyeri tekan dan krepitasi
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar: vesikuler (+/+), Suara tambahan: RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorax, nyeri tekan (-), sikatriks (-), massa (-),
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi : Distended (-), pembesaran hepar dan lien (-), massa (-), nyeri tekan suprapubis (-)
Ekstremitas: CRT <2 detik, akral hangat, edema - -
+ +
Integumen : Pucat (-) palmar pucat (-), palmar eritem (-), ikterik (-)
FOTO KLINIS
 Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal
Hemoglobin 10.8 L g/dL 13.5-17.5
Hematokrit 29 L % 35-45

Trombosit 405 10^3/uL 150-450

Leukosit 5.66 10^3/uL 4.50-11.00

Pemeriksaan Eritrosit 4.24 10^6/uL 4.10 – 5.10

MCV 68.9 L fL 80.0-96.0
Laboratorium MCH 25.5 L pg 28.0-33.0

Darah Lengkap MCHC 37.0 H % 33.0-36.0

17/11/2021 RDW-CV 17.8 H % 11.6-14.6

PDW 11 fL 9-13
(10.30) MPV 10.0 fL 7.2-11.1
Neutrophyl Lymphocyte Ratio 1.67

HFLC 0.3 % 0.0-1.4

Absolute Lymphocyte Ratio 2886 >1500.00

Limfosit 33.4 % 22.0-44.0

Monosit 9.7 L % 2-8

Neutrofil 55.6 % 55-80

Eosinofil 0.9 % 0-4

Basofil 0.4 % 0-2

 Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal

KIMIA KLINIK
Fungsi Ginjal
Ureum 20 mg/dL 10-45
Pemeriksaan Kreatinin 0.52 mg/dL 0.50-1.10

Laboratorium Elektrolit
Natrium 134.78 L mmol/L 135-145
KIMIA Kalium 1.32 ** mmol/L 3.50-5.50
17/11/2021 Chlorida 83.28 L mmol/L 96-106

(10.45) Kalsium Ion 0.79 L mmol/L 1.10-1.35

Karbohidrat
Gula Darah Sewaktu 83 mg/dL 60-140
Glukosa strip sewaktu 153 H mg/dL 60-140
Pemeriksaan
Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal
Laboratorium
KIMIA
KIMIA Karbohidrat
18/11/2021 Glukosa strip 1 93 mg/dL 60-140

(20.15) Glukosa strip 2 130 mg/dL 60/140

 Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal

Laboratorium IMUNO-SEROLOGI

IMUNOSEROLOGI Tiroid
H
17/11/2021 FT4 20.99 pmol/dL 10.60-19.40
TSHs 5.040 H ulU/dL 0.550-4.780
(12.20) ANTIGEN SARS COV-2 Negatif Negatif
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Pemeriksaan KIMIA KLINIK

Laboratorium Elektrolit
Natrium 140.77 mmol/L 135-145
KIMIA Kalium 2.21 L mmol/L 3.50-5.50
19/11/2021 Chlorida 89.89 L mmol/L 96-106
(06.07) Kalsium Ion 0.89 L mmol/L 1.10-1.35
Pemeriksaan EKG
17/11/2021
- Ritme : irama junctional
- HR : 75 bpm
- Axis : normoaxis
- P wave :-
- PR interval :-
- QRS complex : 0.05 s
- T wave : defleksi positif (0.06 s)
- ST segment : normal ; st depresi (-), st
elevasi (-)
- ZT : V4
- Others : OMI (Old myocardial
infarction) di V1-2, LVH (kriteria cornell>20
mV dan kriteria peguero lo presti, perempuan
S terdalam di leaf precordial + S di V4 >23
mV)

- Conclusion : irama junctional 75 bpm,

normoaxis, OMI V1-2, LVH
Pemeriksaan Radiologi (17/11/2021)

Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax AP:

● Tampak infiltrat halus parahilar dan paracardial
dextra
● Tak tampak penebalan pleural space bilateral
● Tampak kedua diafragma licin dan tak mendatar
● Cor, CTR >0,56
● Tampak kalsifikasi aorta
● Sistema tulang yang tervisualisasi intak

