Laporan Kasus

SPONDILITIS TB
VERTEBRAE LUMBAL IV-V DAN SACRUM I

Oleh :
Ni Komang Leni Wulandari, S.Ked

Pembimbing
Dr. dr. Rendra Leonas, Sp.OT (K) Spine
 PENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh
organisme patogen maupun saprofit, berbentuk batang aerobik dan tahan
asam Mycobacterium tuberculosis.

Spondilitis tuberkulosa (Potts disease of the spine ) mengenai tulang

belakang

Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Percival Pott pada tahun 1779
yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah
dengan kurvatura tulang belakang Etiologi diperjelas oleh Koch tahun
1882

Penyakit ini sangat berpotensi menyebabkan morbiditas serius, termasuk

defisit neurologis dan deformitas tulang belakang yang permanen

Tata laksana spondilitis TB secara umum adalah kemoterapi dengan Obat

Anti Tuberkulosis (OAT), imobilisasi, dan intervensi bedah ortopedi.
 STATUS PASIEN
I. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Ny. HD
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/ Umur : 24 September 1969/ 48 tahun
Alamat : Palembang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
No. Rekam Medis : 952298
No. Register : RI17002261
Masuk RS : 23 Januari 2017
Anamnesis (Autoanamnesis, tanggal 13 februari 2017)
Keluhan Utama

Nyeri pinggang

Keluhan Tambahan

Rasa kesemutan pada paha saat berjalan

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Nyeri pinggang

Nyeri pada malam hari Nyeri pinggang bertambah berat

Badan terasa lemas
Nyeri bertambah berat Kesemutan pada paha saat
berjalan
saat beraktivitas
Demam (+) terutama malam hari
Nafsu makan dan BB
Demam (-) Berkeringat dingin
Batuk (-)
BAB dan BAK seperti BAK dan BAB sepeti biasa
biasa Pasien
dirujuk
ke
Poliklinik
1 tahun lalu Bedah
2 tahun lalu RSMH
Berobat ke RS berobat ke
Pelabuhan RS
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat minum obat (OAT) dari bulan April 2016 sampai

sekarang
Riwayat terjatuh dari motor 20 tahun yang lalu
Riwayat sering mengangkat barang-barang berat,
disangkal
Riwayat menderita kencing manis, darah tinggi dan asma,
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama di dalam

keluarga, disangkal
Riwayat penyakit batuk-batuk lama dalam keluarga dan
orang di sekitar pasien disangkal
Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok disangkal

Riwayat minum jamu disangkal
Riwayat minum obat-obatan disangkal
Riwayat minum minuman keras disangkal
PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 13 Februari 2017)
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Sensorium : compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86 x/m
Laju pernafasan : 20 x/m
Temperatur : 36,80C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 21.4
Status gizi : Normo Weight
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,isokor,
diameter 3mm, refleks cahaya (+/+)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O
Thorax :
Pulmo
Inspeksi : statis dan dinamis simetris kanan = kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : HR 86 x/menit, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, H/L tidak teraba
Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ektremitas : akral hangat, CRT <3, edema (-)

Genitalia : tidak ada kelainan
 Status Lokalis
Regio Vetebrae Lumbal
Look: warna sesuai dengan kulit sekitarnya, skar (-) dan deformitas (-)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Movement : ROM aktif dan pasif terbatas
Pemeriksaan Penunjang (10/02/2017)
1. Pemeriksaan L aboratorium
 Pemeriksaan Radiologi

Foto cervical AP/lateral

Kesan :
Paravertebrae muscle
spasme
Spondiosis cervicalis
Pemeriksaan MRI Lumbal
Pemeriksaan CT Scan

Kesan: susp.
Spondilitis TB Lumbal
IV-V sampai Sacrum I
Diagnosis Kerja
Spondilitis TB Vertebrae Lumbal 4, 5 dan
Sacrum 1
DIAGNOSIS BANDING
Scheuermanns disease

Trauma (Fraktur Kompresi)

Infeksi piogenik dan enterik

Tumor atau penyakit keganasan

Penatalaksanaan
Farmakologis :

Non Farmakologis: Rifampisin oral 1 x 450

mg
Diet NB INH oral 1 x 400 nmg
Komunikasi, Informasi Etambutol oral 1 x 500
(Informed consent), mg
Edukasi Pirazinamid 1 x 250 mg
Pro stabilisasi posterior
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanatiom : Dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Vertebrae
 Epidemiologi
Di Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia, penyakit ini terutama mengenai

dewasa, dengan usia rata-rata 40-50 tahun sementara di Asia dan Afrika
sebagian besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20
tahun).
tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa

tulang (kurang lebih 50% kasus), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut
dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dantangan jarang
terkena.
Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T 10) dan

lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat , lalu dikuti
dengan area servikal dan sakral
 Etiologi

Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium

tuberculosis
spesies lainnya seperti Mycobacterium africanum (Afrika Barat), bovine tubercle

baccilus,non-tuberculous mycobacteria (HIV).

