SITE TEACHING

SI PLEURA
Oleh : Eva Fauziah Awaliyah
Preceptor : dr. Hj. Hertika H, Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD Al-IHSAN BANDUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
2015

Identitas Pasien

Nama
: Ny. S
Jenis kelamin
: Wanita
Usia
: 60 tahun
Alamat
: Dayeuh Kolot
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan terakhir
: SMP
Status pernikahan : Menikah
Tanggal periksa
: 12 November 2015

Keluhan Utama
Sesak Nafas

Anamnesa
Pasien datang dengan mengeluh sesak nafas sejak 3
bulan SMRS. Sesak dirasakan semakin bertambah
berat sejak 3 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin
berat terutama saat berbicara, dan beraktivitas berat
dan sesak berkurang saat pasien beristirahat terutama
tidur miring ke kiri.
Keluhan sesak didahului oleh keluhan panas badan
yang tidak begitu tinggi dan hilang timbul disertai
keluhan batuk yang tidak terlalu sering sejak 1 minggu
SMRS, dengan dahak yang berwarna putih keruh dan
kental tanpa darah. Pasien juga mengeluh
berkurangnya nafsu makan, dan penurunan berat
badan sebanyak 3,5 kg dalam 1 bulan. Keluhan sesak
disertai nyeri tajam pada dada kanan bawah saat
pasien menarik nafas dalam.

 Keluhan sesak tidak disertai nafas yang berbunyi.

Tidak terjadi sejak kecil, Menyangkal adanya
batuk-batuk lama dan berkeringat pada malam
hari.Pasien juga menyangkal adanya keluhan
berdebar-debar, terbangun di malam hari karena
sesak atau ingin buang air kecil. Keluhan tidak
disertai bengkak di kelopak mata, di kaki, atau di
perut. Pasien menyangkal adanya keluhan buang
air kecil yang sedikit. Pasien menyangkal riwayat
terbentur pada dada kiri.

 Pasien tinggal dengan 6 orang anggota keluarga

lainnya di sebuah rumah. Cucu pasien memiliki
riwayat serupa dan sering melakukan aktifitas
bermain bersama dengan pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku tahun 2014 sempat di rawat 8 hari di RS karena
adanya Cairan pada rongga paru-paru nya di RS Immanuel Bandung.
Pasien Pernah melakukan pengobatan Tuberkulosis selama 9 bulan 1
tahun yang lalu.
Pasien pernah mengalami Operasi pengangkatan Payudara kanan pada
tahun 2005.
Riwayat Gizi
Sebelum keluhan muncul, nafsu makan pasien cukup baik, namun
setelah keluhan muncul, pasien menjadi sulit makan/minum.
Riwayat Penyakit Lain
Pasien memilki riwayat Darah Tinggi
Riwayat diabetes mellitus & jantung disangkal
Riwayat penyakit Asma disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut pasien, di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran
: komposmentis
Tanda vital
Tensi
: 150/80 mmHg
Nadi
: 88 X/menit, regular, equal, isi
cukup
Respirasi
: 30 X/menit, corak
nafas
abdominotorakal, cepat dan dangkal
Suhu
: 36,8o C

 Kepala
o Normocephal
o Rambut hitam-putih tidak rapuh
o Mata:
Konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
refleks cahaya +/+ pupil bulat isokor
o Telinga: simetris, deformitas (-), sekret (-)
o Hidung: PCH (-), sekret (-)
o Mulut: sianosis perioral (-), mukosa anemis (-),
faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang,
frenulum linguale ikterik (-), stomatitis (-),
candidiasis oral (-)

 Leher: KGB adanya pembesaran pada bagian

preauricular, tonsilar, submental, submandibular,
anterior cervical, posterior cervical dan
supraclavicular, thyroid tidak ada pembesaran(-),
JVP 5+2 cm, trakea letak sentral.
Kulit : Tampak adanya makula hiperpigmentasi
dan multinoduler pada bagian thorax depan dan
belakang.

Pulmo Depan
Inspeksi
Bentuk dan gerak simetris,
retraksi interkosta (-)
spider nevi (-),
Jaringan parut (-), jejas (-)
Palpasi
VF menurun pada ICS IV dextra dan ICS V sinistra
VF paru kanan < kiri

Perkusi
Batas paru hepar dalam batas normal.
Dullness pada ICS IV linea midclavikular dextra dan
ICS V sinistra
Auskultasi
VR +/+ menurun pada ICS IV dextra & ICS V
sinistra
VR paru kiri < kanan,
VBS meredup pada ICS IV dextra & ICS V sinistra,
VBS kiri < kanan
Ronki +/+
Wheezing (-/-),

