Jam
______________
Wib,
berdasarkan
surat
___________________________________________________________________________,
dilaksanakan
Pengambilan
Sampel
_______________________
secara
langsung
Nama/Kode
Umur
P/W
Jumlah
Ket
Mengetahui
1.
Tim Penyidik/Saksi
a.
..............................
b.
................................
Pengambil Sampel
dari
telah
di
Jam
______________
Wib,
berdasarkan
surat
___________________________________________________________________________,
dilaksanakan
Penyerahan
Sampel
_______________________
secara
dari
telah
langsung
Nama/Kode
Yang Menerima
__________________
Umur
P/W
Jumlah
Ket
Yang
Menyerahkan
_________________
_
di