 KLASIFIKASI
Klasifikasi berdasarkan Potts Paraplegia
 KLASIFIKASI
Klasifikasi klinik radiologis
 KLASIFIKASI
Klasifikasi berdasarkan lesi
 KLASIFIKASI
klasifikasi American Spinal Injury Association (ASIA)
 Patogenesis
Lesi primer biasanya pada paru-paru, faring atau usus dan
Kompleks
kemudian melalui saluran limfe menyebar ke limfonodus
Primer regional

Penyebaran melalui sirkulasi darah yang akan menghasilkan

tuberkulosis milier dan meningitis. Keadaan ini dapat terjadi
Penyebaran setelah beberapa bulan sampai tahun kemudian bakteri
Sekunder dideposit pada jarinngan ekstra pulmoner

Tulang dan sendi merupakan tempat lesi tersier dan sebanyak

Lesi Tersier 5% dari tuberkulosis paru akan menyebar ke sendi dan tulang
 Patogenesis

Pada spondilitis TB umumnya mengenai lebih dari satu vertebrata. Infeksi

berawal dari bagian sentral, bagian depan atau daerah epifisial kortus vertebra
terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan
perlunakan korpus terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus
intervertebralis dan vertebra sekitarnya terjadinya kifosis.
Mycobacterium TB membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium
yaitu:
1. Stadium implantasi
2. Stadium destruksi awal
3. Stadium desktruksi lanjut
4. Stadium gangguan neurologis
5. Stadium deformitas residual
Patogenesis
Manifestasi Klinis

Gejala umum nyeri punggung, nyeri tulang belakang, paraplegia dan

kelainan bentuk tulang belakang.

Gejala lokal nyeri lokal, kekakuan dan kejang otot, abses dingin, gibbus,

dan deformitas tulang belakang menonjol

 Diagnosis

Penegakan diagnosis Spondilitis tuberkulosa dapat dilihat melalui beberapa

tanda seperti:
Nyeri punggung yang terlokalisir.

Bengkak pada daerah paravertebral.

Tanda dan gejala sistemik dari TB.

Tanda defisit neurologis, terutama paraplegia.

Penegakkan Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan: nyeri tulang belakang
. Riwayat menderita TB atau batuk lama
. Paraparesis atau rasa kebas/baal
. Gangguan miksi dan defekasi

2. Pemeriksaan Fisik
. Bengkak pada daerah paravertebral.
. Tanda dan gejala sistemik dari TB.
. Tanda defisit neurologis, terutama paraplegia.
Penegakkan Diagnosis
3. Pemeriksaan laboratorium
Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai
leukositosis
Uji mantoux positif
Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan
mikobacterium
Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional
Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel
Penegakkan Diagnosis

4. Pemeriksaan Khusus
untuk menentukan kerusakan medulla spinalis utuh atau tidak utuh yaitu
dengan menggunakan ASIA (American Spinal Injury Association) sacral
sparing, terdiri dari 4 komponen:
Kontraksi volunter anal

Skor sensori sentuhan S4-S5

Skor sensori tusuk (pin prick) S4-S5

Sensasi anal
Penegakan Diagnosis
Pada pemeriksaan ini, hanya diambil beberapa saraf yang dianggap mewakili
semua saraf, yaitu:
Sensoris:
Motorik: C-5 :Deltoid
C-5: Fleksi dari sendi siku
C-6: Ibu jari tangan
C-6: Ekstensi dari pergelangan
C-7: Jari tengah tangan
tangan
C-8 :Jari kelingking tangan
C-7: Ekstensi dari sendi siku
T-4: Puting susu
C-8: Fleksi dari distal phalang
T-8 :Xiphoid
middle finger (jari tengah)
T-1: Abduksi dari jari kelingking T-10 :Umbilikus

tangan T-12: Symphysis pubis

L-2: Fleksi dari sendi pinggul
L-3: Ekstensi dari sendi lutut
L-4: dorsofleksi dari sendi ankle
L-5: Ekstensi dari jempol kaki
S-1: fleksi dari telapak kaki
L-4: Tungkai bawah bagian medial
L-5 :Jari kaki pertama dan kedua
S-1 :Kaki bagian lateral
S-4: Perianal
Pemeriksaan Penunjang
1. X-Ray dapat menjelaskan perubahan yang konsisten pada
spondilitis tuberkulosa sampai dengan 99% dari kasus, tetapi
sulit untuk menilai kompresi sumsum tulang belakang,
keterlibatan jaringan lunak dan abses.