Punggung
Inspeksi
Gerakan simetris. Tidak ada keabnormalan.
Palpasi
VF +/+ meredup pada ICS IV dextra dan ICS V sinistra
VF kiri < kanan
Perkusi
dullnes pada ICS IV dextra & ICS V sinistra
Auskultasi
VR +/+ meredup pada ICS IV dextra & ICS V sinistra,
VBS +/+ meredup pada ICS IV dextra & ICS V sinistra
Wheezing (-/-), Rhonki (+/+)

 Abdomen: datar, jejas (-), bising usus (+)

normal, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-),
timpani, pekak samping dan pekak pindah (-),
ruang traube sulit dinilai
Inguinal: KGB adanya pembesaran.
Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-), clubbing
(-), edema (-), palmar eritema (-), pengisian
kapiler <2 detik

Diagnosis Banding
Efusi pleura ec. Metastasi Ca.Mamae stadium IV
Efusi pleura ec Pleuritis bakteri TBC
Pneumonia
Ca Paru

Usulan Pemeriksaan

Darah rutin
Sputum BTA
Foto thoraks PA
SGOT dan SGPT
GDS
Thoracocentesis + analisis cairan pleura
Periksa BTA dari cairan pleura (kultur dan resistensi)
Periksa mikroorganisme dari cairan pleura (kultur dan
resistensi)
Analisis cairan pleura
Periksa ulang elektrolit dan darah perifer lengkap pasca
koreksi
USG Abdomen

Diagonisa Kerja
Efusi pleura ec. Susp metastasis Ca. Mamae
Stadium IV

Penatalaksanaan
Umum:
Rawat, tirah baring posisi setengah duduk, O 2 2
L/menit dengan nasal canul.
Khusus:
Drainase dengan Chest tube + Pleurodesis kimiawi.
Syarat Pleurodesis :
- Terjadi rekurens yang cepat
- Angka harapan hidup: minimal beberapa bulan
- Pasien tidak debilitasi
- Cairan pleura PH > 7,30
Kemoterapi

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad malam
Ad functionam
: dubia ad malam

MINI CLINICAL SCIENCE

SESSION

EFUSI
PLEURA

Definisi
Efusi pleura didefinisikan sebagai
suatu keadaan di mana terdapatnya
cairan yang berlebih jumlahnya di
dalam cavum pleura.

EPIDEMIOLOGI
Insidensi efusi pleura ini diperkirakan sekitar 320 per 100,000 orang di
negara berkembang. Angka ini meningkat di negara yang mempunyai
prevalensi tuberkulosis yang tinggi.

Morbiditas dan mortalitas dari efusi pleura tergantung kepada

penyebab, staging dari penyakit dan penemuan biokimia dari cairan
pleura.
Insiden pada pria dan wanita sama namun etiologi tertentu
mempunyai predileksi pada wanita contohnya 2/3 dari efusi pleura
malignant terjadi pada wanita dan hal ini berkaitan dengan
keganasan mammae dan ginekologi.

ETIOLOGI
Terjadi karena adanya ketidakseimbangan
antara
pembentukan
dan
reabsorbsi
(penyerapan) cairan pleura ataupun adanya
cairan di cavum pleura sehingga volumenya
melebihi normal.
Keadaan
o TB
o Non TB: pneumonia, infeksi jamur, virus, parasit
o Non infeksi : hipoproteinemia, neoplasma, gagal
jantung, emboli paru, atelektasis, hemotoraks

Generalized

Eksudasi

Setempat

Transudasi

Terbungkus
kapsul

Darah

Cairan getah
bening

Subpulmonic

Tipe

Tampakan PA

Letak

KLASIFIKASI EFUSI
PLEURA

Free-flowing
Laminar

Loculated
Fissural

PATOFISIOLOGI
Tekanan
hidrostatik
Permeabilitas

kapiler

Tekanan
koloid osmotik

Tekanan
negatif
intrapleura

Efusi
Pleura

Dainase
terganggu

.Patofisiologi.
1. Perubahan permeabilitas membran pleura (misal:
proses inflamasi, penyakit keganasan, emboli
paru )
2. Penurunan tekanan onkotik intravaskular (misal :
hipoalbuminemia, sirosis hepatis )
3. Meningkatnya
permeabilitas
kapiler
atau
kerusakan vaskular ( misal: trauma, penyakit
neoplasma, proses inflamasi, infeksi, infark paru,
hipersensitivitas obat, uremia,pankreatitis

4. Meningkatnya tekanan hidrostatik kapiler

sistemik atau sirkulasi paru (misal: CHF, Sindroma
vena cava superior).
5. Berkurangnya tekanan pada rongga pleura
sehingga paru tidak dapat mengembang (misal :
atelektasis, mesotelioma).