Kesan
● Mild pneumonia
● Cardiomegali
● Aortosclerosis
 DAFTAR MASALAH
Anamnesis
● Pasien merasa keluhan kedua kaki terasa lemah hingga tidak dapat berjalan sebelumnya
memburuk 3 hari SMRS . kedua kaki pasien terasa kesemutan dan nyeri saat digerakkan,
oedema (+), dan diserta lemas pada seluruh tubuh.
● Penurunan nafsu makan dan minum(+), berdebar-debar(+).
● Pasien mengalami penurunan kesadaran, meracau, orientasi waktu-tempat-orang buruk,
mengalami mual dan muntah dan sulit diajak berkomunikasi pada saat datang ke IGD.
● Saat di IGD tekanan darah pasien 77/48 mmHg, disertai keluhan pandangan kabur, tidak
disertai nyeri kepala, nyeri dada, dan penurunan volume urin.
● Pasien memiliki riwayat hipertensi dan DM sejak Maret 2021. Sejak saat itu, pasien rutin
memeriksakan diri dan mengonsumsi obat.
● Kondisi saat ini, pasien sudah tidak lemas namun merasa kaki lemah dan nyeri saat
digerakkan.
 DAFTAR MASALAH
PEMERIKSAAN FISIK
● Keadaan umum tampak sakit sedang, mual, lemas
● E3V3M6(IGD)
● TD: 77/48 mmHg(IGD); 155/95 mmHg(19/11)
● Ekstremitas : edema ekstremitas inferior
● Cor: kesan pembesaran ke caudolateral
terdengar bunyi jantung I dan II ireguler, Bising(+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
❏ Darah rutin:
● Hemoglobin L ❏ Elektrolit
● Hematokrit L ● Kalium L
● MCV L ● chlorida L
● MCH L ● Kalsium ion L
● MCHC H ❏ Karbohidrat
● RDW-CV H ● Glukosa strip sewaktu H
● Monosit L
❏ Tiroid
● FT4 H
● TSHs H
 DAFTAR DIAGNOSIS

● Acute Confusional State

● Pneumonia Komunitas KR III PSI 73
● Hipertensive Heart Disease
● DM Tipe II
● Hipertiroid dengan Peningkatan TSH
● Hipokalemia
● Hipokalsemia
● Anemia Hipokromik Mikrositer
 Pengelompokan Masalah 1
Acute Confusional State
Anamnesis Plan Diagnostik:
● - Confusion Assessment Method
Pasien mengalami penurunan kesadaran, meracau,
- MMSE
orientasi waktu-tempat-orang buruk, mual(+), - Lab Darah Lengkap
muntah(+), dan sulit diajak berkomunikasi. Plan terapi :
● Infus RL 20 tpm
Pemeriksaan Fisik : ● Infus KCL 50 meq dalam RL 500CC diulang 2x total
GCS: E3V3M6(IGD) 150 mcg
● Alprazolam 0.5 mg 1x1
Pemeriksaan Penunjang :
Plan monitoring:
- Glukosa strip sewaktu 153 mg/dL (H)
- KUVS, GCS
- FT4 20.99 (H)
Plan edukasi :
- TSHs 5.040 (H)
● Motivasi untuk sering berinteraksi dengan keluarga
Assesment: dan tenaga kesehatan
● Acute Confusional State ● Membantu mengingatkan hari dan tanggal
DD Demensia ● Edukasi kondisi pasien bahwa pasien sedang bingung
namun dapat membaik
 Pengelompokan Masalah 2
Pneumonia Komunitas KR III PSI 73

Anamnesis Plan Diagnostik:

- Mengeluh lemas dan mual muntah - Lab darah lengkap
- Batuk pilek, sesak, demam disangkal - Kultur sputum
Pemeriksaan Fisik :
Plan terapi :
● Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam
Pemeriksaan Penunjang :
● Ro thorax: Gambaran mild pneumonia Plan monitoring:
- KUVS
Assesment:
● Pneumonia Komunitas KR III PSI 73
Plan edukasi :
- Diet gizi seimbang
 Pengelompokan Masalah 3
Hipertensive Heart Disease
Anamnesis : Plan diagnostik:
● Riwayat Hipertensi sejak Maret 2021 ● Echocardiography
● Tes Fungsi Tiroid
Pemeriksaan Fisik :
● TD: 155/95 mmHg
Plan terapi:
● Cor :
● Spironolacton 1x100 mg
Batas jantung kesan melebar ke caudolateral
● Furosemid 1 amp/12 jam
terdengar bunyi jantung I dan II ireguler, Bising(+)
● Ramipril 1x10 mg
● Ekstremitas inferior edema (+)

