KLINIK UTAMA INFORM CONSENT

SUCI MEDIKA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
- - 1/2

Jl. Raya Sungai Tarab

BATUSANGKAR
Ditetapkan:
Tanggal terbit: Direktur Klinik Utama Suci Medika

STANDAR

PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Novtika Dwi Fatma

PENGERTIAN Persetujuan yang diberikan oleh pasien /keluarga terdekat

setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien.

KEBIJAKAN SK Direktur Klinik Utama Suci Medika No. .. tahun 2019

tentang Hak dan Kewajiban Pasien Untuk Menolak Pengobatan
Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk memberikan
TUJUAN
perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif karena prosedur medik modern bukan tanpa
resiko dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko

REFERENSI KEPUTUSAN MENKES RI NO.HK.02.02/MENKES/62/2015.

PROSEDUR 1. Pasien datang ke poli gigi dan diindikasikan suatu tindakan medis
oleh dokter gigi
2. Dokter gigi/perawat gigi mempersiapkan lembaran inform consent.
3. Dokter gigi menjelaskan kepada pasien/pihak keluarga mengenai
Diagnosis, Dasar Diagnosis, Tata Cara, Tindakan, Indikasi,
Komplikasi, Resiko, Prognosis, Alternatif tindakan medis yang akan
dilakukan kemudian mengisi nama pasien, nomor register dan
mengisi tindakan yang akan di lakukan, lalu pasien/wali
menandatangani lembaran inform consent.
4. Pasien/pihak keluarga telah mengerti penjelasan yang diberikan oelh
dokter gigi/petugas
 KLINIK UTAMA INFORM CONSENT
SUCI MEDIKA
No. Dokumen No. Revisi Halaman
- - 2/2

Jl. Raya Sungai Tarab

BATUSANGKAR
Tanggal terbit: Ditetapkan:
- Direktur Klinik Utama Suci Medika

STANDAR

PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Novtika Dwi Fatma

5. Pasien/pihak keluarga memberikan persetujuan/penolakan terhadap

rencana tindakan yang akan diberikan
6. Menandatangani surat persetujuan/penolakan tindakan medis.
Yang berhak menandatangani surat persetujuan/penolakan tindakan
adalah:
a. Pasien sendiri dengan usia > 18 tahun dan dalam kondisi sadar
penuh.
b. Istri/suami dari pasien (bagi yang berkeluarga).
c. Orang tua/wali bagi pasien usia < 18 tahun.
d. Saksi yang ada ikut menandatangani lembaran inform consent.

Bila pasien/keluarga menyetujui maka tindakan medis dapat

dilakukan,dilakukan Dokter gigi.

DIAGRAM ALIR -

UNIT TERKAIT Poli Gigi

DOKUMEN TERKAIT 1. Kartu identitas / BPJS

2. Rekam medis elektronik
3. Buku register pasien
4. Lembar persetujuan tindakan/Inform Consent.