6. Ketidakmampuan paru untuk mengembang

7.Penurunan atau blokade aliran limfatik, termasuk
sumbatan duktus torasikus ataupun ruptur
(misal : keganasan , trauma )
8.Meningkatnya cairan pada rongga peritonium
sehingga cairan tersebut berpindah ke rongga
diafragma melalui kelenjar limf (misal: sirosis
hepatis, peritonial dialisis)

9. Perpindahan cairan dari edema paru ke

pleura viseralis
10. Peningkatan tekanan onkotik cairan pleura
yang menetap akibat dari efusi pleura
menyebabkan penumpukan cairan yang
lebih banyak

BENTUK CAIRAN
PLEURA
Transudat
Merupakan cairan bening

Terdapat pada keadaan :

Gagal jantung
Hipoalbunminemia
Hidronefrosis
Dialisis peritoneal
Pemberian cairan infus yang berlebihan
Fibroma ovarii (Meigs syndrom)
Keganasan (mesothelioma, carsinoma bronkus,
neoplasma metastatic dan limphoma maligna).

 Eksudat
o Berisi cairan kekeruh-keruhan
o Proses peradangan -> peningkatan
permeabilitas pembuluh darah -> efusi pleura.
o Peradangan -> metaplasia sel mesothelial
menjadi sel bulat atau kuboidal ->
mengakibakan terjadi pengeluaran cairan ke
dalam rongga pleura.
o Paling sering ditemukan pada infeksi
tuberculosis yang dikenal sebagai pleuritis
eksudatif tuberculosa dan penyakit-penyakit
kolagen (Lupus eritrematosus dan Rhematoid
Arthritis).

 Cairan Darah
Adanya pendarahan ke dalam ruang pleura.
Dapat disebabkan oleh trauma tertutup atau
terbuka, infark paru dan karsinoma paru.
Cairan Getah Bening
Diakibatkan oleh sumbatan aliran getah bening
thoraks.
Pada filariasis atau metastasis keganasan ke
kelenjar getah bening.

GAMBARAN KLINIS

Sesak nyeri dada gejala lain berdasarkan organ

tertentu.
Pemeriksaan fisik (jika telah > 300 mL)
Dullness pada perkusi toraks.
Suara nafas berkurang atau tidak terdengar.
Vokal dan taktil fermitus menurun.
Pleural friction rub ; terdengar paling keras pada
akhir dan awal ekspirasi.
Pergerakan dada asimetrik, karena berkurang atau
terhambat pada bagian yang sakit.
Pergeseran mediastinum ; terlihat jika efusi masif

Diagnosa
Anamnesa: sesak nafas, tidak dipengaruhi aktifitas, nyeri saat
inspirasi (nyeri pleuritic), demam
Pemeriksaan fisik: restriksi ipsilateral pada pergerakan dinding
dada, trakea terdorong ke kontralateral, bagian daerah cairan:
perkusi redup, fremitus taktik dan vokal menurun s/d
menghilang, suara nafas melemah s/d menghilang, di atas cairan
teradapat konsolidasi/ penekanan paru
Foto thoraks: pada PA dan lateral sudut kostrofrenikus tumpul,
gambaran perselubungan homogen menutupi struktur paru
bawah, relatif radioopak, permukaan atas cekung
USG: menentukan lokasi cairan pleura
CT-scan: menemukan cairan yang tidak terdeteksi di foto rontgen
Pungsi pleura dan analisis cairan pleura: makroskopis,
mikroskopis, dan kimiawi

PEMERIKSAAN CAIRAN PLEURA

Warna Cairan pleura

kemerahan

Trauma
Infark
Keganasan

Kuning-kehijauan

Empiema

Coklat

Abses
karena
amuba

DIAGNOSIS BANDING
1. Tumor paru 2. Pneumonia

Penatalaksanaan
Tujuan : menghilangkan gejala (nyeri dan sesak), mengobati
penyakit dasarnya, mencegah fibrosis pleura dengan
penurunan fungsi paru, dan mencegah kekambuhan
Medikal torakoskopi untuk mengeluarkan cairan yang banyak
secara cepat dengan resiko edema paru yang lebih rendah
karena tekanan yang seimbang dengan masuknya udara ke
rongga pleura.
Pleurodesis bertujuan untuk fusi lapisan pleura visceralis dan
parietal dalam mencegah reakumulasi cairan atau udara
dalam rongga paru. Berbagai zat kimia yang digunakan untuk
menginduksi pleurodesis adalah talk, Corynebacterium
parvum, doksisiklin, tetrasiklin, bleomisin

Penatalaksanaan
Umum: tirah baring dan oksigen
Khusus: sesuai dengan penyebab
o Efusi karena gagal jantung: diuretik
o Efusi karena infeksi: antibiotik +
drainase
o Efusi karena pleuritis TB: OAT +
kortikosteroid + torakosentesis
o Efusi karena keganasan: chest tube +
pleurodesis

 Thoracocentesis

Komplikasi

Efusi pleura berulang

Efusi pleura terlokalisir
Empiema
Gagal nafas

Prognosis
Dubia: tergantung dari penyebab dan penyakit
komorbid
Ad malam: efusi pleura karena keganasan