Plan edukasi:
Pemeriksaan Penunjang :
● Kurangin konsumsi makanan asin
- EKG: LVH
● Kepatuhan obat
- Ro. Thorax: Cardiomegali, Aortosklerosis

Plan monitoring:
Assessment :
● KUVS
● Hipertensive Heart Disease
DD Thyroid Heart Disease
Coronary Artery Disease
 Pengelompokan Masalah 3
DM Tipe II

Anamnesis : Plan diagnostik:

● Riwayat DM sejak Maret 2021 ● Lab darah lengkap
● Funduskopi
Pemeriksaan Fisik :
● Ekstremitas inferior edema (+), Kesemutan (+) Plan terapi:
● Inj levemir 0-0-1
Pemeriksaan Penunjang :
- Glukosa strip sewaktu 153 (H) Plan edukasi:
● Obat diberikan secara rutin
Assessment : ● Menghindari makanan manis
● DM Tipe II
Dd komplikasi : Plan Monitoring:
- Peripheral arterial disease - KUVS
- Retinopati diabetikum - Evaluasi GDP dan G2PP
- Neuropati
- Penyakit ginjal dengan diabetes
 Pengelompokan Masalah 4
Hipertiroid

Anamnesis: Plan diagnostik :

- Pasien merasa berdebar-debar dan nafsu makannya - Cek FT4, TSHs, FT3
menurun - CT Scan

Pemeriksaan Fisik : Plan terapi :

● Cor : Terdengar bunyi jantung I dan II ireguler ● Thyrozol 1x10 mg

Pemeriksaan Penunjang : Plan edukasi:

● FT4 20.99 (H) - Diet tinggi protein dan energi
● TSHs 5.040 (H) - Makan porsi kecil namun sering, untuk membantu
pasien dengan nafsu makan menurun
Assessment :
Hipertiroid dengan peningkatan TSH Plan Monitoring:
Susp TSH Secreting Pituitary Adenoma dd Thyroid - KUVS
Hormone Resistance Syndrome - Evaluasi: Cek FT4, TSHs
Indeks Wayne
Lelah (+ 2)
Nafsu makan turun (-3)
Tiroid tidak teraba membesar (-3)
Bruit di tiroid tidak ada (-2)
Denyut nadi 101x/menit (+3)

Total : -3
Burch Wartofsky
Takikardi 101x/menit (5)
Mual Muntah (10)
Delirium (20)

Total : 35 = Impending Storm

 Pengelompokan Masalah 4
Hipokalemia

Anamnesis: Plan diagnostik :

-Mual muntah, penurunan nafsu makan, tubuh terasa lemas - Evaluasi kalium

Pemeriksaan Penunjang : Plan terapi :

Kalium 2.21 (L) ● Inj KCl 50 mEq dalam RL 20 tpm diulang 2x

Assessment : Plan edukasi:

Hipokalemia - Konsumsi makanan tinggi kalium (pisang, alpukat, ikan)

Plan Monitoring:
- KUVS
- Evaluasi: cek elektrolit
 Pengelompokan Masalah 5
Hipokalsemia

Anamnesis: Plan diagnostik :

-KU sakit sedang - Evaluasi kalsium ion

Pemeriksaan Penunjang : Plan terapi :

Calcium ion 0,89 (L) ● CaCo3 3x1

Assessment : Plan edukasi:

Hipokalsemia - Konsumsi minuman dan makanan tinggi kalsium (susu,
ikan)

Plan Monitoring:
- KUVS
- Evaluasi: cek elektrolit
 Pengelompokan Masalah 6
Anemia Hipokromik Mikrositer

Anamnesis: Plan diagnostik :

Pasien mengaku lemas, mual, muntah dan nafsu makan - Cek besi serum, feritin
menurun. - Hitung retikulosit

Pemeriksaan Fisik : Plan terapi :

- Diet tinggi protein

Pemeriksaan Penunjang : Plan edukasi:

Hemoglobin 10.8 (L) - Segera beritahu dokter apabila ada darah keluar dari hidung,
Hematokrit 29 (L) bab hitam/kemerahan, muntah darah
MCV 68.9(L)
MCH 25.5 (L) Plan Monitoring:
- Cek tanda-tanda anemia per 12 jam
Assessment :
DD Etiologi:
-Anemia penyakit kronis
-Anemia defisiensi besi
-Anemia asam folat
-Anemia perdarahan
TERIMA KASIH