Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH
JL.MOCH. TOHA NO.369 BANDUNG
PRO JUSTITIA
BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL UNTUK TES DNA
----------------- Pada hari ini, ____________tanggal___________________ bulan____________ tahun
_______________________

Jam

______________

Wib,

berdasarkan

surat

___________________________________________________________________________,
dilaksanakan

Pengambilan

Sampel

_______________________

secara

langsung

______________________________________________________ ---------------------------------Dengan daftar sampel sebagai berikut : ----------------------------------------------------------------------No

Nama/Kode

Umur

P/W

Jumlah

Ket

Mengetahui
1.

Tim Penyidik/Saksi
a.

..............................

b.

................................
Pengambil Sampel

dari
telah
di

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT


BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH
JL.MOCH. TOHA NO.369 BANDUNG
PRO JUSTITIA
BERITA ACARA PENYERAHAN SAMPEL UNTUK TES DNA
----------------- Pada hari ini, ____________tanggal___________________ bulan____________ tahun
___________________

Jam

______________

Wib,

berdasarkan

surat

___________________________________________________________________________,
dilaksanakan

Penyerahan

Sampel

_______________________

secara

dari
telah

langsung

______________________________________________________ ---------------------------------Dengan daftar sampel sebagai berikut : ----------------------------------------------------------------------No

Nama/Kode

Yang Menerima

__________________

Umur

P/W

Jumlah

Ket

Yang
Menyerahkan

_________________
_

di

Anda mungkin juga menyukai