X-Ray sacral
spondilitis
tuberkulosa dan
foto thoraks
Pemeriksaan Penunjang
2. CT Scan dapat menunjukkan temuan lain termasuk keterlibatan
jaringan lunak dan jaringan abses paraspinal.

CT Scan pasien spondilitis TB potongan aksial setingkat T12

Tampak destruksi pedikel kiri vertebrae L3, edema jaringan perivertebrae, penjepitan
medula spinalis dan abses PSOAS
Pemeriksaan Penunjang
3. MRI menunjukkan keterlibatan badan vertebra, kerusakan disk, abses
dingin, kolaps vertebra, dan kelainan bentuk tulang belakang.

X-Ray dan MRI C6-C7

Pemeriksaan Penunjang
4. CT Guided Needle Biopsy Biopsi jarum dengan bantuan CT
scan pada lokasi yang terkena di tengah badan vertebral merupkan gold
standard untuk diagnosis histopatologis awal spondilitis. Biopsi jarum yang
dipandu CT Scan biasanya menghasilkan materi yang cukup baik dari tulang
belakang itu sendiri atau dari abses yang berdekatan. Dalam sebuah studi di
India, aspirasi menggunakan biopsi jarum yang dilakukan dengan panduan CT
Scan berhasil mendiagnosis spondilitis tuberkulosa pada 34 dari 38 pasien.
 Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan paraplegia Pott`s sebagai berikut :

1. Pemberian obat antituberkulosis (OAT).

2. Dekompresi medulla spinalis.

3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi.

4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft).

 (debridement anterior dan strut grafting) + instrumentasi posterior
Keterangan : Gambar (a,b) : X-ray pra operasi, (c): MRI pra-operasi, (d,e)
: X-ray post operasi
 46

Prognosis

Prognosis TB skeletal sangat bergantung pada derajat kerusakan sendi atau

tulang. Pada kelainan lain yang minimal umumnya dapat kembali normal,
tetapi pada kelainan yang sudah lanjut dapat menimbulkan sekuele (cacat)
sehingga mengganggu mobilitas pasien
ANALISIS KASUS
 Analisis Kasus

Nyeri pinggang
Demam
Pasien dengan keluhan
nyeri pada pinggang Kesemutan pada paha
dapat berasal dari suatu Demam lama
keganasan pada tulang merupakan keluhan
yang paling sering Rasa kesemutan pada
belakang maupun
ditemukan namun cepat kaki saat berjalan
infeksi spesifik seperti
tuberkulosis. Sifat nyeri menghilang (satu merupakan salah satu
ini lebih mengarah pada hingga empat hari) jika gejala neurologis yang
tuberkulosis diobati secara adekuat. disebabkan akibat
spondilitis TB sebelum
terjadinya paraplegi.
 Analisis Kasus

Pemeriksaan Fisik

Timbulnya paraestesia femur menandakan adanya suatu proses

pada medula spinalis. Pada kasus spondilitis TB seringkali
ditemukan gejala ini terutama pada keadaan lanjut

Pemeriksaan Penunjang

Didapatkan gambaran destruksi vertebra lumbal IV, V dan Sacrum

V, terdapat penyempitan sela diskus lumbal V dan Sacrum I. Dari
data-data di atas, diagnosis kerja spondilitis TB dapat ditegakkan.
 Analisis Kasus
Terapi
Terapi yang dilakukan berupa pemberian obat OAT dan terapi operatif.

Operasi pembedahan sebaiknya dilakukan 3 minggu setelah pemberian

obat-obat antituberkulosis (OAT). Tujuan tindakan ini adalah untuk
mencegah penyebaran atau diseminasi penyakit bila operasi dilakukan
sebelum pemberian OAT. OAT dilanjutkan setelah pembedahan sampai 6
bulan sesuai dengan pedoman dari WHO dan dapat ditambah sesuai
dengan keadaan penyakit pasien.
TERIMA KASIH